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房室结折返性心动过速的临床治疗体会摘要】目的讨论房室结折返性心动过速诊疗体会。
方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。
结论发作轻症者服适量镇静剂可能有效。
对发作频繁、持续时间长、症状明显及血流动力学不稳定者，需采用抗心律失常药物预防发作。
对发作频繁而药物治疗效果不理想者，导管消融因具有较高的安全性和有效性而成为这类患者的一线治疗方法。
【关键词】房室结折返性心动过速诊断治疗房室结折返性心动过速是PSVT的最常见类型，多无器质性心脏病，女性多于男性，频率为140-250次/分，节律规则。
阵发性心悸、头晕和四肢乏力是常见的临床表现。
1.急性期处理多数患者呈短暂发作，能自行或经刺激迷走神经后终止，持久而症状明显者应予以药物治疗，极少数需给予电转复或电起搏治疗。
(1)迷走神经刺激迷走神经刺激(如Valsalva法、颈动脉窦按摩、冷水面部浸浴等)可终止心动过速或影响房室传导，且发作后宜尽早进行，冷水面部浸浴对婴儿效果最好。
(2)抗心律失常药物无血流动力学障碍者首选腺苷或非二氢吡啶类钙拮抗剂，如维拉帕米(异搏定，verapamil)、地尔硫桌(恬尔心，diltiazem)。
2)钙通道阻滞剂：能减少钙离子内流，延长房室结有效不应期，减慢传导。
用药之前应先试用刺激迷走神经的方法。
维拉帕米的推荐剂量为首剂5mg稀释后静注，3-5分钟注射完，常于静注后5分钟内起效，15分钟内达高峰浓度，15-30分钟内迅速下降，无效时隔30分钟再静注5-7.5mg。
地尔硫桌推荐剂量为首剂20mg，必要时再给予25-35mg，90%以上的PSVT在用药结束后5分钟内终止。
副作用有血压下降、心动过缓、房室传导阻滞，偶致心脏停搏。
有报道钙通道阻滞剂可导致循环衰竭，故在婴儿与新生儿中不推荐。
静脉应用负荷量的β受体阻滞剂后再给予钙通道阻滞剂的患者在PSVT终止后常可出现严重心动过缓。
3)普罗帕酮(心律平，propafenone)：属Ic类抗心律失常药，抑制快钠离子内流，减慢0相除极速度，使传导速度减慢，轻微延长动作电位及有效不应期。
小喇叭节目开始广播啦.....慢快型房室结折返性心动过速（S-F AVNRT）概念和机制：房室结折返性心动过速（以下简称：AVNRT）是激动在房室结内或其周围存在传导速度和不应期不同的两条径路内重复折返所致的心动过速。
两条径路分别为：一条快径路，其传导速度快，但不应期较长；一条慢径路，其传导速度慢，但不应期较短。
AVNRT可以分为三型：1、慢-快型：激动经慢径路下传，快径路逆传。
又称典型房室结折返性心动过速。
2、快-慢型：激动从快径路下传，慢径路逆传。
又称为非典型房室结折返性心动过速。
多发生于儿童。
3、慢-慢型：顺传和逆传经过不同的慢径路，提示房室结多径路。
在AVNRT中，慢快型占90%，快慢型和慢慢型占10%。
由于篇幅有限，所以我们仅讨论慢快型。
如上图所示：当一个心房激动下传时，适逢快径路处于上一次激动的不应期，激动便沿着慢径路缓慢下传，当激动到达折返环路的下端后，沿着快径路逆传，此时快径路如果尚未度过不应期便会引起逆传激动的中断（长PR间期）。
如果激动在快径路传导到达上端时适逢慢径路时也脱离了不应期，因此，激动可以再次沿着慢径路下传，如此周而复始，形成慢快型AVNRT。
由此也可以看出，折返环路仅局限于房室结，心房和心室都不是折返环路的一部分，激动可以分别向心房和心室传导，也可表现出前传及逆传阻滞或房室分离，但心动过速不中止。
心电图表现：图21、诱发和终止：突发突止。
诱发多为房性早搏，室性早搏也可以诱发AVNRT，但不如房早的刺激有效。
终止心搏必须适时，过早或过晚，则会表现为不能终止心动过速或引起心动过速的节律重整。
2、P与QRS波的关系：①P波出现较早，在下壁导联出现假性Q波。
这种表现虽然很少出现，却具有特征性，它的出现可排除隐匿性房室旁道参与折返形成的心动过速；②P波位于QRS波中间，在体表心电图中不易识别，提示折返激动的前传和逆传速度一致；③P位于QRS波之后，可在下壁导联形成假性“S”波或V1导联形成假性“r”波，但RP<90ms（图2）。
房室结折返性心动过速临床途径
一、房室结折返性心动过速临床途径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为房室结折返性心动过速（ICD-10：）。
行射频消融术（ICD9-CM-3:）。
（二）诊断依据。
心电图检查
1.快而规那么的QRS波群，通常QRS波群时限正常。
当伴有心室内不同传导或束支阻滞时，那么QRS波宽大畸形。
2.心律规那么，频率在150–250次/分之间。
3.可见直立或倒置的异位P波，或难以识别。
4.部份病例ST段下移，T波低平或倒置。
（三）医治方案的选择。
1.查找引发室上速的病因，确信医治方案。
2.刺激迷走神经。
3.药物医治或直流电复律。
4.导管消融医治
5.取得患者及家眷有关病情和相关抢救的知情同意。
（四）标准住院日为4－7天。
（五）进入途径标准。
1.第一诊断必需符合房室结折返性心动过速。
第6章房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速（AVNRT）是最常见的阵发性室上性心动过速之一，传统观点认为AVNRT是由房室结内功能纵向分离的双径路之间的折返形成，现代电生理标测与射频消融实践均证实典型（慢快型）AVNRT的折返环不是局限在房室结内，而是由房室结、心房与房室结之间位于不同部位的两条径路（快径路和慢径路）及这两条径路之间的心房组织构成。
经快径路逆行传导时最早心房激动点在Tadaro(TT)腱心房侧希氏束后下区域，经慢径路逆行传导时最早心房（慢径）激动点在房室结下KOCH三角及三尖瓣环与冠状静脉窦口之间（图6-1）。
图6-1 房室结快径和慢径逆传模式图房室结快径出口(FP)在希氏束（HB）后下区域（点状区域），慢径出口(SP)在房室结（AVN）下KOCH三角及三尖瓣环（TA）与冠状静脉窦口（CS）之间区域（网状区域），两者之间可有交叉。
ER：eustachian ridge， TT：Tadaro腱， TA：三尖瓣环， IVC：下腔静脉口房室结折返性心动过速分类慢快型：又称典型ANNRT，占AVNRT的78%，被认为是由慢径前传和快径逆传折返形成心房刺激易诱发心动过速，并且心房程序刺激诱发心动过速前房室结多有跳跃性传导（A-H间期延长>50ms以上）最早逆行心房激动点在希氏束下后方，接近Koch三角顶部，见上图点状区域，这是与慢慢型A VNRT不同之处AH间期通常>200ms（平均290 ms），HA间期在25~90 ms（中位数50ms），短HA间期使P波与QRS波同时激动，P波与QRS波融合，在V1导联表现假r′波，在II、 III、 aVF导联表现为假s波。
折返环路假说（图6-2）：心动过速时冠状静脉窦内的刺激可重整A VNRT，而TT腱右房侧刺激不能，说明TT腱右房侧不参与折返环，而冠状静脉窦参与折返环，折返环路如下：图6-2 慢快型A VNRT折返环路流程图2．5%有向心房侧的传导阻滞，快径和慢径在心房侧不同出口及左心房参与折返都不好解释这种现象。
心内科临床路径房性心动过速临床路径(2010年版)一、房性心动过速临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为房性心动过速（ICD-10:I47.101）。
经导管心内电生理检查及消融治疗（ICD-9-CM-3: 37.34/37.26）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南心血管分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社，2009年）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常治疗指南》(JACC 2003，42卷，第8期)等国内外治疗指南。
1.局灶性房性心动过速。
局灶性房性心动过速（简称房速）定义为激动起源自心房内较小区域，然后离心性扩布，并于此后心动周期内较长的时间内无心内膜的激动。
此类心动过速多为自律性增高机制，心房率通常在100–250次/分。
部分患者可以是多灶性起源，表现为房速频率不一致以及心电图P波形态多变。
（1）临床表现：包括心悸、眩晕、胸痛、呼吸困难、疲乏及晕厥等。
儿童可出现进食困难、呕吐及呼吸急促。
局灶性房速多呈短阵性、阵发持续性，部分呈无休止性。
呈短阵性发作或持续时间短的房速，如果合并窦性心动过缓或者在房性心动过速终止时有窦性停搏，可导致晕厥或黑朦。
局灶性房速患者的临床一般为良性过程，但无休止性发作可以导致心动过速心肌病或加重原有心血管疾病，引起心力衰竭。
儿茶酚胺水平增高往往可以加重发作。
（2）心电图表现：心电图常表现为长RP’。
PR间期的变化一般与房速的频率有关。
如出现房速伴房室传导阻滞，则可以排除AVRT。
（3）根据局灶性房速时体表心电图的P波形态，可以初步判定其起源部位。
P波在Ⅰ和AVL导联呈负相，或V1导联呈正相，一般提示为左房起源。
此外，下壁导联P波呈负相，提示激动由下向上传导；下壁导联P波呈正相，提示激动由上向下传导。
起源于高位终末嵴或右上肺静脉的房速的P波形态可以与窦律的P波形态相似。
然而前者的P波在V1导联多呈正相。
偶见起源于主动脉根部的房速。
2.折返性房速。
房室结折返性心动过速临床路径
一、房室结折返性心动过速临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为房室结折返性心动过速（ICD-10：I45.106）。
行射频消融术（ICD9-CM-3:37.34001）。
（二）诊断依据。
心电图检查
1.快而规则的QRS波群，通常QRS波群时限正常。
当伴有心室内差异传导或束支阻滞时，则QRS波宽大畸形。
2.心律规则，频率在150–250次/分之间。
3.可见直立或倒置的异位P波，或难以辨认。
4.部分病例ST段下移，T波低平或倒置。
（三）治疗方案的选择。
1.查找引起室上速的病因，确定治疗方案。
2.刺激迷走神经。
3.药物治疗或直流电复律。
4.导管消融治疗
5.获得患者及家属有关病情以及相关抢救的知情同意。
（四）标准住院日为4－7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合房室结折返性心动过速（ICD-10：I47.106）疾病编码。
2.除外缺血、电解质紊乱和药物中毒等造成的室上性心
动过速。
3.如同时患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（六）住院后1-2天。
1.必需的检查项目：
（1）12导联心电图;
（2）胸部正侧位片;
（3）心脏彩超Holter;
（4）血电解质、肝功、肾功、心肌酶和肌钙蛋白;
（5）凝血功能;
（6）血、尿、粪常规;
（7）乙肝、丙肝、梅毒抗体和抗HIV;
（8）甲状腺功能。
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）血气分析;
（2）B型脑钠肽。
（七）选择用药和处理措施。
1.若有室上性心动过速发作，选择（心律平、胺碘酮或维拉帕米等）抗心律失常药或电复律。
（八）手术日为入院第2-4日。
1.手术方式：心腔内电生理检查+心脏射频消融术。
2.麻醉方式：局麻。
3.手术相关材料：十级、四级心腔电极导管、消融大头、三维贴片等。
4.术中用药：局麻、镇静和阿托品、异丙肾上腺素、三磷酸腺苷、降压药等手术和心血管药物等。
（九）术后住院，第4－7天。
1.术后复查项目：心电图、胸片。
2.术后用药：
常规抗栓（氯吡格雷、拜阿司匹林等）、保胃治疗2个月。
3.术后注意事项：
（1）术后平卧8－24小时。
（2）注意伤口出血。
（十）出院标准。
1.生命体征平稳。
2.心律转为窦性或24小时心电图仅短阵室上速发作，不影响血流动力学。
（十一）变异及原因分析。
患者入院时已发生严重心功能不全、严重恶性室性心律失常或者合并先天性心脏病、急性冠脉综合征、急性感染等或者患者行导管消融治疗过程中出现手术相关并发症，需进行积极对症处理，完善相关检查，向家属解释并告知病情，导致住院时间延长，增加住院费用等。
（十二）费用标准：26100-29000元。
二、房室结折返性心动过速临床路径表单
适用对象：第一诊断为房室结折返性心动过速（ICD-10：I45.106）。
行射频消融术（ICD9-CM-3:37.34001）
患者姓名：性别：年龄：病例号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日4–8天
发病时间：年月日时分到达急诊时间：年月日时分
时间
到达急诊
（0–10分钟）
到达急诊
（0–30分钟）
到达急诊
（0–24小时）
主要诊疗工作□描记12导联心电图
□评价心电图
□询问病史
□检查生命体征，体格检查
□完成血流动力学评估
□根据患者病情，向家属交代
可能的风险、所需抢救措施
（包括直流电转复及气管
插管、动脉深静脉穿刺等），
并获得家属的知情同意签
字
□请上级医师会诊
□如患者因血流动力学不稳
定，出现意识丧失，则迅
速给予直流电复律
□如果血流动力学尚稳定，
未出现意识丧失，可等待
会诊后决定治疗措施，给
予药物复律
□如患者出现休克症状，但
意识尚清可给予镇静药物
后电复律
□向家属交代病情，签署相
关知情同意书
□评价病史及基础病，分
析各项化验结果
□再次向家属交代病情
和治疗措施，签署相关
知情同意书
□准备收入相关病房
□电解质紊乱、药物中毒
等诱因或无手术指征
采用“药物治疗流程”
□密切观察患者心律情
况
□发作频繁后行射频消融
治疗。
重点医嘱长期医嘱：
□吸氧
□心电、血压和血氧监测
临时医嘱：
□描记12导联心电图
□血清心肌酶肌钙蛋白测定
□血常规
□凝血功能
□电解质、肝功、肾功
长期医嘱：
□一级护理
□每小时测量记录生命体征
□卧床、禁食水
□心电、血压和血氧监测
□吸氧
临时医嘱：
□静脉予麻醉药物（如需直
流电复律）
□直流电复律（按需）
□描记12导联心电图（转复
后）
□静脉应用抗心律失常药
（直流电转复后按需或血
流动力学稳定者首选）
长期医嘱：
□一级护理
□卧床
□心电、血压和血氧监测
□吸氧
临时医嘱：
□针对异常化验指标进
行复查
主要护理工作□协助患者或家属完成挂号、
交费等手续
□取血并建立静脉通道，记录
患者一般情况和用药
□一级护理
□准确记录治疗过程（时间、
病情变化）
□一级护理
□准确记录治疗过程（时
间、病情变化）
病情变异记录□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班夜班白班夜班白班夜班
医师
签名
时间住院第1天住院第2天
主要诊疗工作□询问病情及体格检查
了解近1-2周服用抗心律失常药物情况
□分析病因、危险分层、监护强度、治疗
效果评估
□请上级医师看病人，确定下一步治疗
方案，如行射频消融停用一切抗心律失
常药物
□完成病历书写
□向家属交代可能的风险，所需诊治方
案，并获得家属的知情同意签字
□如患者病情重，应当及时通知上级医师
□上级医师查房
□根据送检项目报告，及时向上级医师汇
报，并予相应处理
□确定行射频消融术
□完成病程录，详细记录医嘱变动情况（原
因及更改内容）
□完成术前检查
□告知患者及家属手术风险及相关的注意
事项，签署手术知情同意书
□提手术
□与术者沟通，确定手术时间
重点医嘱长期医嘱
□ I或II级护理
□饮食
□心电、血压和血氧监测（按需）
□营养心肌药物（按需）
临时医嘱
□描记12导联心电图
□ Holter
□超声心动图
□胸部正侧位片
长期医嘱
□一/二级护理
□饮食
□心电、血压和血氧监测（按需）
□营养心肌药物（按需）
临时医嘱
主要护理工作□入院宣教
□病房设施及相关规定介绍
□心理及生活护理
□心理及生活护理
□指导患者相关治疗和检查活动
病情变异记录□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名医师签名
时间住院第3–4天住院第4–7天（出院日）
主要诊疗工作□完成病程录，详细记录医嘱变动情况
（原因及更改内容）
□上级医师查房
□射频消融术
□上级医师查房准其出院
□完成出院小结
□出院宣教
重点医嘱长期医嘱
□二级护理
□饮食
□心电、血压和血氧监测（按需）
□营养心肌药物（按需）
临时医嘱
出院医嘱
□出院医嘱
□门诊随访
主要
护理
工作
□观察患者一般状况□出院宣教
病情变异记录□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班夜班白班夜班
医师
签名。
