DRGs(医保支付方式介绍)

•引言•drgs医保付费基本概念•drgs分组方法与标准•基于drgs的医保付费机制设计目录•drgs医保付费实施过程管理•drgs医保付费效果评估及挑战应对目的和背景课件内容概述drgs定义及发展历程定义DRGs（Diagnosis Related Groups），即疾病诊断相关分组，是一种病人分类的方案。

它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。

发展历程DRGs起源于美国，由耶鲁大学学者于20世纪60年代末期研究提出，最初应用于医疗保险的支付管理，后逐渐应用于医院绩效评价。

我国于20世纪80年代末开始研究DRGs，并在北京等地区进行试点。

医保付费方式与drgs关系医保付费方式DRGs与医保付费方式关系DRGs 在医保付费方式改革中具有以下作用作用控制医疗费用不合理增长提高医疗服务质量促进医院间公平竞争通过DRGs 分组和付费标准的制定，可以控制医疗费用的不合理增长，减轻患者和社会的经济负担。

DRGs 可以促进医院加强内部管理，规范医生的医疗行为，提高医疗服务质量和技术水平。

DRGs 可以实现同病同价，消除医院间因收费标准不同而产生的不公平竞争现象。

分组原则及方法论述病例组合（Case-mix）原则根据患者的年龄、性别、主要诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一组（DRG）中。

分组方法采用“自上而下”的树状结构，先按主要诊断大类（MDC）进行初步分组，再根据治疗方式或操作进行细分。

同时，考虑患者的年龄、性别、合并症、并发症等个体特征。

常见分组标准介绍主要诊断类别（MDC）根据患者的主要诊断，将病例分为不同的疾病大类，如呼吸系统疾病、循环系统疾病等。

治疗方式或操作同一MDC内的病例，根据治疗方式或操作的不同进一步分组，如手术与非手术、微创手术与传统手术等。

DRGs付费与现有医保支付方式DRGs是目前发达国家普遍采用的一种支付方式，该付费方式符合政府、患者、医院等各个主体的利益需求，并有助于促进医疗费用与医疗质量的平衡发展，故成为现阶段医保付费机制改革的重要方向。

基于此，本文分析了我国医保费用支付的几种不同方式，并提出了医保费用DRGs收付费改革路径，以供参考。

一、DRGs机制概述概念：DRGs即按疾病诊断相关分组付费，具体地说，就是根据患者年龄、性别、手术项目、并发症、住院时间、诊断内容、治疗结果等因素将疾病分为若干诊断组，医院与医保机构经谈判确定各诊断组付费标准，医保机构根据这个标准向医院支付费用。

DRGs与传统付费机制的最大区别在于，医保机构无需按照医疗资源消耗情况一一计算补偿额度，而是将“住院次数”作为基本定价单元，然后参照患者诊断结果及预先划分的费率标准来适用补偿额度。

二、我国现有医保费用支付方式我国现有医保支付方式比较1.按总额付费概念：按总额付费是一种具有包干性质的付费模式，具体是指医保机构将特定人群的医疗服务以固定总额承包给相应的医疗机构，且遵循“超支不补、结余自用”的原则。

这种付费方式对遏制医保费用快速上涨起到了一定积极作用，但是容易引发医疗服务质量问题，特别是当医疗机构的实际支出超出费用总额以后，很多医院会通过“弃质保量”的方式来应对财务危机。

以我国台湾地区为例，自推行总额付费方式以后，大量医院陷入运营危机，部分医院对同种疾病采取避重就轻的医疗策略，而每月月底，如果医院根据总额确定的月均摊费用已经用完，就会在医疗服务上大幅缩水，甚至出现“就医无门”的情况。

2. 按项目付费概念：按项目付费即根据服务项目来确定收费标准的一种付费模式，在项目付费模式下，各服务项目均已提前做好定价，该价格通常由政府机构统一确定，无论是医疗机构还是患者都能做到心中有数。

表面来看，按项目付费是一种较为科学、透明的付费方式，但实际上容易引发过度医疗问题，特别事当前金钱至上的社会风气下，部分医疗机构过度逐利，加之患者医学专业知识欠缺，很多医院都出现了不合理的医疗行为，导致医疗费用逐年高涨，给医疗保障体系的健康运行造成巨大影响。

浅谈DRGs医保支付方式改革对基层医院的影响摘要：本文探讨了DRGs医保支付方式改革对基层医院的影响。

随着医疗体制改革的深化，DRGs的推行使得基层医院面临收入结构变化、医疗服务模式调整、医疗管理水平提升等挑战。

然而，这一改革也为基层医院带来了收入的更合理配置、医疗服务效益的提升以及医疗资源的优化配置等机遇。

为适应DRGs，基层医院需加强管理体系建设、优化医疗服务流程、强化人才培训，并与上级医疗机构合作。

这些举措将有助于提高基层医院的服务水平，确保其在医疗体制改革中实现可持续发展，为我国医疗事业的进步做出积极贡献。

关键词：DRGs医保支付方式；改革；基层医院；影响引言近年来，我国医疗体制改革不断深化，其中DRGs（疾病诊断相关分组）医保支付方式的推行成为医疗领域的一项重大改革之一。

本文旨在探讨DRGs医保支付方式改革对基层医院的影响，深入分析其带来的挑战和机遇，以期为我国基层医疗机构的可持续发展提供一些建议。

一、DRGs医保支付方式的背景DRGs是一种将患者按病种分组，对同一病种的患者采用相同的付费标准的医保支付方式。

这一改革旨在通过建立合理的费用结构，提高医疗服务效率，优化资源配置，降低医疗费用，提高医疗质量。

DRGs的推行对基层医院的医疗服务和管理方式都提出了新的要求。

二、DRGs医保支付方式对基层医院的影响（一）收入结构的变化DRGs的实施使基层医院的收入结构发生变化。

由于按病种分组支付，基层医院的收入将更加依赖于病种的多少、疾病的复杂性、新技术新项目的开展和医疗服务的质量，这些对医院财务运行的稳定性提出了新的挑战。

同时，DRGs也可能对医保报销率造成影响，需要医院进一步调整财务预算和经营计划。

（二）医疗服务模式的调整DRGs的推行对基层医院意味着更加注重疾病治疗全过程，促使其调整医疗服务模式以提高效益。

通过强化临床路径管理，医院能够规范医疗流程，确保患者在医院得到更全面、有效的医疗服务。

医院(drgs付费制度)疗服务付费方式综述医疗服务付费方式是指货币由个人、政府、保险公司或其他资金持有者手中流入到医疗服务提供者手中的方式。

医疗服务付费方式的设计是整个医疗制度中比较关键的环节。

国内外很多医疗保险实践已经证明，医疗保险费用的支付方式是控制医疗费用的重要手段，不同的支付方式可在一定程度上规范医疗服务提供方的行为，影响着医疗体系的运行效率，合理的医疗费用支付方式对医疗服务提供方的激励将达到最佳程度。

常见的医疗服务付费方式包括以下五种:按服务项目付费、总额预算付费、按人头付费、按病种付费、混合付费[1]1国外医疗服务付费情况1.1按服务项目付费是指医生和医务人员根据提供给患者的服务类型和数量的不同获得不同的补偿。

在这种付费方式中，医务人员按照事先确定的价目表或当时通行的价格收取服务费用。

其优点是医生有强烈的动机增加医疗服务的数量和提高质量，那些需要更多的或更复杂的治疗方案的病人，不大可能拒之门外。

通常，无须自掏腰包或只承担很小份额医疗费的消费者对此制度满意。

缺点是:可能导致医疗服务的过度供给，增加医疗支出负担。

此外，按服务项目付费导致较高的管理成本。

按服务项目付费是最传统，也是运用最广泛的一种费用偿付方式。

目前，该付费方式仍被普遍应用，即使在推行按病种付费多年的国家，部分服务项目仍采用按服务项目付费的方式。

1.2总额预算付费它是政府部门或保险机构与医疗机构协商确定的年度医疗费用预算总额，预算总额一旦确定，医疗机构收入就不能随服务量的增长而增长，一旦出现亏损，亏损部分山医疗机构承担。

其优点是政府或保险机构可有效控制医疗总费用的支出，管理相对简单，减小费用风险。

缺点是预算标准难以准确制订，预算过高，会导致医疗服务供给不合理增长；预算偏低，可能会导致医疗服务提供方减少医疗服务供给，抑制合理的医疗服务需求，影响医疗服务提供方的积极性，降低医疗服务质量，最终影响医疗服务提供者、消费者的利益。

目前，最典型的实行总额预算制的国家是英国，其对公立医院的住院费用补偿方式采取总额预算的方式。

医保按病种分值付费(DIP)实操培训一、背景介绍医保按病种分值付费（Diagnosis-Related Groups，简称DRGs）是一种分组和定额支付方式，通过对医疗服务过程进行科学分组，实现对医疗服务提供方的合理支付。

我国自2007年开始在北京、上海等城市开展DRGs付费试点，经过多年的实践与完善，已逐步在全国范围内推广实施。

为了帮助医疗机构和医保部门更好地理解和掌握DRGs付费方法，提高医疗服务质量，降低不合理费用，我们特举办此次医保按病种分值付费（DIP）实操培训。

二、培训目标通过本次培训，使学员掌握以下知识和技能：1. 理解医保按病种分值付费（DIP）的基本概念、原理和国内外实践。

2. 掌握DIP分组的基本原则和方法，包括疾病诊断、手术操作、年龄、性别等因素的权重赋值。

3. 学会运用DIP分组工具，对病例进行准确分组，并计算出相应的分值。

4. 了解DIP付费流程，包括病例审核、费用结算、绩效评价等环节。

5. 掌握DIP付费政策下的医疗质量管理策略，提高医疗服务质量和效率。

三、培训内容1. DIP付费概述- DIP付费的概念与起源- 国际DIP付费发展现状- 我国DIP付费政策与实践2. DIP分组原理与方法- 疾病诊断编码与分组- 手术操作编码与分组- 年龄、性别等维度与分组- DIP分组权重赋值与计算3. DIP分组工具与应用- DIP分组工具介绍- 实际案例分析与分组操作演示- 分组结果审核与调整4. DIP付费流程与操作- 病例审核与分组确认- 费用结算与分值计算- 绩效评价与质量控制5. DIP付费政策下的医疗质量管理- 医疗质量管理与DIP付费的关系- 医疗质量改进策略与方法- 案例分享与经验交流四、培训形式1. 理论授课：邀请国内知名专家和学者进行精彩讲解，分享实践经验和案例分析。

2. 实操演练：安排实际案例，指导学员运用DIP分组工具进行分组操作，巩固所学知识。

3. 互动交流：组织学员进行分组讨论、问答环节，解答学员在实际工作中遇到的问题。

社会保障关于DrGs和医保支付方式改革的探讨□山东威海王新红王政评马鲁燕在我国新医改中医保支付改革是其中的重点工作，以DrGs付费为例的新医保支付方式，在经过不断地发展与努力之后，仍然没有在医保支付中占据重要地位，同时对于医疗供给侧激励结构也没有产生更好效果。

在很多试点中，存在科学主义以及神秘主义倾向，使得行政力量，在DrGs分组以及支付标准等不同方面中，能够将自身优势与价值发挥出来。

所以，本文将针对DrGs和医保支付方式改革相应内容进行阐述。

一、DrGs基本概述DrGs的中文翻译是疾病诊断相关分类，主要是结合病人年龄、病人性别、住院时间、病症情况以及手术情况等，将病人划分到相应诊断相关组中，然后明确具体需要给医院多少补偿。

DrGs是目前全世界范围内，公认的一种相对先进的支付方式。

DrGs有着自身的指导思想，制定疾病诊断分类定额支付标准，促使医疗资源的利用能够朝着标准化方向发展。

这对于提升医院医疗服务质量、降低医院成本而言具有重要作用。

而且可以在一定程度上减少住院天数，实现对费用的有效控制。

在DrGs的具体实施中也逐渐发现其更多优点,比如，使得医疗保险机构的管理难度逐渐降低、节约更多费用成本，为医院宏观预测以及医疗费用控制打下良好基础。

DrGs医疗付费方式之所以能够得到更好应用，其主要是因为在付费中，并不是根据病人实际住院花费情况进行付费，而是通过对病人实际疾病种类情况、严重程度情况等进行付费。

病人疾病程度不同、治疗手段不同，DrG编码也会存在一定差异。

二、DrGs支付方式分析DrGs最早产生于美国，其研发的主要目的是，通过发现与临床诊疗路径相似的病例组合以及与资源消耗数量相近的病例组合，为医院财务工作以及绩效管理工作提供保障。

在经过一段的时间发展后，很多医疗保险组织，将DrGs转化为一种医保支付工具，对于医院的住院服务，采用DrGs付费方式。

该种付费方式，属于跨时代的改革，使得美国医疗服务业得到重塑，并对全世界范围内医疗事业发展产生一定影响。