DRGs(医保支付方式介绍)

•引言•drgs医保付费基本概念•drgs分组方法与标准•基于drgs的医保付费机制设计目录•drgs医保付费实施过程管理•drgs医保付费效果评估及挑战应对目的和背景课件内容概述drgs定义及发展历程定义DRGs（Diagnosis Related Groups），即疾病诊断相关分组，是一种病人分类的方案。

它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。

发展历程DRGs起源于美国，由耶鲁大学学者于20世纪60年代末期研究提出，最初应用于医疗保险的支付管理，后逐渐应用于医院绩效评价。

我国于20世纪80年代末开始研究DRGs，并在北京等地区进行试点。

医保付费方式与drgs关系医保付费方式DRGs与医保付费方式关系DRGs 在医保付费方式改革中具有以下作用作用控制医疗费用不合理增长提高医疗服务质量促进医院间公平竞争通过DRGs 分组和付费标准的制定，可以控制医疗费用的不合理增长，减轻患者和社会的经济负担。

DRGs 可以促进医院加强内部管理，规范医生的医疗行为，提高医疗服务质量和技术水平。

DRGs 可以实现同病同价，消除医院间因收费标准不同而产生的不公平竞争现象。

分组原则及方法论述病例组合（Case-mix）原则根据患者的年龄、性别、主要诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一组（DRG）中。

分组方法采用“自上而下”的树状结构，先按主要诊断大类（MDC）进行初步分组，再根据治疗方式或操作进行细分。

同时，考虑患者的年龄、性别、合并症、并发症等个体特征。

常见分组标准介绍主要诊断类别（MDC）根据患者的主要诊断，将病例分为不同的疾病大类，如呼吸系统疾病、循环系统疾病等。

治疗方式或操作同一MDC内的病例，根据治疗方式或操作的不同进一步分组，如手术与非手术、微创手术与传统手术等。

DRGs付费与现有医保支付方式DRGs是目前发达国家普遍采用的一种支付方式，该付费方式符合政府、患者、医院等各个主体的利益需求，并有助于促进医疗费用与医疗质量的平衡发展，故成为现阶段医保付费机制改革的重要方向。

基于此，本文分析了我国医保费用支付的几种不同方式，并提出了医保费用DRGs收付费改革路径，以供参考。

一、DRGs机制概述概念：DRGs即按疾病诊断相关分组付费，具体地说，就是根据患者年龄、性别、手术项目、并发症、住院时间、诊断内容、治疗结果等因素将疾病分为若干诊断组，医院与医保机构经谈判确定各诊断组付费标准，医保机构根据这个标准向医院支付费用。

DRGs与传统付费机制的最大区别在于，医保机构无需按照医疗资源消耗情况一一计算补偿额度，而是将“住院次数”作为基本定价单元，然后参照患者诊断结果及预先划分的费率标准来适用补偿额度。

二、我国现有医保费用支付方式我国现有医保支付方式比较1.按总额付费概念：按总额付费是一种具有包干性质的付费模式，具体是指医保机构将特定人群的医疗服务以固定总额承包给相应的医疗机构，且遵循“超支不补、结余自用”的原则。

这种付费方式对遏制医保费用快速上涨起到了一定积极作用，但是容易引发医疗服务质量问题，特别是当医疗机构的实际支出超出费用总额以后，很多医院会通过“弃质保量”的方式来应对财务危机。

以我国台湾地区为例，自推行总额付费方式以后，大量医院陷入运营危机，部分医院对同种疾病采取避重就轻的医疗策略，而每月月底，如果医院根据总额确定的月均摊费用已经用完，就会在医疗服务上大幅缩水，甚至出现“就医无门”的情况。

2. 按项目付费概念：按项目付费即根据服务项目来确定收费标准的一种付费模式，在项目付费模式下，各服务项目均已提前做好定价，该价格通常由政府机构统一确定，无论是医疗机构还是患者都能做到心中有数。

表面来看，按项目付费是一种较为科学、透明的付费方式，但实际上容易引发过度医疗问题，特别事当前金钱至上的社会风气下，部分医疗机构过度逐利，加之患者医学专业知识欠缺，很多医院都出现了不合理的医疗行为，导致医疗费用逐年高涨，给医疗保障体系的健康运行造成巨大影响。

DRGs（诊断相关分组）是一种国际上通用的医疗服务支付方式，通过对患者病情的严重程度、治疗方式、资源消耗等因素进行分类，实现医疗服务标准化和费用控制。

为了提高我国医疗服务的质量和效率，我国已经开始逐步推广DRGs支付方式。

本文将对DRGs相关知识进行培训，以帮助读者更好地了解和应用DRGs。

一、DRGs的定义与作用1.定义：DRGs（诊断相关分组）是一种将患者按病情严重程度、治疗方式、资源消耗等因素分为若干组，每组设定一个相对固定的支付标准的医疗服务支付方式。

2.作用：DRGs支付方式可以激励医院提高服务质量、降低成本、缩短住院时间，实现医疗资源的合理配置和费用控制。

二、DRGs的分类与编码1.分类：DRGs根据病情严重程度、治疗方式、资源消耗等因素，将患者分为若干组。

我国采用的DRGs分类体系为CN-DRGs（中国诊断相关分组）。

2.编码：CN-DRGs采用六位数字编码，前两位表示解剖学部位，中间两位表示治疗方式，后两位表示并发症或合并症。

三、DRGs支付标准与结算1.支付标准：每组DRGs设定一个相对固定的支付标准，包括基础费用和调整系数。

基础费用根据各组的历史成本数据确定，调整系数考虑医院级别、地区差异等因素。

2.结算：DRGs支付方式采用预付制，即医保部门根据DRGs支付标准向医院支付费用。

医院在患者出院时，按照实际发生的费用与医保部门结算。

四、DRGs在我国的实施情况1.实施范围：目前，我国在北京、上海、天津、重庆等地区开展DRGs试点工作。

2.实施效果：实施DRGs支付方式后，试点地区的医疗服务质量和效率得到提高，平均住院时间缩短，医疗费用增长得到控制。

五、DRGs对医院管理的影响1.内部管理：医院需要加强病案首页管理、临床路径管理、成本核算等工作，以提高DRGs入组准确性和医疗服务效率。

2.外部合作：医院需要与医保部门、药品供应商、医疗器械供应商等各方建立良好的合作关系，以实现医疗资源的合理配置和费用控制。

DRGsDRGs（Diagnosis Related Groups)中文翻译为（疾病）诊断相关分类, 它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500—600 个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿.DRGs 是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。

DRGs的指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定,达到医疗资源利用标准化。

有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数,减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。

在实施的过程中，许多国家发现了其进一步的优点:有效的降低了医疗保险机构的管理难度和费用；有利于宏观预测和控制医疗费用;为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法.DRGs 用于医疗费用支付制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费（即按服务项目）付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。

依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG 编码相对应。

中文名（疾病）诊断相关分类外文名 DRGs(DiagnosisRelated Groups）优点有助于激励医院加强医疗质量管理付账方式按照病人疾病种类等目录1 DRGs定义2 产生发展历程3 DRGs与单病种付费组合方案异同DRGs定义其定义一般包括以下三部分内容：第一、它是一种病人分类的方案。

作为一种病例组合方法，DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。

第二、DRGs分类的基础是病人的诊断。

在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。

第三、它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。

产生发展历程DRGs最初产生于美国.20世纪70年代，为了科学地进行医疗评价，耶鲁大学卫生研究中心通过对169所医院70万份病历的分析研究，提出了一种新型的住院病人病例组合方案，并首次定名为DRGs.后来，联邦政府卫生财政管理局(HCFA)基于付费的需要,对该项研究进行资助，并研制完成了第二代DRGs，该版本构成了现有版本的基础。

社会保障关于DrGs和医保支付方式改革的探讨□山东威海王新红王政评马鲁燕在我国新医改中医保支付改革是其中的重点工作，以DrGs付费为例的新医保支付方式，在经过不断地发展与努力之后，仍然没有在医保支付中占据重要地位，同时对于医疗供给侧激励结构也没有产生更好效果。

在很多试点中，存在科学主义以及神秘主义倾向，使得行政力量，在DrGs分组以及支付标准等不同方面中，能够将自身优势与价值发挥出来。

所以，本文将针对DrGs和医保支付方式改革相应内容进行阐述。

一、DrGs基本概述DrGs的中文翻译是疾病诊断相关分类，主要是结合病人年龄、病人性别、住院时间、病症情况以及手术情况等，将病人划分到相应诊断相关组中，然后明确具体需要给医院多少补偿。

DrGs是目前全世界范围内，公认的一种相对先进的支付方式。

DrGs有着自身的指导思想，制定疾病诊断分类定额支付标准，促使医疗资源的利用能够朝着标准化方向发展。

这对于提升医院医疗服务质量、降低医院成本而言具有重要作用。

而且可以在一定程度上减少住院天数，实现对费用的有效控制。

在DrGs的具体实施中也逐渐发现其更多优点,比如，使得医疗保险机构的管理难度逐渐降低、节约更多费用成本，为医院宏观预测以及医疗费用控制打下良好基础。

DrGs医疗付费方式之所以能够得到更好应用，其主要是因为在付费中，并不是根据病人实际住院花费情况进行付费，而是通过对病人实际疾病种类情况、严重程度情况等进行付费。

病人疾病程度不同、治疗手段不同，DrG编码也会存在一定差异。

二、DrGs支付方式分析DrGs最早产生于美国，其研发的主要目的是，通过发现与临床诊疗路径相似的病例组合以及与资源消耗数量相近的病例组合，为医院财务工作以及绩效管理工作提供保障。

在经过一段的时间发展后，很多医疗保险组织，将DrGs转化为一种医保支付工具，对于医院的住院服务，采用DrGs付费方式。

该种付费方式，属于跨时代的改革，使得美国医疗服务业得到重塑，并对全世界范围内医疗事业发展产生一定影响。

drgs付费的名词解释DRGs（Diagnosis Related Groups）是一种医疗保险支付制度，旨在通过将患者按疾病和治疗过程分类，并为每个分类确定固定的付费额度，来控制医疗成本和提高医疗质量。

本文将从DRGs的起源、目的、分类方法和优缺点等方面对其进行解释和讨论。

DRGs最早起源于20世纪70年代的美国，当时美国政府愈发关注医疗保健的成本问题。

这一制度的目的是通过分类和定额付费来替代传统的按项目计费的做法，以促使医疗机构在提供照顾患者的同时更加注重成本效益和效果。

DRGs通过将患者分组，每个组内的患者根据疾病严重程度和治疗过程相似性构成，从而为每个组确定一个固定的支付额度。

DRGs分类的方法上通过考虑患者的疾病诊断和治疗过程，将患者分到不同的组别中。

根据常见的分类指标，DRGs可以根据病种、手术类型、住院时间、年龄和性别等因素将患者分组。

每个DRG组别内的患者被认为具有相似的疾病证据、治疗方法和病情发展趋势，这样制定的付费方案就可以更好地适应真实情况。

DRGs制度的实施带来了一系列的利弊。

首先，DRGs制度对优化医疗资源配置和提高医疗效率有着积极的影响。

它激励医疗机构提供更合理和高效的治疗方案，减少了不必要的住院时间和费用，同时也鼓励医生提高工作效率和质量。

其次，DRGs制度对保险公司和患者也具有一定的好处。

它可以控制医疗保险的成本，减少了患者的自付费用。

此外，DRGs制度也促进了医疗资源公平分配，每个患者都能根据疾病情况得到相应的报销。

然而，DRGs制度也面临一些挑战和争议。

有些人认为DRGs对患者来说可能产生负面影响。

例如，一些医疗机构可能会为了节省成本，提前出院或者限制手术时间，这可能导致患者的治疗过早结束或者无法得到充分的治疗。

另外，DRGs对医疗机构的财务也带来了一定的压力。

在固定支付额度的情况下，如果治疗费用超出了预算，医疗机构可能面临经济上的困境。

为了解决这些问题，一些国家在DRGs制度下引入了付费方式的调整。

秒懂：单病种与DRGs付费的同与异当下医保支付方式改革的核心就是把原来按项目付费变成打包付费，比如按病种打包、按DRG（病组）打包、按床日打包等。

把支付单元从项目扩大到类似于包干制的做法，让医院、医生自我调节行为。

本文以目前比较主流的两种医保付费方式：单病种付费和GRGs 付费的对比，解读二者的主要运行机制和规则。

一、基本概念1.单病种付费单病种付费是指对一个不含合并症和并发症、相对独立单一的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制，并制定出相应的付费标准，医保部门按标准向医疗机构支付费用的一种方法。

2.DRGs支付DRGs支付指的是首先综合考虑患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等情况，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG病组，在DRGs分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。

二、应用发展概况三、单病种付费和DRGs付费之异同作为两种不同的付费模式，两者之间必然存在一定的差异，但也不乏一些共同点。

1.相同点（1）数据源均来自病案首页，关键字段均为主要诊断和手术操作。

（2）均属于按病种付费的方式，将医疗服务全过程视为一个单元，按照确定的医疗费用标准对医疗机构进行补偿，而不再是按诊疗过程中实施的每个服务项目进行支付，实际支付额与每个病例的“病种”有关，而与治疗的实际成本无关。

（3）均以各自患者分类方案为基础，付费内容包含每一位患者住院全过程产生的所有费用。

（4）均按照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则，医保经办机构按统筹基金定额标准支付给定点医疗机构。

2.不同点（1）分组原理单病种付费：依据疾病诊断诊疗本身, 不对合并症和并发症进行归类分组、相对独立单一的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制。

DRGs付费：综合考虑患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等情况，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG（病组），从而形成数百个差异明显的病组。