中医内科学——痉证

[诊查要点]
一、诊断依据
1 ．多突然起病，以项背强急，四肢抽搐， 甚至角弓反张为其证候特征。 2．部分危重病人可有神昏谵语等意识障碍。 3．发病前多有外感或内伤等病史。
二、病证鉴别
1．痉证与痫证
神志 发作特点 缓解方式 兼证
痉病
正常
持续时间长
需治疗方缓解
发热、头痛
痫病
异常
持续时间短
可自行缓解
吐涎沫，口 中怪叫
5.痰浊阻滞证
主证：头痛昏蒙，神识呆滞，项背强急，四 肢抽搐 兼证：胸脘满闷，呕吐痰涎 舌脉：舌苔白腻，脉滑或弦滑。 证机概要：痰浊中阻，上蒙清窍，经络阻塞 ，筋脉失养。 治法：豁痰开窍，熄风止痉。 代表方：导痰汤加减。本方有运脾豁痰作用 。适用于脾不化湿，痰浊壅阻证。
加减：若言语不利者——加白芥子、远志以祛 痰开窍醒神； 胸闷甚者——加瓜蒌、郁金理气行滞宽胸； 若痰郁化热者，身热，烦躁，舌苔黄腻，脉滑 数——加瓜蒌、黄芩、天竺黄、竹茹、青礞石； 若痰浊上壅，蒙闭清窍，突然昏厥抽搐——可 急用竹沥加姜汁冲服安宫牛黄丸。 常用药：牛夏、石菖蒲、陈皮、胆南星、姜汁 、竹沥——豁痰化浊开窍； 枳实、茯苓、白术——健脾化湿； 全蝎、地龙、蜈蚣——熄风止痉。
4．心营热盛证 主证：高热烦躁，神昏谵语，项背强急，四肢 抽搐，甚则角弓反张。 舌脉：舌质红绛，苔黄少津，脉细数。 证机概要：热人心营，扰动神明，灼伤阴津， 筋脉失养。 治法：清心透营，开窍止痉。 代表方：清营汤加减。本方有清心凉血解毒， 泄热养阴作用，适用于温邪传营，热伤营阴证。 常用药：水牛角、莲子心、淡竹叶、连翘——清 心泄热，凉血解毒； 玄参、生地、麦冬——滋阴养津。
常用药：生熟地、白芍、麦门冬、阿胶、五味子、 当归、麻子仁——补血滋阴柔肝； 生龟板、生鳖甲、生牡蛎——熄风止痉； 鸡子黄——养阴宁心。 加减：若阴虚内热，手足心烦者——加白薇、青蒿 、黄连、淡竹叶； 抽动不安，心烦失眠者——加栀子、夜交藤、炒枣 仁、生龙骨、生牡蛎； 阴虚多汗，时时欲脱者——加人参、沙参、麦冬、 五味子； 气虚自汗，卫外不固——加黄芪、浮小麦； 久病，阴血不足，气虚血滞，瘀血阻络——加黄芪 、丹参、川芎、赤芍、鸡血藤，或用补阳还五汤加减； 虚风内动，肢体拘急挛缩——重用养阴润筋之品， 加全蝎、天麻、钩藤。
久病入络，瘀血内阻
内 伤 脾虚、肝火、肺逆
痹阻经脉
痰浊内生 阻滞经脉
痉病
误治、失血、失汗
先天不足
亡血失津
肝肾阴虚，肝阳上亢，阳化风动
二．病机
1 ．病位及涉及脏腑：病位在筋脉，属肝所主。 与心、脾、胃、肾关系密切。 2．病理性质： 虚——脏腑虚损，阴阳、气血、津液不足，见 于内伤致痉。 实——邪气盛，见于外感致痉。 虚实夹杂——邪气伤正，如热盛伤津、瘀血痰 浊阻滞经脉 3．病机关键：筋脉失养。 实——邪阻经络，气血不运；虚——阴虚血少 4．转归：差异很大，重者可危及生命，或遗头 痛、痫病、痴呆。
常用药：生石膏、知母、玄参、生地、麦冬—— 清热养阴生津，濡润筋脉； 大黄、芒硝——软坚润燥，荡涤胃腑积热； 粳米、甘草——和胃养阴。 加减：若热邪伤津而无腹实证者——可用白虎加 人参汤，以清热救津。 若抽搐甚者——加天麻、地龙、全蝎、菊花、钩 藤等熄风止痉之品； 热甚烦躁者——加淡竹叶、栀子、黄芩清心泻火 除烦； 热甚动血，斑疹显现，舌质红绛——加水牛角、 生地、丹皮。
[临床备要]
1．痉证必须详辨外感与内伤、虚证与实证。外感 发痉多属实证，内伤发痉多为虚证，另外可从其发 作的程度、频度、幅度辨别虚实。在治疗上，外感 者，当先祛其邪，宜祛风、散寒、除湿；若邪热人 里，消灼津液，当泄热存阴。内伤者，在临床上属 阴伤血少者为多见，所以其治疗以滋阴养血为大法。 此外，肝主筋，主风主动，故痉证治疗，在辨证用 药的基础上，常酌加天麻、钩藤、石决明、代赭石、 蜈蚣、全蝎等平肝熄风止痉之品。
2．对痉证的治疗还应结合辨病。除必要的对症处 理外，其关键在于对原发疾病的治疗，应尽快明 确诊断，进行有效的病因治疗。例如对各种高热 致痉，应积极查找引起高热的原因，并针对原发 疾病采取有效的防治措施。流行性乙型脑炎、流 行性脑脊髓膜炎等各种急性热病在疾病的发展过 程中，均可出现项背强急、四肢抽搐、角弓反张 等痉证的表现，此时应充分发挥中西医各自的优 势，积极治疗具原发病，防止病情恶化。
第二节 痉
证
[概述]
一．定义：
痉：即痉挛，指肌肉紧张，不自然地 收缩。 痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至 口噤、角弓反张为主要临床表现的一种 病证。
二．文献摘要：
1.《内经》：《素问· 至真要大论》认 为：“诸痉项强，皆属于湿”，“诸 暴强直，皆属于风。” 《灵枢· 经筋》也说：“经筋之病，寒 则反折筋急。” 《素问· 骨空论》又说：“督脉为病， 脊强反折。” 《素问· 气厥论》载有“柔痉”之病名 ，由“肺移热于肾，传为柔痉”。
3．痉证发病常有先兆，应积极采取措施预防。 一旦发生痉证，则应积极救治，以挽救病人的生 命。病情较轻者，可根据辨证给以相应的方药口 服，如病情较重、较急者，则应立即选用紫雪丹、 羚羊角粉，并采取相应的急救措施，以免贻误病 情。
[结 语]
1．定义：痉证是以项背强急，四肢抽搐，甚则角弓 反张为主要特征的急性病。 2．病因：外因风、寒、湿、热之邪，内因脏腑失调 、气血亏虚、痰阻血瘀 3 . 病机：阴虚血少，筋脉失养 4．鉴别：本病应与痫证、厥证、中风、破伤风、颤 证等病证相鉴别。 5．治疗原则：急则舒筋解痉以治其标，缓则扶正益 损以治其本。必须辨明外感与内伤、虚证与实证 6．预后：痉证多起病急，变化较快。外感发痉，预 后较好。内伤发痉，治疗较为困难。
常用药：羌活、独活、防风、藁本、川芎、蔓荆 子——祛风胜湿； 葛根、白芍、甘草——解肌和营，缓急止痉。 加减：若寒邪较甚，项背强急，肢痛拘挛，以葛根 汤为主方，葛根、麻黄、桂枝、生姜温经散寒，解 肌止痉；芍药、甘草、大枣酸甘缓急，调和营卫。 若风邪偏盛，项背强急，发热不恶寒，汗出， 头痛者，以栝蒌桂枝汤为主方，方用桂枝汤调和营 卫，解表散邪；栝楼根清热生津、和络柔筋。 若湿热偏盛，筋脉拘急，胸脘痞闷，身热，渴 不欲饮，溲短赤，苔黄腻，脉滑数，用三仁汤加地 龙、丝瓜络、威灵仙，清热化湿，通经和络。
2．肝经热盛证
主证：高热头痛，口噤骱齿，手足躁动，甚则 项背强急，四肢抽搐，角弓反张。 舌脉：舌质红绛，舌苔薄黄或少苔，脉弦细而 数。 证机概要：邪热炽盛，动风伤津，筋脉失和。 治法：清肝潜阳，熄风镇痉。 代表方：羚角钩藤汤加减。本方有平肝熄风， 清热止痉作用，适用治肝经热盛，热极动风证。
常用药：水牛角、钩藤、பைடு நூலகம்叶、菊花——凉肝 熄风止痉； 川贝母、竹茹——清热化痰以通络；茯神—— 宁神定志； 白芍、生地、甘草——补养肝血，缓急止痉。 加减：若口苦苔黄——加龙胆草、栀子、黄芩 清肝热，泄肝火； 口干渴甚者——加生石膏、花粉、麦冬以甘寒 清热生津止渴； 痉证反复发作——加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣 ，熄风止痉； 神昏痉厥者——选用安宫牛黄丸、局方至宝丹 或紫雪丹，清心泄热，开窍醒神，熄风定痉，其 中安宫牛黄丸清热解毒力胜，至宝丹开窍醒神作 用强，紫雪丹则长于熄风镇静止痉。
三．范围：西医学中各种原因引起的热 性惊厥以及某些中枢神经系统病变，如 流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、 中毒性脑病、脑脓肿、脑寄生虫病、脑 血管疾病等出现痉证表现，符合本病临 床特征者均可参照本节辨证论治。
[病因病机] 一．病因
感受外邪 久病过劳 误治或失治
示意图
风寒湿 壅阻经络 外感 外 消灼津液 感 温热 引动肝风 阻碍气血津液运行
[预防调护]
1．防止外邪侵袭和外伤感染。若感受热邪，热盛 于里，应及时清解并注意固护阴津。 2．痉证发病前往往有先兆表现，应密切观察，及 时处理。如发现双目不瞬，眼球活动不灵活，口 角肌肉抽动，即可用全蝎、僵蚕等止痉药物研粉 顿服，或配合针刺治疗，防止痉证发作。 3．痉证病人多属急重症，应加强护理。急性发作 时注意保护舌体和防止窒息，清除假牙及呼吸道 异物，以防堵塞气道。对频繁肢体抽动者，要避 免强行按压和捆绑，防止骨折。因高热而痉，要 给予降温。
6．阴血亏虚证
主证：项背强急，四肢麻木，抽搦或筋惕肉 润，直视口噤，头目昏眩 兼证：自汗，神疲气短，或低热 舌脉：舌质淡或舌红无苔，脉细数。 证机概要：失血或伤津，阴血亏耗，筋脉失 养。 治法：滋阴养血，熄风止痉。 代表方：四物汤合大定风珠加减。前方以补 血为主，用治血虚血滞，筋脉失养证；后方滋 液育阴，柔肝熄风，适用于热灼真阴，阴血亏 虚，虚风内动证。
3．阳明热盛证 主证：壮热汗出，项背强急，手足挛急，甚则角 弓反张 兼证：腹满便结， 口渴喜冷饮 舌脉：舌质红，苔黄燥，脉弦数 证机概要：阳明胃热亢盛，腑气不通，热盛伤津 ，筋脉失养。 治法：清泄胃热，增液止痉。 代表方：白虎汤合增液承气汤加减。 前方清泄阳明实热；后方滋阴增液，泄热通 便。二方合用有泄热通腑，存阴止痉作用，适用 于阳明热盛，热结阴亏痉证。
2．痉证与厥证
神志 四肢逆冷 抽搐 项背强直
痉证 厥证
正常
无
有
有
异常
有
无
无
3. 痉证与中风
4．痉证与颤证 5．痉证与破伤风
三、相关检查
临证应根据不同疾病进行相关的检查： 如感染性疾病可行血常规、细菌学检 查，以明确感染的性质。 进行脑CT、MRI影像学检查及肝肾功 能等检查，有助于一般内科疾病和神经系 统疾病的鉴别诊断。 进行脑部影像学检查和脑脊液检查， 有助于明确神经系统疾病的病变部位与病 变性质。
2．《金匮要略》分外感表实无汗 为刚痉，表虚有汗为柔痉，并提 出伤亡津液而致痉的理论，认为 表证过汗，风寒误下，疮家误汗 以及产后血虚，汗出中风等误治、 失治也可以致痉。
4．华岫云在〈临证指南医案· 肝风〉按语中， 首先阐述了痉证和肝脏的关系，他认为： “肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳， 其性刚，主动主升……倘精液有亏，肝阴不足， 血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不 清，眩晕跌仆，甚则瘛纵痉厥矣”。 吴鞠通则进一步将痉证概括为虚、实、寒、 热四大纲领，他在《温病条辨· 痉有寒热虚实四 大纲论》中说： “六淫致病，实证也；产后亡 血，病久致痉，风家误下，温病误汗，疮家发 汗者，虚痉也。风寒、风湿致痉者，寒证也； 风温、风热、风暑、燥火致痉者，热痉也。”