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临床麻醉学课件：第三十章 血液病病人手术麻醉

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麻醉与血液ppt课件

麻醉与血液ppt课件
55
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15
1、血管壁的作用
在正常情况，血管壁内膜光滑 血管内皮细胞不与血浆成分反应，也不与血小板等反应，从而防
止细胞（尤其是血小板）粘附凝集； 16
内皮细胞之间的粘合如胶原、弹力纤维等）维持血管壁的张力。17
当血管内皮受损后，交感神经兴奋，血管收 缩，减慢或阻断血流（持续15-30s）
小血管可单独止血 大血管，血管收缩血流减慢使血小板易于在
局部粘附、聚集、有利于初期止血
18
2、血小板的作用
白色血栓
19
血管破损
血小板粘附 于暴露的胶原纤维
血小板激活 形态改变
二磷酸腺苷 （损伤的内皮细胞）
微量凝血酶
胶原纤维
激活血小板
血小板聚集
血小板再聚集
白色血栓
血凝块 血块收缩
20
3、凝血因子的作用
肾上腺皮质功能不全所致的低血压、休克 麻醉药物的变态反应
增强麻醉耐受性和安全性 氢化可的松100-400mg+睾丸素50-100mg
45
麻醉选择
各类血液病病人对麻醉药的耐受性均较差。 吸入麻醉药安氟醚、氟烷在深麻醉时均可增加纤溶的
活性。 神经阻滞可因穿刺损伤形成局部血肿。 椎管内麻醉可引起蛛网膜下腔及硬膜外血肿 腰麻创伤小于硬膜外阻滞,对下腹部以下手术可考虑采
放血者应补充血浆或胶体维持正常血容量 手术期间应监测HCT
9
二、凝血系统异常对麻醉的影响
10
血小板异常 凝血因子异常 纤维蛋白溶解
凝血机制障碍 异常出血
低血压 休克
11
（一）正常的凝血机制
12
体内的凝血过程是多种生物成份参与的 相互作用过程，包括血管壁的完整性和血管 内皮细胞的功能、血小板的数量和功能、凝 血因子等。

临床麻醉学课件血液病病人麻醉

临床麻醉学课件血液病病人麻醉
第三Байду номын сангаас一章 血液系统疾病麻醉管理
血液病人的麻醉管理
1.血液系统疾病概述 2.血液系统疾病患者的术前评估和准备 3.血液系统疾病患者手术的麻醉管理 4.血液系统疾病患者术后注意事项
血液系统疾病概述
血液系统疾病的概念和分类
➢ 原发性：血液系统 ➢ 继发性：其他系统疾病累及血液系统 ➢ 红细胞疾病 ➢ 粒细胞，单核细胞，巨噬细胞疾病 ➢ 淋巴细胞和浆细胞疾病 ➢ 造血干细胞疾病 ➢ 出血和血栓性疾病
血液病人麻醉管理要点
➢ 疾病种类和特殊经的分类 ➢ 术前准备与评估和麻醉管理特点 ➢ 术后恢复的麻醉管理要点
➢ 麻醉方式的选择 ➢ 全身麻醉药物的选择 ➢ 全身麻醉诱导期间注意事项 ➢ 手术期间麻醉管理注意事项
✓ 特殊手术方式 ✓ 特殊疾病的麻醉管理事项 ✓ 凝血功能监测和血液制品的使用
血液系统疾病患者术后注意事项
➢ 麻醉苏醒期的注意事项 ➢ 麻醉后期的并发症和不良反应 ➢ 麻醉管理和术后转归 ➢ 麻醉管理要点总结
血液系统疾病概述
血液系统疾病症状
➢ 贫血 ➢ 出血 ➢ 凝血异常 ➢ 发热 ➢ 淋巴结，肝，脾肿大 ➢ 脾功能亢进
血液系统疾病诊断和治疗
➢ 血液系统疾病的诊断
✓ 凝血异常疾病分类 ✓ 基因诊断
➢ 血液系统疾病的治疗
✓ 药物治疗 ✓ 手术治疗 ✓ 肿瘤治疗
化疗，放疗，免疫治疗，基因靶向…… ✓ 骨髓移植
血液系统疾病患者的术前评估和准备
➢ 红细胞疾病患者评估和准备 ➢ 粒细胞疾病患者的评估和准备 ➢ 单核细胞，浆细胞疾病患者的评估和准备 ➢ 造血干细胞疾病患者的评估和准备 ➢ 出血性疾病患者的评估和准备 ➢ 血栓性疾病患者的评估和准备 ➢ 骨髓移植患者的评估和准备 ➢ 特殊治疗的麻醉评估和准备

《血液病病人的麻醉》课件

《血液病病人的麻醉》课件
麻醉监测技术的发展
麻醉监测技术的发展趋势是实时、动 态和无创，这些技术的发展将进一步 提高血液病病人的麻醉安全性和治疗 效果。
个体化麻醉方案的研究与实践
个体化麻醉方案的研究
针对血液病病人的特殊生理和病理情况，研究制定个体化的麻醉方案，以提高麻 醉效果和安全性。
个体化麻醉方案的实践
在实践中不断优化和完善个体化麻醉方案，通过总结经验和教训，进一步提高血 液病病人的麻醉效果和生存质量。
病理特点
血液病患者的病理特点也与常人 不同，如骨髓抑制、免疫功能低 下等，这些因素对麻醉处理提出 了更高的要求。
血液病病人麻醉的挑战
01
02
03
凝血障碍
血液病患者通常存在凝血 障碍，这增加了术中出血 的风险，需要特别注意止 血。
感染风险
由于免疫功能低下，血液 病患者容易感染，需要严 格控制手术室的无菌条件 。
新型麻醉药物的应用
新型麻醉药物的应用范围不断扩大，不仅在手术麻醉中有广泛应用，还在疼痛 治疗、重症监护等领域得到应用，为血液病病人提供了更加全面的治疗保障。
麻醉监测技术的改进与发展
麻醉监测技术的改进
随着医疗技术的进步，麻醉监测技术 也在不断改进，新的监测设备和方法 能够更准确地监测病人的生理变化， 为麻醉师提供更加准确的数据支持。
药物代谢
血液病患者对药物的代谢 和反应可能不同于常人， 需要特别注意药物的剂量 和给药方式。
血液病病人麻醉的原则
个体化原则
针对每个患者的具体情况 制定个性化的麻醉方案。
预防性原则
预防性措施是关键，如预 防感染、预防出血等。
密切监测
在手术过程中密切监测患 者的生命体征和病情变化 ，及时处理任何异常情况 。

血液病病人的麻醉

血液病病人的麻醉
2．分析诊断出凝血异常所在环节：（1）血管因素（2）血小板因素（3）凝血功能障碍（4）纤溶过度引起的出血
3．动态观察
三实验室监测
1．血浆凝血酶原时间（prothrombin time,PT）:反映外源性凝血Байду номын сангаас统各凝血因子总的凝血状况。正常参考值为11-13秒，应测正常对照值，当病人测定值超过正常对照值3秒以上为异常。
10 min
幻灯，讲述
围手术期长用血制品和药物
10 min
幻灯，讲述
小结
5 min
答疑
5 min
教学过程
第三十章血液病病人的麻醉
第一节概述
血液是一种由血浆和血细胞组成的流体组织，是内环境中最活跃的部分。对外科手术病人而言，围手术期面临的最基本问题，就是凝血和抗凝血这一矛盾。只有维持凝血和抗凝血之间的平衡，才能确保在受损血管局部形成止血拴，其它部位无血栓形成，并保证正常的血液循环。要做到这一点，麻醉医生就必须熟悉人体正常的凝血和抗凝血机制，掌握临床上常用的出、凝血监测指标、项目及意义，并对出、凝血功能异常病人做出正确的评估，合理地选择麻醉药物及方法，才能在围术期针对不同的血液病及临床常见问题做出正确的处理，使病人顺利渡过围术期。
教学方法
讲解，挂图，应用幻灯，结合多媒体进行启发式、互动式教学。
教具（挂图幻灯投影及CAI等）
挂图幻灯投影
新内容新知识（注明来源及所占比例）
现代麻醉学内科学25%
外语关键词
Anemia,blood coagulation, platelet count, prothrombin time
参考资料
现代麻醉学内科学
2．活化部分凝血活酶时间（actvated partial thromboplastin time，APTT）:反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况。正常参考值为32-43秒，较正常对照值延长10秒以上为异常。

第30章血液病人的麻醉

第30章血液病人的麻醉
鲜血或成分输血
麻醉并发症的预防及处理
血液病病人的麻醉并发症多因贫血、出 凝血障碍或血容量不足引起，因此术中 尽量少出血，术后小量多次输新鲜血， 可提高血红蛋白及血容量，增加红细胞 血氧应严格无菌隔离制度，减少交叉感 染。有人主张定期注射血丙种蛋白，以 增强免疫力和抗感染能力
围术期出、凝血功能监测
麻醉特点及处理原则
1、术前尽可能纠正贫血，慢性贫血常不能耐 受快速或大量输血输液。
2、血液病人应选择对机体影响小的麻醉药， 并降低药物浓度、减少用量。
3、恶性血液病及部分出凝血异常病人免疫功 能下降，容易并发各种感染。
4、全麻醉药的需要量减少，椎管内阻滞应避 免高平面阻滞，宜少量多次用药
5、术中除了循环和呼吸功能等监测外，应加 强出、凝血功能监测，并及时处理其异常。
全麻施行气管内插管与吸引操作时， 应强调保护口、咽、喉、气管粘膜。仍 以快速诱导经口气管插管与吸引操作时， 应避免经鼻插管或经环甲膜穿刺注药。
麻醉药物选择
全身麻醉诱导用药可选用咪唑安定、芬 太尼、依托弥酯或异丙酚，以N2O氟醚类 复合复合吸入维持麻醉
不能静脉大量快速用药，否则极易发生 心排相互量减低而致低血压，静吸复合 用药方法对血液病病人更为适宜。
麻醉管理
贫血病人管理 凝血异常疾病病人管理 手术时血凝异常病人管理 恶性血液病病人管理
异常出血诱因
1.先天性凝血因子缺乏 2.原发性纤维蛋白溶解亢进 3.肝功能损害 4.弥散性血管内凝血(DIC) 5.大量输血 6.血小板减少与功能异常
围手术期处理
激素应用：可增强麻醉的耐受性和安全性 输血和输液：血液病病人手术中应按失血输新
血液病情
1.贫血：缺铁性贫血；巨幼细胞性贫血； 再生障碍性贫血

第三十章 血液病病人的麻醉

第三十章 血液病病人的麻醉

2 血小板：浓缩血小板 ①手工分离血小板：200ml新鲜血离心分离 制备，血小板数≥2.4×1010／袋 ②血细胞分离机单采血小板，血小板数 ≥2.5×1011／袋（1治疗单位）
保存期为1～7天。适用于各种原因引起的血 小板严重减少。手术、急性失血或创伤性 检查血小板计数≤5×109／L，应进行治疗性 或预防性输注。发热、感染、脾大、DIC时， 需用量增加
二、麻醉特点及处理原则
1、贫血使血液携氧能力下降，慢性贫血病人易 并发心衰，注意输血、输液速度
2、血液病病人常继发主要器官的病理生理改变， 对麻醉的耐受性降低，麻药用量要减少、浓度 要降低
3、血液病病人免疫功能下降，易并发各种感染 4、椎管内阻滞避免麻醉平面过高，宜少量多次
用药，充分供氧 5、术中加强出、凝血功能监测，并及时处理其
新鲜血、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等含FVⅢ 、 FⅨ 量少，可用于轻型血友病病人；重型血友 病人补充浓缩或重组FVⅢ 、 FⅨ
不同公斤体重的血友病病人所需补充不同 剂量的凝血因子
术中根据情况联合应用抗纤维蛋白溶解药 物
部分凝血活酶时间APTT（40～60秒）是反 映内源性凝血功能的敏感指标，可用于血 友病病人的术中检测指导凝血因子的补充
二、围术期常用血制品和药物 1 红细胞制品 ⑴ 浓缩红细胞：全血分离去血浆，容量减半。 血细胞比容为70％～80％，粘度较大 ⑵ 红细胞悬液：浓缩红细胞加入适量的添加 剂后制成。粘度降低，保存期延长35天
⑶洗涤红细胞：将浓缩红细胞用生理盐水洗 涤3～6次，除去白细胞和部分血小板，加 半量生理盐水配成红细胞悬液
⑸冻干人纤维蛋白原 ⑹冻干人纤维蛋白微球：又称人工血小板，
是血小板的代用品
4 常用药物
⑴维生素K：促进凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝 脏的合成

《血液病病人麻醉》PPT课件


反映内源性凝血系统中凝血因子是滞缺 乏 延长 缩短
减低 增高
纤维蛋白降 1～6mg/L
增高
解产物
（FDP）
精品医学
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再生障碍性贫血 •各种致病因素导致造血干细胞异常，造血微 •环境缺陷，或免疫功能异常，以致红骨髓被 •脂肪代替 •临床特点是进行性贫血、出血和反复感染
精品医学
5
2、凝血异常
（a）遗传性凝血异常: 血友病： 血管性血友病：
（b）获得性凝血异常：是由上述提到的因子中几个因子 同时缺乏，并伴有血小板减少，血小 板功能异常，异常的凝血抑制物及血 管壁异常
临床常用出、凝血检测项目及其意义
检查项目
正常值
临床意义
血小板计数 （ 100 ～ 300 ） 减少
×109/L
增多
凝血酶原时 11～13秒 间（PT）
反映外源性凝血因子是否缺乏 延长 缩短
活化部分凝 血活酶时间 （APTT）
纤维蛋白原 （Fg）
32 ～ 43 秒 ， 较 正常对照值延 长 10 秒 以 上 为 异常 2～4g/L
（c）恶性血液病：包括白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤 和恶性细病
精品医学
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（a）遗传性凝血异常
血友病：定义 临床特点 出血形式
血管性血友病：定义 临床表现
精品医学
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（b）获得性凝血异常
◆维生素K依赖性凝血因子缺乏
◆肝脏疾病的凝血异常
◆病理性凝血抑制物的产生
精品医学
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表30-1 凝血异常病分类
◆慢性淋巴细胞白血病：是单株的免疫无能 的淋巴细胞恶性增殖或蓄积性疾病，主要表 现为乏力、消瘦、体重减轻，淋巴结、肝、 脾肿大
精品医学
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第一节 病情评估
三、 出血性疾病
指由于止血功能障碍引起的自发性出血或损伤后发生的难 以控制的出血，按其机制分为三类： 1 血管壁功能异常 Ø 遗传性毛细血管扩张症 Ø 家族性单纯性紫癜，或由于感染、化学物质、药物、
维生素C缺乏、过敏性紫癜 2 血小板异常 （1）血小板减少
①血小板生成减少：再生障碍性贫血、白血病药物抑制； ②血小板破坏过多：特发性血小板减少性紫癜； ③血小板消耗过多：血栓性血小板减少性紫癜、DIC
血友病为遗传性疾病，因血浆凝血因子Ⅷ活力缺陷所致，其中血友 病甲红占70%~80%。血液病病人手术中常因出血不止而死亡，治 疗主要靠替代疗法，即手术前、后输血因子Ⅷ及冷沉淀物。 这些凝血因子均从3日内的新鲜冰冻血浆中提取，每毫升含凝血因 子Ⅷ3~5单位，一般术前应输凝血因子Ⅷ1000单位（20单位/kg）， 同时静注氢化可的松100mg。 如血友病合并重度出血血而又必须手术时，需补充凝血因子Ⅷ达到 正常水平的25%~40%时方可进行麻醉和手术。一般凝血因子Ⅷ恢 复至正常的5%即可收到止血功效。
（TT）
8
第一节 病情评估
三、 出血性疾病
据筛选试验结果，结合临床可将出血性疾病大致归为两类： （1） 血管壁功能异常和血小板异常：出血时间延长、束臂试验阳
性、血小板计数正常或减少，而凝血象正常。 （2） 凝血异常所致的出血性疾病：凝血时间、APTT、PT、TT中
任何一项延长而其他结果正常者。
9
第一节 病情评估
4
第一节 病情评估
二 白细胞减少与白血病
（1） 粒细胞病（粒细胞减少症、粒细胞增多症）； （2） 急慢性白血病（急性或慢性粒细胞白血病） （3） 恶性淋巴瘤（霍奇金病）； （4） 传染性单核细胞和淋巴细胞增多症； （5） 浆细胞病（多发性脊髓瘤） （6）免疫缺陷性疾病（原发性和继发性免疫缺陷性疾
病­­­­慢性淋巴细胞白血病、急性白血病等）
2
第一节 病情评估
血液和造血系统疾病简称血液病。 血液中含有：红细胞、白细胞、血小板及各种凝血因子。 （1）红细胞疾病：各种原因所致贫血、新生儿溶血症、
红细胞增多症等。 （2）白细胞疾病：白血病、淋巴瘤等。 （3）出血性疾病：血小板病变引起的紫癜、血友病及纤
维蛋白缺乏病等
3
第一节 病情评估
一、 红细胞系统的贫血
13
第二节 血液病病人手术的麻醉及围手术期处理
一、麻醉特点
补充量可按下列公式计算： 需补充新鲜血浆量 =（拟达到的血浆水平%­实测到的血浆水平%） ×血浆容量 血浆容量=体重（kg）×0.07×（1­血细胞比容%） 需补充新鲜血浆量 =（拟达到的血浆水平%­实测到的血浆水平%） ×体重（kg）×0.07×（1­血细胞比容%）L [例] 50kg血液病病人，Hct40%，因手术拟补充凝血因子Ⅷ达到正 常血浆水平的40%，现测得凝血因子Ⅷ血浆水平为1%， 术前需输入新鲜冰冻血浆量=（40%­1%）×50×0.07×（1­40%） =0.819L
三、 出血性疾病
血管臂功能异常 血小板异常 凝血异常
束臂实验
＋
＋
－
出血时间
±
±
－
血小板计数
－
±
－
血块回缩时间
－
＋
－
凝血时间
－
－
＋
PT
－
－
＋
APTT
－
－
＋
TT
－
－
±
10
第一节 病情评估
三、 出血性疾病
Ø 贫血病人应根据发生贫血的原因（造血不良、红细胞过度破坏、 失血）、严重程度、实验室检查等估计病情。
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第三十章 血液病病人的麻醉
血液病病人的麻醉
血液病病人需行外科手术 ⑴血液病病人并发外科疾病需要手术：如白血病病人患急性阑尾炎。 ⑵需外科手术治疗的血液病：如再障、血小板减少性紫癜需行脾切除 ⑶外科手术时发生血液并发症：出血 、渗血。
各种原因造成的急慢性贫血包括： （1） 缺铁性贫血； （2） 干细胞异常性贫血（再生障碍性贫血，简称再障AA）； （3） 脱氧核糖核酸（DNA）障碍所致贫血； （4） 红细胞膜先天异常所致的溶血性贫血（遗传性球形细胞增多
症）； （5） 红细胞酶缺乏所致的溶血性贫血； （6） 阵发性睡眠性血红蛋白尿； （7） 血红蛋白异常（高铁血红蛋白血症） （8） 红细胞增多症（真性红细胞增多症） （9） 肾病、肝病或恶性肿瘤所致的慢性贫血。
6
第一节 病情评估
三、 出血性疾病
（2）血小板增多 ①原发性血小板增多症 ②继发性慢性粒细胞白血病、脾切除术。
(3) 血小板功能缺陷 ①遗传性无力症、巨大血小板综合症、原发性血小板病 ②继发性：药物、尿毒症、肝病等
3 凝血异常 ①遗传性：血友病及其他凝血因子缺乏症、血管性血友病。 ② 获得性：严重肝病、尿毒症、维生素K缺乏症、DIC。 循环中抗凝物质增多或纤溶亢进：凝血因子Ⅷ抗体、凝血因子Ⅸ抗体、
Ø 术前经过治疗Hb已回升到正常的病人，一般均能耐受麻醉。 Ø 对出血性疾病病人，应根据其发病机制（毛细血管缺陷、血小板
的变化或凝血功能障碍）、临床表现（自发性出血或损伤性出 血）、实验室检查等作出评估。 Ø 严重贫血、出血、恶性肿瘤等可并发心力衰竭、肺水肿等严重并 发症，更增加手术麻醉的危险性 .
易并发各种感染。
慢性贫血可引起心脏代偿性扩大，易并发心衰，常不能耐受快速或 大量输血，应采取分次小量输血或成分输血以防心衰。
此类病人另一特点：出现异常出血，其诱因较多，应仔细分析，作
出正确估计和判断，常见于以下几种情况：
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第二节 血液病病人手术的麻醉及围手术期处理
一、麻醉特点
1 先天性凝血因子缺乏 常见于血友病，为术中异常渗血的主要原 因之一。
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第二节 血液病病人手术的麻醉及围手术期处理
一、麻醉特点
血液病病人常并存贫血、出血或感染等病情，并往往继发心、脑、
肺、肾等重要器官的病理生理改变
对麻醉药及术前用药耐受
性下降。
贫血 携氧能力降低，对缺氧耐受力极差，严重贫血者，即使缺 氧也不会出现紫绀。麻醉前应尽量改善全身情况，纠正贫血。
此类病人常因病情严重需长期卧床、长期应用激素、或接受放疗和 化疗，而致体质虚弱、营养不良和免疫功能低下 抵抗力极差，
肝素样抗凝物质、抗凝药物治疗作用，原发性纤溶及DIC继发性纤溶7。
第一节 病情评估
三、 出血性疾病
出血性病症诊断
（1）病史、体格检查 寻找出血性疾病原因，尤其是注意发病年龄、 出血诱因、出血部位、伴随症状、家族史等
（2）简单筛选试验
出血性疾病进行初步诊断
束臂试验 出血间 凝血时间 血小板计数 血块回缩时间 凝血酶原时间（PT） 激活部分凝血活酶时间（APTT） 凝血酶时间