结直肠癌肝转移转化治疗策略
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中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2020版)一些数据15%~25%结直肠癌患者在确诊时即合并肝转移,而另有15%~25%的患者在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移,其中绝大多数(80%~90%)肝转移灶初始无法获得根治性切除未经治疗肝转移患者中位生存时间仅为6.9个月,无法切除患者的5年生存率低于5%,而肝转移灶能完全切除[或可以达到无疾病证据(no evidence of disease,NED)状态]患者的中位生存时间为35.0个月,5年生存率可达30%~57%有研究结果表明:部分初始肝转移灶无法根治性切除的患者经治疗后可以转化为可切除或达到NED状态结直肠癌肝转移的定义按照国际共识:同时性肝转移是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移;而结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移结直肠肝转移MDT根据患者的体力状况、年龄、器官功能、合并症等进行评估,针对不同的治疗目标,给予患者最合理的检查和最恰当的综合治疗方案(1a 类证据,A级推荐)。
(1)患者全身状况较差,不适合进行高强度治疗时,建议单药(或联合靶向药物)、减量的两药方案或最佳支持治疗,以提高生命质量并尽量延长生存时间。
如全身情况好转,可以再进行高强度治疗。
(2)适合高强度治疗的患者,依据肝转移的具体情况和是否伴有其他转移等,制订不同的治疗目标,给予个体化的治疗方案。
①肝转移灶初始即可以R0切除,且手术难度不大、肿瘤生物学行为良好的患者,其治疗目的是获得治愈。
应该围绕手术治疗进行相应的新辅助和(或)辅助治疗,以降低手术后复发的风险。
肝转移灶是否可以R0切除的判断应由肝外科、肿瘤外科、影像科专家联合进行。
肝转移灶可以R0切除,但手术切除难度较大时也应积极联合其他肿瘤局部毁损手段,如RFA和(或)立体定向放疗等,以达到NED状态。
②肝转移初始无法切除,但经过一定的治疗有望转为NED状态,且全身情况能够接受包括转移灶切除手术在内的局部治疗手段和高强度治疗的患者。
初始无法手术的同时性结直肠癌肝转移的转化治疗吴钢;蔡端【摘要】对于选择的初始无法手术的结直肠癌肝转移病人,经转化治疗可使10%~30%转为可切除.转化治疗的主要方法包括全身化疗和分子靶向治疗,以及经肝动脉化疗,肝动脉灌注和射频消融等局部治疗,而联合门静脉结扎或栓塞的分期肝切除,联合肝脏分隔及门静脉结扎的二步肝切除术等外科手段可以提高手术切除率.结合多学科团队治疗模式的开展,严格的病例筛选,手术技术的提高和外科治疗策略的不断修订,显著提高了CRLM的手术切除率和预后.根治性切除原发肿瘤和所有的肝转移是唯一潜在的治愈性措施.【期刊名称】《上海医药》【年(卷),期】2018(039)023【总页数】7页(P36-41,44)【关键词】结直肠癌肝转移;肝切除;化疗;肝动脉灌注【作者】吴钢;蔡端【作者单位】复旦大学附属华山医院普外科上海 200040;复旦大学附属华山医院普外科上海 200040【正文语种】中文【中图分类】R735.3肝脏是结直肠癌(colorectal cancer,CRC)最常见的转移部位,CRC在初诊时约有20%的病人合并肝转移(colorectal liver metastases,CRLM),即同时性肝转移,其中80%~90%的病人无法手术切除[1]。
全身化疗、化疗联合靶向治疗、局部治疗和分期切除等方法的应用,结合多学科团队(multidisciplinary team,MDT)治疗模式的开展,严格的病例筛选,手术技术的提高和外科治疗策略的不断修订,显著提高了CRLM的手术切除率和预后。
完全切除原发肿瘤和所有的肝转移是唯一潜在的治愈性措施[2-3],其5年总体生存率(overall survival,OS)可达到35%~58%[4-5]。
对于所选择的初始无法手术的CRLM病人,经转化治疗后可使10%~30%转为可切除,其生存率接近初始可以手术切除者。
因此,转化治疗对提高CRLM病人手术切除率、延长生存期和改善预后具有重要意义。
2024结直肠癌肝转移的转化治疗结直肠癌肝转移具有极其特殊的生物学特性,肝转移灶的手术切除可以给患者带来明显的生存获益,20%左右手术切除的患者可以获得治愈。
近年,随着结直肠癌肝转移外科治疗研究的深入和经验的积累,肝转移灶的手术切除越来越积极,肝转移灶的数目、大小、发生的时间,甚至合并肝外转移,这些因素已经不是肝转移灶手术切除的禁忌。
对于不可手术切除的肝转移灶,应该积极地选择强效的转化治疗进行转化,对于转化治疗有效的患者应该在合适的时机进行手术切除或者手术切除联合射频消融术/立体定向放射治疗。
关键词:结直肠癌;肝转移;转化治疗1.转化治疗与肝转移灶的数目分析北京大学肿瘤医院截至2022年治疗的1000多例结直肠癌肝转移患者的资料,结果显示,肝转移灶越多,肝切除术后患者生存越差。
其中单发肝转移的患者5年总生存率为52.6%,5年无病生存率为39.9%;肝转移灶≥5个的患者5年总生存率为30.4%,5年无病生存率为14.2%o1.1肝转移灶的数目是手术的绝对禁忌证吗?欧洲肿瘤学会(EUroPean SocietyforMedicalOncology,ESMO)2016年指南指出,肝转移灶≥5个的结直肠癌肝转移患者不适合手术切除。
2013年美国一项研究显示,相较于肿瘤数目,肿瘤对化学药物治疗的反应性对预后的影响更大。
2017年BritiShJournalofCanCer发表的一项欧洲多中心研究分别统计肝转移灶1~3个、4~9个、≥10个的结直肠癌肝转移患者预后情况,结果显示肝转移灶≥10个的患者5年总生存率为30%o该研究中的总生存期是从诊断后开始计算,包括了转化治疗阶段。
近年,对于肝转移灶数目很多的结直肠癌肝转移患者,手术治疗越来越积极。
2019年Adam等的一篇综述显示对于结直肠癌肝转移患者的治疗,外科切除的指征范围越来越大,包括年龄、肿瘤负荷、肿瘤数目、肝外转移、R1切除等都不是禁忌,可以进行手术治疗。
结直肠癌肝转移的转化治疗既往研究报道,手术完整切除是结直肠癌肝转移(colorectal cancer liver metastases,CRLM)获得治愈可能的唯一机会,与单纯姑息治疗相比,肝转移病灶手术切除可以有效改善患者的生存期。
既往数据显示,发现肝转移时,只有20%~25%的结直肠癌患者初始可以接受肝转移病灶手术治疗,其余75%~80%的患者无法行手术治疗,其中原因包括转移病灶体积过大、数目过多、侵犯多个肝段、广泛的肝外转移等。
这些初始无法行手术切除的肝转移患者,如转移病灶仅限于肝脏、肝脏和肺部,都可以作为潜在可切除患者。
目前尚无明确的标准来区分这些患者中哪部分可能只适合姑息治疗,而哪部分可以接受转化治疗获得手术机会。
潜在可切除患者可以通过化疗联合靶向治疗转化后再行手术切除,可以有效改善生存期,其术后5年累积生存率与初始肝转移病灶手术切除患者相似。
因此,转化治疗是潜在可切除肝转移患者有效改善生存的重要手段。
目前,奥沙利铂和伊立替康联合氟尿嘧啶类药物的化疗方案仍是转化治疗的基础。
一项治疗初始不可切除CRLM的临床研究,通过伊立替康联合氟尿嘧啶/亚叶酸钙方案转化治疗后,有32.5%(13/40)的患者最终接受了肝转移病灶切除手术。
一项Ⅱ期临床研究,42例初始不可切除肝转移患者通过奥沙利铂联合氟尿嘧啶(FOLFOX)方案化疗后,25例(60%)患者肿瘤不同程度缩小,17例(40%)患者最终接受手术治疗。
另一项研究纳入1104例患者,通过奥沙利铂为主的化疗进行转化治疗,最终有138例(12.5%)患者成功转化并进行了后续手术治疗,术后患者的5年累积生存率达到了22%。
在奥沙利铂联合伊立替康联合氟尿嘧啶类(FOLFOXIRI)三药联合方案的转化治疗方面,临床研究证实三药联合方案比FOLFOX或伊立替康联合氟尿嘧啶类(FOLFIRI)两药联合方案更优,FOLFOXIRI与两药的R0切除率为10%和4%(P=0.08)[9]。
视频精粹4693结直肠癌肝转移转化治疗策略李健*(北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科,北京 100143)编者按肝脏是结直肠癌转移最常见的部位,肝转移则是结直肠癌患者主要死亡原因之一。
在诊断与治疗过程中,有15%~25%的患者在结直肠癌确诊时就已经出现肝转移;其中80%~90%的肝转移灶初始无法获得根治性切除。
对于初始不可切除的结直肠癌肝转移(colorectal liver metastasis,CRLM)患者,可以通过全身药物治疗使肿瘤缩小,进而将肿瘤病灶转变为可局部治疗的病灶,称为转化治疗。
随着CRLM综合治疗水平的不断提高,如何提高初始不可切除CRLM 的转化切除率,从而改善进展期结直肠癌患者的远期预后已成为结直肠癌领域的研究焦点。
本期视频精粹采编于2022年中国临床肿瘤学会(Chinese Society of Clinical Oncology,CSCO)结直肠癌专家委员会年会北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科李健教授所做的《结直肠癌肝转移转化治疗策略》的学术报告。
李健教授以系统治疗的进展作为切入点,就CRLM 转化治疗的未来策略给予展望,特别是针对特殊类型,如高度微卫星不稳定性(microsatellite instability-high,MSI-H)、BRAF 突变、人表皮生长因子受体-2(human epidermal growth factor receptor 2,HER-2)扩增、KRAS G12C 突变CRLM 患者系统治疗的进展进行了详细的介绍。
相信本期视频精粹一定会引发广大临床医师、读者对CRLM 转化治疗策略更深入的思考,给临床实践带来新的启示。
结直肠癌肝转移(colorectal liver metastasis ,CRLM )转化治疗理念的改变主要基于3个方面的原因:第一,由于药物治疗效果的提高、适用范围的扩大,以往不适合转化的患者也可以转化治疗,因此,潜在可切除与始终不可切除CRLM 之间的界限愈发模糊;第二,CRLM灶的数量是一个影响因素,但不是决定因素;第三,淋巴结转移不是转化治疗的绝对禁忌,这个肝胆外科早已形成共识。
直肠癌发生肝转移还能治吗,治疗方法直肠癌发生肝转移是直肠癌晚期的表现之一,治疗难度较大。
但如果早期发现并及时治疗,仍有治疗的可能性。
治疗方法包括手术切除、放疗、化疗、介入治疗等,此外还需要注意的事项有营养支持、减轻疼痛、心理疏导等方面。
一、治疗方法1.手术切除对于肝转移比较单发而且结节较小的患者,可以考虑手术切除。
手术切除对于局限于肝脏的转移效果较好,可以获得比较长的生存时间。
手术切除的情况下,要求患者身体状况较好,手术前需要进行全面的评估。
2.放疗对于不能手术切除的患者,可以考虑单独的放疗。
放疗主要是利用辐射破坏癌细胞的生长,控制癌细胞的扩散。
放疗可以联合化疗并使用,但这种方法对于治疗晚期癌症效果较差。
3.化疗化疗是以药物为主要手段进行的治疗方法。
可以选择一种或多种药物进行治疗,以达到控制肿瘤、缓解症状、延长生存时间的目的。
4.介入治疗介入治疗是通过导管将化疗药物或放射性物质直接注入肝脏的肿瘤内或肝动脉进行治疗。
这种治疗方法可以最大限度地减少化疗药物对正常组织的破坏,同时又能够保持治疗的疗效。
介入治疗一般需要经过专家评估之后才能选择。
二、注意事项1. 营养支持患者在治疗期间需要保持良好的营养状况,以增强身体抵抗力。
可以采用口服营养补充剂、静脉输液等方式来满足患者的营养需求。
同时也需要注意控制食物的热量摄入,以防止体重过度增加。
2. 心理疏导患者在治疗期间可能会面临很多心理压力,如恐惧、焦虑、抑郁等。
朋友、家人、医生的支持和理解对患者的恢复非常重要。
可以寻求心理医生的帮助,进行心理疏导。
3. 减轻疼痛治疗期间可能会出现疼痛,如肝脏内的钝痛、神经痛等。
可以使用镇痛药物来缓解疼痛,同时定期进行疼痛评估,以适当调整药物剂量。
4. 健康生活方式治疗期间需要尽量保持健康的生活方式。
可以适当增加运动量,保持良好的睡眠和饮食习惯,以提高身体免疫力,并改善治疗效果。
5. 定期随访治疗期间需要定期到医院进行随访,以及时了解治疗的效果,调整治疗方案,避免治疗的延误。
结直肠癌肝转移外科治疗策略徐达;邢宝才【摘要】Surgical resection is currently the only cure treatment for colorectal carcinoma liver metastasis (CRLM). The efficien-cy of surgical resection has improved with the development of systemic chemotherapy and targeted drugs and the application of hepatic arterial infusion chemotherapy in recent years. The number of patients benefiting from surgery has gradually increased. The progression of surgical techniques such as radiofrequency ablation and staged hepatectomy provides chances of cure for patients with CRLM. Multi-disciplinary team creates the opportunity of individual diagnosis and treatment for growing number of patients with CRLM, which, in turn, promotes the treatment of CRLM to a more precise future.%目前手术切除是结直肠癌肝转移(CRLM)唯一具有治愈可能的治疗方式。
近年来随着全身化疗及靶向药物的发展、肝动脉灌注化疗的应用,对于CRLM治疗的有效率明显升高,通过手术获益的患者逐渐增多;而如射频消融、二步切除等外科技术的进步,也为更多CRLM患者提供了治愈的机会。
结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2010)第一部分诊疗指南肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官[1-2],结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。
约有15%~25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移,而另15%~25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移,其中绝大多数(80%~90%)的肝转移灶无法获得根治性切除[3-7]。
结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因[1]。
肝转移灶无法切除患者的中位生存期仅6.9个月,5年生存率接近0%[8-9];而肝转移灶能根治性切除患者的中位生存期为35个月,5年生存率可达30%~50%[10-14]。
研究表明,有一部分最初肝转移灶无法切除的患者经治疗后可以变为可切除病灶[8]。
因此,通过多学科合作团队(multid isciplinary team,MDT)开展积极的综合治疗,有望预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除率和术后5年生存率[15-16]。
为了提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗水平,受卫生部临床重点学科项目资助,中华医学会外科分会胃肠外科学组和结直肠肛门疾病外科学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会于2008年联合编写了《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(草案)》,以指导我国结直肠癌肝转移的诊断和治疗。
2010年再次总结国内外先进经验和最新进展,修改并编写本《指南》。
(注:本文对结直肠癌肝转移的诊断、预防、外科手术和其他综合治疗提出的建议,请各地医院根据实际情况予以应用。
本文中出现的推荐级别、循证医学证据分类的界定,详见附录一)一、结直肠癌肝转移的诊断(一)结直肠癌肝转移的定义按照国际通用分类方法:同时性肝转移(synchronous liver metastases)是指结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移;而结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移称为异时性肝转移(metachronous liver metastases)。
结直肠癌肝转移转化治疗的研究进展系统治疗(一)系统化疗传统一线化疗方案在较大型研究中的低转化率推动了强力三药联合化疗方案FOLFOXIRI(氟尿嘧啶+奥沙利铂+伊立替康)的研究。
三期RCT研究GONO表明,相比FOLFIRI方案,FOLFOXIRI方案能显著提高单纯肝转移(liver-limited disease,LLD)患者的R0转化切除率(36%比12%,P=0.017),同时延长中位生存期(23.4个月比16.7个月,P=0.03);不过,这种强化疗法带来了更多的2~3级周围神经病(19%比0)以及3~4级中性粒细胞减少(50%比28%)。
相比经典双药化疗或序贯多药应用方案,同时联用3种化疗药能够增加CRLM患者的转化切除率,改善患者预后,但由于其增加的毒副作用,三药化疗的适用人群需要经过严格选择。
(二)系统化疗联合靶向治疗西妥昔单抗与贝伐珠单抗:比较西妥昔单抗和贝伐珠单抗的头对头试验正在逐渐引起重视。
一项单中心三臂RCT研究结果显示,在KRAS野生型的初始不可切除CRLM患者中,相比双药化疗或贝伐珠+化疗方案,西妥昔+化疗方案能够获得数字上更高的转化切除率(三组切除率分别为43.3%、30.7%和51.4%;西妥昔单抗比贝伐珠单抗:HR= 0.42,P=0.07);三期RCT CALGB/SWOG 80405结果也表明,接受西妥昔单抗+化疗(FOLFOX 或FOLFIRI)治疗比接受贝伐珠单抗+化疗方案的患者更易实现成功的转化切除(18.2%比13.4%)。
然而,三期RCT研究FIRE-3未显示西妥昔单抗+FOLFIRI组相比贝伐珠单抗+FOLFIRI组有转化切除率的优势(11.6%比11.0%)。
除了切除率的差异以外,一项针对RAS野生型初始不可切除CRLM 患者的三期头对头RCT研究提示,相比贝伐珠单抗治疗,接受西妥昔单抗治疗的患者能够获得更高的ORR,这与既往研究中发现的"更高的ORR意味着更高的转化切除率"互相印证。
结直肠癌肝转移诊治完整版结直肠癌是常见消化道恶性肿瘤之一。
我国结直肠癌发病率和死亡率呈逐年上升趋势。
根据国家癌症中心统计的数据显示,2022年中国恶性肿瘤新发病例估计为482.47万(男性253.39万,女性229.08万),其中约51.71万为结直肠癌,发病率高居恶性肿瘤第2位。
肝脏是结直肠癌最常见转移部位,肝转移是导致结直肠癌患者死亡最重要的原因,因此也是临床治疗的难点和热点。
如何通过MDT的综合治疗提高结直肠癌肝转移手术切除率、减少手术损伤、延长总生存期和提高患者生活质量是结直肠癌临床治疗的重要问题。
近日,中国医疗保健国际交流促进会转移肿瘤治疗学分会联合中国医疗保健国际交流促进会肝脏肿瘤学分会、中国医疗保健国际交流促进会放射治疗学分会、中国医疗保健国际交流促进会消化肿瘤综合诊疗学分会、中国医疗保健国际交流促进会肿瘤免疫治疗学分会、中国医疗保健国际交流促进会神经内分泌肿瘤学分会,再次总结国内外最新进展,汇聚领域专家的意见,求同存异,修订形成《结直肠癌肝转移MDT 诊治中国专家共识(2024版)》。
一、MDT的重要性共识1:结直肠癌肝转移患者需要在MDT指导下进行诊治。
(Ⅰ级推荐,1A类证据)二、结直肠癌肝转移的影像学检查共识2:肝脏磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检查用于肝转移癌评估,推荐肝脏特异性造影剂增强MRI扫描作为首选影像学检查方法,用于肝转移癌基线和局部治疗前评估。
对无法行肝脏特异性造影剂增强MRI扫描者,肝脏MRI检查应至少包括T2WI/FS和DWI序列。
(Ⅰ级推荐,2A类证据)共识3:对既往诊治过程中没有接受肝脏MRI检查的患者,推荐肝脏局部治疗前行肝脏MRI扫描,优选肝脏特异性造影剂增强MRI扫描。
(Ⅰ级推荐,1A类证据)共识4:腹盆腔增强CT联合CT结肠仿真内镜(CT colonography,CTC)作为结直肠肿瘤定位诊断和结肠肿瘤分期的首选检查。