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肝门部胆管癌切除后两种胆肠吻合方式的应用体会江斌;菅志远;严斌;周平;张敏;李艳兵【摘要】目的分析肝门部胆管癌手术切除后两种胆肠吻合方式适应证.方法根据吻合方式的不同,将我科2005年1月至2008年12月手术切除的32例肝门部胆管癌分为A(传统吻合组)、B(新型吻合组)两组,对其临床资料进行回顾性分析.结果采用传统吻合方式的有14例,采用新型吻合方式者18例,两组术后发生暂时性胆漏的例数分别为6例(42.9%)和2例(11.1%);平均手术时间分别为(222.0±42.5)min 和(162.6±24.0)min,两组间差异均具有统计学意义(P<0.05).两组术后平均生存时间为(26.82±10.97)个月和(26.17±8.85)个月(P>0.05).结论对于切除范围较大的肝门部胆管癌病人,采用新型胆肠吻合方式简单有效,可有效减少手术创伤,缩短手术时间、降低胆漏发生率.【期刊名称】《腹部外科》【年(卷),期】2010(023)002【总页数】3页(P83-85)【关键词】胆管肿瘤;胆管肠吻合术,肝;对比研究【作者】江斌;菅志远;严斌;周平;张敏;李艳兵【作者单位】442000,湖北十堰,郧阳医学院附属太和医院肝胆外科;442000,湖北十堰,郧阳医学院附属太和医院肝胆外科;442000,湖北十堰,郧阳医学院附属太和医院肝胆外科;442000,湖北十堰,郧阳医学院附属太和医院肝胆外科;442000,湖北十堰,郧阳医学院附属太和医院肝胆外科;442000,湖北十堰,郧阳医学院附属太和医院肝胆外科【正文语种】中文肝门部胆管癌是位于肝总管及其以上肝外胆管的恶性肿瘤,由于其解剖部位及生物学特征的特殊性,手术切除率较低,预后差。
近年来,随着对其生物学特征的认识以及外科技术的不断进步,肝门部胆管癌的手术切除率有了明显的提高,预后较以前有了明显的改善。
然而,随着手术切除范围的扩大,切除后创面胆管开口多,且大小相距不一。
胆肠吻合术后再手术12例临床分析目的：探讨胆肠吻合术后再手术的原因及处理。
方法：对本院1995年1月～2010年6月收治的12例胆肠吻合术后再手术的患者进行回顾性分析。
结果：12例患者手术均获成功，胆管空肠吻合术后，吻合口瘢痕狭窄伴结石形成10例，切开胆肠吻合口，取净结石，重建吻合口。
对伴有肝内胆管良性狭窄结石形成的患者，配合胆道镜取净结石。
先天性胆总管囊肿与空肠吻合，伴有肝左外叶胆管多发结石，肝左外叶萎缩1例，切除胆总管囊肿，取净肝胆管内结石，切除萎缩的肝左外叶。
胆总管十二指肠吻合术后伴发肝内外胆管多发结石，急性化脓性胆管炎1例，急诊手术，取净胆总管内结石，取出部分肝内胆管结石，留置T管，术后多次以纤维胆道镜经T管窦道取石，取净肝内胆管残余结石。
结论：胆肠吻合口狭窄、肝内胆管狭窄及并发结石是再手术的主要原因，胆肠吻合方式、技术缺陷是再手术的重要因素。
标签：胆肠吻合；再手术；肝内外胆管结石；胆总管结石；胆肠吻合口狭窄胆肠吻合术是治疗胆道疾病常用的手术方式，但有的患者未能达到满意的治疗效果，而进行再次手术或多次手术。
胆肠吻合术后再手术的原因和处理已引起重视。
总结本院1995年1月～2010年6月收治的12例行胆肠吻合术后再次手术的患者，对胆肠吻合术后再手术原因及处理进行分析，现报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料12例患者中，男性4例，女性8例，年龄25～70岁，胆肠吻合术后出现发热、寒战、腹痛时间为术后20 d～15年。
其中前次手术在外院4例，在本院8例。
因医源性胆管损伤而行胆肠吻合术6例，先天性胆总管囊肿切除行胆管空肠吻合2例，先天性胆总管囊肿与空肠吻合1例，肝内外胆管结石行胆总管空肠吻合2例，胆总管与十二指肠吻合1例，此例患者因并发急性化脓性胆管炎而急诊入院。
1.2 治疗方法笔者本着减少损伤腹壁结构的原则，从原切口入腹，入腹后仔细分离粘连，充分显露肝门、胆肠吻合口及游离空肠袢，探查胆肠吻合方式是否合理，明确空肠襻有无梗阻，探查胆肠吻合口有无狭窄及结石存在，以纤维胆道镜进一步探查肝内外胆管情况。
胆肠吻合口狭窄的临床研究【关键词】胆肠吻合口；狭窄；进展胆肠吻合术主要包括（肝）胆管－十二指肠吻合以及（肝）胆管空肠吻合，是外科临床中解决胆道狭窄和处理医源性胆道损伤最有效的手段。
然而胆肠吻合口狭窄通常发生于手术后13个月，发生率一般为2.6％左右〔1〕，也有文献报道可高达10％～30％〔2〕。
胆肠吻合口感染以及继发的反复胆道感染、黄疸、胆汁性肝硬化，已成为待解难题，也是手术失败乃至需要再手术的主要原因。
笔者回顾近年来国内外相关文献，对于胆肠吻合口狭窄的机制、预防及处理做一综述。
1 胆肠吻合口狭窄机制创伤的愈合均伴有不同程度的瘢痕形成，病变部位胶原的过量沉积又可导致瘢痕过度增生〔3～5〕。
肝外胆管愈合即属于过度愈合方式，表现为瘢痕性挛缩。
1.1 组织特点肝外胆管属于一种纤维弹性薄壁管道，黏膜下主要为大量纤维组织，平滑肌成分较少。
当胆管损伤后，黏膜下纤维成分断裂。
愈合过程中大量纤维细胞转化为功能活跃的成纤维细胞，导致胶原大量合成，细胞外基质过度沉积，改建较差，最终容易导致瘢痕过度增生，吻合口狭窄。
1.2 胆汁损害胆汁中的胆盐有阻碍损伤组织愈合作用和致纤维化作用，尤其对缺氧组织有明显的致瘢痕性作用。
胆汁渗漏至胆管壁内与胶原纤维接触导致炎症反应和胶原的合成过度，是胆管良性狭窄的重要原因〔4，6〕。
胆肠吻合愈合过程炎症渗出期较长，修复较慢，炎症持续刺激巨噬细胞，通过释放一系列炎性介质和生长因子，导致成纤维细胞增生活跃，合成胶原能力增加，胶原过度沉积，最终导致吻合口的瘢痕性挛缩。
1.3 胆肠返流胆肠吻合口愈合过程中慢性炎症持续存在，胆道上皮愈合较差，愈合后上皮排列杂乱，黏膜层变薄，可见少量杯状细胞，管壁增厚，纤维组织增生，均与胆肠吻合术后胆肠返流有密切关系。
长期的消化液刺激，可诱发化学性胆管炎，导致胆管黏膜萎缩，杯状细胞及纤维组织增生，管壁增厚，最终形成吻合口纤维性狭窄。
在胆管狭窄和继发感染的基础上，部分病例在狭窄近端胆管将继发结石的形成，并且在狭窄、感染和结石之间，将互为因果，形成恶性循环〔3～7〕。
专家论坛文章编号:1005-2208(2008)06-0450-03对胆肠吻合术的再认识梁力建,李绍强作者单位:中山大学附属第一医院肝胆外科,广东广州510080E 2mail:lianglj@medmail 中图分类号:R6 文献标志码:A 【关键词】 胆肠吻合术;反流性胆管炎Keywords hepaticojejunost omy;refluxing cholangitis 胆肠吻合术是治疗胆道外科疾病、重建胆汁引流的重要方法,是胆道外科最常应用的手术方法之一。
在多年的临床实践中,胆肠吻合的术式不断改进,在不同的历史时期均有其代表性术式。
同样在长期的临床实践中,胆肠吻合术的优点、缺点也逐渐、客观地被肝胆外科医生认识。
我们曾对胆肠吻合术做了论述[1-2],现结合有关研究和临床应用情况对胆肠吻合的术式进行再分析。
1 胆肠吻合术术式的衍变1.1 胆囊肠管吻合术 文献报告最早的胆肠吻合术为1882年von W ini w arter 施行的胆囊、空肠吻合术治疗胆总管梗阻。
随后,1888年Bardenheuer 施行胆囊、胃吻合术;1892年Gersuny 行胆囊、十二指肠吻合术。
胆囊、肠道吻合术因胆囊管细小迂回,极易受肠内容物堵塞或因炎性水肿而引流不畅,很快就被其他术式取代。
由于胆囊容易显露,目前临床上仍用于不能切除原发病变的胆总管远端梗阻的减黄手术。
1.2 胆总管十二指肠吻合术(CD ) 1888年R iedel 成功施行第1例胆总管十二指肠侧侧吻合术治疗胆总管梗阻,因胆总管与十二指肠解剖位置特殊,胆总管、十二指肠吻合操作相对简单,手术创伤小。
此后,C D 成为胆肠吻合的主流术式。
CD 分为胆总管与十二指肠侧侧吻合和胆总管与十二指肠端侧吻合,以前者多用。
C D 多用于不能手术切除的壶腹周围癌的减黄治疗。
20世纪50年代,国内广泛应用CD 治疗肝胆道结石,试图通过较大口径(相对于胆总管末端出口)吻合,胆道残余结石能自动地排到肠道或能防止结石复发。
三种胆肠吻合术在晚期壶腹周围癌姑息性治疗的对比性研究白雪峰;李瑞斌;万智恒;白庆阳【摘要】目的对比胆囊空肠Roux-Y吻合、胆囊空肠襻式吻合与胆管空肠Roux-Y吻合三种不同的手术方式在晚期壶腹周围癌姑息性治疗中的疗效.方法回顾性分析包头医学院第一附属医院2009年1月～2015年6月确诊的63例壶腹周围癌晚期,由于各种原因造成梗阻性黄疸不能行根治术患者,分为3组,一组行胆囊空肠Roux-Y吻合(胆囊空肠组),一组行胆囊空肠襻式吻合(襻式吻合组),一组行胆管空肠Roux-Y吻合(胆管空肠组).观察其相应指标.结果 63例患者均手术顺利完成.3组患者术后住院时间[胆囊空肠组:(17.85±4.75)d,胆管空肠组:(20.64±4.71)d,襻式吻合组:(20.07±3.90)d]、术后下地时间[胆囊空肠组:(23.92±5.53)h,胆管空肠组:(23.41±7.27)h,襻式吻合组:(26.47±8.59)h]、术后胃肠功能恢复时间[胆囊空肠组:(71.1 2±9.81)h,襻式吻合组:(67.00±9.89)h,胆管空肠组:(67.32±8.99)h]、术后减黄效果[胆囊空肠组术前、术后1、3、7d胆红素水平为(227 1 8±40.10)μmol/L、(178.13±27.40)μ mol/L、(116.88±20.4 9)μmol/L、(72.26±12.1 0)μmol/L;襻式吻合组分别为(220.87±49.62)μmol/L、(173.28±32.03)μ mol/L、(121.89±34.92)μ mol/L、(74 31±13.01)μmol/L;胆管空肠组分别为:(233.49±53.93)μmol/L、(172.64±31.61)μmol/L、(1 23.81±22.73)μ mol/L、(73.00±9.51)μmol/L]、及术后生存率差异(胆囊空肠组中位生存期8.05m、襻式吻合组中位生存期8.9m、胆管空肠组中位生存期7.9m)无统计学意义.手术时间[胆囊空肠组(124.1 2±11.35)h、襻式吻合组(125.53±10.51)h、胆管空肠组(134.55±9.54)h],术中出血量[(胆囊空肠组(244.62±28.74)mL、胆管空肠组(269.55±28.70)mL、襻式吻合组(234.00±23.54)mL]胆囊空肠组与襻式吻合组均低于胆管空肠组,差异有统计学意义(P＜0 05).胆囊空肠组术后并发症发生率(3 8％)均低于襻式吻合组(33.3％)及胆管空肠组(45.5％),差异有统计学意义(P＜0.05).结论胆囊空肠Roux-Y吻合手术时间短、手术操作相对简单、术后并发症低、减黄效果好,对于一般情况较差,胆囊管通畅,无胆道结石、胆道畸形患者可作为其首选术式,对于基层医院及经济欠发达城市的医院具有很大的推广价值.【期刊名称】《当代医学》【年(卷),期】2016(022)024【总页数】3页(P3-5)【关键词】晚期壶腹周围癌;胆囊空肠Roux-Y吻合;胆囊空肠襻式吻合;胆管空肠Roux-Y吻合【作者】白雪峰;李瑞斌;万智恒;白庆阳【作者单位】内蒙古014000 包头医学院;内蒙古014000 包头医学院;内蒙古014000 包头医学院;内蒙古014000 包头医学院【正文语种】中文肝胰壶腹是指胆总管在穿经十二指肠壁时与胰管汇合，汇合后略膨大的部位，简称壶腹。
胆肠Roux-en-Y吻合术、胆管修补+T管引流术治疗复杂医源性胆道损伤的远期并发症比较王金峰;李红涛;叶奎【摘要】目的比较胆肠Roux-en-Y吻合术与胆道修补+T管引流术治疗复杂医源性胆道损伤的远期并发症发生情况的差异.方法对64例复杂医源性胆道损伤患者分别行胆肠Roux-en-Y吻合术及胆道修补+T管引流术治疗,比较两种术式的远期并发症发生率.结果术后随访1～8年,行胆肠Roux-en-Y吻合术患者的术后胆漏、胆道狭窄、胆管炎、黄疸、胆道结石发生率明显低于行胆道修补+T管引流术者(P均＜0.05).结论胆肠Roux-en-Y吻合术是治疗复杂医源性胆道损伤较好的术式,其术后远期并发症发生率低于行胆道修补+T管引流术者,值得临床推广应用.【期刊名称】《山东医药》【年(卷),期】2014(054)005【总页数】3页(P10-11,14)【关键词】胆道损伤,医源性;胆肠Roux-en-Y吻合术;胆管修补+T管引流术;远期并发症【作者】王金峰;李红涛;叶奎【作者单位】辽宁电力中心医院,沈阳110016;辽宁电力中心医院,沈阳110016;天津市第四中心医院【正文语种】中文【中图分类】R657.4研究显示，医源性胆道损伤在胆道手术中的发生率为0.3% ～0.6%［1］，有时还发生于胃大部切除术、肝切除术等手术。
随着各种介入治疗手段的临床应用，继发于内镜逆行胰胆管造影术、经皮肝穿刺胆道造影术、肝动脉栓塞化疗术等的肝内、外胆管损伤也屡见报道。
因此，医源性胆道损伤呈逐年增高的趋势。
因医源性胆道损伤的类型、发现时间、术式选择及术者操作技巧不同，患者的预后各异，若首次处理不当易出现胆道再狭窄，甚至需行多次手术，给患者带来灾难性的后果，故选择正确的术式非常重要。
2003年1月～2012年1月，辽宁电力中心医院收治复杂医源性胆道损伤患者64例，分别行胆肠Roux-en-Y吻合术、胆道修补+T管引流术治疗，并对两种术式的远期并发症进行比较。
改进操作施行胆肠吻合术的体会【关键词】改进操作【摘要】目的改进操作方法，提高胆肠吻合术的质量。
方法采用切缘对合一层缝合，八字双钳带钳缝合，三针定点缝合和改良矩形瓣等改进操作，行40例胆肠吻合术，并进行临床观察。
结果全组无死亡病例，无并发胆瘘、反流性胆管炎和胆石复发。
结论采用本改良操作可明显提高胆肠吻合术的疗效，减少并发症。
关键词胆肠吻合改进操作胆肠吻合术是治疗胆系疾病的一种重要术式，由于该术式手术野深而狭小，显露欠佳，操作较困难，常影响手术质量，1987年以来，我们改进操作方法施行胆肠吻合术40例，明显提高了手术质量，获满意疗效，浅谈体会如下。
1 临床资料本组共40例，男20例，女20例，年龄2～66岁，平均44岁，其中肝内外胆管多发性结石18例，胆总管结石或并Odˉdi氏括约肌狭窄16例，先天性胆总管囊肿2例，胰头癌4例，胆道结石患者过去曾施行1～3次手术者18例，并重症胆管炎4例。
行胆道空肠Roux-Y式侧侧或侧端吻合16例，端侧或端端吻合8例，行胆总管十二指肠侧侧吻合16例。
2 改进方法2.1 切缘对合一层缝合用细针1号丝线间断缝合，针距2.5～3.0mm。
切缘与进针之间的距离，胆管侧2.0～2.5mm，肠管侧浆膜面2.5～3.0mm，粘膜面1.0～1.5mm，结扎时使切缘对合，不再作浆肌层加强缝合。
2.2 八字双钳带钳缝合该法用于胆总管十二指肠侧侧吻合的吻合口后壁缝合，于十二指肠上方作一横向胆总管半周切口，十二指肠上缘作一与之相对应的纵切口。
用皮钳钳住胆总管切口下壁和十二指肠切口后壁，即胆肠吻合口后壁并上提，于皮钳两侧分别用两把弯钳呈倒八字状钳住吻合口后壁，弯钳的外侧靠近吻合口边缘，两钳尖端拼拢。
切除两钳内侧的近似等边三角形的吻合口后壁组织。
用细针线于弯钳外侧进针间断缝合，暂不打结，待缝合完毕除去弯钳后方逐一打结，即完成吻合口后壁的缝合。
2.3 三针定点法缝合该法用于胆道空肠吻合，以胆总管空肠端端吻合为例，将胆总管切口正前壁和空肠切口对系膜缘定为吻合口的12点，胆总管切口正左侧壁和空肠切口正左侧壁定为吻合口的3点，胆总管切口正后壁和空肠切口系膜缘定为6点，先用长细丝线间断缝合上述三点，缝合时空肠切口在腹壁切口处进行，暂不打结，待三针全部缝合完毕后将空肠吻合口置于胆道吻合口旁方逐一打结，然后显露和缝合吻合口左壁，线结打在腔内，最后缝合吻合口右壁，线结打在腔外。
16例改良胆管空肠襻吻合术式临床疗效评价分析作者：王达仁来源：《健康必读·下旬刊》2011年第05期【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2011)05－0001－01【摘要】目的：通过对16例改良胆管空肠襻式吻合治疗胆道疾病的患者临床疗效观察，并与同期18例行胆管空肠Roux-en-Y吻合术的患者结果进行比较，以评价改良胆管空肠襻式吻合临床运用前景。
方法：随机选取我院2009年1月-2010年12月间34例行改良胆肠吻合和Roux-en-Y吻合术患者的临床资料进行回顾性分析，重点观察两种术式的手术时间、肠功能恢复时间、胆道逆行感染的发生率等。
结果：改良胆管空肠襻式吻合组手术完成时间及术后肠道功能恢复的时间均短于胆管空肠Roux-en-Y吻合术组的时间，术后发生胆管逆行感染的几率也明显低于胆管空肠Roux-en-Y吻合术组。
结论：改良胆管空肠襻式吻合操作简单易行，安全可靠，术后逆行感染发生几率少，值得临床推广运用。
【关键词】改良胆肠吻合术临床疗效评价胆道逆行感染Improved jejunal loop in 16 cases of bile duct anastomosis Clinical Evaluation【Abstract】Objective: 16 patients with bile duct jejunal loop anastomosis improved treatment of patients with biliary tract disease Clinical efficacy, and with the same period 18 cases of bile duct jejunum Roux-en-Y anastomosis in patients were compared to evaluate the improvement of bile duct jejunum prospects for clinical use loop anastomosis. Methods: A randomly selected hospital in January 2009 -2010 between the 34 cases in December improved cholangioenterostomy and Roux-en-Y anastomosis in patients with clinical data analysis, focused observation of two surgical operation time, bowel function recovery, the incidence of retrograde infection of biliary tract and so on. Results: Improved bile duct jejunum anastomosis group loop completion time of surgery and postoperative intestinal function recovery time was shorter in the bile duct jejunum Roux-en-Y anastomosis group of the time, postoperative risk of retrograde infection was significantly lower than the bile duct jejunal Roux-en-Y anastomosis group. Conclusion: The modified loop-type bile duct jejunum anastomosis operation is simple, safe, reliable, less likely after retrograde infection, is worthy of clinical use.【Key words】 Modified choledochojejunostomy; clinical efficacy; evaluation; biliary retrograde infection胆肠吻合术是修复胆道损伤［1］、肝外胆管病变切除后及治疗胆管结石和肝移植时重建胆道及处理胆道并发症的常用手术方式［2］。
文献综述文章编号：1005-2208（2012）08-0678-04不同胆肠吻合术临床应用争议与共识李奇为，王坚中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】胆肠吻合术；Oddi括约肌；缝合Keywords biliary enteric anastomosis;sphincter of oddi;suture胆肠吻合术是胆道重建最常用的手术术式，第1例胆肠吻合术至今已有100多年的历史，目前已形成胆总管十二指肠吻合术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术、Oddi括约肌切开成形术等多种术式。
目前以胆肠Roux-en-Y吻合术为代表的胆肠吻合术因其技术成熟，操作简便，引流效果良好，已广泛开展。
但是，任何一种胆肠吻合术均破坏了人体正常的胆道解剖和生理结构，导致Oddi括约肌功能丧失，胆汁永久性改道，并会产生反流性胆管炎、吻合口狭窄、胆管癌和肠道细菌易位等近期与远期并发症。
当前Oddi括约肌的功能越来越受到重视，胆胆吻合应是恢复胆道正常生理通道的首选方案，但其只能用于胆道缺损不大时的胆道重建，适应证窄，强行吻合吻合口常有张力，术后易致吻合口狭窄。
胆肠吻合术可适用于各种口径的胆道吻合，并可与肝门部胆管整形术配合使用，应用范围较广。
不同的胆肠吻合术都有各自的优缺点，还存在认识和应用的争议，因此有必要对各种胆肠吻合术临床应用的指征和规范加以讨论。
1正确的胆肠吻合指征胆肠吻合术主要用于胆道狭窄、胆道缺损过长或胆道内径过小无法通过胆胆吻合恢复胆流以及Oddi括约肌功能障碍等情况，例如肝门部胆管癌、肝内胆管结石合并肝门部胆管狭窄、胆胰肿瘤、胆道损伤等。
在肝移植中，胆肠吻合也一度是标准的胆道重建术式，但近年来已逐渐被胆胆吻合所取代。
胆肠吻合术改变了胆道和肠道的正常解剖和生理功能，存在一定的并发症，因此有必要严格选择胆肠吻合指征。
在20世纪80年代，胆肠吻合术曾广泛地应用于肝内胆管结石的治疗，期望肝内残余结石能因“塌方效应”通过大口径的胆肠吻合口自行排入肠道。
然而大量临床实践证实，不仅其排石效果差，而且增加了进一步处理肝内残留结石的难度。
根据中华医学会外科学分会胆道外科学组《肝胆管结石病诊断治疗指南》［1］，胆管空肠Roux-en-Y吻合术适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除的肝门部胆管狭窄病例以及肝胆管结石合并Oddi括约肌松弛或狭窄的病例。
因胆肠吻合术废除了Oddi括约肌对胆道的调节功能，在上游肝管狭窄未纠正和肝内胆管结石未取净的情况下不恰当地行胆肠内引流会引发或加重胆道感染。
2合理的胆肠吻合术式判断一种胆肠吻合术式是否科学合理，主要依据为：手术是否符合人体生理，手术的近远期疗效，手术难易程度，术后并发症发生率和严重程度，术后复查的难易程度以及手术是否破坏空肠电生理活动等。
目前，胆肠吻合术式主要包括胆囊空肠吻合术、胆总管十二指肠吻合术、间置空肠胆管十二指肠吻合术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术、Oddi 括约肌切开成形术、改良胆管空肠袢式吻合术以及胆管空肠T管架桥内引流术等。
2.1胆总管十二指肠吻合术胆总管十二指肠吻合术将胆道与十二指肠进行吻合，胆汁仍然流入十二指肠，较胆肠Roux-en-Y吻合术更符合人体胆道的生理结构［2］，可减少十二指肠溃疡的发生率，同时也利于术后的内镜检查，简单易行，手术用时短。
但术后反流性胆管炎发生率高，同胆肠Roux-en-Y吻合术相比，其具有更高的胆管癌发生率（1.9%vs.7.6%）［3］。
同时胆总管十二指肠侧侧吻合时远端胆管为盲端，漏斗综合征发生率为0.14%～3.30%［4］。
因此该术式基本已被弃用［5］，主要用于年老体弱不能承受更大手术创伤的病人或作为严重肠粘连无法行胆肠Roux-en-Y吻合时的替代术式。
2.2间置空肠胆管十二指肠吻合术有学者在胆管和十二指肠之间旷置一段25～35cm的空肠，以期减少胆总管十二指肠吻合术后发生的胆道反流，符合人体的生理要求。
但间置空肠并不能完全抗反流，而且手术复杂、难度大。
文献［6］将14例行间置空肠胆管十二指肠吻合术病人与胆肠吻合术病人进行比较，前者上腹部疼痛的发生率显著高于胆肠Roux-en-Y吻合术组，经检查为胆汁反流性胃炎，作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院普外科，上海200127通讯作者：王坚，E-mail：dr_wangjian@并可能诱发胃溃疡或者胃癌，14例中3例病人因长期疼痛再次行手术治疗后好转。
目前，该术式也基本被弃用。
2.3胆囊空肠吻合术由于胆囊容易显露，胆囊空肠吻合术操作简便。
但因胆囊管迂曲狭窄，极易堵塞，引流效果不好，对于肝门部阻塞无引流作用，临床应用很少。
目前临床上仅用于全身情况差，胆总管远端梗阻病人的减黄手术［7］。
2.4胆管空肠T管架桥内引流术胆管空肠T管架桥内引流术具有手术简便，疗效确切，术中出血少，术后恢复快的特点，是一种较理想的姑息性减黄手术,尤其适用于高龄，术前一般情况差，无法耐受长时间手术的病人。
我院的资料显示，胆管空肠T管架桥内引流术在平均手术时间、术中出血量、住院天数、住院费用方面显著低于胆肠Roux-en-Y 吻合术；在退黄效果、肝功能恢复、手术死亡率、并发症发生率方面与胆肠Roux-en-Y吻合术相比，差异无统计学意义［8］。
该术式仅应用于恶性胆道梗阻病人的姑息治疗，适应证窄，且有发生肠漏、小肠梗阻和引流管堵塞等并发症的可能。
2.5Oddi括约肌切开成形术Oddi括约肌切开成形术是一种低位胆肠吻合术，主要适用于Oddi括约肌狭窄，胆总管下端结石嵌顿的病人。
其术式符合人体正常解剖和生理，能够维持胆汁正常通路。
但该手术技术要求较高，易导致十二指肠漏、胆漏、胰漏、肠壁出血、急性胰腺炎等并发症。
随着内镜技术的发展，目前已逐渐被内镜下乳头扩约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）替代。
2.6胆管空肠袢式吻合术该术式胆肠吻合的做法是将离Treiz韧带15～20cm处的空肠与胆管作侧端吻合，离胆肠吻合口40cm将胆汁引流袢与近端空肠做侧侧吻合。
梁力建等［9］对该术式进行了改良，在胆肠吻合口与肠肠吻合口间用7号细线结扎空肠，结扎的力度为刚使肠腔闭合即可。
该术式优势在于手术简便，术中不需横断空肠，不改变空肠电生理活动，反流性胆管炎发生率低，被一些学者推荐，但并不能完全阻止胆道逆行性感染，且文献报道较少，需更多高质量循证医学证据证明其疗效。
2.7胆管空肠Roux-en-Y吻合术各类胆肠吻合术中，胆管空肠Roux-en-Y吻合术应用最为广泛［10］，已成为胆肠吻合的标准术式。
其适应证广，失功40cm空肠袢具有一定的防反流效果，吻合口无张力，远期不易发生吻合口狭窄。
文献［11］报道，614例良性胆道疾病病人行胆肠吻合术，术后随访524例，随访时间为1～20年。
其中胆管空肠Roux-en-Y吻合术组再手术率为4.4%，显著低于胆总管十二指肠吻合术的再手术率，其远期疗效满意。
胆管空肠Roux-en-Y吻合术是目前公认的胆肠吻合的金标准手术，虽然该术式也有一些缺点和各种并发症，但目前尚没有一种比其应用更广泛的术式。
3理想的胆肠吻合材料理想的胆肠吻合材料需要做到组织损伤小，炎症反应轻、不易形成结石核心。
传统的丝线缝合因其不吸收，胆管腔内残留的线结易成为结石形成的核心，且丝线本身对组织损伤大，易增加瘢痕形成导致吻合口狭窄，已被弃用。
目前较多的学者推荐使用人工合成的无损伤的可吸收缝线以减轻组织损伤和炎症反应，当前5-0或4-0可吸收缝线已普及应用于胆肠吻合［12-14］。
文献［15-16］推荐使用可吸收PDS线进行缝合，但国内也有少数学者使用Prolene缝线［17］，认为其组织损伤小，而PDS缝线在吸收过程中可能发生炎症异物反应而导致吻合口狭窄。
在缝线规格方面，应根据胆管壁厚薄选用4-0或5-0细针线［18］，保证吻合确切，吻合口无张力。
4精准的胆肠吻合技术4.1胆肠吻合的原则胆肠吻合术的公认技术标准是通过精细解剖保证胆管血供，做到外翻、黏膜对黏膜、单层缝合［16，18］，保证胆肠吻合口尽可能大与无张力状态。
应正确处理吻合口两侧缘角处以防胆漏。
遵循这些吻合原则有助于保证吻合口通畅，减少术后吻合口狭窄发生。
胆肠吻合前，胆管组织准备十分重要，应尽量切除胆管瘢痕组织，选择健康的胆管壁进行足够口径的吻合，但不要过分游离胆管，需保证血供良好，胆管端应无炎症、缺血或者纤维化。
在高位胆管组织成形中，可切开左右肝管分隔，并以4-0或5-0可吸收无损伤缝线间断缝合以充分敞开胆肠吻合口后壁，同时切开左肝管横部游离缘直至肝圆韧带有助于吻合口直径达到2cm以上。
若2支胆管开口间距较远可切除部分肝组织使其对拢缝合，如无法缝合则分别与空肠吻合。
此外，胆管组织准备过程中切勿遗漏右后肝管，手术时应遵循“胆管组织是三条而不是两条”的原则［19］。
对于肝门胆管癌和高位胆管损伤病人，有时很难进行胆管空肠黏膜对黏膜吻合，有报道可使用Kasai术式进行吻合，将Roux肠袢与肝门周围组织缝合，并置入支撑管引流，长期随访效果满意［20］。
陈孝平等［21］也有类似报道，认为此术式有助于降低吻合难度，缩短手术时间，且术后胆漏发生率低。
但目前对于Kasai术式的应用有争议，反对者认为其违背了黏膜对黏膜的胆肠吻合原则，远期疗效不佳，胆肠吻合口狭窄发生率高。
在胆管空肠吻合困难的情况下，可通过降低肝门板、切除肝方叶或劈开肝中裂，来敞开肝门显露深在的正常胆管。
4.2胆肠吻合的缝合方法间断缝合和连续缝合各有优势，间断缝合费时但不影响胆管边缘血供，避免管壁撕脱、吻合口牵拉性缩窄等状况。
连续缝合省时，但高位胆肠吻合操作不方便，拉线松紧不易控制。
拉线过紧易狭窄，拉线过松或针距严重不均时易出现胆漏或出血。
目前缝合方式的选择仍有争议，有主张连续缝合［22］，也有学者持反对意见［23］。
间断缝合适用于胆管断端瘢痕纤维多，胆管口径4mm以下，吻合口张力大，吻合口两侧张力或前后壁张力不等的情况。
而连续缝合则更适用于在组织水肿、口径12mm以上的胆管缝合。
采用何种缝合方法，应取决于术中情况，其目的是精细吻合，提高胆肠吻合口质量。
在针距方面，原则上无论间断还是连续缝合都应针距适宜。
应根据胆管壁厚薄、质地、口径来调整。
管壁越厚，质地越差，边距应适当放宽。
也有学者认为针距太密容易使组织坏死，边距太大易发生胆漏，建议针距3mm，边距1.5～2.0mm［23］。
4.3胆管空肠Roux-en-Y吻合术胆肠吻合时建议切断并关闭远端胆管，再行胆管空肠吻合。
胆管空肠吻合方式主要有侧侧吻合和端侧吻合两种。
侧侧吻合受胆总管直径限制小，能最大限度保证吻合口通畅，但远端胆管存在漏斗综合征。
而端侧吻合可避免漏斗综合征，在胆管直径较小时，可以将胆管前壁V形切开，扩大胆管口径后进行吻合。
