健康体检登记表(样表)

健康体检登记表体检日期：[填写日期]
姓名：[填写姓名]
性别：[填写性别]
出生日期：[填写出生日期]
身份证号码：[填写身份证号码]
电话号码：[填写电话号码]
地址：[填写地址]
紧急联系人：[填写紧急联系人姓名]
紧急联系人[填写紧急联系人电话号码]
健康状况
1. 请填写您的常见疾病史（如高血压、糖尿病、心脏病等）：
- [ ] 高血压
- [ ] 糖尿病
- [ ] 心脏病
- [ ] 其他（请说明）：______
2. 请填写您的手术史（如心脏手术、肾脏手术等）：
- [ ] 心脏手术
- [ ] 肾脏手术
- [ ] 其他（请说明）：______
3. 请填写您的药物过敏史：
- [ ] 青霉素
- [ ] 磺胺类药物
- [ ] 抗生素
- [ ] 其他（请说明）：______
4. 请填写您的家族病史（如糖尿病、高血压、心脏病等）：
- [ ] 糖尿病
- [ ] 高血压
- [ ] 心脏病
- [ ] 其他（请说明）：______
5. 请填写您的个人惯：
- [ ] 吸烟
- [ ] 饮酒
- [ ] 过度饮食
- [ ] 缺乏运动
- [ ] 其他（请说明）：______
补充说明
[填写补充说明信息]
请填写完成后交给工作人员进行登记和记录。

注意：本表格仅用于身体健康登记，不作为医学诊断和治疗用途。

如有疑问，请咨询医务人员。

(完整版)大学生身体健康登记表大学生身体健康登记表个人信息- 姓名：- 学号：- 性别：- 年龄：- 系别：- 专业：- 班级：健康状况1. 是否有慢性疾病？（是/否）- 如果是，请注明具体疾病名称和治疗情况。

2. 是否有过敏史？（是/否）- 如果是，请注明过敏原和过敏反应。

3. 是否有手术史？（是/否）- 如果是，请注明手术类型和手术时间。

4. 是否有家族遗传疾病史？（是/否）- 如果是，请注明具体疾病和亲属关系。

5. 是否有心脏病史？（是/否）- 如果是，请注明心脏病类型和治疗情况。

6. 是否有呼吸系统疾病史？（是/否）- 如果是，请注明具体疾病名称和治疗情况。

7. 是否有消化系统疾病史？（是/否）- 如果是，请注明具体疾病名称和治疗情况。

8. 是否每年定期参加体检？（是/否）9. 是否有服用药物？（是/否）- 如果是，请注明药物名称和用药情况。

饮食惯1. 动物性食物摄入情况：- 日常膳食中是否摄入动物性食物？（是/否）- 如有，具体摄入量和种类。

2. 素食者/清真食物饮食条件是否满足？- 是否经常有供应合适的素食/清真食物？（是/否）- 如不满足，是否有食用其他替代品？运动与运动惯1. 是否参与体育锻炼？（是/否）- 如果是，请注明具体锻炼项目和锻炼频率。

2. 是否每天保持足够的睡眠时间？（是/否）- 如果否，平均每天睡眠时间是多少？3. 是否有充足的休息时间？（是/否）- 如果否，每天平均休息时间是多少？心理健康状况1. 是否有压力过大的情况？（是/否）- 如果是，请描述具体情况和处理方式。

2. 是否有情绪波动的情况？（是/否）- 如果是，请描述具体情况和处理方式。

3. 是否有焦虑或抑郁等心理问题？（是/否）- 如果是，请注明是否接受过相关治疗或咨询。

其他备注（此处可填写其他需要说明或补充的健康信息）---以上所填写的内容是本人真实的健康状况，我将会如实反馈任何健康变化。

我明白个人的健康对研究和生活具有重要影响，我将会有意识地保持健康生活方式和积极参与健康教育活动。

麓山门诊部健康体检表
日期： 年 月 日 编号： 姓名 性别 年龄 民族 贴 相 片 处
籍贯 婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内 科 血压 mm/Hg 发育及营养状况 医师签字:
心脏
肺脏
外科
身高 公分 体重
公斤
四肢 医师签字:
淋巴
甲状腺
脊柱
咽喉 嗅觉
女性普检 医师签字: 男性普检
医师签字:
身形评估
标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
医师签字:
心电图
医师签字: B 超检查
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）
肝: 双肾: 胆: 胰:
脾: 子宫及附件:
医师签字:
化验室
（检查项目：血糖、血脂，女性白带常规，男性分泌物前列腺液，女性BV 和白带）
血常规： 血型： 尿常规： 肝功能：
肾功能： 乙肝两对半： 衣原体： 支原体: 分泌物常规：
医师签字:
健康评估
体检章
年 月 日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。

说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。

健康体检表姓名：姓名：年纪：电话：体检日期责任医生内容检查项目体温：℃脉率：次 / 分钟一呼吸频次：次/ 分钟血压：左边/ mmHg 般右边/ mmHg 状身高cm 体重kg 况腰围cm 体质指数臀围cm 腰臀围比值口腔口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹齿列 1 正常 2 缺齿 3 蛀牙 4 义齿（假牙）咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生视力左眼右眼（改正视力：左眼右眼）听力 1 听见 2 听不清或没法听见皮肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉稳7 其余巩膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其余脏淋奉承 1 未涉及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其余器肺桶状胸： 1 否 2 是功呼吸音： 1 正常 2 异样能啰音： 1 无 2 干啰音 3 湿罗音 4 其余查心脏心率：次 / 分钟心律： 1 齐 2 不齐 3 绝对不齐体杂音： 1 无 2 有腹部压痛： 1 无 2 有包块： 1 无 2 有肝大： 1 无 2 有脾大： 1 无 2 有挪动性浊音： 1 无 2 有下肢水肿 1 无 2 单侧 3 两侧不对称 4 两侧对称足背动脉搏动 1 未涉及 2 涉及两侧对称 3 涉及左边偌或消逝 4 涉及右边弱或消逝乳腺 1 未见异样 2 乳房切除 3 异样泌乳 4 乳腺包块 5 其余妇科外阴 1 未见异样 2 异样阴道 1 未见异样 2 异样宫颈 1 未见异样 2 异样附件 1 未见异样 2 异样空肚血糖mmol/L 或mg/dL血惯例血红蛋白g/L 白细胞g/L血小板g/L 其余尿惯例尿蛋白尿糖尿酮体尿隐血其余尿微量蛋白mg/dL大便隐血 1 阴性 2 阳性辅肝功能血清谷丙转氨酶U/L助血清谷草转氨酶U/L检白蛋白g/L 总胆红素μmol/L查联合胆红素μ mol/L肾功能血清肌酐μ mol/L 血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L 血脂总胆固醇甘油三酯血清低密度脂蛋白血高傲密度脂蛋白糖化血红蛋白%乙肝表面抗原 1 阴性 2 阳性眼底 1 正常 2 异样心电图 1 正常 2 异样胸部 X 线片 1 正常 2 异样B 超 1 正常 2 异样宫颈涂片 1 正常 2 异样其余脑血管疾病 1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血现 5 短暂性脑缺血发生 6 其余存肾脏疾病 1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎在 5 慢性肾炎 6 其余主心脏疾病 1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重修 5 充要血性心力弱竭 6 心前区痛苦7 其余健血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其余康眼部疾病 1 未发现 2 视网膜出血或溢出 3 视乳头水肿 4 白内障问 5 其余题神经系统疾病 1 未发现 2 有其余系统疾病 1 未发现 2 有。