中医内科学课件-痢疾

中医内科学
病理因素有湿热、疫毒、寒湿，病理性质有虚有实。初期多实证， 疫毒内侵，毒盛于里，熏灼肠道，下痢鲜紫脓血，为疫毒痢；疫毒 上冲于胃，胃虚气逆，胃不纳食，称为噤口痢；外感湿热或湿热内 生，壅滞肠道，下痢赤白、肛门灼热，则为湿热痢；寒湿邪气，内 困脾土，脾失健运，邪留肠中，则为下利白多赤少之寒湿痢。
（一）辨证要点
1.辨久暴
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暴痢，起病急骤，病程短，多见于夏、秋之季，腹痛胀满，痛而拒 按，里急后重，便后得减，多属实证；久痢，起病缓慢，病程长， 反复发作，腹痛绵绵，痛而喜按，里急后重，便后不减，多属虚证 或虚中夹实证。
2.辨寒热
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下痢脓血，色鲜红，或黄色，甚至紫黑，浓厚臭秽，腹痛，里急后 重明显，口渴喜冷饮，舌红苔黄腻，脉滑数，属热；下痢赤白清稀， 白多赤少，不甚臭秽，腹痛喜按，里急后重不明显，舌淡苔白，脉 沉细，属寒。
痢
疾
【学习目标】
1.掌握痢疾的概念、诊断与病证鉴别、 辨证论治。
2.熟悉痢疾的病因病机、转归预后、 预防调护。
3.了解痢疾的中医适宜技术。
痢疾是以大便次数增多、腹痛、里急后重、痢下 赤白脓血便为主要临床表现的病证。一年四季均 可发病，以夏、秋季节多见，具有一定的传染性， 可散在发生，也可形成流行。
2.饮食不节
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误食馒腐不洁的食物，或过食肥甘厚味，酿生湿热，留滞胃肠，气 血凝滞，腐败化为脓血，发为湿热痢疾。或因夏月恣食生冷瓜果， 损伤脾胃，寒湿内生，阻滞肠道，壅滞气血，化为白冻脓血，形成 寒湿痢疾。
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痢疾的发生主要有外感及饮食两方面，二者常相互影响，内外合邪 而发病。其病机是邪蕴肠腑，气血壅滞，肠道脂膜血络受损。邪气 积滞于大肠，气机阻滞，不能正常传导糟粕，故出现腹痛和大便次 数增多；肠中滞而不通，闭塞滞下，故腹痛、里急后重；肠间脂膜 受损则下痢赤白。病位在肠，与脾、胃有关，可涉及肾。
痢疾在《内经》中称为肠潞、赤沃，《难经》称为大 痛泄、小肠泄。《伤寒论》《金匮要略》将泄泻统称 为下利，其有效方剂白头翁汤被沿用至今。东晋《肘 后备急方》称为痢，《诸病源候论》有赤白痢、脓血 痢、休息痢、蛊注痢等二十一候，至宋代《济生方痢 疾论治》首提“痢疾”病名。清代有《痢证汇参》 《痢疾论》等痢疾辨证论治的专著。
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知识链接 1.金代医家刘河间提出：“调气则后重自除，行血则便脓自愈。” 2.《名医指掌痢疾》指出：“善治者，审其冷、热、虚、实、气、
血之证，而行汗、吐、下、清、温、补、兜、涩之法可也。”
（三）分证论治
1.湿热痢
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证候：腹痛，里急后重，便后痛缓，下痢赤白脓血，黏稠腥臭，肛 门灼热，小便短赤，或见恶寒发热，头身困重，舌红苔黄腻，脉滑 数。
痢疾与泄泻两者都可因外感时邪、内伤饮食而发病，病位在胃、肠， 多发于夏、秋季节，都可见大便次数增多。痢疾是以腹痛、里急后 重、便下赤白脓血为主症；泄泻是以大便次数增多、粪质稀薄，甚 至泻出如水样为主症，大便中无脓血，也无里急后重。其中有无下 痢脓血为鉴别要点。大便常规检查及肠镜检查有助于鉴别。
【辨证论治】
西医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾、细菌性食 物中毒、非特异性溃疡性结肠炎、结肠直肠恶性 肿瘤等出现与本病相似的临床表现，均可参照本 节内容辨证论治。
【病因病机】
痢疾的病因有外感时邪和饮食不节两个方面。
1.外感时邪
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痢疾多因感受湿热、疫毒之邪而起，亦可由寒湿之邪内侵而发。湿 热或疫毒之邪侵及肠胃，蕴结肠中，导致传导失司，气血壅滞，热 毒壅盛，肠道脂膜血络受损，而致痢下赤白，发为“湿热痢”“疫 毒痢”。寒湿侵入肠胃，寒性凝滞，湿性黏滞，寒湿相兼，导致气 滞血涩，肠液凝滞，与肠中秽浊之物相结，可发为寒湿痢疾。
3.辨在气在血
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下痢白多赤少，湿邪伤及气分；下痢赤多白少，或以血为主，热邪 伤及血分。
（二）论治要点
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痢疾总以肠中有滞为其病机关键。因此，去滞、调气、行血为各类 痢疾的基本治则。初起实证、热证，治宜清热导滞、调气行血，忌 用收涩之品；有表证者，兼以解表；兼里实热证，辅以泻下；夹食 滞者，佐以消积导滞。久痢虚证，治宜补虚固涩，忌用攻伐之品。 虚实夹杂者，宜调补脾肾，兼以清肠。
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总之热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热交 错者清温并用，虚实夹杂者攻补兼施。赤多者重用血药，白多者重 用气药。治疗过程中，应始终固护胃气，不可过用寒凉攻下之品， 亦不可过用甘温滋腻之剂。
疫毒痢病情危重，应配合西医急救进行治疗，以维持生命体征平稳。 艾灸对痢疾的治疗有显著效果。
病机：湿热蕴结，留滞肠腑，气血壅滞。
治法：清肠化湿，调气行血。
方药：芍药汤加减。
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本方清热解毒，调气活血。湿邪偏重，痢下白多赤少者，去黄芩、 当归，加藿香、佩兰、苍术化湿和中；热邪偏重，痢下赤多白少者， 可加白头翁、马齿苋、牡丹皮、连翘、金银花清热解毒；痢下鲜红 者，加地榆、牡丹皮、仙鹤草、侧柏叶等凉血止血；兼食积者，加 枳实、莱菔子、山楂、神曲消食导滞。痢疾初起，兼见表证恶寒发 热、头痛身重者，可用解表法，选方荆防败毒散，解表举陷，逆流 挽舟。
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下痢日久，多由实转虚或虚实夹杂。痢久，正虚邪恋，或治疗不当， 收涩太早，则成时作时止的休息痢；湿热耗伤阴血，或阴虚之体感 邪，则可成阴虚痢；素体阳虚，或感受寒湿，或过用寒凉药物致中 焦阳虚，则致虚寒痢；脾胃虚寒，化源不足，日久累及肾阳，致肾 关不固，下痢滑脱。
【诊断】
（一）诊断要点
1.临床特征
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大便次数增多，腹痛，里急后重，痢下赤白黏冻或脓血。暴痢起病 突然，病程短，可伴恶寒、发热等症状；久痢起病缓慢，反复发作， 迁延不愈；疫毒痢，病情严重，病势凶险，多发于儿童，起病急骤， 迅速出现高热神昏、四肢厥冷、呼吸表浅，而下痢、腹痛可不严重。
2.病史
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多有不洁饮食史。急性痢疾常见于夏、秋季节，或有与痢疾患者接 触史。慢性痢疾则四季皆可发病。
3.相关检查
ห้องสมุดไป่ตู้
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血常规检查，急性细菌性痢疾可有白细胞总数及中性粒细胞增多， 慢性细菌性痢疾可有轻度贫血。大便常规可见大量脓细胞和红细胞， 并有吞噬细胞，培养出致病菌是确诊的关键。肠阿米巴痢疾在新鲜 大便可查到阿米巴滋养体或包囊。肠镜检查等有助于溃疡性结肠炎 的诊断。
（二）病证鉴别
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