中国糖尿病医学营养治疗指南(2010年版)

《糖尿病医学营养治疗指南（2010）》解读蛋白质表4：蛋白质部分推荐意见及证据推荐推荐意见证据级别1.对于患有糖尿病且肾功能正常的个体，推荐蛋白质的摄入量占供能比D专家意的10%-15%见1.2型糖尿病患者中，摄入蛋白质不易引起血糖升高但可增加胰岛素反B指南推应。

纯蛋白质食品不能用于治疗急性低血糖或预防夜间低血糖荐1.目前不建议采用高蛋白饮食作为减肥方法。

蛋白质摄入>20%能量对D专家意糖尿病管理及其并发症的长期影响目前尚不清楚见1.在控制血脂相关指标方面，植物蛋白质较动物蛋白质更有优势B 小样本RCT1.乳清蛋白有助于降低超重者的体重和餐后糖负荷，降低肥胖相关性疾BRCT病发生的风险根据膳食营养素参考摄入量（DRIs）的推荐，可接受的蛋白质摄入量范围为占能量摄入10%-35%。

糖尿病患者的蛋白质摄入量与一般人群类似，通常不超过能量摄入量的20%。

在健康人和2型糖尿病患者中开展的大量研究表明，食物蛋白质经糖异生途径生成的葡萄糖并不会影响血糖水平，但会导致血清胰岛素反应性升高。

在糖尿病患者中开展的短期研究显示，蛋白质含量>20%总能量的饮食可降低食欲，增加饱腹感。

蛋白质的不同来源对血糖的影响不大，但是植物来源的蛋白质，尤其是大豆蛋白质对于血脂的控制较动物蛋白质更有优势。

维生素及微量元素没有证据表明糖尿病患者需要常规补充抗氧化剂及微量元素，但是在老年、妊娠、儿童期或者需要量增加的状态下可以适量补充。

小结：糖尿病的医学营养治疗在实施过程中，需要营养（医）师配合临床医护人员的工作，融合患者的日常生活，保证基本的营养需要，实现根据个人营养状况调整营养治疗方案，从而最终改善患者的临床结局和生活质量，避免并发症的发生。

内容概要：2010年中国糖尿病医学营养治疗指南（简称“指南”）的编写及审定专家由中华医学会糖尿病学分会及中国医师协会营养医师专业委员会的常务委员专家构成。

由两个学会的主任委员纪立农教授、马方教授任共同主编，同时邀请美国营养专家李兆平、澳大利亚营养专家李铎教授作为国际编委进行审稿。

指南的制定参照世界卫生组织的《WHO指南编写指南》和AGREE协作网（Appraisal of Guideline Research and Evaluation）发展的临床指南编写方法学原则，结合中国糖尿病医学营养治疗的现况，首先建立指南制定的方法学原则。

“糖尿病医学营养治疗”的目标医学营养治疗（Medical nutritional therapy，MNT）对预防糖尿病的发生、治疗已发生的糖尿病、预防或至少延缓糖尿病并发症的发生均有非常重要的作用。

指南旨在为医务工作者和糖尿病患者提供当前阶段最佳的营养干预方法。

糖尿病医学营养治疗是所有类型糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制所必不可少的措施。

MNT的目标是在保证患者正常生活和儿童青少年患者正常生长发育的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛β细胞负荷，从而延缓并减轻糖尿病并发症的发生和发展，进一步提高其生活质量。

指南中的营养素推荐解读（一）能量能量控制对于糖尿病乃至预防糖尿病相关风险均至关重要。

能量摄入的标准，在成人以能够达到或维持理想体重为标准；儿童青少年则保持正常生长发育为标准；妊娠期糖尿病则需要同时保证胎儿与母体的营养需求。

由于近60%的糖尿病患者属于超重或肥胖，因此其能量推荐标准需要考虑能量平衡代偿和减肥等因素。

短期研究表明，适度减肥可使2型糖尿病患者轻胰岛素抵抗减轻，并有助于改善血糖和血脂状况，降低血压。

长期研究(≥52周)表明，药物减肥对于2型糖尿病患者，可适度减轻体重，降低HbA1C 水平。

运动不但具有减肥效果，还可改善胰岛素敏感性、降糖及有助于长期维持减肥效果等功能。

·附录·中国２型糖尿病防治指南（２０１０年版）中华医学会糖尿病学分会目 录………………………………………………………………………………………………………………………………………序略中国２型糖尿病防治指南（２０１０年版）编写说明略…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………中国２型糖尿病及其并发症的流行病学Ｓ２…………………………………………………………………………………………………………………糖尿病的诊断与分型Ｓ４……………………………………………………………………………………………………………糖尿病防治中的三级预防Ｓ６…………………………………………………………………………………………………………………糖尿病的教育和管理Ｓ７……………………………………………………………………………………２型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径Ｓ９………………………………………………………………………………………………………２型糖尿病的医学营养治疗Ｓ１０……………………………………………………………………………………………………………２型糖尿病的运动治疗Ｓ１１…………………………………………………………………………………………………………………………………戒烟Ｓ１１…………………………………………………………………………………………………………………高血糖的药物治疗Ｓ１２……………………………………………………………………………………………………………２型糖尿病的手术治疗Ｓ１４……………………………………………………………………………………………………２型糖尿病心脑血管疾病防治Ｓ１６低血糖Ｓ１８………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………糖尿病的急性并发症Ｓ１９………………………………………………………………………………………………………………糖尿病的慢性并发症Ｓ２０糖尿病的特殊情况Ｓ２６…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠Ｓ２６…………………………………………………………………………………………………………儿童和青少年糖尿病Ｓ２７……………………………………………………………………………………………………………………老年糖尿病Ｓ２８…………………………………………………………………………………………………………围手术期糖尿病管理Ｓ２９…………………………………………………………………………………………………………………糖尿病与感染Ｓ２９…………………………………………………………………………………………………………糖皮质激素与糖尿病Ｓ３０…………………………………………………………………………………………………………………………抑郁症Ｓ３０………………………………………………………………………………………………精神疾病、ＨＩＶ／ＡＩＤＳ和糖尿病Ｓ３０…………………………………………………………………………………………………………………………代谢综合征Ｓ３０………………………………………………………………………………………………………糖尿病初诊和随诊简要方案Ｓ３１……………………………………………………………………………………………………………………英文缩略语对照Ｓ３２常用降糖药（不包括胰岛素）Ｓ３３…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………常用胰岛素及其作用特点Ｓ３３…………………………………………………………………………………………………………………糖尿病常用降压药Ｓ３４常用调脂药物Ｓ３５………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………口服葡萄糖耐量试验（ＯＧＴＴ）方法Ｓ３５………………………………………………………………………………………………………………………常用体质指标Ｓ３５………………………………………………………………………………………………………………常用化验数据及换算Ｓ３６………………………………………………………………………………………中国２型糖尿病防治指南制订委员会名单Ｓ３７……………………………………………………………………………………………………………参考文献略序（略）中国２型糖尿病防治指南（２０１０年版）编写说明（略）中国２型糖尿病及其并发症的流行病学 一、２型糖尿病的流行病学近３０年来，我国糖尿病患病率显著增加。

中国2型糖尿病防治指南（2010年版，讨论稿）中华医学会糖尿病学分会2010.11.20 苏州序当今世界，随着经济高速发展和工业化进程的加速，人类健康面临的非传染性疾病威胁正日益增重，其中的糖尿病和随之而来的合并症更是危害健康的无情杀手，而糖尿病患病率和糖尿病患者数量增长之快更是令人咋舌，称其为洪水猛兽亦不夸张。

根据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，简称IDF）统计，在2000年全球有糖尿病患者1.51亿，而目前全球有糖尿病患者2.85亿，按目前速度增长的话，估计到2030年全球将有近5亿人患糖尿病。

值得注意的是，糖尿病已不仅仅是工业化发达国家的“富贵病”，亚洲包括中国在内的发展中国家已经成为糖尿病的重灾区，由于中国是世界上人口最多的国家，其庞大的人口基数使中国背负着极大的糖尿病负担，糖尿病人群数量占据全球的1/3，2008年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病的患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%，相当于每四个成年人中就有一个高血糖状态者，更为严重的是我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育。

糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来沉重的经济负担。

2010年全世界11.6%的医疗卫生费用花费在防治糖尿病上，世界卫生组织估计2005到2015年间中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元。

而糖尿病复杂的发病过程使人类至今尚未找到根治的方法，这就意味着患者需要终身接受治疗，但遗憾的是，即使是在发达国家，也有约三分之二的患者得不到有效管理。

在发展中国家，糖尿病控制状况更不容乐观，据我国2003年、2004年、2006年大中城市门诊的调查表明，仅有四分之一的糖尿病患者HbA1c达标（<6.5%）。

为遏制糖尿病病魔肆虐，中华医学会糖尿病学分会应运而生，与世界各国的同仁一起为防治糖尿病做着孜孜以求的努力。

专家共识2010年ADA糖尿病诊疗指南美国糖尿病协会糖尿病是一种慢性疾病，医护人员需要对糖尿病患者进行连续的治疗护理、持续的自我管理教育和各种支持，才能达到预防急性并发症，降低远期慢性并发症发病风险的目的。

糖尿病治疗非常复杂，除了强调血糖控制以外还有很多方面需要了解。

大量证据表明有一系列的干预措施即治疗标准（指南）可以改善糖尿病结局。

这些治疗标准旨在将糖尿病治疗内容、总体治疗目标、评估治疗效果的工具等提供给临床医师、患者、研究者、纳税人和其他有关人员。

由于个体倾向性、共病及其他患者因素的存在，用于治疗大多数糖尿病患者的各种目标就需要修订。

而这些标准不能阻碍临床决策或其他领域的专家需要对患者进行的多项评估与管理。

关于糖尿病管理的细节参见参考文献1-3。

这些指南包括目前人们所了解或相信能够改善糖尿病患者结局的相关筛查、诊断和治疗措施。

美国糖尿病协会（ADA）发展、效仿现行方法制定了分级系统（见表1），用来对指南所依据的证据进行澄清和编码，这些证据分级在每一条指南后以字母A、B、C或E列出。

这些治疗标准每年由ADA各学科的专家委员会进行修订，也采纳了新的证据。

专家委员会成员及其之间存在的争议在《说明》中也已列出。

美国糖尿病协会董事会执行委员会最终修订并批准了代表各方立场的糖尿病治疗标准。

Ⅰ. 分类与诊断A. 分类糖尿病分类包括四种临床类别：· 1型糖尿病（β细胞受损导致，常引起胰岛表1 ADA临床指南证据分级体系证据水平ABCE描述具有一致性的、在不同群体中得到验证的临床随机对照试验证据力度最强，包括：· 具有一致性的多中心临床试验证据· meta分析，内容含有质量评价分级、排除了非实验性证据，如由牛津大学循证医学中心发 展的“全或无”规则具有一致性的临床随机对照试验的支持证据力度最强，包括：· 具有一致性的一个或多个研究机构的临床试验· 包含质量评价分级的meta分析具有一致性的队列研究证据：· 具有一致性的前瞻性队列研究或注册· 具有一致性的针对队列研究的meta分析对照不完善或无对照的研究证据· 存在一个较大或三个较小研究方法缺陷使得研究结果无效的随机对照试验· 存在潜在的偏倚（如将历史资料作为病例对照组）的观察性研究· 病例记录或病例报告有证据效力的存在争议的证据支持指南内容专家意见或临床经验缩写：ABI，踝臂指数；ACCORD，糖尿病心血管事件风险控制行动；ADAG，糖尿病血红蛋白A1C衍生平均血糖试验；ADVANCE，糖尿病和血管病行动：培哚普利和吲达帕胺复合片剂与达美康缓释片控制评估研究；ACE，血管紧张素转换酶；ARB，血管紧张素受体拮抗剂；ACT-NOW，吡格列酮预防糖尿病研究；BMI，体重指数；CBG，毛细血管血糖；CFRD，囊性纤维化相关糖尿病；CGM，持续血糖监测；CHD，冠脉疾病；CHF，充血性心力衰竭；CCM，慢性疾病治疗模式；CKD，慢性肾病；CMS，医疗保障与医疗补助服务中心（医保中心）；CSII，持续皮下胰岛素输注；CVD，心血管疾病；DASH，高血压饮食疗法；DCCT，糖尿病控制与并发症试验；DKA，糖尿病酮症酸中毒；DMMP，糖尿病治疗管理计划；DPN，末端对称多发神经病变；DPP，糖尿病预防项目；DPS,糖尿病预防研究；DREAM，雷米普利与罗格列酮治疗减少糖尿病评估研究；DRS，糖尿病视网膜病变研究；DSME，糖尿病自我管理教育；eAG，估测平均血糖；eGFR，复测肾小球滤过率；ECG，心电图；EDIC，糖尿病控制与并发症流行病学研究；ERP，教育认知项目；ESRD，终末期肾脏疾病；ETDRS，糖尿病视网膜病变早期治疗研究；FDA，（美国）食品药品监督管理局；FPG，FPG；GDM，妊娠糖尿病；GFR，肾小球滤过率；HAPO，高血压与高危妊娠结局；ICU，重症监护室；IFG，FPG受损；IGT，糖耐量减低；AHEAD，糖尿病健康行动；MDRD，饮食与肾病修正；MNT，医学营养治疗；NDEP，国家糖尿病教育项目；NGSP，国家血红蛋白标准化计划；NPDR，非增殖性糖尿病视网膜病变；OGTT，口服葡萄糖耐量试验；PAD，外周血管病变；PCOS，多囊卵巢综合征；PDR，增殖性视网膜病变；PPG，餐后血糖；RAS，肾素-血管紧张素系统；SMBG，血糖自我监测；STOP-NIDDM，非胰岛素依赖型糖尿病预防研究；SSI，传统胰岛素治疗；TZD，噻唑烷二酮；UKPDS，英国前瞻性糖尿病研究；VADT，退伍军人糖尿病试验；XENDOS，奥利司他预防肥胖者糖尿病研究。

28●专题笔谈●《中国医学前沿杂志（电子版）》2011年第3卷第4期2010年中国糖尿病医学营养治疗指南的建立与解读陈伟1，江华2，陶晔璇3，舒晓亮4（1.北京协和医院　营养科，北京　100730；2.四川省人民医院　创伤外科，成都　610072；3.上海交通大学医学院附属新华医院　临床营养中心，上海　200092；4.同济大学附属同济医院　临床营养科，上海　200065）通讯作者：陈伟　Email: txchenwei@近几十年来，全球糖尿病患者的人数以惊人的速度增长。

2007年全球估计约2.46亿人患有糖尿病，预计到2030年将增长到3.8亿，且大部分将集中于发展中国家。

中华医学会糖尿病学分会（Chinese Diabetes Society ，CDS ）于2007年～2008年间对中国14个省市自治区的48431名20岁以上人群进行筛查，糖尿病和糖尿病前期的患病率分别为9.7%和15.5%，估计中国糖尿病患者已达9300万人，目前已成为严重影响国人身心健康的主要公共卫生问题[1]。

医学营养治疗（medical nutrition therapy ，MNT ）对预防糖尿病、治疗糖尿病及并发症均有非常重要的作用，应该贯穿于糖尿病防治的所有阶段。

然而由于我国临床营养工作者稀缺，尚未形成完整的理论及实践体系，缺乏统一标准，使得MNT 难以准确实施。

“MNT 指南”旨在为医务工作者和糖尿病患者提供当前阶段最佳的营养干预方法。

利用现有最佳证据，同时考虑治疗目标、治疗策略以及患者本人意愿，使患者得以转变营养生活方式，以最终实现长期临床结局和生活质量的改善[2]。

2010年7月由CDS 及中国医师协会营养医师专业委员会专家构成的“指南”编写及审定委员会，经过近1年的文献准备、撰写、讨论、修改，推出了我国第一部糖尿病医学营养治疗指南（以下简称指南）。

本文谨对“指南”的主要内容进行简述。

1　糖尿病MNT的目标保证患者正常生活和儿童青少年患者正常生长发育的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛β细胞负荷，从而延缓并减轻糖尿病并发症的发生和发展，进一步提高其生活质量。

专家共识2010年ADA糖尿病诊疗指南美国糖尿病协会Ⅴ.糖尿病治疗D.医学营养治疗（MNT）基本建议为达到理想的治疗目标，糖尿病前期个体或糖尿病患者应接受个体化的MNT，最好由专业的熟悉糖尿病MNT的注册营养师来做相应的指导。

（A）由于MNT（饮食治疗）可以节省花费且改善预后（B），因此应该纳入医保或其他第三方支付范围（E）。

能量平衡、超重与肥胖对于超重与肥胖的胰岛素抵抗个体，适度的减重被证明可减轻其胰岛素抵抗。

因此对于所有超重或肥胖的糖尿病患者以及具有糖尿病危险因素的个体都应建议其减轻体重。

（A）对于减肥，无论是低碳水化合物或低脂限制热量的饮食在短期内都是有效的（最多1年）。

（A）对于低碳水化合物饮食治疗的患者，应监测血脂、肾功能和蛋白质摄入情况（肾病患者），必要时调整降糖治疗。

（E）体力活动和行为矫正是减轻体重的重要组成部分，对于保持减重后的体重很有帮助。

（B）糖尿病一级预防对于有2型糖尿病高危因素的人群，生活方式改变计划，包括适度减轻体重（体重的7％）、规律的锻炼（150分钟/周）以及减少脂肪摄入的饮食控制策略被证明可以降低糖尿病发生风险，因此是被推荐的。

（A）应鼓励2型糖尿病高危人群达到美国农业部（USDA）推荐的膳食纤维摄入标准（14g膳食纤维/1000千卡）和食物中摄入全谷类食物（占谷物摄入量的一半）。

（B）糖尿病管理中膳食脂肪的摄入量饱和脂肪酸摄入量小于总能量的7％。

（A）降低反式脂肪酸的摄入量可以降低LDL-C 和升高HDL-C（A）,因此反式脂肪酸的摄入量应该减少。

（E）糖尿病管理中碳水化合物摄入量监测碳水化合物的摄入量，不论是采用碳水化合物计算法、交换份法或根据经验估计，对于实现血糖控制仍然是很关键的一个策略。

（A）其他营养学建议糖醇与非营养性甜味剂在美国食品药品监督管理局（FDA）推荐的每日摄入量范围内食用是安全的。

（A）如果成人糖尿病患者选择饮酒，则每日摄入量应限制在适量范围内（女性每天≤1份，男性≤2份）。

中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)主要缩略语-汉语对照表2中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)目录前言 (4)制定2010年中国糖尿病医学营养治疗指南的方法学 (4)一、糖尿病医学营养治疗的循证基础 (6)1.MNT的目标 (6)2.推荐意见 (6)3.证据 (6)二、营养素推荐 (8)1.能量 (8)2.蛋白质 (9)3.脂肪 (10)4.碳水化合物 (12)5.膳食纤维 (14)6.无机盐及微量元素 (15)7.维生素 (17)8.植物化学物 (19)9.甜味剂 (21)10.膳食结构 (22)三、糖尿病并发症的医学营养治疗 (24)1.糖尿病肾病及透析 (24)2.糖尿病视网膜病变 (26)3.糖尿病合并肝功能损害 (26)4.糖尿病合并高血压 (28)5.糖尿病合并神经病变 (29)6.糖尿病合并脂代谢紊乱 (29)7.糖尿病合并高尿酸血症 (30)8.糖尿病合并肥胖 (31)9.应激性高血糖 (32)四、特殊状态下的医学营养治疗 (34)1.儿童糖尿病 (34)2.妊娠期糖尿病 (35)3.患糖尿病的老年人 (36)4.糖尿病前期 (37)5.糖尿病与肠外肠内营养支持 (38)五、医学营养治疗的执行与贯彻 (41)1.营养教育 (41)2.糖尿病医学营养治疗管理 (42)3中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)4中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)5中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)6一、糖尿病医学营养治疗的循证基础医学营养治疗（Medical Nutrition Therapy,MNT ）对预防糖尿病的发生、治疗已发生的糖尿病、预防或至少延缓糖尿病并发症的发生均有非常重要的作用。

同时MNT 也是糖尿病自我教育中一个不可或缺的部分, MNT 应该贯穿于糖尿病预防的所有阶段。

本“指南”总结了糖尿病MNT 近15年的循证依据和干预模式，并参照WHO 的《WHO 指南编写指南》和AGREE 协作网发展的临床指南编写方法学原则，结合中国糖尿病营养治疗共识实践现况，建立“指南”制定的方法学原则。