导乐分娩服务知情同意书(确)

XX医院产妇分娩方式知情同意书姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：医方告知：根据产妇的目前情况及产科医疗技术操作规程，对产妇可实施第种方式分娩（l ．阴道分娩，包括：①自然分娩；②会阴切开助产；③产钳助产；④吸引器助产，头位异常时需手转胎头；⑤臀位助产；⑥其他，如：。

2．剖宫产或剖宫产产钳助产）。

由于分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。

根据产妇及胎儿情况的变化，医务人员将根据产妇方的授权随时更改分娩方式或征得患方知情同意后更改分娩方式。

由于个体差异和医学水平的局限性，产妇在待产过程、分娩过程中，还可能出现以下医疗风险。

1．医疗意外（1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡。

（2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡。

（3）各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息、新生儿吸人性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡。

（4）产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症。

严重者可能不得不切除子宫。

（5）分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产。

（6）由于现有医疗水平有限，患者、胎儿即便在产前、产时无异常症状、体征和检查结果，医护处理也无不当，但仍有可能出现不良后果。

（7）其他情况，如：。

2．阴道分娩并发症（1）软产道血肿、会阴切口感染、生殖道痰。

（2）新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿。

（3）臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿。

（4）产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤及新生儿损伤的几率高于阴道分娩的方式。

（5）臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折、新生儿窒息的几率，相对于胎儿头位者要高。

姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：（6）其他情况，如：。

甲方（产妇）：姓名：____________________身份证号：________________联系方式：________________乙方（助产机构/助产士）：名称：____________________负责人：________________联系方式：________________鉴于甲方即将进入分娩阶段，为保障母婴健康，提高分娩体验，甲方与乙方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就甲方在乙方提供的全程陪伴分娩服务事宜达成如下协议：一、服务内容1. 乙方将为甲方提供从入院到出院的全程陪伴分娩服务，包括但不限于：（1）产前咨询、检查、评估；（2）产时陪伴，包括心理支持、生理辅助、技术指导；（3）产后护理，包括新生儿护理、产妇康复指导；（4）分娩过程中的专业建议和协助。

2. 乙方将指派具有专业资质的助产士全程陪伴甲方，并确保其具备以下条件：（1）持有国家认可的专业助产士资格证书；（2）具备丰富的临床经验和良好的职业操守；（3）了解产妇的生理和心理需求，能够提供专业、贴心的服务。

二、服务时间和地点1. 服务时间：自甲方入院待产起至甲方出院止。

2. 服务地点：乙方指定的产房或病房。

三、服务费用1. 甲方需支付乙方全程陪伴分娩服务费用，具体金额如下：（1）产前咨询、检查、评估费用：____元；（2）产时陪伴费用：____元；（3）产后护理费用：____元；（4）其他可能产生的费用：____元。

2. 甲方应在签订本协议后支付乙方50%的服务费用作为预付款，剩余费用在甲方出院时结清。

四、双方权利义务1. 甲方权利：（1）享有乙方提供的全程陪伴分娩服务；（2）对乙方的服务提出意见和建议；（3）在符合国家法律法规和医院规定的前提下，有权选择分娩方式。

2. 甲方义务：（1）遵守医院规定，积极配合乙方的服务；（2）如实告知乙方自己的健康状况；（3）按时支付乙方服务费用。

3. 乙方权利：（1）根据甲方健康状况提供专业服务；（2）对甲方在分娩过程中的行为进行必要指导；（3）对甲方违反医院规定的行为进行制止。

阴道分娩知情同意书亲爱的产妇及家属：欢迎您来到我院产科分娩。

产妇目前的情况：宫内妊娠_____周、妊__产__、____位，估计胎儿体重_____，骨盆情况_______________，宫颈Bishop评分：分，其他情况______________________________。

拟实施的医疗方案：阴道分娩，包括：（1）自然分娩；（2）会阴切开助产；（3）产钳助产；（4）吸引器助产，头位异常时需手转胎头；（5）臀位助产；（6）其他，如：__________________。

措施：□催产素点滴□人工破膜□阴道局部应用前列腺素制剂（如普贝生）促宫颈成熟阴道分娩可能发生的意外和风险：1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因的胎心变化，甚至胎儿死亡；2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；3）各种因素（包括催产素点滴、药物引产）引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；4）产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重并发症；严重者可能不得不切除子宫；5）分娩是一个复杂的、时间相对较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；6）羊水栓塞是分娩过程中极为凶险的合并症，发生率低，但死亡率高，医生虽全力抢救，仍难以避免孕产妇死亡；7）如果您患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在分娩中或分娩后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

阴道分娩并发症：所有阴道分娩均可能发生以下并发症，产钳、胎吸手术时发生可能性增高。

1）软产道血肿、会阴切口感染、生殖道瘘；2）新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；3）新生儿臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；4）产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的概率高于阴道分娩的方式；5）臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的概率相对高于胎儿头位者；6）其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症；上述情况医生已讲明。

选择分娩方式知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：简要病史：术前诊断：建议分娩方案：拟行手术日期：年月日拒绝手术可能发生的后果：患者自身存在高危因素：术中可能使用的高值医用耗材：口自费口部分自费口超过千元（详见使用自费或部分自费项目知情同意书）1.拟实施的医疗方案：方案一：阴道分娩阴道分娩，包括：（1）自然分娩；（2）会阴切开助产；（3）产钳助产；（4）吸引器助产，头位异常时需手转胎头；（5）臀位助产；（6）其它，如：__________________。

措施：□催产素点滴□人工破膜□阴道上前列腺素（如普贝生等）促宫颈成熟分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。

但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。

分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。

根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。

阴道分娩潜在风险和对策：医生告知我如下阴道分娩可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我分娩的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎心变化，甚至胎儿死亡；2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；3）各种因素(包括催产素点滴、普贝生引产)引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；4）产程过程中可能需杜冷丁肌肉注射保护产力，但新生儿可能出现呼吸抑制，需用纳洛酮拮抗。

5）产时及产后有可能发生大出血（子宫收缩乏力、胎盘植入或粘连等）、产后感染等严重并发症；严重者可能不得不切除子宫，可能危及生命；6）分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；7）羊水栓塞发生率低，但发生后死亡率高，医生将采用必要的抢救措施。

产妇分娩协议书甲方（产妇）：_____________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________住址：_________________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构登记号：__________________医疗机构地址：_____________________联系电话：_________________________鉴于甲方即将在乙方医疗机构进行分娩，为保障双方权益，明确双方责任，经双方协商一致，特订立本协议书。

第一条甲方权利与义务1. 甲方有权了解分娩过程中可能产生的医疗风险，并要求乙方提供相应的医疗建议。

2. 甲方有权在分娩过程中选择分娩方式，包括自然分娩或剖宫产等。

3. 甲方应如实告知乙方其健康状况、既往病史及家族病史等信息。

4. 甲方应遵守乙方的医疗规定和程序，配合乙方的医疗工作。

第二条乙方权利与义务1. 乙方应提供符合国家标准的医疗服务，并确保医疗安全。

2. 乙方应向甲方提供分娩相关的医疗信息，包括但不限于分娩方式、可能的并发症等。

3. 乙方有权根据甲方的健康状况决定是否同意甲方选择的分娩方式。

4. 乙方应尊重甲方的隐私权，对甲方的个人信息保密。

第三条医疗风险告知1. 乙方应向甲方详细说明分娩过程中可能遇到的风险和并发症。

2. 甲方在充分了解医疗风险后，应签署风险告知书，表明已理解并接受可能的风险。

第四条费用与支付1. 甲方应按照乙方的规定支付分娩相关的医疗费用。

2. 乙方应向甲方提供详细的费用清单，并在甲方支付费用后提供正式收据。

第五条争议解决双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院通过诉讼方式解决。

第六条协议的变更与解除1. 本协议一经签订，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除。

2. 如遇不可抗力因素，致使本协议无法履行或继续履行已无实际意义，双方可协商解除本协议。

那曲县人民医院
阴道分娩知情同意书
姓名：住院号：诊断：
十月怀胎，一朝分娩。

大多数产妇经过自身的努力和在医务人员的帮助下能顺利渡过分娩期。

但也有部分产妇虽产前检查无异常发现，医务人员按医疗常规操作，分娩过程中，仍有可能出现下列情况：
1、阴道试产过程中出现胎儿宫内窘迫或头盆不称及孕妇出现内外科疾病等异常情况，需行阴道手术产或剖腹产终止妊娠。

2、软产道(宫颈、阴道、外阴)裂伤、血肿，经及时缝合止血，仍有可能发生切口愈合不良或感染化脓。

3、胎盘粘连植入、子宫收缩不良等导致产后大出血，子宫切除。

4、羊水栓塞。

5、新生儿窒息，胎肩娩出困难，新生儿产伤如骨折、头颅血肿等。

6、经检查仍未能发现的新生儿畸形。

7、因分娩诱发或加重其他内外科疾病。

8、其他。

不管出现上述何种情况，我们委托医务人员严格遵守相关医疗制度及常规，积极处理、抢救，力争降低风险程度。

如有特殊要求，我们会及时告知经管医务人员，请求医务人员的尽力帮助。

病人（家属）签名：
时间：年月日时。

启东市农村孕产妇住院分娩知情同意书
________________ 孕妇及其家属：
欢迎您来到启东市南阳镇社区卫生服务中心迎接即将诞生的小宝宝。

为保障广大农村孕产妇和新生儿生命安全，省政府决定对户籍在农村的孕产妇住院分娩实行补助政策。

凡本市范围内户籍乡村人口的孕产妇均可以享受住院分娩补助。

我院严格执行省卫生厅、财政厅、物价局、劳动和社会保障厅《关于加强农村孕产妇住院分娩工作的意见》（苏卫社妇【2009】6号）确定的农村孕产妇住院分娩基本服务项目限价收费标准。

鉴于存在个体差异，在住院分娩过程中，根据医疗需要，医院有可能提供省规定基本服务项目之外的其他项目，超出基本服务项目外的费用有孕妇及其家属负担。

孕妇签名: 家属签名: 与孕妇关系:
负责谈话医师签名:。

汕头妇产医院 分娩套餐
自然分娩套餐知情同意书
尊敬的 女士：您好！感谢您对我院的信任！我院曾推出分娩优惠套餐受到广大孕妇的欢迎。

为满足不同产妇的需求，现新推出各种包干套餐，您可以根据自身的综合情况结合专家的建议作出下列选择：（居民医保产妇不执行此套餐）
备注：本套餐不含产前检查，适用于：单胎，符合阴道顺产条件，相关产前检查无顺产禁忌指征。

您选择的分娩套餐是：
如产情需要超出本套餐以外诊疗服务均需另收相应费用（部分项目如下）： 产妇（或代理人）： 医生签名： 1、多胎妊娠的服务项目及另一新生儿住院产生的费用按照物价局批准收费标准另加收费。

2、如自然分娩试产失败改为剖宫产分娩，试产费用另加收。

3、疤痕子宫剖宫产所增费用按照物价局批准收费标准另行计算。

4、凡属臀位、头位难产等均按物价批准价格另行收费。

5、如需病理检查、输血或出现并发症、合并症按照物价局规定另行收费。

6、产妇可选择无痛分娩所增费用按照物价局批准收费标准另行计算。

7、初产妇另收400元。

甲方（孕妇）：乙方（分娩体验机构或个人）：鉴于甲方即将进入分娩阶段，为保障双方在分娩体验过程中的权益，经甲乙双方友好协商，特订立本协议，以明确双方的权利、义务和责任。

一、协议目的本协议旨在明确甲方在参与乙方提供的分娩体验服务过程中的权利、义务，以及双方在服务过程中可能产生的风险和责任，以保障双方的合法权益。

二、服务内容1. 乙方将提供专业的分娩体验服务，包括但不限于：（1）分娩知识普及；（2）模拟分娩过程；（3）产后恢复指导；（4）心理支持与疏导。

2. 乙方应确保提供的服务符合国家相关法律法规和行业标准。

三、双方权利与义务1. 甲方权利：（1）了解乙方提供的服务内容、方式及收费标准；（2）要求乙方提供专业、安全的服务；（3）对乙方提供的服务提出意见和建议；（4）在服务过程中，甲方有权随时终止服务。

2. 甲方义务：（1）如实告知乙方自身健康状况和生育史；（2）遵守乙方制定的规章制度；（3）尊重乙方工作人员，不得干扰正常服务秩序；（4）按时支付服务费用。

3. 乙方权利：（1）对甲方提供的服务进行监督和指导；（2）要求甲方遵守相关规定；（3）对甲方提出的服务意见和建议进行评估和改进；（4）在甲方违反本协议规定时，有权采取措施制止。

4. 乙方义务：（1）确保服务质量和安全；（2）为甲方提供真实、准确的服务信息；（3）尊重甲方隐私，不得泄露甲方个人信息；（4）在服务过程中，为甲方提供必要的生活保障。

四、免责条款1. 甲方在参与分娩体验服务过程中，如因自身原因（如身体状况、心理素质等）导致的服务效果不佳，乙方不承担任何责任。

2. 因不可抗力因素（如自然灾害、公共卫生事件等）导致的服务中断或终止，乙方不承担任何责任。

3. 甲方在服务过程中，如因个人行为导致自身或他人受伤，乙方不承担任何责任。

4. 甲方在服务过程中，如因自身原因导致财产损失，乙方不承担任何责任。

五、争议解决双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。