【病例讨论总结】贲门失弛缓症麻醉要点

掌握贲门失弛缓症-综述贲门失弛缓症是一种食管神经肌肉功能障碍性疾病，主要由食管下端括约肌（LES）无法松弛及食管体部失去蠕动等造成。

临床主要表现为吞咽困难、食物反流及胸痛症状。

内镜下可发现食管内潴留较多食物及唾液，贲门紧闭；而钡餐呈特征性“鸟嘴征”。

临床表现1. 吞咽困难吞咽困难是贲门失弛缓症最突出的症状，90%的患者都对固体食物存在吞咽困难，也有部分患者对流食存在不同程度的吞咽困难。

吞咽困难的程度可以是波动的，但是最终会进展到持续存在。

有少部分患者并没有明显的吞咽困难的症状，但是他们具有钡餐及食管测压的阳性结果，这可能和几个因素有关：①内脏感觉低敏；②食管体部初级及次级蠕动的消失；③对慢性食管梗阻及扩张形成了适应性。

2. 反流反流是贲门失弛缓症的第二大症状。

60%的患者会出现反流，常出现在餐后。

夜间睡眠反流往往会造成夜间的咳嗽甚至误吸。

反流常为几小时前甚至是几天前所进食食物，不含胆汁及卫生，但是混合唾液。

很多患者难以意识到反流物中的黏液会是唾液，问诊时应注意询问反流物形状。

很多患者同时还存在嗳气困难，这可能同食管及胃底被动扩张所引起的食管上端括约肌（UES）及LES舒张反射障碍有关。

嗳气反射损害可能会造成食管的充气扩张，甚至压迫气管，造成呼吸道的梗阻，但是这样的情况十分罕见。

体重减轻常见于长期得不到治疗或治疗无效者，往往不超过5-10kg。

3. 胸痛胸痛是贲门失弛缓症的第三大症状。

胸痛常见于20%-60%的患者，并且年轻人多见，随着病程的延长，胸痛也会逐渐缓解。

贲门失弛缓症的胸痛多种多样，可表现为绞痛，也可表现为针刺样疼痛，甚至表现为烧灼样疼痛。

胸痛的原因并不明确，可能的原因是食管的痉挛（尤其是食管纵行肌的痉挛），或者是食管内残留的食物及细菌对于食管壁的刺激，或者是食管内感觉神经的病变。

贲门失弛缓症经过治疗后，胸痛的改善同吞咽困难及反流症状的改善并不平行，这与胸痛的病理生理机制存在多样性有关：一方面食管扩张及瘀滞性食管炎会随着LES的压力，减低而改善；另一方面神经源性疼痛或者纵行肌痉挛仍然会持续存在。

贲门失弛缓症的护理体会发表时间：2015-03-25T15:21:26.357Z 来源：《医药前沿》2014年第31期供稿作者：赵英华[导读] 做好治疗的同时进行心里护理，可以有效的改善病患的情绪，使患者配合治疗，提高了护理质量。

赵英华（黑龙江省双鸭山市煤炭总医院 155100）【摘要】目的讨论贲门失弛缓证的护理。

方法对12例贲门失弛缓症病人的护理进行分析。

结果通过检查及治疗，减缓了病患的不良情绪。

结论做好治疗的同时进行心里护理，可以有效的改善病患的情绪，使患者配合治疗，提高了护理质量。

【关键词】贲门失弛缓症护理【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2014）31-0274-02贲门失弛缓症是一种原发性食管神经肌肉病变所致的食管运动功能障碍性疾病，以吞咽时食管体部缺乏蠕动以及食管下段括约肌松弛不良或完全不松弛为特征，伴有食管体部的扩张。

临床主要表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、呕吐、食物反流：长期吞咽困难可造成营养不良和消瘦[1]。

1 资料与方法1.1 一般资料自2009年～2010年我院收治贲门失弛缓症患者12例，其中男9例女3例，年龄15～60岁，病程3～20年。

1.2 方法1.2.1内科治疗1.2.1.1一般内科治疗注意饮食习惯，少量多餐，软质食物为主。

可静脉输液补充足够的热卡和液体，注意纠正全身营养不良状态。

1.2.1.2药物治疗内科治疗包括四大类：硝酸酯类药物、钙通道阻滞药物、平滑肌松弛药物和抗焦虑和镇静药物。

其中最常用的是硝酸酯类药物和钙通道阻滞药物。

硝酸酯类药物能够活化鸟苷酸环化酶，增加平滑肌环鸟苷酸的生成，鸟苷酸和硝酸相互作用活化的蛋白激酶改变了平滑肌的磷酸化进程，结果肌球蛋白的轻链去磷酸化，抑制了平滑肌的正常收缩，从而使 LES松弛，达到治疗贲门失弛缓症的目的1.2.2食管扩张疗法1.2.2.1液体静压性扩张法通过引导线用41F和50F的扩张橄榄探条进行扩张。

围术期贲门失弛缓症致反流误吸的诊治及预防什么是贲门失弛缓症？贲门失弛缓症（AC）是由于食管贲门部的神经肌肉功能障碍，所致的食管动力障碍性疾病。

主要特征：食管缺乏蠕动、食管下端括约肌高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。

临床表现：吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流，以及因食物反流误吸入气管所致咳嗽、肺部感染等症状。

其属于神经源性疾病，病变可见食管壁内迷走神经及其背核和食管壁肌间神经丛中神经节细胞减少，甚至完全缺如。

如何诊断？食管高分辨率测压（HRM）是诊断贲门失弛缓症的金标准，分三型：Ⅰ型（经典失弛缓症）：表现为食管蠕动显著减弱而食管内压不高。

Ⅱ型：表现为食管蠕动消失及全食管压力明显升高。

Ⅲ型：表现为食管痉挛，可导致管腔梗阻。

食管造影和胃镜检查是辅助手段：上消化道钡餐X线造影检查：不同程度的食管扩张，食管蠕动减弱，食管末端狭窄呈“鸟嘴”状，狭窄部黏膜光滑。

分三级：1级：轻度扩张，食管直径＜4 cm。

2级：中度扩张，食管直径4~6 cm。

3级：重度扩张，食管直径＞6 cm。

胃镜检查诊断价值相对较低，年轻医师对于AC的认识和诊断经验不足，常将AC误诊为癔球症；诊断明确的AC，推荐治疗前行内镜下早期食管癌的筛查，可排除器质性狭窄或肿瘤。

贲门失弛缓症的治疗传统治疗方法：1.药物治疗。

2.内镜下肉毒毒素治疗。

3.内镜下球囊扩张。

4.腹腔镜下Heller肌切开术。

近年来，经口内镜下肌切开术（POME）大规模开展，通过内镜下建立粘膜隧道，行食管中下段环肌及贲门全层肌切开。

误吸误吸危险因素1.年龄过大。

2.急诊手术：食道、上腹部、开腹手术。

3.术前进餐、进水，未听从禁食指令。

4.创伤、疼痛与应激。

5.运动中枢障碍（神经肌肉疾病）。

6.胃延迟排空、食管下部括约肌松弛。

7.妊娠、病理性肥胖。

8.食管疾病（如硬皮病、憩室、贲门失弛缓症）。

9.意识不清。

10.气道病变。

误吸临床表现1.急性呼吸道梗阻。

2.吸入性肺不张。

3.吸入性肺炎。

腹腔镜下贲门失弛缓症要点
1麻醉前，将胃管退出20cm，边退边吸，将食道内唾液及食物吸尽，防止返流，误吸，导致肺部严重感染，建立气腹后，先分离胃脾韧带，断胃短血管，游离胃底左侧；
2在胃食管交界处，前壁开始切开肌层，先为纵行、斜行肌层，后为环形肌层，最后可见红色粘膜下肌层血管，分离到此层即可；
3再向上分离到食管裂孔处（一般分离长度要大于5cm），同时向食管肌层两侧分离，扩大创面（一般分离创面要大于食管直径1/2圈。

（若分离过程中，有食管或胃穿孔，可用3-0滑线连续缝合封闭裂口后，经胃管打气，腹腔滴水，行试水实验，以确定缝合有无漏口；术后需置胃管1周，同时放带冲洗管的双腔引流管）尽量减少发生食管及胃穿孔可能，因为，术后穿孔处极不易愈合，易导致缝合后再次漏可能。

4分离胃底小弯侧，显露膈肌脚右侧；
5将胃底左侧翻转缝合固定于右侧膈肌脚，且尽量往膈肌脚上段缝合固定，（此缝合需用3-0滑线缝合，一般缝合3-4针，不可太紧密，导致再次狭窄，胃底翻转折叠处理，防止术后胃返流，导致返流性食管炎。

6：出院前常规行食道、胃造影检查，了解情况后，再进食。

7：半流质饮食1周，术后2周后，需食用馒头、蔬菜等固体食物，扩张吻合口，减轻术后1月贲门处瘢痕狭窄；。

贲门失弛缓症的探讨探讨目的：各种治疗的方法以及临床效果。

【概述】食管--贲门失弛缓症（esophageal achalasia）又称贲门痉挛、巨食管、是由食管神经肌肉功能障碍所致的疾病，其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌（LES）高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。

临床表现为咽下困难、食物反流和下端胸骨后不适或疼痛。

本病为一种少见病（估计每10万人人中仅约1人），可发生于任何年龄，但最常见于20～39岁的年龄组。

儿童很少发病，男女发病大致相等，较多见于欧洲和北美。

【诊断】咽下困难、食物反流和胸骨后疼痛为本病的典型临床表现。

若再经食管吞钡X线检查，发现具有本病的典型征象，就可作出诊断。

纵隔肿瘤在鉴别诊断上并无困难。

心绞痛多由劳累诱发，而本病则为吞咽所诱发，并有咽下困难，此点可资鉴别。

食管神经官能症（如癔球症）大多表现为咽至食管部位有异物阻塞感，但进食并无梗噎症状。

食管良性狭窄和由胃、胆囊病变所致的反射性食管痉挛。

食管仅有轻度扩张。

本病与食管癌、贲门癌的鉴别诊断最为重要。

癌性食管狭窄的X线特征为局部粘膜破坏和紊乱；狭窄处呈中度扩张，而本病则常致极度扩张。

【临床病例】经胸小切口食管肌层切开术治疗贲门失弛缓症目前贲门失弛缓症的最有效治疗方法是食管肌层切开术.采用经胸小切口食管肌层切开术治疗贲门失弛缓症25例,取得满意效果,现报告如下.方法2007年11月至2008年9月共25例贲门失弛缓症患者接受了手术治疗.本组男性8例,女性17例,平均年龄39.6±2 2岁(15~60岁).食管钡餐检查均证实为中度或重度贲门失弛缓症.手术采用单腔插管全麻,取左胸腋后线第7或8肋间进胸,切口6~8cm,行食管肌层切开.全组均未行抗反流手术.结果患者全部顺利完成手术,无死亡病例,平均手术时间60min,术后平均住院天数10天.1例损伤食管黏膜予以修补.其余无任何术后并发症,术后第3天开始进食.行黏膜修补者术后5天进食.术后随访,全部患者吞咽困难症状消失,恢复正常饮食,无胃食管返流症状.8例行2 4小时食管pH监测无病理性反流.讨论经胸小切口行食管黏膜外肌层切开术,创伤小,恢复快,并发症少,住院时间短.合理掌握胃食管连接部的肌层切开范围可有效防止术后胃食管反流.【发病机理】本病的病因迄今不明。

2024贲门失弛缓症的治疗方法贲门失弛缓症(acha1asiaofcardia,Ae)是一种原发性食管动力障碍性疾病,由于食管下括约肌(IoWeresophagea1SPhinCter,1ES)松弛不良及食管蠕动缺失导致食物潴留，而引起吞咽困难、反流、胸痛及体重减轻等临床症状。

患病率约为32.58/100,000。

贲门失弛缓症的治疗主要包括非手术治疗和扩张疗法、手术治疗。

药物治疗药物治疗的机制在于短期内使1ES压力降低，无明显证据表明药物能持续有效改善AC的症状。

目前常用的药物有硝酸盐类、钙离子通道阻断剂及B 受体激动药等。

(1)硝酸盐类，如硝酸甘油和硝酸戊醇酯、二硝酸异山梨醇酯(2)钙离子通道阻断剂，如硝苯地平、维拉帕米、地尔硫蕈(3)β受体激动药，如卡布特罗内镜下肉毒毒素注射(BTI)内镜下肉毒毒素注射(endoscopicbotu1inumtoxininjection,BTI)可用于治疗AC,但只能提供短期疗效，可用于手术及麻醉风险大的老年患者。

(1)适应证：中老年患者(＞40岁)；不能耐受内镜下球囊扩张(pneumaticdi1ation,PD)或手术治疗者；多次PD治疗或手术治疗效果差者；PD治疗存在食管穿孔风险者，也可与PD联用；可作为手术或PD治疗的过渡。

(2)禁忌证：不推荐用于年轻患者(≤40岁)AC的一线治疗。

内镜下球囊扩张(PD)球囊扩张对AC有一定的疗效，但需要多次治疗，且有发生严重并发症的风险。

(1)适应证：无心肺功能不全、凝血功能障碍等AC患者；年龄＞50岁的男性及年龄＞35岁的女性；外科手术失败者，可作为首选治疗方法。

(2)禁忌证：严重心肺功能不全、凝血功能障碍及食管穿孔风险高者。

经口内镜下肌切开术(POEM)近年来,随着经口内镜下肌切开术(perora1endoscopicmyotomy,POEM)的大规模开展，AC的临床治疗成功率大幅度提高。

POEM治疗AC非常符合'超级微创手术〃的理念，即治疗过程中仅祛/剔除病变,不切除器官，保持了解剖结构的完整性与功能性，患者术后生活质量基本不受影响。

经腹手术治疗贲门失弛缓症15例报告及文献复习标签：贲门失弛缓症；外科治疗贲门失弛缓症通常称为贲门痉挛，是一种食管神经肌肉功能失调疾病。

从1985年起我科改变以往经胸行Heller手术的治疗方案，采用经腹迷走神经左支切断、食管下端贲门肌层切开、胃底固定及幽门成型术治疗贲门失弛缓症15例，结果良好，报道如下：1对象与方法1.1 临床资料本组15例，男性5例，女性10例，年龄22～40岁，平均29岁，病程5个月～11年。

所有病人均以不同程度的吞咽困难为主症，其中同时伴有胸骨后和上腹部闷胀感、疼痛感8例，呕吐或返流7例，有神经症状3例，有间断性咳嗽、发热等肺部并发症4例，全组病人体重均有不同程度下降。

全组病例术前行食管钡透均呈典型贲门失弛缓症X线征象，按Ventrappen 分型，重度扩张5例，中度扩张7例，轻度扩张3例。

术前纤维食管镜检查，6例镜下见贲门正常，9例食管扩张，有食物潴留，5例食管黏膜不同程度炎症改变。

1.2 手术方法手术麻醉采用全麻者10例，连续硬膜外麻醉者5例。

手术取上腹正中切口，切除剑突，显露膈肌裂孔，切开腹段食管的腹膜，游离食管，绕以胶管提起，切断迷走神经左干，游离胃底贲门并下移食管6～8 cm，在食管前壁切开食管肌层至黏膜下层，长度5～7 cm，将肌层黏膜分离1/2～2/3周，胃端肌层切开不超过1.0 cm，认真止血，将胃管拉回食管腔内，用手指钳闭贲门，向胃管内注气以使食管黏膜充分膨出，检查有无残存未断的肌纤维，并将膨起的黏膜置于水面下检查有无漏气，有黏膜破裂者，用无创伤可吸收缝线仔细修补。

将胃底覆盖于肌层切口的黏膜膨出部位，并将胃底与食管切开的肌缘结节缝合固定，使肌缘被隔开，并保护了食管黏膜。

纵行切开幽门部前壁0.5 cm，横行间断全层缝合。

2 结果本组病人术后均恢复顺利，无手术死亡，无并发症发生。

术后10 d消化道功能均已恢复正常，无返酸、嗳气、呕吐、腹胀等症状。

术后钡透检查钡剂通过幽门均顺利，食管扩张均有不同程度减轻，头低位30度未见稀钡向食管返流。

贲门失驰症患者的麻醉体会聂彩萍【期刊名称】《青岛医药卫生》【年(卷),期】2013(045)002【总页数】1页(P136)【关键词】贲门失驰症;麻醉;体会【作者】聂彩萍【作者单位】山西省寿阳县人民医院麻醉科,山西晋中045400【正文语种】中文【中图分类】R656贲门失驰症又称贲门痉挛，是指吞咽时食管体部无蠕动，贲门括约肌松弛不良，多见于20～50岁，本病为一种少见病，特别是基层医院病例少而麻醉经验不足，麻醉师相关经验少，麻醉措施是否得当直接关系到患者生命安全。

本文收集了5例我院贲门失驰症患者的相关麻醉资料，对此进行回顾性分析，现报告如下。

1 临床资料1.1 病例资料 5例贲门失驰症患者，年龄39～54岁，主诉持续性进食困难1～4年，均伴有胸骨后疼痛，以进食固体食物时为著。

食管造影检查均提示：贲门部呈鸟嘴样改变，造影剂难以顺利通过。

1.2 麻醉措施及方法术前均按照外科手术常规准备，第1例患者直接将胃管插入胃内，将胃内容物抽出。

其余4例患者麻醉前均将胃管先插入食管后，将食管内过多的黏液、残留的变性食物抽出，然后再将胃管留置于胃内，将胃内容物负压吸出。

入手术室后均采用全麻，气管插管全麻诱导均采用丙泊酚、舒芬太尼、维库溴铵。

气管导管均为驼人医疗有限公司的加强型气管插管7.0＃和7.5＃，麻醉维持使用丙泊酚、芬太尼与吸入异氟烷。

2 结果第1例患者由于缺乏经验，未将食管内残留物吸尽而导致患者在麻醉诱导后突然出现呕吐，食管内存留的食物残渣及黏液经口鼻涌出，而发生严重误吸，即刻抬高床头30°，行气管插管，正压给氧，间断性从气管导管内抽吸出吸入物，氧饱和度由30%～40%逐渐上升至正常，持续时间约40分钟，患者清醒后自主呼吸好，拔出气管导管，鼓励患者咳出肺内吸入物，送患者回病房，经过内科积极治疗10天后患者再次入手术室，严格按照麻醉前先将食管内过多的黏液、残留的变性食物抽出，然后再将胃管留置于胃内的措施及方法再次手术，该患者在全麻下顺利完成手术，其余4例患者均严格按照上述麻醉措施进行手术，结果均平安麻醉后康复出院。