2023 CNGOF指南：异常子宫出血的管理-3型或者更高的子宫肌瘤{问题1}在有一个或者多个3型或者更高子宫肌瘤的异常子宫出血妇女中，激素治疗对于治疗异常子宫出血、降低手术率、或者变更手术入路来说，是有效和耐受性良好的吗？R6.1 在有着一个或者多个3型及以上<10cm子宫肌瘤，有贫血且准备行子宫切除术的异常子宫出血妇女中，我们推荐用GnRH-a治疗3个月，从而在术前提高术前血红蛋白水平。
强推荐意见，证据质量低。
R6.2 在有着一个或者多个3型及以上<10cm子宫肌瘤，准备行子宫切除术的异常子宫出血妇女中，我们建议用GnRH-a治疗3个月，从而减少开腹手术率，便利手术。
弱推荐意见，证据质量低。
R6.3 在一般子宫大小，有一个或者多个3型及以上子宫肌瘤，希望避孕的异常子宫出血妇女中，推荐放置ING-IUS（无禁忌证时）。
强推荐意见，证据质量中。
基本解释：文献中的数据比较GnRH-a和安慰剂或者醋酸乌利司他，评价其它选择性孕激素受体调节剂和LNG-IUS用于短期内不希望妊娠、有着一个或者多个3型及以上子宫肌瘤的异常子宫出血妇女。
1）GnRH-a VS 安慰剂在使用GnRH-a术前治疗3个月的妇女中，术前和术后血红蛋白水平明显升高（+0.85g/dL，P=0.002），同时子宫切除率明显下降（OR0.34，95%CI0.21，0.54，P<0.001），手术时间（-10分，95%CI-17，-3，P=0.004），所有途径联合后的困难子宫切除术均下降。
没有观察到对于子宫肌瘤挖出术的影响。
2）GnRH-a VS 醋酸乌利司他对于一般子宫大小，有2型或者以上子宫肌瘤，直径3cm-10cm的异常自动出血，没有发现两者在出血分数改善，闭经或者生活质量上有明显差异。
但GnRH-a在缩小子宫体积上的有效性上大于醋酸乌利司他。
文献不能使我们得出GnRH-a对于手术有效性大于醋酸乌利司他影响的结论。
因为其研究目的是手术前目标。
但是，在12周的治疗后，无论何种术前治疗措施，大约有45%的妇女拒绝手术。
在3个月的醋酸乌利司他治疗后，无论何种术前治疗措施，42%的患者放弃手术。
无论如何，由于醋酸乌利司他已因肝毒性退市，因此无法做出推荐。
3）其它孕激素受体调节剂在2型及以上，直径3cm-10cm的异常子宫出血妇女中，比较vilaprisan和安慰剂的效果。
相比安慰剂，vilaprisan能够更有效地控制异常子宫出血，在接近60%的病例中，在12周时出血症状完全消失。
4）LNG-IUS该器械的有效性和可耐受性已经在一个子宫一般大小，有着一个或者多个3型及以上子宫肌瘤放入非比较队列研究得到评价。
异常子宫出血的妇女，随着治疗时间，出血分数和血红蛋白水平明显提高。
对于准备子宫切除，且同意选择GnRH-a作为替代治疗的妇女中，12个月的手术率是21%，50%的患者继续使用LNG-IUS。
文献回顾发现在放置LNG-IUS后，3个月和12个月期间，子宫切除术在3%到25%，未提及患者是否希望保留子宫。
原因是节育器脱落，持续异常子宫出血和腹痛。
没有研究观察ING-IUS对于改变手术入路的影响。
研究ING-IUS 对于子宫或者肌瘤大小影响的结果不一致。
在一个随机研究，比较ING-IUS与口服避孕药，结果在减少异常子宫出血和增加血红蛋白上，支持ING-IUS。
报道的副反应有点状出血，乳房胀痛（6%-31%），体重增加（10%-18%），头痛（6%-12%）和器械脱落（6%-12%）。
只有器械脱落是停止使用节育器的动机。
补遗（2023）Elagolix和relugolix是可口服生物利用的第二代非肽类GnRH-a，联合雌激素和醋酸炔诺酮可用于子宫肌瘤异常子宫出血的绝经期妇女，持续不超过24个月。
在GnRH-a治疗同时进行反加治疗减少了血管殊缩症状和骨骼矿物质密度丢失。
叫做ELARIS和LIBERTY的两个随机试验比较了elagolix和relugolix和安慰剂在6-12个月治疗后的效应。
76%-88%的妇女明显减少月经出血。
在对于relugolix的扩展研究中，经过76周的治疗期，88%的患者达到终末治疗目标，平均出血量<80ml，相比极限出血量减少超过50%。
elagolix和relugolix通常耐受性良好，大多数患者有轻到中度的副反应，例如头痛，炒热，盗汗，和阴道干涩。
治疗持续时间限于24个月，因为延长使用增加不可逆的骨矿物质密度丢失风险。
在停止使用后，激素水平迅速恢复到正常水平，同时月经恢复。
这对于希望未来生育的妇女是一个优势，但也让她们的复发风险增加。
{问题2}在有一个或者多个3型及以上子宫肌瘤，没有近期生育打算的异常子宫出血妇女中，激素治疗是否比手术治疗更为有效？耐受性更好？无推荐意见。
基本解释：在激素治疗中，GnRHa每月注射，连续3个月，可减少子宫肌瘤大小，提高术前血红蛋白水平。
ING-IUS是有效和耐受性良好的治疗异常子宫出血方法，可减少手术率。
在手术治疗中，子宫切除是最有效的治疗异常子宫出血的方法，但其并发症大于内膜去除手术。
内膜热球消融术后复发的子宫切除术率是5%。
尽管肌瘤挖出术是有效的，但妇女的复发率从27%-62%之间不等，5-10年的再次治疗率在17%。
开腹肌瘤挖出术和子宫切除术的并发症率相似。
没有研究比较激素和手术治疗在一个或者多个3型及以上子宫肌瘤的异常子宫出血妇女中的效果。
整体上，对于一个或者多个3型及以上子宫肌瘤的异常子宫出血妇女，ING-IUS是唯一可能在长期基础上使用的激素治疗，和手术治疗（内膜去除，肌瘤挖出和子宫肌瘤）一样是有效和耐受良好的治疗措施。
缺乏激素治疗（ING-IUS)和手术治疗的对比研究数据，因此没有证据支持采取哪一个治疗，治疗选择取决于临床情况和患者意愿。
{问题3}在有一个或者多个3型及以上子宫肌瘤，考虑手术，不打算未来生育的异常子宫出血妇女，子宫切除术是否比保守性手术是否更有效？耐受性更好？R6.4 内膜切除术被建议用于异常子宫出血，子宫一般大小（子宫测量小于等于12cm），有一个或者多个3型及以上子宫肌瘤，考虑手术，但希望保留子宫，且无生育要求者。
弱推荐意见，证据质量中。
R6.5 腹腔镜或者经阴道子宫切除术，推荐用于有一个或者多个3型及以上子宫肌瘤，考虑手术，不希望保留子宫的异常子宫出血妇女。
强推荐意见，证据质量低。
基本解释：子宫切除是最有效的治疗异常子宫出血的方法，因为它100%解决了出血。
如果通过微创进行，在短期内相比肌瘤切除手术，可以最大程度地提高生活质量，让患者能够更好地维持生理和心理健康状态。
如果开腹实施，子宫切除术，相比肌瘤挖出，在围手术期并发症和短期生活质量上不存在差异。
肌瘤挖出术有复发风险，5-10年期在27%-62%，再次治疗率在17%。
内膜切除或者破坏技术是有效的、耐受良好的治疗异常子宫出血的方法。
一个单中心研究比较内膜热球消融术和经阴道子宫切除术，在3型及以上妇女，子宫一般大小（子宫测量<12cm）。
内膜热球消融治疗在24个月内，在95%的患者中取得闭经或者月经过少。
手术时间、术后疼痛、住院时间和出血量热球消融治疗均低于子宫切除。
两种手术都可以提高生活质量，但在短期（6个月），子宫切除提高的程度要大一些。
整体上，推荐肌瘤切除术用于非常大的子宫，患者希望保留子宫，且在告知复发风险和再次子宫切除术后。
热球消融内膜破坏可以推荐用于有一个或者多个3型及以上子宫肌瘤、子宫一般大小，患者希望保留子宫者。
在这一人群中虽然相关研究，但也可以选择内膜切除，因为在其它手术指征中，第一代和第二代内膜消融技术并未发现存在明显差异。
{问题4}在有一个或者多个2-6型子宫肌瘤的异常子宫出血妇女中，介入影像技术是否比药物治疗更为有效，耐受性更好？无推荐意见。
基本解释：子宫动脉栓塞术是一种介入影像学技术，需要技术设备、适当的设施和住院。
一个meta分析报道，对于合并子宫肌瘤的异常子宫出血，2年的有效率在85%，满意度在85%，所有原因联合后的再次手术率在14%。
它的围手术期耐受性优于其它手术选择，包括微创手术。
高能聚焦超声技术可以联合MRI或者超声，它的可及性有限，2022年在法国仅有一个中心具备该设备，限制了它的广泛使用。
在一个包含了16个试验的meta分析中，其中一个比较高能聚焦超声和安慰剂，高能聚焦超声可以减少肌瘤相关症状，它对于异常子宫出血的有效性在69%。
但是，一个对比研究表明相比子宫动脉栓塞，高能聚焦超声有再次治疗率增加的风险。
在非激素药物中，非甾体抗炎药和氨甲环酸被用于一线治疗。
非甾体抗炎药可减少前列腺素产生，相比安慰剂改善异常子宫出血。
氨甲环酸对于异常子宫出血，比非甾体抗炎药更为有效，但在2-6型子宫肌瘤中，缺乏特定的高质量研究。
在激素治疗中，GnRHa连续应用3个月，可降低子宫肌瘤大小，改善术前血红蛋白水平。
ING-IUS对于治疗异常子宫出血是有效和耐受性良好的，可以降低手术率。
除了一个meta分析，文献中缺乏比较子宫动脉栓塞或者高能聚焦超声和药物治疗，评价相对有效性的研究。
该研究收集了4个中国研究，比较高能聚焦超声和米非司酮，但均无英文全文。
结果发现肌瘤的部分或者全部坏死，高能聚焦超声优于米非司酮（OR5.9，95%CI2.9，11.7，p<0.01），趋势上倾向于更少的胃肠道副作用（OR0.07，95%CI 0，1.35）。
整体上，介入影像学技术（子宫动脉栓塞和超声高能聚焦）和药物治疗对于有一个或者多个2-6型子宫肌瘤的异常子宫出血患者，都是有效和耐受性良好的。
文献中的数据不足以在两者之间做出推荐。
{问题5}在有一个或者多个2-6型子宫肌瘤的异常子宫出血的妇女中，介入影像学技术是否相比肌瘤挖出术，更为有效和耐受性良好？R6.6 有一个或者多个2-6型子宫肌瘤的异常子宫出血妇女，希望保留子宫，有介入指证者，应该给予子宫动脉栓塞或者肌瘤挖出术，并告知子宫动脉栓塞后有更好的术后耐受性，但长期的再次治疗率增加。
强推荐意见，证据质量中。
R6.7 我们建议有一个或者多个2-6型子宫肌瘤的异常子宫出血的妇女，考虑妊娠，有介入指证，应考虑子宫肌瘤挖出术或者子宫动脉栓塞术的选择，并被告知对生育能力影响的不确定，以及子宫动脉栓塞后流产的风险。
弱推荐意见，证据质量低。
基本解释：1）子宫动脉栓塞VS 子宫肌瘤挖出文献中随机试验和meta分析，比较介入影像学和肌瘤挖出在非绝经妇女、有症状且肌瘤超过4cm，结果发现住院时间和康复时间在子宫动脉栓塞后均短于肌瘤挖出手术。
6、12和24个月的生活质量分析均支持肌瘤挖出手术。
症状评分，例如出血评分，在子宫动脉栓塞后6个月明显偏高，但在12和24个月无明显差异。
