医疗文书书写规范试题

护理文书书写规范培训试题及答案1有多个诊断时体温单上填写（）个主要诊断，诊断之间以空格相隔。

［单选题］A.1B.2（正确答案）C.32.在体温单"说明『栏填写入院、转入、死亡并注明具体时间，均按（），精确到分钟，填写在相邻的时间点纵格内。

转科时转入时间由（）填写。

手术、分娩、出院、特殊检查等不用标记时间。

［单选题］A.24小时制转入科室（正确答案）B.12小时制转出科室3.新入院患者若体温在37.5℃以下（）测T、P、R（07:00-15:00），72h后无异常改为每日15:00测量一次。

体温在37.5℃・38.4℃之间者，白天每4h（07:00-11:00-15:00-19:00）测量一次T、P、R，自体温恢复正常起连续观察（），无异常后改为每日15:00测量一次。

［单选题］A.qd24hB.bid72h（正确答案）C.qid48h4.（）岁以上患儿应测T、P、R、BP,（）岁以下者只测T,危重患儿测T、P、R。

［单选题］A.4B.5（正确答案）5 .长期医嘱有效时间在（）的医嘱，医师注明停止时间后失效;临时备用医嘱，医嘱开出（）小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。

［单选题］A.24h以上12（正确答案）B.12h以上6C.48h以上246 .新入院患者（）当日大、小便。

灌肠后排便1次以（）表示。

［单选题］A.记录1/eB.不记录1∕E（正确答案）7∙体温单药物过敏栏填写患者过敏药物名称，（）种以上药物过敏应记录“多种药物”。

［单选题］A.3B.2（正确答案）C.48.体温单上所有生命体征及大、小便等记录数据，均与三测单保持一致，包括新人院、手术后、转入等，三测单按要求保留O。

半年［单选题］A.半年B∙三个月C.一个月（正确答案）9∙危急患者抢救结束后，（）小时内据实补记。

［单选题］A.1210∙手术时凡属清点范围的物品，未经巡回护士允许（）带出或带入手术间。

［单选题］A.可以B.不可以（正确答案）I1执行医嘱签名的护士必须为（）［单选题］A.当班护士B.职业考试已通过未注册护士C本医疗机构具备独立执业资质的注册护士（正确答案）12.护理文书书写应做到（）［单选题］A.客观、真实B.准确'及时C.完整、规范D.以上全是（正确答案）13.使用心电监护患者，在首次连接开始记录监护指标数据，（）记录P、R、BP、SP02,至少（）记录T,在备注栏记录心电示波情况，定点生命体征记录在体温单上。

护理文书书写规范培训试题护理业务查房、护理文书书写规范培训试题科室：________ 姓名：________ 成绩：________一、填空题1.书写护理文书应当客观、准确、完整、规范、清晰、简洁。

2.护理文书书写应当文字工整、清晰、规范、标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用横线画在错字上，需要修改的文字当时在旁边连续书写，之后修改的用横线在下方书写，注明修改时间并签全名。

不得采用涂抹等方法掩盖或除去原来的字迹，保留原记录清晰可辨。

3.抢救记录按抢救时间顺序动态记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、用药及停止抢救时间等。

并于抢救结束后24小时内据实记录。

4.体温单每页日期栏内的第一日填写月份和日期，其余只填写日期，如遇到新的月份或年度，应填写月份或年度。

5.转科病人的转入时间由转入科室填写，以日期的方式表述。

死亡时间以日期和时间的方式表述。

6.脉搏短绌时，以竖线表示心率，以点表示脉搏，相邻脉搏与心率之间以红线分别相连，两连线的空白区以点线填满。

7.输血及血液制品需医生和护士双重签字方可执行，双方均在签名栏内签名。

8.总结出入水量时在护理记录单出入量栏内注明“日间小结”和“24小时总结”，统计时间为8:00至8:00.在其总数下用红墨水笔标识总量。

并将其总量记录在体温单相应栏内。

9.根据患者意识状态可选择填写：清醒、嗜睡、谵妄、昏睡、昏迷。

10.护理查房分类包括常规查房、术后查房、病情变化查房。

二、单选题1.护理文书包括下列哪项作用？（E）A.与临床工作质量息息相关B.具有法律效应C.培养、培训护士专科护理能力D.考核评价护理工作的重要依据E.以上均正确2.关于护理文书概念下列哪项说法有误？（D）A.是护士在临床护理活动中形成的B.是全部文字、符号、图标等资料的总和C.主要是观察、评估、判断患者的护理问题D.记录执行的医嘱（错误）。

病案书写相关规范试题库及答案一、选择题1. 病案书写应当使用（）A. 简化字B. 繁体字C. 英文D. 中文和英文答案：D2. 病案书写应当使用（）A. 蓝黑墨水B. 红墨水C. 圆珠笔D. 铅笔答案：A3. 病案书写应当（）A. 字迹清楚B. 字迹模糊C. 字体潦草D. 涂改随意答案：A4. 病案书写应当（）A. 页面整洁B. 页面乱涂C. 页面涂改严重D. 页面随意折叠答案：A5. 病案书写应当（）A. 按照病情轻重顺序书写B. 按照疾病名称顺序书写C. 按照医疗程序顺序书写D. 任意顺序书写答案：C6. 病案书写应当（）A. 逐页编号B. 随意编号C. 不编号D. 编号不连续答案：A7. 病案书写时间应当（）A. 尽量提前B. 尽量延后C. 当天完成D. 随时完成答案：C8. 病案书写中，日期应当（）A. 写明年月日B. 写成年月日C. 写成年月日时分秒D. 写成年月日时分答案：C9. 病案书写中，时间应当（）A. 写成上午、下午、晚上B. 写成24小时制C. 写成12小时制D. 写成任意格式答案：B10. 病案书写中，患者姓名应当（）A. 使用简称B. 使用全称C. 使用拼音D. 使用缩写答案：B二、简答题1. 病案书写的基本要求是什么？答案：病案书写的基本要求包括：使用中文和英文，字迹清楚，页面整洁，按照医疗程序顺序书写，逐页编号，当天完成，日期和时间应当准确。

2. 病案书写中，如何规范使用患者姓名？答案：病案书写中，患者姓名应当使用全称，避免使用简称、拼音或缩写。

3. 病案书写中，如何规范使用日期和时间？答案：病案书写中，日期应当写成年月日，时间应当写成年月日时分秒，使用24小时制。

4. 病案书写中，如何规范使用疾病名称？答案：病案书写中，疾病名称应当使用规范的医学名词，避免使用俗称或简称。

三、案例分析题患者，男，45岁，因“车祸致右下肢开放性骨折”入院。

请根据病例书写规范，列出患者的入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等。

病历书写基本规范测试卷试题题库附含答案一、选择题1. 以下哪项不是病历书写的基本要求？（）A. 真实性B. 准确性C. 完整性D. 简洁性答案：D2. 病历书写应当使用哪种文字？（）A. 汉字B. 拉丁字C. 英文D. 汉字与英文答案：A3. 以下哪项不是病历书写的基本格式？（）A. 病历首页B. 病程记录C. 会诊记录D. 患者满意度调查表答案：D4. 病历书写中，病程记录应当包括以下哪项内容？（）A. 患者主诉B. 患者症状C. 检查结果D. 治疗方案答案：D5. 病历书写中，以下哪个部分应当在患者入院后24小时内完成？（）A. 病历首页B. 入院记录C. 出院小结D. 病程记录答案：B二、填空题1. 病历书写的基本原则包括真实性、准确性、______、规范性。

答案：完整性2. 病历书写应当使用规范的汉字，字迹要清晰，不得使用______、______、______等。

答案：潦草字、异体字、简化字3. 病历书写中，病程记录应当连续、系统，反映患者病情变化、治疗经过及______。

答案：治疗效果4. 病历书写中，会诊记录应当包括会诊日期、会诊科室、会诊医生、会诊意见及______。

答案：会诊结果5. 病历书写中，出院小结应当包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、治疗经过及______。

答案：出院医嘱三、判断题1. 病历书写中，可以使用非规范的汉字、数字、符号等。

（）答案：×（错误）2. 病历书写中，病程记录可以不连续、不系统。

（）答案：×（错误）3. 病历书写中，出院小结不需要包括患者姓名、性别、年龄等基本信息。

（）答案：×（错误）4. 病历书写中，会诊记录可以不反映会诊结果。

（）答案：×（错误）5. 病历书写中，病程记录可以代替入院记录。

（）答案：×（错误）四、问答题1. 请简述病历书写的基本原则。

答案：病历书写的基本原则包括真实性、准确性、完整性、规范性。

医疗护理文书试题及答案一、选择题（每题2分，共10分）1. 下列哪项不是医疗护理文书的基本要求？A. 客观性B. 真实性C. 完整性D. 随意性答案：D2. 医疗护理文书中的“五不”原则不包括以下哪一项？A. 不涂改B. 不代签C. 不省略D. 不猜测答案：D3. 护理记录的书写应该使用以下哪种笔？A. 铅笔B. 圆珠笔C. 钢笔D. 红笔答案：B4. 以下哪项不属于护理文书的内容？A. 体温记录B. 药物过敏史C. 患者身份证号D. 护理操作过程答案：C5. 护理文书的保管期限一般为多久？A. 1年B. 3年C. 5年D. 10年答案：D二、填空题（每题2分，共10分）6. 医疗护理文书是医护人员在医疗护理活动中形成的，具有___________的记录。

答案：法律效力7. 护理文书的书写应当使用___________语言，术语规范。

答案：规范8. 护理记录中，患者的生命体征包括呼吸、脉搏、血压和___________。

答案：体温9. 护理文书的书写应当遵循___________、及时、准确、完整、简明的原则。

答案：真实10. 护理文书的保管应当符合___________要求，确保其安全和完整。

答案：档案管理三、简答题（每题10分，共20分）11. 简述医疗护理文书的作用。

答案：医疗护理文书是医疗护理活动的重要记录，它具有以下作用：(1) 为医疗、护理、科研提供原始数据和资料；(2) 作为法律文件，具有法律效力，可用于医疗纠纷的举证；(3) 反映医护人员的医疗水平和护理质量；(4) 作为患者健康档案的一部分，为患者提供连续性的医疗服务。

12. 描述护理文书书写的基本规范。

答案：护理文书书写的基本规范包括：(1) 使用规范的医学术语，书写清晰、准确；(2) 不得涂改、伪造、隐匿、销毁；(3) 记录应当及时，一般应在事件发生后24小时内完成；(4) 记录应当真实、客观，不得有主观臆断；(5) 护理文书应当由具备相应资质的医护人员书写；(6) 护理文书应当妥善保管，不得遗失。

医疗文件的书写练习试卷1(题后含答案及解析) 题型有：1. A1型题1．医疗文件的书写要求不包括A．分别用红、蓝钢笔B．格式规范C．不可任意涂改D．不可剪贴E．不可床旁记录正确答案：E 涉及知识点：医疗文件的书写2．在重整医嘱时，在最后一项医嘱下面划线应用A．蓝笔B．红笔C．铅笔D．黑笔E．以上均不对正确答案：B 涉及知识点：医疗文件的书写3．对医嘱的描述不正确的是A．临时备用医嘱12小时内未执行须注明未用B．长期医嘱在医生注明停止时间后失效C．长期医嘱有效期限在24小时以上D．-长期备用医嘱24小时以上未执行须注明未用E．临时医嘱一般只执行一次正确答案：D 涉及知识点：医疗文件的书写4．停止医嘱时，无需做的是A．原医嘱单注明停止日期及时间B．签全名C．注销相关执行单D．医嘱上划红钩E．医嘱上用红钢笔注明取消正确答案：E 涉及知识点：医疗文件的书写5．在体温单40～42℃之间填写的内容不正确的是A．入院时间B．患病时间C．手术时间D．转科时间E．分娩时间正确答案：B 涉及知识点：医疗文件的书写6．下列属于长期备用医嘱的是A．Vit C 0.1g tidB．氧气吸入prnC．索米痛0.5g pO SOSD．神经科会诊E．心电监护正确答案：B 涉及知识点：医疗文件的书写7．长期备用医嘱是A．安定0.5mg qnB．安定0.5mg sosC．安定0.5mg prnD．安定0.5mg hsE．安定0.5mg tid正确答案：C 涉及知识点：医疗文件的书写8．王先生因急性心肌梗死入院，医生开出：度冷丁50mg im st。

该医嘱于A．临时备用医嘱B．长期医嘱C．长期备用医嘱D．需在限定时间内执行的临时医嘱E．需立即执行的临时医嘱正确答案：E 涉及知识点：医疗文件的书写9．医疗文件书写规则不正确的是A．记录及时准确B．内容简明扼要C．医学术语运用确切D．记录者签全名E．有错误应用红笔写”注销”二字，并签名正确答案：E 涉及知识点：医疗文件的书写10．医疗文件的重要性不包括A．为科研工作提供依据B．为评选工作提供依据C．为医疗工作提供依据D．为教学工作提供依据E．为护理工作提供依据正确答案：B 涉及知识点：医疗文件的书写11．护士交班时应先报告A．手术病人B．危重病人C．特殊检查病人D．出院病人E．入院病人正确答案：D 涉及知识点：医疗文件的书写12．护理记录单正确的书写要求是A．眉栏填写用蓝铅笔B．日间用红钢笔书写C．夜间用蓝钢笔书写D．总结24小时出入量后记录于体温单上E．记录出入量时，除填写量外，还应把颜色、形状等记录于病情栏内正确答案：D 涉及知识点：医疗文件的书写13．赵女士今晨行乳腺部分切除术，11am回到病室，医生开出：安那度10mg im sos。

医疗文书的规范化书写试卷室：姓名：成绩：一、医疗文书的规范化书写——防范医患纠纷.中国的病历书写技术目前应该（）．继续保持．进行研究、讨论．与临床医师无关.完善病历书写技术的研讨团队的组成（）．医院管理者、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、网络工程师、临床医师．政府部门、医政管理者、质量控制执行和制定者、临床医师．学术团体、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、医政管理者、临床医师.完善病历书写技术要达到（）．政府满意．政府、民众满意．政府、民众、医务人员满意.病历书写内容的增加突出了（）．法律、法规、行业标准的要求．法律、法规、医师临床工作的要求．行业标准、计算机技术的要求.病历书写技术与其它技术一样（）．不存在先进和落后之分．存在先进和落后之分．临床医师不易掌握.病历书写是一门（）．实践性技术．实践性及实用性技术．实践性、实用性技术及基本技能.临床医学生在病历书写培训中主要的问题（）．与学生自身不努力有关．与教科书有关．与临床教师的指导不良有关.传统的住院病历入院记录一般项目的设计（）．基于手工操作层面．结构合理不重复．执行中无缺陷.网络技术支撑的住院病历入院记录一般项的设计是（）．病案中最易实现的共享信息．减少重复信息的书写．.住院病历入院记录一般项目中的病史陈述可靠性一栏可以（）．继续保留．用患者家属签字确认病史描述属实代替．删除此项目.专科病历中体格检查应以专科情况为主重点突出（）．本次疾病的阳性体征．基础疾病的阳性体征．全身检查的阳性体征.急性阑尾炎专科查体中标志性体征的描述是（）．全腹压痛．右上腹压痛．右下腹麦氐点压痛.典型急性胆囊炎专科查体中标志性体征的描述是（）．右上腹压痛．右上腹压痛墨菲氐征．全腹压痛.临床疾病诊断名称书写应遵循和参照（）．我国临床医师的书写习惯．国际疾病分类（）中的基本原则．原用的教科书.临床疾病中使用确定诊断名称可以被（）．出院诊断、更正诊断所替代．最后诊断、修正诊断、补充诊断所替代．不可以相互替代.首次病程记录（）．可以被写成病历摘要．便于采用“粘贴”技．应突出诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划.首次病程记录的合理书写与的基本原则（）．无关．有指导性．使诊断、鉴别诊断可相互不分别描述.首次病程记录的书写，可表达出（）．循证医学的基本原则．与住院病历书写一致的培训目的．教科书的内容二、医疗法律法规在诊病活动中的应用。

病案书写相关规范试题库及答案病案书写是医疗质量和病案管理的重要组成部分，是医务人员对患者诊疗过程的记录，是医疗质量和病案管理的重要组成部分。

为了规范病案书写，提高病案质量，保障医疗安全，我国制定了一系列病案书写相关规范。

一、选择题1.以下哪项不是病案书写的基本要求？A. 真实B. 准确C. 完整D. 清晰答案：D2.以下哪项不是病案书写的主要内容？A. 患者基本信息B. 诊断C. 治疗D. 医院名称答案：D3.病案书写应当使用哪种文字？A. 中文B. 英文C. 中文和英文D. 其他文字答案：A4.以下哪种情况不需要书写病案？A. 门诊就诊B. 住院治疗C. 急诊就诊D. 死亡答案：D5.病案书写应当在什么时间完成？A. 患者就诊当天B. 患者就诊后24小时内C. 患者就诊后48小时内 D. 患者出院后24小时内答案：B6.以下哪种情况不需要书写病历？A. 患者就诊B. 患者复诊C. 患者转科D. 患者死亡答案：B二、填空题1.病案书写应当使用_____文字。

答案：中文2.病案书写的基本要求包括_____、_____、_____。

答案：真实、准确、完整3.病案书写应当在患者就诊后____小时内完成。

答案：244.病案书写的主要内容包括_____、_____、_____。

答案：患者基本信息、诊断、治疗三、简答题1.病案书写的基本要求是什么？答案：病案书写的基本要求是真实、准确、完整。

2.病案书写的主要内容有哪些？答案：病案书写的主要内容包括患者基本信息、诊断、治疗。

3.病案书写应当在什么时间完成？答案：病案书写应当在患者就诊后24小时内完成。

四、案例分析题患者，男，45岁，因“发热、咳嗽、咳痰”就诊。

体温38.5℃，咳嗽，咳黄色黏痰，无明显呼吸困难。

初步诊断为“急性支气管炎”。

给予抗感染、止咳化痰治疗。

治疗3天后，患者体温正常，咳嗽、咳痰症状明显缓解。

1.根据上述病例，书写病案时应当包括哪些内容？答案：根据上述病例，书写病案时应当包括患者基本信息、诊断、治疗等内容。

病历书写规范及病案首页填写试题及答案一、试题（一）选择题1. 以下哪项不是病历书写的基本要求？A. 真实性B. 客观性C. 简洁性D. 规范性2. 病历书写中，以下哪个部分应先书写？A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 体格检查3. 以下哪个内容不属于病案首页的填写项目？A. 患者姓名B. 疾病名称C. 治疗方案D. 出院日期4. 病历书写中，以下哪个部分需要用红笔书写？A. 病程记录B. 会诊记录C. 检查报告D. 诊断证明书（二）填空题1. 病历书写应遵循的原则有______、______、______、______。

2. 病案首页的填写项目包括：患者基本信息、______、入院日期、______、出院日期、住院天数等。

3. 病历书写中，病程记录应包括：患者病情变化、______、治疗方案及疗效、______。

4. 病历书写中，以下内容需用红笔书写：______、______。

（三）判断题1. 病历书写应使用规范的医学术语，简写或缩写词应符合国家规定。

（）2. 病历书写中，病程记录应每天书写一次。

（）3. 病案首页的填写内容应与病历内容一致。

（）4. 病历书写中，诊断证明书应使用蓝笔书写。

（）二、答案（一）选择题1. C2. A3. C4. B（二）填空题1. 真实性、客观性、完整性、规范性2. 疾病名称、入院诊断3. 辅助检查结果、医生签名4. 病程记录、会诊记录（三）判断题1. √2. ×（病程记录应根据患者病情变化及时书写，不一定每天书写）3. √4. ×（诊断证明书应使用红笔书写）以下为病历书写规范及病案首页填写的相关内容，字数900字以上：一、病历书写规范1. 真实性：病历书写应真实反映患者的病情、诊断、治疗过程及疗效，不得虚构、篡改、遗漏重要信息。

2. 客观性：病历书写应客观记录患者病情变化，避免主观臆断。

3. 完整性：病历书写应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、疗效及出院情况等内容。

护理文件书写规范培训试题（附答案）一、填空题（每空2分，共20分）1. 护理文书书写应遵循的原则是：客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2. 体温单上40-42℃之间横线处填写的内容包括：入院、出院、转入、死亡、手术、分娩时间。

3. 护理文书中的错别字应使用______色笔进行修改，并在错别字上方注明修改原因，修改人签名。

4. 脉搏短绌时，心率以______表示，脉率以______表示，用______色线连接。

5. 呼吸次数应使用______色笔数字表示。

6. 大便失禁用______符号表示。

7. 体温发热后行物理降温，应在体温单上对应的体温下面用______符号表示复测的体温，并用______色线连接两个值。

8. 如因病情重或特殊原因不能测量体重时，可用平车或卧床______表示。

9. 患者的意识状态包括：清醒、嗜睡、朦胧、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

10. 护理记录单上，24小时出、入量汇总应填写在______处。

二、选择题（每题2分，共20分）1. 护理文书书写的基本要求不包括以下哪项？A. 字迹清晰B. 格式规范C. 语言优美D. 内容详实答案：C2. 以下哪项不是护理文书书写中常见的错误？A. 字迹潦草B. 格式不规范C. 内容缺失D. 符号使用正确答案：D3. 体温单上体温骤升1.5℃或骤降2.0℃时，应在体温单右上角用______笔划复试标号。

A. 黑色B. 蓝色C. 红色D. 绿色答案：C4. 护理文书书写中，以下哪项内容不属于病情观察及措施栏？A. 病人主诉B. 生命体征C. 心理状态D. 治疗措施答案：C5. 护理文书书写中，以下哪项不属于护理记录单的内容？A. 病人基本信息B. 生命体征C. 护理诊断D. 护理措施答案：C6. 护理文书书写中，以下哪项不属于护理文书的作用？A. 为临床工作提供依据B. 为法律诉讼提供证据C. 为护理教育提供素材D. 为病人提供健康指导答案：D7. 护理文书书写中，以下哪项不属于护理文书书写的规范要求？A. 字迹清晰B. 格式规范C. 内容详实D. 语气生硬答案：D8. 护理文书书写中，以下哪项不属于护理文书书写的原则？A. 客观真实B. 及时准确C. 简洁明了D. 随意发挥答案：D9. 护理文书书写中，以下哪项不属于护理文书书写的注意事项？A. 使用规范的医学术语B. 避免使用口语化表达C. 随意添加个人意见D. 严格遵循书写规范答案：C10. 护理文书书写中，以下哪项不属于护理文书书写的目的？A. 为临床工作提供依据B. 为病人提供健康指导C. 为护理教育提供素材D. 为护理管理提供数据答案：B三、简答题（每题5分，共20分）1. 简述护理文书书写的基本要求。