医疗文书书写规范

医疗文书书写与填写规范制度第一章总则第一条为规范医院的医疗工作秩序，提高医疗质量和安全管理水平，订立本规章制度。

第二条本规章制度适用于医院内全部相关人员，包含医生、护士、药师、实习生等。

第三条医院管理负责人有权对本规章制度进行解释，并有权依据实际情况进行修订。

第二章文书的种类及要求第四条医院内文书分为病历、护理记录、手术记录等多种类型，各类文书的书写与填写应符合以下要求：1.填写人员应具备相应资质，如医生应持有有效的医师执业证书。

2.文书应依照事实准确、清楚易读的原则填写，不得显现语句含糊、模棱两可的情况。

3.文书内容应包含必需的信息，如患者基本信息、病情描述、医嘱、治疗措施等。

4.文书应依照规定的格式进行书写，如病历应包含主诉、现病史、既往史、体格检查、试验室检查等内容。

5.文书应及时填写，确保实时记录和参考。

第三章文书的书写要求第五条医疗文书的书写要求如下：1.使用规范的医学术语进行描述，避开使用俚语或非专业术语。

2.文字书写应工整、规范，字迹清楚，确保能被辨认。

3.文书应使用黑色或蓝色的水笔进行书写，不得使用铅笔、彩色笔等其他颜色的笔。

4.文书中应注明填写人员的姓名、职务、填写时间以及签名，并用横线划定填写人员与其他内容之间的分隔线。

5.填写人员应依照时间次序填写文书内容，不得显现时间混乱或内容遗漏的情况。

第六条病历书写要求如下：1.病历应具备完整的格式，包含页眉、页脚、病历首页和续页等。

2.病历首页应认真填写患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、住院号等。

3.病历中的各项内容应依照次序填写，不得遗漏或重复。

4.病历中的医嘱应具体明确，包含用药剂量、频次、途径等认真信息。

5.病历应有主治医师或责任医师的签名，并在每页底部标注填写时间、填写人员及页码。

第七条护理记录书写要求如下：1.护理记录应认真、准确的记录护理过程和护理效果。

2.护理记录中的各项内容应依照次序填写，不得遗漏或重复。

3.护理记录应注明护理人员的姓名和护理时间，并由护理人员亲自签名确认。

医疗文书书写规一、病历的围：● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

(对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录)●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

● 增加：特殊检查（治疗）同意书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。

二、病历书写基本要求方面1、原则：客观真实准确与时完整2、文字：● 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

● 使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

● 词句中的数字一律用阿拉伯数字。

● 血压：mmHg。

3、用笔：●住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水;复写：蓝或黑色油水的圆珠笔;过敏药物、上级医师修改与补充病历、取消医嘱：红笔●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。

4、时间：●年、月、日、时●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。

●记录方式有两种：如2002年8月1日下午2点2002－8－1，14: 00;2002. 8. 1. 2pm.5、页码：●门（急）诊病历、住院病历。

●每页用纸标注页码，填写患者、住院（门诊）号，不留空白。

●每一容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。

● 纸大小6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）●本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方.●上级：有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

注明修改日期，并在修改处签名.7、权限：病历容按照规定由相应医务人员书写签名。

●实习医务人员、试用期医务人员：住院病历(俗称大病历) ，并经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

● 进修医师：由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

医疗文书书写规范一、病历的范围:病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

(对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

增加:特殊检查(治疗)同意书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。

二、病历书写基本要求方面1、原则:客观真实准确及时完整2、文字:文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

句中的数字一律用阿拉伯数字。

? 词血压:mmHg。

3、用笔:住院病历: 蓝黑墨水、碳素墨水;复写:蓝或黑色油水的圆珠笔;过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱:红笔门(急)诊病历:蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。

4、时间:年、月、日、时分钟:急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。

记录方式有两种:如 2002年8月1日下午2点2002,8,1，14: 00;2002. 8. 1. 2pm.5、页码:门(急)诊病历、住院病历。

每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院(门诊)号，不留空白。

每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。

纸张大小6、修改:保持原记录清楚、可辨，不得涂改(包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹)本人:书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方.上级 :有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

注明修改日期，并在修改处签名.7、权限:病历内容按照规定由相应医务人员书写签名。

实习医务人员、试用期医务人员:住院病历(俗称大病历) ，并经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医师:由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

医疗文书书写规范
1. 书写规范：医疗文书书写应注意字迹、格式、结构、用词准确、简明易懂等基本要求。

医生要注意字迹清晰、不乱，书写格式整齐，结构严谨，语言简练明了。

2. 遵循医学术语标准：在书写医疗文书时，应遵循医学术语标准，采用规范的术语表达疾病的名称、诊断、治疗以及药品名称等。

3. 注意书写顺序：书写文书时，应按照病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗过程、结论等一定的顺序，涵盖必要的信息，以保证信息的完整性。

4. 注意书写方法：书写时应采用简明扼要的表达方法，避免使用口语化的语言和过多的词汇，同时应注意书写的结构和逻辑，避免出现冗长的句子和重复的内容。

5. 要注明时间：在书写医疗文书时，需要注明时间，包括病史、体格检查、实验室检查、治疗过程及观察结果等重要时间节点。

6. 注意翻译外语文书：在书写外语文书时，应遵循翻译规范，准确表达疾病名称、诊断、治疗以及药品名称等信息。

7. 严格保密：在书写医疗文书时，应注意保密，严格控制病人的隐私信息，尤其是个人敏感信息，确保信息不被泄露。

8. 统一格式：在书写医疗文书时，应尽可能统一格式，以便于病人和其他医务工作者阅读和理解。

每种文书都有自己特定的格式，应按照要求书写。

9. 准确诊断：书写医疗文书时，应根据实际情况做出准确的诊断，避免不必要的误诊，为病人的治疗提供正确的指导。

10. 书写完整：在书写医疗文书时，应尽可能提供全面的信息，包括病史、体格检查、实验室检查、治疗过程及观察结果等，以便于其他医务工作者理解病情。

规范医疗文书书写与管理制度第一章总则第一条为确保医疗文书的准确性、规范性和安全性，保障医疗质量和患者权益，特订立本制度。

第二条本制度适用于本医院全部相关人员，包含医生、护士、药师、实习生等。

第三条医疗文书重要包含病历、医嘱、检验报告、手术记录和病情评估等。

第四条医院将建立电子病历系统，并严格依照国家相关法律法规和规范要求进行医疗文书的书写和管理。

第二章医疗文书的书写要求第五条医疗文书应使用规范的专用纸张，确保字迹清楚、不易模糊。

第六条医疗文书应依照病历模板填写，确保内容齐全、准确。

第七条医疗文书应使用规范的医学术语，避开使用含糊不清的词语或无明确含义的缩写。

第八条医疗文书应依照时间次序记录，不能有漏写、追加、擅自涂改等现象。

医疗文书应注明书写人的姓名、职称和签名，确保责任的明确。

第十条医疗文书应注明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。

第十一条医疗文书中应认真记录患者的主述、体格检查、诊断、治疗方案、用药情况、医嘱执行情况等。

第十二条医疗文书中应认真记录患者的病情变动、看法征询与沟通等紧要信息。

第十三条医疗文书中应将医生与患者的沟通记录明确标注，并敬重患者个人隐私和保密权。

第三章医疗文书的管理第十四条医院将建立医疗文书管理系统，实现医疗文书的电子化管理，确保文书的安全性和可追溯性。

第十五条医疗文书应依照国家相关法律法规和规范要求，严格保密和存档。

第十六条医疗文书应定期进行质量评审和审核，发现问题及时矫正和整改。

第十七条医院将建立医疗文书追溯制度，确保文书内容的真实性和完整性可追溯。

医疗文书应保管至患者出院时间后的肯定时期，具体时限依据国家相关法律法规和规范要求执行。

第十九条医院将建立医疗文书管理责任制，明确文书管理的责任人和具体职责。

第二十条医院将开展医疗文书培训，提高医务人员的书写水平和质量意识，确保医疗文书的规范和准确。

第二十一条医院将加强医疗文书的巡查和监控，发现问题及时进行处理和反馈。

医疗文书书写规范医疗文书是医务人员在患者就诊过程中记录诊疗情况、评估病情、制定治疗方案以及记录治疗结果的重要工具。

准确而规范的医疗文书书写，能够保障医生与患者之间的沟通，确保医疗信息的准确性和连续性。

本文将介绍医疗文书书写的一些基本规范，以期提高医务人员的书写质量和工作效率。

一、书写工具与格式规范在书写医疗文书时，医务人员应当使用规定的工具和纸张，以确保书写的清晰和持久性。

常用的书写工具包括钢笔、签字笔和墨水，而纸张则应当是印有医院或诊所名称的标准文书纸。

此外，医疗文书的格式应当经过统一规范，以确保读者能够快速理解其内容。

常见的医疗文书格式包括病历、医嘱、手术记录等。

二、书写内容要求1. 患者个人信息每一份医疗文书应当包含患者的个人信息，如姓名、性别、年龄、身份证号码等。

这些信息可以帮助医务人员准确识别患者身份，避免信息混乱或泄露。

2. 时间与日期医疗文书中的每个事件、记录或操作均需标注发生的时间和日期。

这样可以帮助医务人员追溯患者的病程和诊疗过程，确保医疗决策的准确性和时效性。

3. 专业术语与缩写医务人员在书写医疗文书时应当尽量使用全称，避免过多使用专业术语和缩写。

如果必须使用缩写，请确保其准确性和语义明确，避免造成误解。

4. 记录准确、完整医疗文书的内容应当真实、准确地反映患者的病情和诊疗过程。

所有记录应当完整无缺漏，避免夸大或省略重要信息。

医务人员在记录时应当客观、清晰地描述患者病情、体征，以及医疗操作和观察结果。

5. 书写清晰、易读为了保障医疗文书的可读性，医务人员应当尽量书写工整、清晰。

可以使用阿拉伯数字代替手写数字，避免造成模糊和误解。

文字大小宜使用普通字体，不要过小或过大，并保持一致性。

6. 责任和签名每一份医疗文书都应当清晰标注相关医务人员的姓名、职务与签名。

这样有助于追责、沟通以及医疗纠纷的解决。

三、书写细节注意事项1. 使用黑色或蓝色墨水，避免使用红色、绿色等易于模糊和辨认错误的颜色。

医疗文书书写管理制度第一章总则第一条为了加强医疗文书的管理，确保医疗文书质量，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于本医疗机构医疗文书的书写、审核、归档、保管和使用等工作。

第三条医疗文书是指在医疗活动中形成的、具有法律效力的医疗活动记录，包括门诊病历、住院病历、医嘱单、处方、手术记录、护理记录等。

第四条医疗文书书写应当遵循客观、真实、准确、完整、规范的原则。

第二章医疗文书书写第五条医疗文书书写应当由具备相应资质的医务人员进行，不得由非医务人员代写。

第六条医疗文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水或者墨盒，不得使用圆珠笔、铅笔或者红色墨水书写。

第七条医疗文书书写应当规范使用医学术语，文字表述应当清晰、简练、准确。

第八条医疗文书书写应当注明患者的基本信息、病情、诊断、治疗措施、用药情况、医疗费用等内容。

第九条医疗文书书写应当真实反映患者的病情变化和治疗过程，不得伪造、篡改、隐瞒。

第十条医疗文书书写完毕后，应当由书写人员进行签名或者盖章，并注明书写日期。

第三章医疗文书审核第十一条医疗文书应当实行分级审核制度，由医疗机构负责人指定专人负责医疗文书的审核工作。

第十二条医疗文书审核应当重点关注医疗文书的内容是否真实、准确、完整，是否符合规范要求。

第十三条医疗文书审核合格的，应当由审核人员进行签名或者盖章，并注明审核日期。

第四章医疗文书归档第十四条医疗文书归档应当由医疗机构负责人指定专人负责，确保医疗文书的安全、完整和便于查阅。

第十五条医疗文书归档应当按照医疗机构的档案管理要求进行，实行分类、编号、装订、归档。

第十六条医疗文书归档应当及时，不得延误患者就诊和医疗事故的处理。

第五章医疗文书保管和使用第十七条医疗文书保管应当由医疗机构负责人指定专人负责，确保医疗文书的安全、保密。

第十八条医疗文书使用应当按照医疗机构的内部管理规定进行，不得泄露患者隐私。

第十九条医疗文书应当作为医疗事故处理的重要依据，医疗机构应当妥善保管医疗文书，不得随意销毁。