颅内动脉瘤诊疗规范(最新版)

颅内动脉瘤诊疗规范(最新版)颅内动脉瘤是一种局限性异常扩大的颅内动脉，其中囊性动脉瘤最为常见，其他类型包括梭形动脉瘤和夹层动脉瘤。

囊性动脉瘤通常位于脑内大动脉的分叉部，是血管中血流动力学冲击最大的部位，而梭形动脉瘤则在椎基底动脉系统更为常见。

颅内动脉瘤是引起自发性蛛网膜下腔出血（SAH）最常见的原因。

诊断颅内动脉瘤的标准包括临床表现和影像学检查。

破裂出血是颅内动脉瘤最常见的临床表现，其症状包括剧烈头痛、呕吐和昏迷等。

蛛网膜下腔出血（SAH）是最为常见的病变之一，而脑室内出血通常预后较差。

SAH还可能导致局灶性颅神经功能障碍，如动脉瘤压迫致第3神经麻痹而导致复视和/或上睑下垂，随脑脊液沿蛛网膜下腔向下流动的血液刺激腰神经根引起腰背部疼痛。

警示性头痛可能发生于无SAH或由于动脉瘤增大或局限于动脉瘤壁的出血。

诊断SAH的体征包括脑膜刺激征、高血压、局灶性神经功能丧失、迟钝或昏迷以及眼底出血等。

眼底出血可以单独或不同组合形式出现，其中透明膜下出血可能伴随高的死亡率。

C。

玻璃体出血是指在眼球玻璃体中发生的出血现象，也称为Terson氏综合征或Terson综合征。

通常是双侧发生，但也可能由其他原因引起，如AVM破裂等导致颅内压增高。

初次检查时常常会被遗漏，但通常会在初次检查时表现出来，迟发性的情况也可能发生，可能会伴随再次出血。

患有玻璃体出血的患者死亡率高于没有出血的患者。

大多数患者在6到12个月内可以自行消退，但对于视力无望恢复或希望更快地改善视力的患者，可以考虑进行玻璃体摘除手术。

3.临床血管痉挛是指SAH后迟发性的局灶缺血性神经功能障碍，也称为“迟发性缺血性神经功能缺失（DIND）”或“症状性血管痉挛”。

其临床表现为精神混乱或意识水平下降，伴有局灶性神经功能缺损，如语言或运动受限。

症状通常会缓慢出现，包括头痛加重、昏睡、脑膜刺激征和局灶性神经体征，可能会出现以下临床综合征：大脑前动脉综合征：以额叶症状为主，可能表现为意识丧失、握持/吸吮反射、尿失禁、嗜睡、迟缓、精神错乱、低语等。

颅内动脉瘤是指在颅内动脉的壁上形成的异常凸起，它可能导致动脉破裂并引起严重的出血和中风。

2024年最新的未破裂颅内动脉瘤患者管理指南是基于最新的研究和临床经验制定的，旨在帮助医生正确评估和治疗这一疾病。

首先，管理指南强调对未破裂颅内动脉瘤的患者进行全面的评估。

这包括病史、体格检查、神经影像学检查和实验室检查。

病史包括初发病征、是否有与动脉瘤相关的家族史以及既往的中风或颅内动脉瘤破裂。

体格检查时应特别关注神经系统方面的异常体征。

神经影像学检查是诊断未破裂颅内动脉瘤的关键，包括颅内血管造影、CT血管造影和磁共振血管造影等。

对于未破裂颅内动脉瘤的治疗，管理指南强调个体化的治疗策略。

治疗的决策应考虑多种因素，包括动脉瘤的大小、形状和位置，患者的年龄、性别和健康状况以及患者对手术干预的意愿和风险承受能力等。

一般来说，动脉瘤较小、形状规则且位于较安全区域的患者可以采取观察观望的治疗策略，定期进行神经影像学随访。

相反，动脉瘤较大、形状不规则或位于较危险区域的患者应考虑手术或介入治疗。

管理指南还指出，在未破裂颅内动脉瘤的治疗中，减少并发症的发生是非常重要的。

手术和介入治疗的并发症包括脑缺血、脑出血、血管壁损伤等。

为了降低这些并发症的风险，医生应根据患者的具体情况选择最合适的治疗方法，并严格掌握手术和介入治疗的技术。

此外，在治疗过程中应严密监测患者的生命体征和神经功能，及时发现并处理并发症。

与此同时，管理指南还着重强调未破裂颅内动脉瘤患者的术后管理。

术后的抗凝治疗和抗血小板治疗是预防血栓形成和再破裂的关键。

此外，患者应定期进行神经影像学随访，以监测动脉瘤的变化和再出血的风险。

如果出现任何症状或病理改变，应及时调整治疗方案。

2024年最新的未破裂颅内动脉瘤患者管理指南对于临床医生正确评估和治疗这一疾病提供了重要的指导。

全面评估患者、个体化治疗、减少并发症、术后管理等都是当前治疗未破裂颅内动脉瘤的关键环节。

医生应根据最新的管理指南，结合临床实践和患者个体情况，制定出最佳的治疗策略，为患者提供安全有效的治疗。

中国未破裂颅内动脉瘤指南2021导言：颅内动脉瘤是一种常见的血管疾病，其破裂可能导致严重的出血和神经功能损害。

为了帮助医生和患者更好地了解和处理未破裂颅内动脉瘤，中国神经外科学会编写了中国未破裂颅内动脉瘤指南2021。

本指南旨在提供最新的临床实践指导，以促进患者的早期诊断和治疗。

一、颅内动脉瘤的概述颅内动脉瘤是指脑血管壁出现局部扩张形成的病变，其主要危险在于可能破裂导致蛛网膜下腔出血。

未破裂颅内动脉瘤是指尚未发生破裂的动脉瘤。

未破裂颅内动脉瘤通常无症状，但仍然需要及时发现和干预，以避免潜在的危险。

二、诊断标准根据中国未破裂颅内动脉瘤指南2021，诊断颅内动脉瘤需要依据多种影像学检查结果，如磁共振血管成像（MRA）、数字减影血管造影（DSA）等。

同时，还需排除其他可能引起类似症状的疾病。

通过综合分析患者的临床表现和影像学检查结果，可以明确诊断颅内动脉瘤。

三、治疗原则中国未破裂颅内动脉瘤指南2021提出了以下治疗原则：1. 个体化治疗：根据患者的年龄、病情严重程度、动脉瘤的大小和位置等因素，制定个体化的治疗方案。

2. 保守治疗：对于小型、无症状的颅内动脉瘤，可以选择保守治疗，包括定期复查和生活方式管理等。

3. 外科手术治疗：对于大型、高危动脉瘤或有症状的颅内动脉瘤，应考虑手术治疗。

手术方式包括开颅手术和介入治疗等。

4. 介入治疗：介入治疗是一种微创手术，通过导管在血管内修复动脉瘤。

该方法具有创伤小、恢复快等优点，适用于某些患者。

四、术后管理术后管理是颅内动脉瘤治疗的重要环节，包括术后护理、药物治疗和定期随访等。

术后护理应包括休息、饮食等方面的指导。

药物治疗主要是预防血栓形成和控制血压等。

定期随访是为了及时发现并处理术后并发症和复发等情况。

五、预防和注意事项预防颅内动脉瘤的破裂是非常重要的，以下是一些预防和注意事项：1. 控制高血压：高血压是颅内动脉瘤破裂的危险因素之一，应积极控制血压。

2. 避免剧烈运动：剧烈运动可能导致血压升高，增加动脉瘤破裂的风险。

颅内动脉瘤栓塞术操作规范【适应证】1 破裂动脉瘤：如病人全身情况可耐受麻醉，技术可以达到治疗目的，可以行介入治疗。

Hess-Hunt分级I~III级应积极治疗，IV～V级应酌情处理；2 未破裂动脉瘤：病人全身情况可耐受麻醉，技术可以达到治疗目的，可以行介入治疗。

【禁忌证】1 全身情况不能耐受麻醉；2 目前介入技术不能达到治疗目的；3 病人和／或家属拒绝介入治疗；4 其它不适合进行介入治疗的情况。

【术前准备】血、尿常规、出凝血相、肝肾功能、心电图等常规检查。

CT，MRI/MRA（酌情），脑血管造影【操作方法及程序】1．动脉瘤囊内栓塞1）栓塞材料5～7F软头导引导管，导丝导引微导管（10、14、18系列），与微导管配套的微导丝（10、14、18系列），可控解脱弹簧圈和解脱系统，液态栓塞材料及其栓塞系统。

2）栓塞要点：a. 尽可能采用全麻；b. 全身肝素化（SAH后4小时之内除外）；根据造影结果选择1-2个最佳工作角度，使瘤颈和瘤体均显示最清楚；根据动脉瘤的位置及形态进行微导管塑形；微导管的操作要缓慢平滑地行进，不能跳跃式前进；微导管头端不能顶在动脉瘤壁上；弹簧圈的选择要根据动脉瘤测量结果，第一个弹簧圈的直径应该大于瘤颈，等于或稍大于瘤体最小径，尽可能长一些，使其在瘤内紧贴瘤壁盘成篮状；对于新近出血的小动脉瘤应该尽可能选择柔软的弹簧圈；弹簧圈的位置合适后要进行造影证实，确信无正常血管闭塞后再解脱；弹簧圈的填塞要尽可能致密。

2．球囊再塑形保护技术:1）.栓塞材料除上述材料外，需准备相应尺寸的保护球囊。

2）.栓塞要点：适用于宽颈动脉瘤。

液态栓塞剂栓塞时必须使用。

尽可能缩短球囊闭塞载瘤动脉的时间，一般每次不超过5分钟。

弹簧圈栓塞需尽量致密。

3．支架辅助技术：1）栓塞材料除上述材料外，需准备相应尺寸的自膨式支架或球囊扩张支架。

必要时使用保护球囊。

2）栓塞要点：适用于宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤及动脉瘤附近载瘤动脉严重狭窄的病例。

颅内动脉瘤诊疗规范1，概述（定义、分类）颅内动脉瘤是各种原因导致颅内动脉血管壁结构异常而产生的血管瘤样突起。

颅内动脉瘤根据形态，可以分为：囊状动脉瘤、梭型动脉瘤、夹层动脉瘤；根据瘤体直径大小可分为小动脉瘤（<0.5cm）、一般动脉瘤（0.5 ~ 1.5cm）、大型动脉瘤（1.5 ～2.5cm）、巨型动脉瘤（>2.5cm）。

2，诊断要点（1）非出血症状：巨大动脉瘤的占位效应、癫痫发作、一过性脑缺血、警示性头痛、或体检时偶然发现。

（2）蛛网膜下腔出血症状：剧烈头痛、呕吐、颈枕疼痛、畏光、意识障碍；可伴有局灶神经功能障碍。

（3）体格检查：脑膜刺激征、高血压、局部颅神经障碍、不同程度的意识障碍、或迟发性神经功能缺失。

3，主要辅助检查（1）头颅CT：急症首选，可判断出血部位和程度。

（2）腰穿：曾用于判断蛛网膜下腔出血，现在已经较少应用。

（3）头颅MRI/MRA：用于无创性判断出血和动脉瘤的位置。

（4）数字减影血管造影DSA：显示动脉瘤的部位、大小、数量、方向、有无血栓、载瘤动脉情况；是动脉瘤诊断的金标准。

4，主要鉴别诊断（1）鞍区肿瘤：未破裂鞍上池动脉瘤常常需要与鞍区肿瘤相鉴别。

（2）外伤性蛛网膜下腔出血：有明确的外伤史。

（3）中脑周围非动脉瘤性出血。

（4）血管硬化等因素引起的自发性脑内出血。

5，治疗指南（包括围手术期准备）及规范（1）对症治疗：患者静卧，避免声、光、情绪刺激。

监测生命体征，镇静、镇痛、保持血压平稳、抗血管痉挛治疗。

慎用腰椎穿刺和抗纤溶治疗。

尽早行DSA检查明确动脉瘤的位置。

（2）病因治疗方式一：颅内动脉瘤夹闭术。

根据动脉瘤所处位置开颅，寻找并暴露动脉瘤颈，使用永久性植入动脉瘤夹夹闭动脉瘤。

适用于大多数囊状动脉瘤。

（3）病因治疗方式二：血管内介入动脉瘤栓塞治疗。

通过动脉穿刺，使用微导管将栓塞的材料（弹簧圈）永久性留置在动脉瘤腔内，以达到闭塞动脉瘤的目的。

常用于梭型动脉瘤、后循环动脉瘤、夹层动脉瘤、及假性动脉瘤。

神经外科颅内动脉瘤临床诊疗规范【病史采集】1. 多见于中年人。

动脉瘤破裂前多无症状，或有持续性的局限性头痛。

2. 绝大多数的颅内动脉瘤以动脉瘤破裂，并发蛛网膜下腔出血或颅内血肿而急性发病。

常有剧烈头痛、呕吐、不同程度的意识障碍以及相应的定位体征。

3. 可有蛛网膜下腔出血史。

【体格检查】1. 一般检查：测量血压，心脏检查，并注意有无亚急性细菌性心内膜炎等。

2. 神经系统检查：除脑膜刺激体征外，出现相应的定位体征：(1) 颈内-后交通动脉瘤：动眼神经麻痹、眼睑下垂、瞳孔散大、眼球外斜；如压迫该侧视神经可引起视力下降，甚至失明。

(2) 前交通动脉瘤：易破裂出血形成脑内血肿，产生额叶、丘脑下部及垂体功能受损的症状。

有时视力障碍，小便失控。

(3) 大脑中动脉动脉瘤：癫痫、轻偏瘫等。

(4) 椎 - 基底动脉瘤：不对称性的肢体瘫痪、锥体束征、吞咽困难、声音嘶哑等。

3. 颅内杂音：少数病人在动脉瘤同侧可听到微弱收缩期吹风样杂音，压迫同侧颈动脉杂音消失。

【辅助检查】1. 腰椎穿刺：动脉瘤破裂时脑脊液呈均匀血性，压力正常或增高。

有时腰穿可能使病情加重或诱发脑疝以及引起动脉瘤再出血，应慎重选用。

2. 头颅平片：少数病人显示动脉瘤圆形或线状钙化，或瘤壁压迫造成骨质侵蚀。

3. CT检查：增强扫描可发现5mm以上的动脉瘤。

可提示出血范围、血肿部位、大小和有无脑梗塞等情况。

血肿部位有助于动脉瘤的定位。

4. MRI检查：可行水平位、冠状位、矢状位成像，显示动脉瘤的全部及其与周围重要解剖结构的细微关系。

MRA可显示整个脑血管系统。

5. 脑血管造影：直接显示出动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发等，是最重要的诊断依据。

【诊断】1. 根据病史、体格检查和辅助检查，作出诊断。

2. 为选择手术时机、估计手术风险、预测治疗效果和统一疗效评价，Hunt及Hess根据脑膜刺激、脑血管激惹性和神经功能缺损程度等，对颅内动脉瘤进行了分级：Hunt及Hess的分级标准(1968年)伴有严重的全身疾病如高血压病、糖尿病、严重动脉硬化、慢性肺病等，以及脑血管造影有严重动脉痉挛者，病情更为严重，应增加一级。

最新发布《中国颅内未破裂动脉瘤诊疗指南》（2021）未破裂颅内动脉瘤（Unruptured intracranial aneurysms，UIA）是颅内动脉壁的局限性、病理性扩张，存在破裂风险。

85％的自发性蛛网膜下腔出血（SAH）是由颅内动脉瘤的破裂引起，合理的治疗和管理是预防UIA破裂的重要手段。

《中国颅内未破裂动脉瘤诊疗指南2021》，对UIA的流行病学特点、影像学检查、风险评估、治疗手段及术后随访等方面进行了全面阐述，旨在为UIA的临床诊疗提供参考帮助。

该篇文章重点介绍指南中介入治疗方面内容。

介入治疗适应症01在过去的30年里，颅内动脉瘤的介入治疗方法发生了巨大变化，从20世纪90年代电解脱弹簧圈到支架辅助弹簧圈栓塞治疗，再到血流导向装置（flow diverter，ＦＤ）的使用，通过介入方式治疗动脉瘤的数量和比例越来越高，介入治疗的安全性和有效性也得到了提高。

介入治疗UIA是通过有效阻挡进入颅内动脉瘤内的血流，达到预防动脉瘤出血目的。

随着介入技巧和经验的不断积累，以及特殊介入材料（支架、球囊等）不断改进，大部分颅内动脉瘤可以考虑进行介入治疗，尤其是对于开颅手术难度大、高危因素多或后循环动脉瘤、高龄、手术耐受程度低（如肝肾功能不全、Ｈunt-Ｈess 分级Ⅳ~Ⅴ级）或存在开颅手术禁忌证的动脉瘤患者等。

通常认为，患者可以耐受麻醉且术者技术上有保障时，患者均可以接受介入。

囊状动脉瘤的介入治疗02颅内动脉瘤按形态可分为囊状动脉瘤、梭形动脉瘤和夹层动脉瘤三类，其中囊状动脉瘤最为多见，占所有动脉瘤的90%。

囊状动脉瘤也可以按直径大小分类（小动脉瘤：5ｍｍ以下，中动脉瘤：6~14ｍｍ，大动脉瘤：15~25ｍｍ，巨大动脉瘤：＞25ｍｍ），大多数UIA 是无症状的小动脉瘤。

对于囊状动脉瘤而言，虽然手术夹闭可能在降低动脉瘤复发方面略占优势，但手术夹闭在降低围手术期并发症、改善患者认知功能等方面处于劣势。

2018年，在美国医师中进行关于颅内动脉瘤治疗方式推荐的调查研究发现，71％的医师将介入治疗作为UIA的首选治疗选择。

颅内动脉瘤诊断标准(最新版)
引言
颅内动脉瘤是指位于颅内动脉分支处的异常扩大的动脉节段。

准确地诊断颅内动脉瘤对于治疗和预后非常重要。

本文档旨在提供最新版的颅内动脉瘤诊断标准，以协助医务人员准确判断患者是否患有颅内动脉瘤。

临床表现
颅内动脉瘤患者可出现以下症状：
- 头痛
- 视觉变化
- 语言障碍
- 平衡问题
- 昏迷
- 其他神经系统症状
影像学检查
颅内动脉瘤的影像学检查是诊断的关键步骤之一。

常用的检查方法有：
- 颅内血管造影（DSA）
- 磁共振血管成像（MRA）
- 计算机断层扫描（CT）和CT血管造影（CTA）
- 彩色多普勒超声检查
病理检查
病理检查是确诊颅内动脉瘤的金标准。

常见的病理检查方法包括：
- 动脉造影术
- 手术切除后的病理检查
分类标准
颅内动脉瘤根据其形态和病理特点可分为多种类型，常用的分类标准有：
- 瘤体大小（如微小、小、中等、巨大等）
- 瘤体形状（如囊状、梭形、分叶状等）
- 瘤体位置（如前循环、后循环等）
诊断标准
根据患者的临床表现、影像学检查和病理检查结果，颅内动脉瘤的诊断可根据以下标准进行：
- 明确出现颅内动脉瘤症状和体征的患者，并通过影像学检查或病理检查确诊。

- 无症状患者，通过影像学检查发现颅内动脉瘤，需排除其他病因引起的异常动脉形态。

结论
本文档提供了最新版的颅内动脉瘤诊断标准，以协助医务人员准确判断患者是否患有颅内动脉瘤。

诊断标准的准确性对于患者的治疗和预后至关重要，因此建议医务人员在实践中严格遵守最新的诊断标准。

2024未破裂颅内动脉瘤临床管理指南（全文）摘要未破裂颅内动脉瘤（UIA）在我国35~75岁成人中的患病率约7%。

随着人口老龄化趋势，UIA检出率增加。

大多数UIA是偶然发现的，通常无症状，选择手术治疗还是保守治疗一直存在争议。

尽管UIA的年破裂风险低，但一旦发生破裂，其致死率和致残率高。

本临床管理指南基于循证证据，围绕UIA的人群筛查、临床影像诊断、生长破裂风险评估、治疗策略及选择、术后随访和特殊人群UIA管理建议等方面，共形成44条推荐意见，旨在为临床医师、其他相关专业人员提供实用的临床指导建议。

颅内动脉瘤，一种动脉壁异常膨出所形成的突起，普遍存在于全球成年人群中。

据统计，全球范围内，在50岁左右的人群中未破裂颅内动脉瘤（unruptured intracranial aneurysm，UIA）患病率约3%。

颅内动脉瘤的破裂是导致自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的主要原因，其全球发病率约6.1/100 000人年，不同地区差异显著，特别是在日本和芬兰，该病症尤为常见。

尽管不同地区的死亡率有所下降，但大多数患者仍遗留有明显的神经功能障碍，严重影响了患者的生活质量。

随着影像学技术的进步和人口老龄化趋势，UIA的检出率逐渐提高。

在中国，35~75岁成人中的UIA患病率约7%。

大多数UIA是偶然发现的，这些动脉瘤通常无症状，绝大多数不会发生破裂出血。

由于外科夹闭手术和血管内介入手术治疗均存在潜在风险，因此，对于偶然发现的UIA，选择积极手术治疗还是保守治疗一直存在争议。

尽管UIA的年破裂率低，但一旦发生破裂，可能导致致命的SAH，不仅病死率高，还会在幸存者中留下严重的神经功能障碍，给患者家庭和社会造成沉重的负担。

因此，关于UIA的筛查、破裂风险评估及其处理策略是临床管理的重要组成部分。

二、UIA的流行病学与筛查推荐意见1：对于常染色体显性多囊肾病（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）患者，特别是在有动脉瘤家族史的情况下，建议定期进行颅内动脉瘤的筛查。

中国颅内动脉瘤破裂治疗指南2023版概述这份指南旨在为医生提供关于中国颅内动脉瘤破裂治疗的指导，以确保患者能够得到最佳的治疗结果。

本指南基于最新的临床研究和专家共识形成，涵盖了诊断、治疗和后续管理的各个方面。

诊断1. 颅内动脉瘤破裂的临床表现包括剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍和颅内出血等症状。

患者一旦出现这些症状，应立即就医并进行相关检查。

2. 颅内动脉瘤破裂的诊断主要依靠脑部影像学检查，如计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）。

脑血管造影（DSA）是确诊病情的关键检查手段。

治疗1. 对于破裂的颅内动脉瘤，早期的治疗目标是控制出血、减轻症状和防止再出血。

根据患者的具体情况，可选择手术治疗（如动脉瘤夹闭术和动脉瘤内腔修补术）或介入治疗（如动脉瘤栓塞术）。

2. 在手术治疗中，医生应根据动脉瘤的大小、位置和形态选择适当的手术方法。

手术后需加强患者的监护和抗凝治疗，避免并发症的发生。

3. 介入治疗是通过血管内导管将栓塞剂引入动脉瘤内，阻塞动脉瘤内腔，以达到治疗的目的。

介入治疗具有微创、恢复快等优点，但对医生的技术要求较高。

后续管理1. 患者在治疗后应定期进行复查和随访，以评估治疗效果和监测潜在并发症。

复查包括脑部影像学检查（如CT、MRI）和DSA。

2. 患者需终身使用抗血小板药物或抗凝药物，以预防动脉瘤再出血。

药物的具体种类和剂量应根据患者的个体情况进行调整。

3. 对于特定情况下不能手术或介入治疗的患者，可以通过保守治疗控制动脉瘤的生长和预防出血。

保守治疗包括规律的随访和严密的血压控制。

结论本指南旨在为中国颅内动脉瘤破裂的治疗提供指导，但具体治疗方案应根据患者的病情和医生的判断而定。

我们鼓励医生在治疗过程中将患者的利益放在首位，并积极应用最新的医学研究成果，以提高治疗效果和患者生活质量。

请注意，本指南所阐述的内容仅供参考，具体的医疗决策应在临床医生的监护下进行。

中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南2021摘要:颅内动脉瘤是颅内动脉壁的局限性病理性扩张,存在破裂倾向｡而颅内动脉瘤破裂是自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因｡蛛网膜下腔出血作为一种对中枢神经系统甚至其他系统造成严重损害的疾病,具有残死率高､临床症状复杂､自然史及转归不明确､治疗方式及效果不佳､并发症多样､随访不统一等一系列问题｡自美国心脏协会/美国卒中协会动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南发布后,我国先后发布了《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》两版指南｡破裂颅内动脉瘤(RIA)作为蛛网膜下腔出血的首要病因,其相关高质量研究及先进的诊疗技术陆续发布,而我国关于RIA 的规范性诊疗仍缺乏推荐,故专家组结合文献､研究和临床经验共同撰写了本指南,旨在对RIA 的病因､诊断､治疗､并发症以及随访等内容进行更新与改写｡颅内动脉瘤是指颅内动脉壁的局限性､病理性扩张,存在破裂风险,其破裂是造成自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的首位病因[1-2]｡颅内动脉瘤破裂引发的动脉瘤性SAH 发病人数多,范围广,预后结局差,是严重危害人类健康的脑血管疾病[3]｡因此,国内外基础实验和临床试验均在积极寻找诊治动脉瘤性SAH 的方式方法,以改善其不良预后[1-5]｡自美国心脏协会/美国卒中协会动脉瘤性SAH 指南发布后[3],我国先后发布了《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》两版指南[4-5],而针对性探讨破裂颅内动脉瘤(ruptured intracranial aneurysms,RIA)规范性诊疗的指南仍缺乏推荐,尤其是在RIA 的流行病学与结局､手术治疗､并发症防治以及随访方面需要更新循证医学证据｡基于以上背景,中国医师协会神经介入专业委员会成员及国家重点研发计划重大慢性非传染性疾病防控研究重点专项中“颅内动脉瘤破裂出血早期规范治疗和未破裂动脉瘤出血风险的研究”课题专家组共同编撰了本指南,以指导临床医师对RIA 的诊疗｡通过检索PubMed､Cochrane､Embase､Google Scholar ､中国知网､维普网､万方医学网､中国生物医学文献数据库中自1980 年1 月至2021 年4 月公开发表的文献,全面收集､筛选并更新了RIA 相关数据｡本指南的推荐级别及证据等级参考《未破裂颅内动脉瘤患者管理指南:美国心脏协会/美国卒中协会针对医疗专业人员的指南》以及《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6-7]｡1 RIA 的流行病学与结局1.1 RIA 的流行病学世界范围内动脉瘤性SAH的发病率为2/10 万～16/10 万,并在过去的30 多年里无明显变化,85%的自发性SAH 患者由RIA 引起[1-3]｡研究报道显示,2019 年全球自发性SAH 的发病率为11.2 /10 万,患病人数为840 万人,占全部卒中患者数的8% ,年龄标准化后,该比例比2010 年降低了1.6% ,而比1990 年降低了12.9% [8]｡根据一项50 万人的随访研究数据显示,中国自发性SAH 的患病人数占国内所有卒中患者的2% [9]｡女性较男性更易罹患动脉瘤性SAH(女∶ 男=1.24 ∶ 1.00),相较于白种人,其他人种更易患动脉瘤性SAH,且其发病率随年龄增长而增加,一般发病年龄在50 岁及以上[3,8]｡1.2 RIA 的自然病史和转归随着神经外科技术的进步和重症监护治疗的发展,SAH 病死率在逐年下降｡最新研究报道显示,2019 年全球死于SAH 者达40 万人,且亚洲地区病死率最高[8]｡自2008 年1 月至2017 年1 月的9 年卒中随访研究显示,中国SAH 患者28 d 内病死率为19% ,而在28 d 内幸存SAH 者中,有22%的患者在第5 年随访时再次出血,第5 年随访时患者病死率仍有16% [9]｡自1995 年至2007 年全球RIA 病死率数据显示,8.3%的患者在入院前死亡,北美洲､南美洲､欧洲､亚洲､大洋洲RIA 患者病死率分别为32.2% ､32.5% ､42.9% ～44.4% ､26.7% ～35.8% ､41.7% [10]｡RIA 存活患者再次破裂风险比健康人群高15 倍,10 年累积再出血的绝对风险为3% ､死亡风险为25% [11]｡有研究报道,年龄､发病时临床病情分级[Hunt-Hess 分级∶ ～∶级和世界神经外科联盟(world federation of neurological societies,WFNS)分级∶ ～∶级]､SAH 量､脑室积血或合并脑内血肿､动脉瘤形态､肺部感染等是影响RIA 患者预后的主要因素[12]｡一项对国内重症临床高分级(Hunt-Hess 分级∶ ～∶级和WFNS 分级∶ ～∶级)RIA 的前瞻性登记研究显示,经手术治疗的重症患者,1 年后预后良好率为48.1% ,病死率为39.3% [13]｡一项关于高分级RIA 预后的Meta 分析显示,重症临床高分级患者治疗后预后良好率自1990—2000 年的37%增至2010—2014 年的44% [14]｡再出血是影响患者预后的另一重要因素｡动脉瘤一旦发生破裂出血,其病死率可高达60.2% ～73.3% [15-16]｡基于RIA院前再出血的研究结果显示,273 例患者中,发生再出血者37 例(13.6% ),其中77%的再出血发生在首次动脉瘤性SAH 发病后2 ～8 h[17]｡日本东北地区一项关于再出血的多中心研究表明,5 612 例RIA 患者中,181 例(3.2% )发生入院后再出血,包括发生在前次动脉瘤破裂后6 h 内的88 例(48.6% )以及其中发生在前次动脉瘤破裂后 3 h 内的65 例(35.9% )[16]｡多项研究表明,影响动脉瘤再出血的因素主要有临床病情分级严重程度､后循环动脉瘤､大型动脉瘤(最大径>10mm)､脑内血肿或脑室出血､收缩压>160 mmHg 等[17-21]｡一项国内多中心前瞻性登记研究观察了297 例临床高分级重症RIA 患者,包括再出血者30 例(10.1% ),其中有14 例(46.7% )发生在破裂后24 h 内,11 例(36.7% )发生在破裂后1 ～7 d,5 例(16.6% )发生在破裂后7 d 以上[15]｡虽然2 /3 的RIA 存活患者可恢复独立生活能力[11],但一项关于RIA 患者回归工作后的生活满意度调查研究显示,141 例受试者中有64 例患者出院时格拉斯哥预后量表(GOS)评分为5 分,其中成功回到工作岗位的有54 例,但对生活整体满意者仅43 例(79.6% ),不满意者中大多出现了情绪恶化､消极等认知功能障碍[22]｡因此,患者出院即刻GOS评分并不能预测RIA 患者的长期认知改变[22]｡另有一项研究对RIA 恢复良好患者进行了20 年的术后随访,结果证实60%的患者在术后20 年仍难以回归正常生活[23]｡近期一项荟萃分析纳入了2010—2019 年发表的关于RIA 认知功能评估的文献,该项研究中的认知功能障碍包括记忆力下降､语言问题､精神情感等,提示40% ～70%的存活患者存在认知功能障碍[24]｡推荐意见：● (1)颅内动脉瘤破裂后,早期再破裂风险高,预后差,需要重视(∶级推荐,B 级证据)｡●(2)临床病情分级是预测RIA 患者预后的重要因素,重症临床高分级患者经治疗后仍可获益,并可取得良好预后(∶级推荐,B 级证据)｡●(3)RIA 患者发生再出血是影响其预后的重要因素,须特别注意临床分级,因其提示再出血的风险(∶级推荐,B 级证据)｡●(4)颅内动脉瘤破裂后存活患者中有2 /3 可恢复独立生活能力,但其中仍有40% ～70%的患者可能长期存在认知功能障碍(∶级推荐,B 级证据)｡2 RIA 的手术治疗2.1 RIA 患者状态的临床评估对RIA 患者诊断为动脉瘤性SAH 的同时必须评估其严重程度,因其预后与出血严重程度有密切关系｡评估病情严重程度对决定治疗策略尤为重要,其中有两项关键性因素,即患者入院时神经功能状态､头部CT 显示的出血量[3]｡动脉瘤性SAH 患者主要临床症状和体征包括突发性剧烈头痛､恶心､呕吐､意识障碍､癫痫､脑膜刺激征等[25]｡由于疾病发展过程中动脉瘤性SAH 患者的神经功能会有所改变,为清晰和准确记录其变化,可靠且有效的分级系统显得非常重要｡目前,对临床症状的评估仍依据临床病情分级,主要的分级系统包括Hunt-Hess 分级和WFNS 分级[26-27]｡头部CT 平扫是诊断动脉瘤性SAH 以及责任RIA 大致位置的主要影像学手段｡既往研究表明,对于发生在6 h 内的动脉瘤性SAH 患者,有经验的放射科医师对头部CT 扫描结果判读的敏感度接近100% ,动脉瘤性SAH 发生24 h 的敏感度亦可达93% [28-29]｡因此,除以上两类分级系统外,基于头部CT 影像学检查结果还可进一步行Fisher､改良Fisher､Claassen 分级等,其均与动脉瘤性SAH 的预后,特别是迟发性脑梗死或脑血管痉挛有关[30-31]｡推荐意见：● (1)对突发性剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性患者,应该高度怀疑动脉瘤性SAH 的诊断(∶级推荐,B 级证据)｡●(2)应用Hunt-Hess 分级或基于WFNS 分级,对动脉瘤性SAH 患者的临床状态进行评价,可以评估其严重程度及预后,为制定治疗策略提供信息(∶级推荐,B 级证据)｡● (3)推荐头部CT 平扫作为诊断动脉瘤性SAH 的主要手段,其具有良好的敏感度(∶级推荐,B 级证据)｡● (4)应用改良Fisher 分级等影像学分级量表可以对患者的迟发性脑梗死及脑血管痉挛风险进行评估(∶级推荐,B 级证据)｡2.2 RIA 的术前辅助检查依据病史､临床症状及头部CT 检查结果,排除颅脑外伤史后可将患者拟诊为动脉瘤性SAH｡临床上常见患者出现头痛症状,但未于第一时间就诊,如SAH 不明显或已吸收可使头部CT 出现假阴性结果｡因此,对于头部CT 未见明显SAH 但有相关头痛史者,需行腰椎穿刺检查,或行液体衰减反转恢复序列､质子密度成像､扩散加权成像､梯度回波序列等多种MR 序列检查,以明确SAH 的诊断[32-34]｡对于责任RIA 的判别,需要进一步行辅助检查,以利于选择合适的治疗方式｡拟诊动脉瘤性SAH 后,术前辅助检查项目主要包括DSA 和头部CT 血管成像(CTA),经诊断性头部CT 扫描后均须行DSA 或CTA[35-36]｡CTA 具快速､价格低且相对无创等特点,已成为部分中心进行动脉瘤诊断的首选[37]｡2011 年,一项纳入45 项研究､共3 643 例患者的Meta 分析结果显示,CTA 检测颅内动脉瘤的敏感度为97.2% ,特异度为97.9% [38]｡但对于最大径< 3 mm 的动脉瘤,其检测能力仍有限,即使320 层CTA 对微小动脉瘤(最大径< 3 mm)诊断的敏感度仅为81.8% [39],对微小动脉瘤的检出仍存在漏诊情况,尚不能完全取代DSA 对动脉瘤的诊断地位｡DSA 目前仍是诊断动脉瘤的“金标准”,尤其三维重建影像可在任意方向上提供立体图像,便于检查者观察和分析动脉瘤的形态､大小以及其与邻近血管和分支的位置关系[40]｡相比CTA 等影像学检查,DSA 对最大径< 3 mm 的微小动脉瘤及其周围小血管的显影有更高的敏感度[41-42]｡推荐意见：● (1)对怀疑RIA 的患者,应尽早行头部CT平扫检查(∶级推荐,A 级证据)｡●(2)若头部CT 结果阴性,头部MRI 及腰椎穿刺检查对进一步明确诊断有效(∶级推荐,B 级证据)｡●(3)CTA 具有良好的敏感度和特异度,可作为动脉瘤性SAH 辅助检查的首选(∶级推荐,B 级证据)｡● (4)DSA 是诊断动脉瘤性SAH 的“金标准”,且对最大径<3 mm 的微小动脉瘤及其周围小血管的显影有更高的敏感度,故对于CTA 检查未发现SAH 病因的患者,推荐进行DSA检查(∶级推荐,B 级证据)｡2.3 RIA 的治疗时机RIA 早期再破裂的风险高｡随着影像设备及动脉瘤手术技术的不断提高,对RIA 的治疗越来越倾向于早期手术干预[43]｡对大多数发生破裂出血的动脉瘤应尽早进行病因治疗,以降低动脉瘤再次破裂出血的风险,且有助于对出血造成的一系列继发损害进行尽早干预[14]｡国际动脉瘤治疗时机协作研究是一项早期多中心前瞻性观察性研究,结果显示,出血早期(0 ～ 3 d)行手术治疗动脉瘤可降低动脉瘤再出血的风险,技术操作方面可行;出血7 ～10 d 行手术治疗的预后较差,延期(出血11 ～14 d)行手术治疗的预后相对较好,但在等待2 周的过程中,有合并12%的再出血风险和30%的缺血并发症[44]｡一项前瞻性研究将 1 168例RIA患者分为早期(0 ～3 d)､中期(4 ～10 d)和延期(11 ～21 d)手术3 组,随访6 个月显示3 组患者预后的差异无统计学意义(P >0.05),且其GOS评分在4 ～5分的比例分别为83.2%､80.5%和83.8% (P =0.47),说明手术治疗时机并不一定是影响患者预后的因素[45]｡该项研究的3 组患者中,有44 例患者再出血发生于发病后21 d 内,5 例在DSA 前即发生了再破裂,3组中位住院时间分别为18.1､22.0 和28.3 d(P =0.001),提示早期手术治疗可以降低动脉瘤再出血风险和住院时间[45]｡与延期(> 72 h)外科手术相比,早期(≤72 h)未明显增加重症RIA 的围手术期并发症,尽管两组预后的差异无统计学意义(P > 0.05),但早期外科干预具有预后良好的趋势,对于年轻､WFNS 分级∶ 级､大脑中动脉(MCA)动脉瘤破裂患者应该积极早期行外科手术[46]｡基于美国RIA 住院患者的数据分析,在32 048 例患者中,有24 085 例(75.2% )采取了早期(≤48 h)手术治疗动脉瘤,早期手术患者出院时预后明显好于延期手术治疗者[47]｡一项高分级RIA 治疗时机的荟萃分析显示,早期(≤48 h)手术患者预后良好率明显高于延期手术[14]｡关于超早期(≤24 h)手术治疗RIA 的单中心回顾性分析显示,199 例者接受了超早期栓塞或夹闭治疗,16 例(8.0% )患者术后 6 个月发生了中重度残疾或死亡;209 例接受了延期(>24 h)治疗的患者中,30 例(14.4% )患者术后6 个月发生了中重度残疾或死亡,结果表明,超早期治疗有助于改善患者的预后[48]｡另一项关于超早期(≤24 h)手术急诊治疗与早期(≤3 d)治疗RIA 的亚洲人群队列比较研究中,应用倾向性配对分析,结果显示,超早期栓塞或夹闭治疗可明显降低院内动脉瘤再出血的风险,并明显改善患者1 个月内神经功能评分,特别是对于临床分级低的患者[43]｡但一项关于超早期(≤24 h)与早期治疗RIA 的单中心回顾性分析指出,317 例RIA 患者中,24 例(7.6% )发生了动脉瘤再出血,其中14 例(58.3% )发生在入院前,提示超早期手术可能仅降低了0.3%的再出血风险,未能有效预防再出血[49]｡同样,一项超早期血管内栓塞RIA 的单中心回顾性研究显示,超早期治疗增加了非动脉瘤相关出血,从而影响了患者预后[50]｡因此,RIA 入院后虽应尽早手术,但手术时机与患者预后可能无明显关系｡专家共识认为,对于临床分级较低(Hunt-Hess 分级∶ ～∶或WFNS 分级∶ ～∶级)者应该早期(≤72 h)处理动脉瘤;对于高级别(Hunt-Hess 分级∶ ～∶或WFNS 分级∶ ～∶级)者,经一般内科治疗后,如果病情好转,符合手术治疗适应证,应尽快进行手术干预,并根据患者动脉瘤部位及形态､年龄､血肿情况､经济条件和术者经验水平选择不同的手术方式[5,51]｡对于某些特殊类型动脉瘤(巨大､严重钙化､假性､血泡样等)在充分做好术前准备后尽快手术[52]｡推荐意见：● (1)RIA 早期治疗可以降低再出血率,对多数患者应进行早期干预,但早期和延期手术对RIA 患者的总体预后可能并无影响(∶级推荐,B 级证据)｡●(2)对于临床情况良好､病情分级低(Hunt-Hess 分级∶ ～∶级或WFNS 分级∶ ～∶级)的患者,应该尽早行动脉瘤夹闭或介入栓塞治疗以降低再出血风险(∶级推荐,B 级证据)｡● (3)高分级RIA 存在更高的再出血风险,对于年轻､高级别(Hunt-Hess分级∶ ～∶级或WFNS 分级∶ ～∶级)患者,适合尽早外科干预(∶级推荐,D 级证据)｡● (4)对于高级别(Hunt-Hess 分级∶ ～∶级或WFNS 分级∶ ～∶级)患者,经重症监护治疗后,如果病情分级好转,适合尽快进行外科干预(∶级推荐,D 级证据)｡2.4 RIA 的术前处理2.4.1 一般对症治疗:患者需卧床休息,建立静脉通道｡对有剧烈头痛的患者应积极对症治疗,给予适当的镇痛､镇静､通便处理,密切观察病情变化并加强护理,避免用力排便及过度搬动,进行格拉斯哥昏迷量表评分,监测局灶性神经功能缺损症状､体征的变化,必要时留置导尿管｡患者应在陪护下转诊至有30 例/年以上治疗经验的医疗机构｡对于病情危重不适于转诊患者,则需请有经验的神经血管外科医师协助诊治,重症患者需尽快入住重症监护病房治疗[3]｡2.4.2 生命体征监护:(1)在心电监护方面,动脉瘤性SAH 患者可能发生与交感神经系统过度激活相关的神经源性心肌损伤,且其心电图改变与预后相关[53-54]｡心电监测可及时发现神经源性心肌损伤,而心肌酶､肌钙蛋白､N 端前脑钠肽等检测有助于进一步评估病情｡应高度重视脑心综合征,注意与急性心肌梗死相鉴别｡(2)在呼吸道管理方面,应保持动脉瘤性SAH 患者气道通畅,防止误吸｡监测血氧饱和度,必要时给予吸氧｡呼吸功能障碍明显患者,可行气管插管或气管切开[55]｡(3)在血压管理方面,收缩压> 160 mmHg 是再出血的危险因素[56],但过度降压治疗也会增加继发性脑缺血的风险｡由于目前尚无动脉瘤性SAH 后血压控制对预后影响的高质量研究,对于动脉瘤性SAH 患者的降压治疗仍存在争议,目标血压区间及降压药物选择尚无统一标准｡目前认为,动脉瘤获得确定性治疗前使收缩压< 160 mmHg是合理的,急性高血压应在动脉瘤性SAH 发生后得到控制并直至动脉瘤得到处理已成为共识,但血压控制范围尚未确定[3]｡有多种静脉控制高血压的药物可供选择,尼卡地平控制血压较拉贝罗尔与硝普钠更为平稳[57-58]｡尽管降低脑灌注压可能会导致脑缺血,但在一项关于神经系统危重患者的队列研究中并未发现使用尼卡地平降低脑氧分压的证据[59]｡(4)在体温监测方面,有40% ～70%的动脉瘤性SAH患者会出现发热,且发热与动脉瘤性SAH 患者的不良预后密切相关[60]｡体温升高时可给予药物降温或物理降温,亚低温治疗有可能改善预后,但相关研究结果仍存争议,其可行性和安全性仍需进一步的研究证实[61]｡2.4.3 水和电解质平衡与血糖管理:动脉瘤性SAH 患者尿钠肽分泌过多,尿钠排泄增多,可引起脑耗盐综合征,其可能是预后不良的独立危险因素,且尿钠排泄增多常引起低钠血症,还可因血容量降低导致症状性脑血管痉挛,加重脑水肿､升高颅内压､增加癫痫发作风险和神经损害程度[62-63]｡动脉瘤性SAH 患者常需高渗溶液来控制颅高压,也可能引起血钠升高｡此外,前交通动脉动脉瘤破裂引起的血管痉挛可造成下丘脑缺血,引发尿崩症,导致高钠血症[64]｡研究报道,高钠血症与发病3 个月时的不良预后显著相关(OR = 2.7,95% CI:1.2 ～6.1,P <0.01)[62]｡约有1 /3 无糖尿病史的动脉瘤性SAH 患者出现血糖升高,其与不良预后相关[65-66]｡目前的证据显示,将RIA 患者空腹血糖控制为< 10 mmol/ L,同时避免血糖过低,可以改善预后[67]｡2.4.4 其他预防性用药:当需延期处理动脉瘤时,抗纤维蛋白溶解制剂治疗可降低动脉瘤再出血的发生率｡一项纳入10 项随机对照研究的系统评价显示,短期使用抗纤维蛋白溶解制剂可能减少40%的再出血风险,同时并不增加脑缺血的发生率[68],但抗纤维蛋白溶解制剂并不能改善患者发病 3 个月时的临床预后[68-69]｡此外,一项前瞻性研究发现,出血≤48 h 给予氨基己酸可使RIA 患者深静脉血栓发生风险增加约8.5 倍,尤其对于既往存在深静脉血栓病史者[70]｡最新研究显示,经头部CT 证实为SAH 者,早期予以短疗程氨甲环酸治疗并不能改善其6 个月内的临床预后[71]｡一项系统评价显示,钙通道阻滞剂———尼莫地平可阻止血管痉挛后的病理进展,并改善预后[72],且国内外大多指南均推荐使用尼莫地平治疗血管痉挛,以改善动脉瘤性SAH 患者的预后[3,5]｡此外,一项随机对照临床试验显示,促红细胞生成素可能通过减轻血管痉挛损伤的严重程度而改善患者预后[73]｡推荐意见：● (1)对于剧烈头痛患者,应该积极对症治疗,保持大便通畅,避免用力及过度搬动,尽可能避免血压波动(∶级推荐,C 级证据)｡●(2)行心电监护有助于保护心功能(∶级推荐,B 级证据)｡● (3)需要保持呼吸道通畅(∶级推荐,B 级证据)｡● (4)控制血压,使收缩压< 160mmHg 是合理的(∶级推荐,C 级证据)｡可以静脉给予尼卡地平等钙通道阻滞剂,以维持合理的血压水平(∶级推荐,B 级证据)｡● (5)发热时应予以对症处理,但亚低温治疗仍存在争议(∶级推荐,B 级证据)｡● (6)需维持水､电解质平衡,及时纠正低钠血症或高钠血症(∶级推荐,B 级证据)｡● (7)倾向空腹血糖< 10 mmol/ L,同时避免低血糖(∶级推荐,C 级证据)｡●(8)抗纤维蛋白溶解制剂虽能降低动脉瘤性SAH 后再出血的风险,却不能提高患者的总体预后,不推荐用于RIA再出血的预防(∶级推荐,B 级证据)｡●(9)建议使用尼莫地平,以改善RIA 预后(∶级推荐,A 级证据)｡(10)促红细胞生成素也可能通过减轻血管痉挛损伤而改善预后(∶级推荐,C 级证据)｡2.5 RIA 治疗术中的麻醉管理目前,尚无麻醉管理与动脉瘤性SAH 患者远期结局关系的数据｡RIA 治疗术中,麻醉管理的重点在于维持并优化患者的生理状态,预防术中动脉瘤再出血及脑缺血等严重并发症｡由于受相关循证医学证据所限,本推荐意见多来源于非动脉瘤性SAH 患者或动脉瘤性SAH 患者非麻醉下的数据｡临床实践中尤其需根据患者的具体情况,参照本推荐意见实施个体化麻醉管理｡2.5.1 麻醉前评估:鉴于治疗时机的紧迫性,麻醉前评估需要以促进早期行最佳治疗为目标,主要须明确患者的病理生理状态及治疗现状｡动脉瘤性SAH 患者的病理生理学改变涉及多个系统[74],包括神经､心血管､呼吸､内分泌系统以及容量､电解质等｡神经系统方面,可能发生颅内压升高､脑灌注压降低､脑血流量减少､脑水肿､脑自主调节功能受损､脑血管对二氧化碳反应性受损､癫痫发作､迟发性脑缺血或脑血管痉挛等｡心血管系统方面,可能发生心电图异常改变､心律失常､心肌顿抑和心肌损伤､应激性心肌病以及血栓栓塞等｡呼吸系统方面,可能包括误吸､神经源性肺水肿､心源性肺水肿以及肺炎等｡内分泌系统方面,主要指可能发生高血糖｡容量及电解质方面,可能发生血容量不足､脑盐耗综合征､抗利尿激素分泌失调综合征､尿崩症､低钾血症及低钙血症等｡Hunt-Hess 分级有助于预判患者围手术期进程,全面评估有助于指导术中麻醉监测及麻醉管理｡因此,麻醉前评估应包含以上各系统及Hunt-Hess 分级｡对于心电图异常但血流动力学稳定者,不建议为了进一步探究其原因而延误急诊手术｡2.5.2 麻醉监测:推荐行常规5 导联心电图､有创动脉压､脉搏血氧饱和度､呼气末二氧化碳分压､尿量以及体温等监测,建议实施目标导向的液体管理,必要时实施功能性血流动力学监测｡对于存在应激性心肌损伤及血流动力学不稳定者,建议行经食管超声心动图监测,有条件时可采用即时检验设备,实施心肌梗死三项及N 端前脑钠肽浓度监测,以指导循环管理｡2.5.3 麻醉方法:开颅手术应选择全身麻醉,血管内治疗可首选全身麻醉,以保证患者完全制动｡喉罩全身麻醉对血流动力学干扰小,但存在漏气和误吸的风险,可用于Hunt-Hess 分级∶ ～∶级者或术毕需早期拔管行神经功能评估的血管内治疗患者[75]｡对需行开颅手术､急诊饱胃､Hunt-Hess 分级≥∶级的血管内治疗者,通气工具应选择气管导管｡对于存在误吸风险者,应实施快速顺序诱导后气管插管,静脉注射起效快速的肌肉松弛药为罗库溴胺,剂量为1.0 ～1.2 mg / kg｡2.5.4 麻醉药物:目前缺乏麻醉药物对动脉瘤性SAH 患者远期神经功能结局影响的数据｡根据药理学原理,超过1 个最低肺泡有效浓度的吸入麻醉药物即可扩张脑血管､增加脑血流以及升高颅内压,且可导致躯体感觉诱发电位出现剂量依赖､潜伏期延长和振幅下降等情况[76-77]｡因此,使用吸入。

最新指南中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南2021（精粹版）颅内动脉瘤是指颅内动脉壁的局限性、病理性扩张，存在破裂风险，其破裂是造成自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的首位病因。

颅内动脉瘤破裂引发的动脉瘤性SAH发病人数多，范围广，预后结局差，是严重危害人类健康的脑血管疾病。

因此，国内外基础实验和临床试验均在积极寻找诊治动脉瘤性SAH的方式方法，以改善其不良预后。

1破裂颅内动脉瘤（RIA）的流行病学与结局推荐意见:(1)颅内动脉瘤破裂后，早期再破裂风险高，预后差，需要重视(Ⅰ级推荐，B级证据)。

(2)临床病情分级是预测RIA患者预后的重要因素，重症临床高分级患者经治疗后仍可获益，并可取得良好预后(Ⅰ级推荐，B级证据)。

(3)RIA患者发生再出血是影响其预后的重要因素，须特别注意临床分级，因其提示再出血的风险(Ⅱ级推荐，B级证据)。

(4)颅内动脉瘤破裂后存活患者中有2/3可恢复独立生活能力，但其中仍有40%～70%的患者可能长期存在认知功能障碍(Ⅱ级推荐，B 级证据)。

2RIA的手术治疗1RIA患者状态的临床评估推荐意见:(1)对突发性剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性患者，应该高度怀疑动脉瘤性SAH的诊断(Ⅰ级推荐，B级证据)。

(2)应用Hunt-Hess分级或基于WFNS分级，对动脉瘤性SAH患者的临床状态进行评价，可以评估其严重程度及预后，为制定治疗策略提供信息(Ⅰ级推荐，B级证据)。

(3)推荐头部CT平扫作为诊断动脉瘤性SAH的主要手段，其具有良好的敏感度(Ⅰ级推荐，B级证据)。

(4)应用改良Fisher分级等影像学分级量表可以对患者的迟发性脑梗死及脑血管痉挛风险进行评估(Ⅱ级推荐，B级证据)。

2RIA的术前辅助检查推荐意见:(1)对怀疑RIA的患者，应尽早行头部CT平扫检查(Ⅰ级推荐，A 级证据)。

(2)若头部CT结果阴性，头部MＲI及腰椎穿刺检查对进一步明确诊断有效(Ⅰ级推荐，B级证据)。

(3)CTA具有良好的敏感度和特异度，可作为动脉瘤性SAH辅助检查的首选(Ⅱ级推荐，B级证据)。

中国颅内动脉瘤治疗指南2023版引言本文档提供了2023年中国颅内动脉瘤治疗指南的概述。

这些指南是基于最新的临床研究和专家意见，旨在为医生和患者提供准确、安全和有效的治疗建议。

诊断1. 临床表现：颅内动脉瘤患者常常出现头痛、眩晕、视力障碍等症状。

2. 影像学检查：颅内动脉瘤的诊断主要依靠颅脑血管造影和磁共振血管成像。

分类根据动脉瘤的形态和解剖位置，颅内动脉瘤可以分为以下几类：1. 桑迪母癣型（Saccular）：最常见的动脉瘤类型，呈梗阻状。

3. 动脉瘘型（Arteriovenous）：由异常动脉和静脉通道组成。

治疗方法根据动脉瘤类型和患者的具体情况，可选择以下治疗方法：1. 外科手术：- 血管内手术（Endovascular surgery）：通过导丝和导管进入动脉瘤，使用线圈或支架进行栓塞或修复。

- 外科开颅手术（Open surgical clipping）：通过开颅手术直接夹闭动脉瘤颈部，阻止其血流。

2. 药物治疗：- 抗凝治疗：使用抗凝药物来预防动脉瘤破裂。

- 降压治疗：控制血压，减少血管壁的压力。

3. 影像学监测：- 定期进行颅脑血管造影或磁共振血管成像，观察动脉瘤的大小和形态变化。

随访与预后患者在治疗后应进行定期随访，以评估治疗效果和预防并发症的发生。

颅内动脉瘤治疗的预后取决于多种因素，包括动脉瘤的类型、大小和位置，以及患者的年龄和整体健康状况。

结论中国颅内动脉瘤治疗指南2023版为医生和患者提供了最新的治疗建议和指导。

根据动脉瘤的类型和患者的具体情况，可选择外科手术、药物治疗或影像学监测等治疗方法。

定期随访和评估预后有助于治疗效果的监测和并发症的预防。

神经外科常见疾病分级诊疗指南
颅内动脉瘤
一、疾病相关情况
颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。

二．分级诊疗指南
(一）门诊分级诊疗指南
1.三级医疗机构下转标准：
三级医疗机构确诊的颅内动脉瘤患者，经治疗生命体征稳定，血管痉挛及颅内高压缓解，可于二级医疗机构门诊随访。

2.二级及以下医疗机构上转标准：
有或没有出血前先兆症状、破裂时出血症状、局部定位体征、颅内压增高症状或体征，经二级医院辅助检查如CT、MRI、CTA、MRA、DSA等辅助检查提示颅内动脉瘤的患者。

(二）住院分级诊疗指南
1.三级医疗机构下转标准：
三级医疗机构确诊的颅内动脉瘤患者，经治疗生命体征及病情相对稳定，可于二级医疗机构住院继续康复治疗。

2.二级及以下医疗机构上转标准：
经二级医疗机构确诊的颅内动脉瘤患者，可以有或没有出血前先兆症状、破裂时出血症状、局部定位体征、颅内压增高症状或体征。

【指南与共识】中国未破裂颅内动脉瘤诊疗指南◀1.未破裂颅内动脉瘤定义、流行病学特点；证据推荐等级▶1.1 UIA定义未破裂颅内动脉瘤(Unruptured Intracranial Aneurysm，UIA)是颅内动脉壁的局限性、病理性扩张，存在破裂风险。

颅内动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Haemorrhage，SAH）最常见的病因，合理的治疗和管理UIA是预防SAH的重要手段。

1.2 UIA流行病学1.2.1 患病率UIA患病率较高。

一项纳入了21个国家、83个研究人群、94912例患者的系统评价和荟萃分析显示，在平均年龄50岁、无合并症的成年人群中，UIA的综合患病率约为3.2% (95%CI：1.9～5.2%)。

随着高场强磁共振成像（MRI）广泛应用后，得出的UIA患病率还在进一步增高。

数字减影血管造影（DSA）与磁共振血管成像（MRA）分别作为UIA诊断方式进行比较时，UIA的检出率无显著差别。

单纯应用MRI而非MRA筛查动脉瘤其检出率较低，一项纳入16项研究、19559例受试者的Meta分析发现，通过MRI检出UIA的阳性率仅为0.35%（95% CI：0.13～0.67%)。

一项荷兰的研究结果中，普通人群接受头部MRA检查时，偶然发现UIA的概率为1.8%。

在挪威的大样本HUNT队列研究中，50～65岁人群接受MRA检查后，检出UIA的患病率为1.9%。

目前尚无准确的中国全人群的UIA患病率数据。

一项基于上海社区人群的横断面研究表明，在35～75岁人群中，MRA检出的UIA患病率高达7%（336/4813，95% CI：6.3～7.7%)。

其中，男性患病率为5.5% (95% CI：4.6～6.4%)，女性患病率为8.4% (95% CI：7.3～9.5%)。

患病率在55～64岁时达到峰值。

UIA多位于颈内动脉(81%)，最大直径<5 mm的占90.2%。

一、适应症1、破裂的动脉瘤如病人全身情况较好，可耐受麻醉，技术可以达到治疗目的，可以行栓塞治疗。

Hunt-Hess分级I-IV级应积极治疗，V级应酌情处理。

2、未破裂动脉瘤病人全身情况可耐受麻醉，技术可以达到治疗目的，可以行栓塞治疗。

二、禁忌症1、全身情况差，不能耐受麻醉。

2、目前栓塞技术不能达到治疗目的。

3、病人和（或）家属拒绝栓塞治疗。

4、其他不适合进行栓塞治疗的情况。

三、术前准备1、血、尿常规及出凝血时间、肝肾功能、心电图等常规检查。

2、CT、MRI或MRA、脑血管造影。

四、操作方法及程序1、动脉瘤囊内栓塞（1）栓塞材料：5—7F软头导引导管，导丝引导，微导管（10、14、18系列），与微血管配套的微导丝（10、14、18系列），可控解脱弹簧圈和解脱系统，液态栓塞材料及其栓塞系统。

（2）栓塞要点：尽可能采用全麻，也可局部麻醉、神经安定或辅以静脉麻醉。

全身肝素化（蛛网膜下腔出血4h之内除外）。

①根据造影结果选择1-2个最佳工作角度，使颈和瘤体均显示最清楚；②根据动脉瘤的位置及形态进行微导管塑性；③微导管的操作要缓慢平滑的行进，不能跳跃式前进；④微导管头端不能顶在动脉瘤壁上；⑤弹簧圈的选择要根据动脉瘤测量结果，第一个弹簧圈的直径等于或稍大于瘤颈；⑥瘤体最小经，尽可能长一些，使其在瘤内紧贴瘤壁盘成篮状；⑦对于新近出血的小动脉瘤应该尽可能选择柔软的弹簧圈；⑧弹簧圈的位置合适后要进行造影证实，确信无正常血管闭塞后再解脱；⑨弹簧圈的填塞要尽可能致密。

2、球囊再塑性栓塞术（1）栓塞材料：除上述材料外，须准备相应尺寸的保护球囊。

（2）栓塞要点：适用于宽颈动脉瘤。

栓塞时必须使用液态栓塞剂。

尽可能缩短球囊闭塞载瘤的时间，一般每次不超过5min。

弹簧圈栓塞须尽量致密。

3、支架辅助栓塞术（1）栓塞材料：除上述材料外，须准备相应尺寸的自膨式支架或球囊扩张支架。

必要时使用保护球囊。

（2）栓塞要点：适用于宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤及动脉瘤附近载瘤动脉严重狭窄的病例。

颅内动脉瘤一、概述颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，其主要症状多由出血引起，部分因瘤体压迫、动脉痉挛造成。

在脑血管病意外中居第三位。

二、分型（一）先天性动脉瘤占80％－90％。

原因可有：1. 脑动脉壁厚度为身体其他部位同管径动脉的2/3，周围缺乏组织支持，中层管壁缺少弹力纤维，平滑肌较少，但承受血流量大，尤其是在动脉分叉部，易形成动脉瘤。

2. 管壁中层有裂隙、胚胎血管的残留、先天动脉发育异常或缺陷均是动脉瘤形成的重要因素。

3. 颅内Willis环异常变异。

（二）动脉粥样硬化性动脉瘤占10％－18％原因可有：动脉粥样硬化使弹力纤维断裂及消失，削弱了动脉壁而不能承受压力，易形成动脉瘤。

（三）感染性动脉瘤占0.5％－2％多由于体内各部位感染以栓子形式随血流播散停留在脑动脉的周末支，少数停留在动脉分叉处，其外形多不规则。

（四）创伤性动脉瘤占0.5％颅脑闭合性损伤或开放性损伤、手术创伤或直接伤及动脉管壁，或牵拉血管造成管壁薄弱，造成真性或假性动脉瘤。

（五）其他原因如颅底异常血管网症、脑动静脉畸形、颅内血管发育异常及脑动脉闭塞。

三、诊断（一）临床表现1. 症状与体征：小而未破的动脉瘤无症状。

（1）颅内出血：最多的是单纯蛛网膜下腔出血，即突然头痛、呕吐、意识障碍、癫痫样发作、脑膜刺激征等，Willis动脉环后半的动脉瘤出血时，头痛仅位于枕部，可有眩晕、复视、一过性黑朦、共济运动失调及脑干症状。

创伤性动脉瘤多位于颈内动脉海绵窦段，由该部颅底骨折引起，临床上可为阵发性鼻腔大量出血，血经由副鼻窦自鼻腔喷出，出血量大时可致休克，以后可反复发作性出血。

（2）局灶性症状：1）颈内动脉－后交通动脉动脉瘤：常见症状为动眼神经麻痹，其次为三叉神经第一支受累的前额部疼痛或感觉减退，滑车神经和外展神经瘫痪，压迫视交叉和视束出现双颞侧偏盲和同向偏盲。

2）大脑前动脉和前交通动脉动脉瘤：破裂后多出现意识障碍，部分病人由于血管痉挛引起内囊和额叶缺血，致产生偏瘫和精神症状，少数可由视力障碍和视野缺损。