全身体格检查培训小结
一般状态及生命体征：
◆患者发育正常,营养良好,神志清楚,正常面容,表情自然,自动体位。
◆一分钟的脉率是(60-100),节律规整,左右手一致。
◆一分钟的呼吸是(16-20)次,节律均匀,胸式呼吸(女),腹式呼吸(男) ◆血压是xx mmhg
◆体温是(36-37)c
◆头颅外形正常,无方颅、无巨颅、无隆起及凹陷,头发分布均匀、浓密
色黑、无折断,头皮无头皮屑,无疖痈,无斑秃。头颅无压痛
◆两眉毛对称,无稀疏脱落,眼睑无水肿,睫毛无倒睫,泪囊无异常分泌
物,泪囊无压痛
◆巩膜无黄染,上下睑结膜无充血水肿
◆眼球无突出、无凹陷
◆眼球运动功能正常
◆角膜无白斑,无溃疡,瞳孔(3-4)mm
◆直接对光反射正常,
◆间接对光反射正常
◆辐辏反射正常,调节反射正常,角膜反射正常加:视力正常,面神经
反射正常。
◆两耳廓无畸形,两侧对称,乳突无红肿,两侧耳朵无压痛及牵拉痛
◆外耳道无异常分泌物
◆双侧乳突无压痛
◆双侧听力正常
◆鼻无畸形,鼻翼无煽动
◆鼻前庭对称,鼻中隔无偏曲,鼻甲无肥大,鼻粘膜无充血水肿
◆左右鼻孔通气正常
◆额窦,筛窦,上颌窦无压痛
◆口唇红润光泽,口腔黏膜无溃疡水肿,无龋齿,无缺齿,无义齿牙龈无
充血红肿。舌质淡红,苔薄白。
◆舌下静脉未见曲张
◆扁桃体未见肿大,咽后壁粘膜无异常分泌物,腭垂居中
◆舌居中,无偏斜。面神经运动功能正常
◆双侧咀嚼肌肌力正常。
◆加:三叉神经感觉功能正常
◆颈部皮肤正常,无斑,无疹,无结节,无破损,无蜘蛛痣,外形正常,颈动
脉搏动正常,无颈静脉怒张,甲状腺无肿大
◆八组淋巴结未触及肿大
◆甲状腺无肿大
◆气管居中,气管距两侧胸锁乳突肌间距相等
◆颈静脉无血管杂音
◆颈项强直阴性,布鲁津斯基征阴性,柯尼格征阴性加:副神经运动
功能正常,颈部活动度正常
◆胸廓的皮肤正常,无斑,无疹,无结节,无破损,无蜘蛛痣。外形正常,无
畸形,两侧胸廓对称,无胸壁静脉曲张,胸廓无隆起及凹陷,两侧乳房大小对称,无橘皮样病变,乳头无凹陷,乳房无压痛,无异常分泌物。
◆胸廓呼吸正常
◆两侧腋窝未触及肿大淋巴结
◆胸壁无压痛,肋间隙间距适中,两侧对称,无压痛,无皮下气肿,胸骨无
压痛
◆胸廓扩张度正常
◆触觉语颤对称,无增强及减弱
◆两侧无胸膜摩擦感
◆全肺清音加:肺上界(4-6)cm
◆肺下界位于右锁骨中线第6肋,位于左右腋中线第8肋 53.全肺无
异常呼吸音
◆两侧语音共振对称
◆两侧无胸膜摩擦音
◆皮肤正常,无斑,无疹,无结节,无破损,无蜘蛛痣。心前区无异常隆起
及凹陷
◆心尖搏动位置位于左锁骨中线与第五肋间隙交点内(0.5-1)cm,强度
适中,范围(2.0-2.5)cm
◆无抬举样心尖搏动,心尖无震颤,四个瓣膜区无震颤
◆心前区无心包摩擦感
◆心左界第五肋间隙距前正中线距离是(7-9)cm;第四肋间隙距前正中
线距离是(5-6)cm;第三肋间隙距前正中线距离是(3.5-4.5) cm;第二肋间隙距前正中线距离是(2-3)cm
◆心右界第四肋间隙距前正中线距离是(3-4)cm;第三肋间隙距前正中
线距离是(2-3)cm;第二肋间隙距前正中线距离是(2-3)cm 65.左锁骨中线距前正中线距离8cm
◆二尖瓣听诊区,心率60-100、节律规整、第一心音适中,无分裂、无额
外心音、无杂音、无心包摩擦音
◆肺动脉瓣听诊区和主动脉瓣听诊区,第二心音适中,无分裂,无杂音,
无心包摩擦音
◆主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣听诊区,无杂音,无心包摩擦音加:心包
裸区无心包摩擦音
◆背部皮肤正常,无斑,无疹,无结节,无破损。胸廓无畸型,两侧胸廓对
称
◆胸廓扩张度正常,两侧触觉语颤正常
◆两侧无胸膜摩擦感
◆全肺叩诊清音
◆肺下界位于左右肩胛下角线第10肋
◆左右肺下界移动度(6-8)cm
◆听诊两肺无异常呼吸音
◆两侧语音共振对称、无胸膜摩擦音
◆肋脊角无压痛、肋腰角无压痛
