胆系疾病的影像学诊断
上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科
陈克敏
胆系包括胆囊和胆管系统，胆囊位于肝脏右叶下面的胆囊窝内，借结缔组织附着于肝脏，其长约5-8厘米，可分为胆囊底部、体部、漏斗及颈部。胆囊壁的结构分为粘膜层、纤维肌肉层和外膜层。胆囊动脉一般发自肝右动脉，多数为一支，也可为两支。胆囊静脉可有不少变化，大多汇入门静脉或其右支。胆囊的淋巴回流，其浆膜下淋巴管走向胆囊管，汇入肝门处淋巴结，再到腹腔淋巴结。一般肝左、右肝管出肝门后即汇合成肝总管，位于肝门右前方，与肝右侧的胆囊管成一定相交汇合成胆总管，胆总管在肝十二指肠韧带中下行，开口于十二指肠乳头。胆囊管平均长约5厘米，长短变化可较大，其直径平均约5-6毫米，肝总管长约4厘米，直径平均约4毫米，胆总管的长度可在5-15厘米之间，一般长约7-9厘米，管腔直径可变动在5-10毫米，平均约为6毫米。
胆系的影像学检查包括常规的放射学的平片，口服胆囊和静脉胆道造影，核素检查，超声检查，CT检查，MRI检查，经皮穿刺胆道造影，逆行胰胆管造影，术后的“T”字管造影等。
平片检查的作用有限，可部分显示胆囊内的高密度结石及胆系疾病疾病时诱发的胆道和肠道功能紊乱等。口服胆囊造影和静脉胆道造影则由于近年来超声、CT和MRI等应用的进展和普及，目前已很少应用。
超声检查是影像学在胆系疾病检查时最常用的检查手段，其简单方便、可清楚显示胆囊结石、息肉和胆固醇结晶等。对急性和慢性胆囊炎时的胆囊壁增厚等检测的敏感性也非常高。
CT对胆囊结石和息肉的显示的敏感性不及超声检查，但其整体解剖显示好，空间分辨率高，检查所需时间短，对于胆系疾病引起的并发症，如胆囊穿孔引起的游离气体和积液等显示有其优势，对肿瘤的分期、评估有否转移等的检测也具有优势。
MRI由于软组织分辨力高，并可做MR的胰胆管成像，已成为评估胰胆管形态学变化的首选影像学检查方法。另外在显示胆系疾病与周围脏器的关系方面也非常有用，如评估肿瘤转移及是否累及肝脏和胰腺等也很敏感。
逆行胰胆管造影（ERCP）和经皮穿刺胆道造影（PTC）可用于显示胆管及各级分支的情况，特别是在进行形态学显示的同时，可进行相关的介入治疗。另外还有“T”形管造影等也可用于胆系形态和功能的评估。
胆总管囊肿表现为肝外胆管的囊状扩张，好发于胆总管上部和中部，扩张的胆总管多呈大小不等的类圆形，囊肿的远端多有狭窄。临床上患者可出现间歇性腹痛、黄疸，容易并发部分性胆道梗阻和胰腺炎。一般可分为囊肿型、憩室型和膨出型。在CT上可见胆总管明显扩张，其内密度均匀、边缘光滑。MRI上扩张的胆总管在T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号，边缘清楚光滑。在超声上胆总管囊肿呈球形、椭圆形等液性无回声暗区，后方回声增强。
Caroli病以肝内胆管囊状扩张为特征，肝内胆管有明显的节段性扩张，形成许多小囊状改变。在CT上表现为肝内多处条状、小分支状和囊状低密度影，腔内可见钙化和高密度小结石，增强后囊状影中出现点状强化影，可能为门静脉分支显影所致。在MRI上肝内扩张的胆管在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。在超声上表现为肝内多发的小囊状和小分支状低回声和无回声影。
胆囊结石胆囊结石以中年肥胖女性好发，约有一半以上患者可无明显症状，结石常和胆囊炎合并存在。胆囊结石有时可诱发胰腺炎、胆管炎等。结石可分为胆固醇结石、色素性结石和混合性结石。超声检查为胆石检查的首选影像学检查方法。检查前应空腹，结石在超声上表现为高回声光团或光斑，后方伴有声影。高回声光团可随体位变化而移动，泥沙样结石可在胆囊内见到细小的高回声光点群。X线平片可在胆囊区发现阳性结石，呈类圆形的高密度影。CT上胆囊结石表现为单个或成堆的类圆形影，常呈环状或多层状。胆石在T1WI和T2WI及MRCP上均呈类圆形无信号或低信号改变。
急性胆囊炎是常见的急腹症，主要是由于结石阻塞胆囊管及胰液反流进入胆囊等引起梗阻、感染或缺血所致，可分为急性卡他性胆囊炎、化脓性胆囊炎和坏疽性胆囊炎，表现为胆囊增大，粘膜面充血、糜烂，炎性细胞侵润，及不同程度的壁内出血等。在临床上可有高热、寒战，体检可发现右上腹压痛、肌紧张和墨菲征阳性。超声检查是首选的影像学检查手段，可见胆囊明显增大，胆囊壁增厚，边缘毛糙。如胆囊腔内出现弥漫性漂浮斑点或云雾状回声，常提示胆囊积脓。在
目录 第一节原发性肝癌.......................................... 第二节继发性肝癌.......................................... 第三节肝海绵状血管瘤...................................... 第四节细菌性肝脓肿........................................ 第五节肝包虫病............................................ 第六节先天性肝囊肿........................................ 第七节肝外伤.............................................. 第二章胆道疾病................................................. 第一节先天性胆道疾病...................................... 第二节胆石病.............................................. 第三节胆道感染............................................ 第四节胆道肿瘤............................................ 第五节其他胆道疾病........................................ 第三章胰腺疾病................................................. 第一节胰腺炎症............................................ 第二节胰腺囊性病变...................................... 第三节胰瘘................................................ 第四节胰腺肿瘤............................................ 第五节胰腺内分泌肿瘤...................................... 第四章脾脏疾病.................................................
肝胆外科住院医师规范化培训理论考试（题库）一名词解释 1 2 3 4三角 5三联症 二问答题 1.斜疝和直疝的鉴别 2.闭合性腹部损伤手术探查指征： ①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者; ②肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者; ③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细 胞计数上升者; ④红细胞计数进行性下降者; ⑤血压由稳定转为不稳定甚至下降者;. ⑥胃肠出血者; ⑦积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。 3.胆总管切开取石、T管引流术观察注意事项及T管拔管指征: 放置T管后应注意:①观察胆汁引流的量和性状，术后T管引流胆
200-300 ，较澄清。如T管无胆汁引出，应检查T管有无脱出或扭曲;如胆汁过多，应检查胆管下端有无梗阻;如胆汁浑浊，应注意结石遗留或胆管炎症未控制。②术后10-14天可行T管造影，造影后应继续引流24小时以上。③如造影发现有结石遗留，应在术后6周待纤维窦道形成后行纤维胆道镜检查和取石。④如胆道通畅无结石和其他病变，应夹闭T管24-48小时，无腹痛、黄疸、发热等症状可予拔管。 4. 急性胰腺炎的局部并发症： 1.胰腺及胰周组织坏死。 2.胰腺及胰周脓肿。 3.急性胰腺假性囊肿 4.胃肠道瘘 5.出血 5. 急性胰腺炎的手术适应证: ①不能排除其他急腹症时; ②胰腺和胰周坏死组织继发感染; ③经非手术治疗，病情继续恶化; ④暴发性胰腺炎经过短期(z4小时).非手术治疗多器官功能障碍仍不能得到纠正;⑤伴胆总管下端梗阻或胆道感染者; ⑥合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿。 6. 胆总管切开探查之指征： 术前资料: 1.患者过去或现在有阻塞性黄疸史，化验检查亦证实胆道有完全或部分之阻塞存在者。 2.患者有胆绞痛史，特别是发作较剧烈或频繁者。 3.病史中常有寒战、发热等症状者。 4.患者有反复的急性胰腺炎或胆管性肝炎史者。 5. X线检查证实胆道内有结石或蛔虫者。 6.十二指肠引流指示胆道内有胆色素细粒存在或有明显感染者。 7.曾经胆道手术，但术后仍有持续的症状或症状又有复发(胆绞痛、寒战发热及黄疸等)者。 8.胆囊引流后有持续的胆汁瘘出现者。 术时发现: 1.胆总管内有结石或寄生虫等可扪及。 2.胆总管有明显的肥厚扩大，直径大于1.5者。
急性腹膜炎健康教育 急性腹膜炎多指继发性得化脓性腹膜炎,就是一种常见得外科急腹症,就是由化脓性细菌包括需氧菌与厌氧菌或两者混合引起得腹膜得急性炎症,累及整个腹膜腔时称为急性弥漫性腹膜炎。 一、病因 1、继发性腹膜炎腹膜炎继发于腹内脏器得病变。a腹内脏器炎症,如急性阑尾炎、急性胆囊炎等。b腹内脏器穿孔,如急性阑尾炎或胃、十二指肠溃疡穿孔,外伤引起得肝、脾破裂或胃肠道穿孔。c腹腔手术污染,如胃肠道吻合口漏。d女性患者中,感染来自妇女生殖器官炎症。 2、原发性腹膜炎腹膜腔内无原发病灶,细菌经血行、泌尿道及女性生殖道等途径播散至腹膜腔并引起炎症。 二、临床表现 腹痛较剧烈,呈持续性,以原发病灶处最为显着。腹部有压痛、反跳痛及肌紧张三者合成腹膜刺激征就是腹膜炎局部得主要体征。 三、住院健康指导 (一) 疾病指导及术前宣教 1、心理指导急性腹膜炎患者往往因腹痛剧烈而蜷曲侧卧,不愿转动,患者往往感到恐惧、焦虑。因此护士要关心、同情患者得痛苦,耐心解答患者提出得问题,取得患者得配合。 2、体位指导在无休克得状态下,患者宜取半卧位,以利腹腔渗出液、脓液积聚在盆腔,使炎症局限。因此盆腔腹膜吸收能力较上腹部弱,可减少毒素吸收,并可防止隔下脓肿。此外,半卧位时膈肌可免受压迫,有利于呼吸与循环得改善。
3、饮食指导禁食,可减少胃肠道内容物流入腹腔,有利于控制感染得扩散,必须待肠蠕动恢复后方可进食。 4、胃肠减压观察护理指导可减少胃肠道内积气、积液,减少胃肠道内容物继续漏出,流入腹腔,有力地减轻腹胀、炎症局限,改善肠壁血液循环与促进胃肠道蠕动功能得恢复。 5、管道常规护理: ①胃管(胃肠减压) 为了手术得需要,95%以上腹部大手术患者均需放置胃管。胃管就是侵袭性操作,对患者得鼻黏膜、咽喉部有一定损伤,所以在放置胃管期间内,患者及家属应注意以下几点:a在安置胃管前患者应全身放松,安置过程中,配合护士做吞咽动作,避免做呕吐动作,可张开嘴做深呼吸。b安置胃管期间可用温开水、淡茶水或漱口水,漱口每2-4小时一次,感口唇干燥时可用无色唇膏涂抹,切忌用棉签涂擦,因脱脂棉签涂擦会使口唇干裂。c长期安置胃管得患者可适当含服润喉片。d将胃肠减压器放置于低处,以利用引流。e保持胃肠减压管道通畅,防止打折、扭曲、受压与脱出。 ②腹腔引流管腹部手术患者常需放置腹腔引流管,对有腹腔引流管得患者及家属应了解以下几点相关内容:a引流袋会妥善固定在床沿下,并放置于患者得手臂下面。b引流袋不能放置于地上,以免污染。c引流袋不要高于腹壁引流管口,以防止引流液倒流。d起床时将引流袋别在衣服上,防止滑脱。e家属不能倾倒引流液。 6、腹痛观察护理指导对已明确诊断得患者,可用哌替啶类止痛剂,减轻患者得痛苦。对诊断不明确得,慎用止痛药物。指导患者及家属密切观察腹痛得性质,就是持续性腹痛还就是间断性,有无呕吐、排气等症状,如有异常立即通知医护人员。 (二) 术后宣教
胆囊病变的影像学检查 及诊断思路
首都医科大学附属北京友谊医院 放射科 赵丽琴
首都医科大学附属北京友谊医院
Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University
胆囊正常解剖
? 卵圆形或梨形 ? 空腹状态下，长7-10cm，宽3-5cm，壁厚1-2cm ? 底部、体部、颈部、胆囊管 ? 轮廓光滑、锐利
首都医科大学附属北京友谊医院
Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University
胆囊病变影像学检查手段
? 腹部平片： 胆囊阳性结石 ? 超声：首选 ? CT：必要的补充 ? MRI：MRCP，重要价值
首都医科大学附属北京友谊医院
Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University
胆囊CT扫描方案
? 空腹 ? 口服水600-1000ml ? 层厚、间隔：5/2.5mm ? 平扫、动态增强扫描（血
供特点；定性）
首都医科大学附属北京友谊医院
Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University
胆囊CT解剖
? 位于胆囊窝内 ? 呈水样密度的卵圆形影 ? 长4-5cm
宽3-4cm 壁厚1-2mm
首都医科大学附属北京友谊医院
Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University
肝胆外科疾病护理常规 肝胆外科一般护理常规 (一)按入院患者一般护理常规及手术前护理常规。 (二)患者入院后，接待安置，立即通知医生。 (三)按医嘱给予饮食。 (四)急腹症患者禁食。在未明确诊断前，禁用镇痛药物。禁止灌肠，以免误诊或加重病情。 (五)禁食、昏迷、高热、鼻饲患者应作口腔护理。 (六)做好患者心理护理。配合医生向患者介绍手术的必要性及注意事项，解除患者焦虑、紧张等到不良心理状态。 (七)严密观察急腹症患者的临床表现及生命体征的变化。 (八)如有伤口，及时换药，妥善包扎，保持无菌。 (九)观察术后肠功能的恢复情况及时发现术后并发症。 (十)保持患者有足够的睡眠，必要时给予镇静药物。
胆囊结石护理常规 (一)定义胆囊结石为发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石，常与急性胆囊炎并存，其主要表现为右上腹疼痛，成年人多见。单纯胆囊结石约30％患者终身无症状，有的仅有轻微的消化道症状，当结石嵌顿于胆囊颈部时则出现胆绞痛、墨菲氏征阳性、右上腹局部压痛和肌紧张。 (二)术前护理 1.按肝胆外科患者一般护理常规护理。 2.饮食护理指导患者选用低脂、高蛋白饮食，适当增加纤维素的含量，少食多餐。 3.病情观察对于胆囊结石伴胆囊炎急性发作的患者，观察其体温、脉搏、呼吸、血压，观察腹痛的部位、性质及程度；评价止痛的效果，行胃肠减压者注意观察胃液的颜色、性质和量；注意患者皮肤有无黄染，粪便颜色变化，以判断有无黄疸的发生，进而确定有无胆道梗阻。及时发现有无感染性休克征兆。 (三)术前健康指导 1.手术前禁食胆固醇含量较高的食物(如肥肉、动物内脏、蛋黄等)以及产气食物(如牛奶、豆制品等)。术前常规10～12h禁食，4～6h禁水。 2.手术前戒烟，指导患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者给予雾化吸入。 3.手术晨嘱患者更换病员服，取下活动假牙、眼镜、贵重物品交家属保管。 (四)术后护理 1.按肝胆外科患者术后护理常规、按全麻术后护理常规。 2.病情观察密切监测生命体征变化，观察有无上呼吸道感染及术后切口感染。 3.术后卧位及呼吸道护理全麻未完全清醒患者应去枕平卧位，头偏向一侧。禁食水，术后6h可鼓励 患者轻声咳嗽和多做深呼吸运动，定时协助翻身、叩背，鼓励有效咳嗽时按压切口避免腹壁震动引起切口疼痛，痰液难以咳出可给予雾化吸入，2次／日。 4.引流管的护理保持腹腔引流管引流通畅，注意观察并记录引流液的颜色、性质和量。妥善固定，防扭曲，防脱落。 5.饮食护理禁食期间给予口腔护理3次／日，术后第1天，可试进食少许温开水，如无腹胀或肛门已排气，则可进食少许低脂流质饮食(如米汤、果汁等)逐渐向普食过渡，以高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪为主，适当增加纤维素的含量。 6.活动指导应尽早下床活动，以避免下肢静脉血栓形成。
肝胆外科常见疾病诊疗指南 第一节胆道扩张 【诊疗依据】 1、有三个临床特征：既腹痛、黄疸和腹部肿块，具体 病例可仅有其中的一项或两项。 2、影像学检查：超声可显示肝内外胆管扩张、结石、 肝实质损伤、胆囊型增厚、胰管扩张和胰腺水肿等情况。CT 或 MRI 亦可用于检查，提示肝内外胆管扩张。 3、实验室检查：血白细胞升高提示合并感染；血、尿 淀粉酶升高提示胰胆管合流伴胰腺炎；碱性磷酸酶、转氨酶 升高提示肝功不良；胆红素检查呈梗阻性黄疸等。 【治疗方案】 1、术前准备：必需的检查项目： (1)实验室检查：血常规；血型； C 反应蛋白；尿常规；尿淀粉酶；肝肾功；艾滋、梅毒、结核抗体检查全套；凝血 功能；血淀粉酶；血电解质；血气分析 (2)胸片 (正位 )、心电图、超声心动图(心电图异常者 ) (3)B 超检查 (4)根据患者情况可选择：CT 、 MRCP 或 ERCP 检查 2、预防性抗菌药物选择与使用 结合患儿病情决定选择
3、手术治疗： (1)手术方式：结合病人情况采用开放经腹或腹腔镜辅助 下扩张胆总管切除、肝总管空肠Roxy-y 吻合或单纯胆总管 囊中吻合术。 (2)麻醉方式：气管插管全麻醉。 (3)预防性抗菌药物的给药方法： 分二代头孢或三代头孢抗菌素静脉输入，切开皮肤前 30 钟 开始给药，手术延长到3h 以上或大量失血时，补充一定剂量。 (4)输血：视术中或术后情况而定。 第二节肝脏损伤 【诊断依据】 1、有明确的腹部外伤史，包括高处坠落、车撞击、腹 部撵压伤、击打伤史。 2、影像学检查：超声能快速显示肝、脾损伤的部位及 严重程度，以及腹腔内有无大量粘液的情况。有条件CT 、MRI 亦可用于检查，更准确了解损害程度。 3、实验室检查：动态观察血色素变化。 【诊疗方案】 1、评估：了解有无休克表现，有休克表现立即行抢救 治疗。同时了解有无多系统伤，协请相关科室协助诊治。
肝胆外科疾病诊疗指南 第一章肝脏疾病 第一节原发性肝癌 一、定义 原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年龄为40～50岁，男女发病比例为2～5:1。我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。 二、诊断 1．临床表现 1) 病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。 2）症状： （1）肝区痛：为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛；可为间歇性，亦可为持续性。病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。 （2）全身和消化道症状：发热、消瘦、无力、上腹部不适，食欲下降，多为中、晚期表现。 （3）某些全身性反应：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反应、高血钙症等。 （4）肝癌自发破裂出血：突发右上腹疼痛，可有循环系统改变。 3) 体征： （1）肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征。呈进行增大，不规则、质硬、表面凹凸不平结节状，可有压痛。 （2）黄疸：可见于弥漫型肝癌或胆管细胞性肝癌。 （3）自发破裂出血时出现腹膜刺激征。 （4）晚期出现腹水呈进行性增加，恶病质，黄疸多由于胆管受压及肝实质破坏所致。 （5）其它肝实质损害的表现，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。 2. 辅助检查 1）实验室检查： （1）肝功能：多呈慢性肝功损害表现。 （2）甲胎蛋白（AFP）测定：是诊断肝细胞癌的相对特异性指标。AFP肝癌诊断标准
是：①AFP≥400μg/L，排除活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤及妊娠等；②AFP由低浓度逐渐升高，持续不降；③AFP在中等水平200μg/L持续8周，阳性率70%左右。 （3）HBsAg多为阳性。 2）影像学检查： （1）超声检查：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，能发现直径2cm或更小的病变。 （2）CT检查：可检出直径约1.0cm左右的早期肝癌，应用增强扫描有助于与血管瘤鉴别。碘油CT可提高小肝癌的诊断率。 （3）MRI：对与血管瘤的鉴别诊断优于CT,可行肝静脉、门静脉、下腔静脉及胆道重建成像，显示这些管腔内有无癌栓。 （4）PET：该检查在肝癌和肝局限性增生、肝转移癌的鉴别中仍有一定的困难。 （5）肝血管造影：选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径在1cm以上的癌结节，结合AFP检测的阳性结果，常用于小肝癌的诊断，尤其是定位诊断。 3) 其他检查： （1）穿刺行针吸细胞学检查：有确定诊断的意义，常在B声或CT引导下进行。适用于经过各种检查仍不能确诊的患者。 （2）电视腹腔镜检查或剖腹探查。 3. 鉴别诊断 1）肝硬化：病程发展缓慢。超声波检查，血清AFP测定，有助于鉴别。 2）肝局灶性结节增生：鉴别困难，病史、CT和MRI对鉴别诊断有帮助，必要时行肝穿刺针吸细胞学检查或剖腹探查。 3）继发性肝癌。 4）肝海绵状血管瘤、肝腺瘤。 5）肝脓肿。 6）肝包虫病。 7）肝癌自发破裂出血应与其他腹腔内出血鉴别。 8）毗邻器官如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤相鉴别。 【并发症】肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血、继发感染等。 三、分型 1．按大体病理形态分为3型
胆道系统疾病超声诊断 Revised as of 23 November 2020
四、胆道系统疾病超声诊断 169．胆系解剖和生理特点有哪些？ 胆囊位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，为梨形中空器官。胆囊分底、体、颈、管四部分，长约7－9cm，宽－3.5cm，容量30－60ml。胆囊底部微露于肝脏下缘，其体表投影相当于右上腹直肌外缘和右肋弓缘的交界处或右侧第9肋软骨处。胆囊体是胆囊底向左后上方逐渐缩窄的部分，在近肝门右侧与胆囊颈相接。胆囊颈膨出的后壁形成一个漏斗状的囊，称为哈德门囊（Hartmanrh’s pouch），其远端较细，内有螺旋瓣，与胆囊管相接。 胆囊结石常嵌顿在胆囊颈部，超声探测时须注意。胆囊管长约2－3cm，内径－0.3cm，常以接近平行的锐角从右侧汇入胆总管。 胆囊按机体需要起着贮存、浓缩和调节胆汁排放作用。胆总管下端的奥狄括约肌在空腹时处于收缩状态，能承受一定压力，因而肝胆管内胆汁转流入胆囊，胆囊壁能吸收大部分水份及盐类。胆汁浓缩后贮存于胆囊内。进食后，由于神经反射及内分泌作用，胆囊收缩、奥狄括约肌松弛，胆囊内胆汁排入十二指肠内。 肝内胆管由肝内毛细胆管汇合成小叶间胆管，再汇合成段肝管（三级分支）、叶肝管（二级分支），在近肝门处汇总成左、右肝管（一级分支）。左、右肝管在肝门处汇合成肝总管，长约3－4cm。肝总管背侧有右肝动脉横行通过，有肝动脉在门脉和肝总管之间穿行，是肝总管定位标志之一。肝总管与胆囊管汇合形成胆总管。胆总管长约6－9cm，内径－0.6cm，管壁厚－0.3cm。胆总管依行程分为十二指肠上段、十二指肠后段、十二指肠下段（胰腺段）和十二指肠壁内段等四部分。除十二指肠上段外，其余各段易被十二指肠和横结肠遮挡。通常胆总管和胰管汇合后略膨大，形成Vater壶腹，最后开口于十二指肠降部的十二指肠乳头，此处有奥狄括约肌。 170．胆道超声探查前的准备及探测方法如何？ （1）探查前准备： ①检查前禁食8小时以上，以保证胆囊、胆管内胆汁充盈，并减少胃肠内容物和气体的于扰。 ②检查前24小时禁食脂肪食物，停用影响排空胆汁的药物。 ③超声检查应在X线胃肠造影3天后、胆系造影2天后进行。X线胃肠造影的钡剂是超声波的强反射和吸收剂。胆囊胆管附近胃肠道内残存钡剂会影响超声检查。胆道X线造影剂虽不像钡剂那样构成直接影响，但对胆道正常生理状态有影响，因此超声检查应在X线胃肠造影3天后、胆系造影2天后进行。我们在日常工作中为缩短病人等待时间，经常在钡餐次日进行超声检查，胆道、胰腺也能清晰显示。 ④横结肠内容物和气体较多，干扰胆囊、胆管的成像和观察，可灌肠排便后检查。 （2）探查方法： ①体位：患者通常取仰卧位或左侧卧位。
肾脏超声检查指南 适应症 1、先天性异常：肾发育不全、肾缺如、异位肾、融合肾等诊断 与鉴别。 2、囊性肿物：孤立性肾囊肿、多囊肾、囊性肾发育不全等的诊 断与鉴别。 3、肾肿瘤：肾实性肿瘤、肾盂肿瘤、转移性肿瘤等。 4、肾感染性疾病：肾盂肾炎、肾脓肿、脓肾、肾周围脓肿、肾 结核、黄色肉芽肿性肾盂肾炎等。 5、肾创伤。 6、肾结石。 7、尿路梗阻，肾积水。 8、肾血管性疾病：肾动脉狭窄、肾动脉栓塞及肾梗塞、动静脉 痿等。 9、无功能性肾或不显影肾的诊断和鉴别诊断。 10、移植肾及其并发症 11、肾实质弥漫性病变 12、肾脏超声造影及介入性操作的应用。 一、设备 检查肾脏时，通常采用线阵式或凸阵式探头。探头频率3-3.5MHZ，儿童或体形瘦小的成年人可采用5MHZ。
二、一般不需要做特殊准备，如同时检查输尿管或膀胱，在检查前1-2 小时喝温水400-600ml，待膀胱适度充盈后再检查。 三、体位 俯卧位：受检者俯卧于检查床上，采用此体位便于检查肾脏长轴与横断面。有时肾上极受肺及肋骨的影响而不能显示，呼气时部分患者肺下界 上移，可显示肾上极，而部分患者的肾上极可遮盖更多，需吸气下检 查，故选择呼气还是吸气要根据情况来定。仰卧位：取仰卧位后，充分 暴露上腹部和腰部，可做肾脏冠状断面及肾脏横断面检查。 侧卧位：检查肾脏最合理、最常用的体位。患者取左或右侧卧位。可做各种切面检查。 坐位与立位：受检者坐于凳上，两手抱头，充分暴露肾区，经背部或腰部检查肾脏。采取俯卧位和立位结合的方法进行探查，有利于观察肾脏 下移的程度。 四、检查方法： 肾冠状断面的检查：仰卧位或侧卧位，在腋后线第9-10肋间做冠状断 面检查。以肝脏和脾脏做透声窗观察右肾和左肾。此途径受肋骨的遮挡时应嘱患者深呼吸，使肾脏上下移动，可减少肋骨的影响。完整地显示肾脏轮廓线。肾实质及肾窦的回声。并显示内侧肾门之凹陷处。以此为标志，冻结图像后，可测量肾脏的长径、肾实质的厚度。 肾脏纵断面检查：取俯卧位或侧卧位。探头置于背部或侧腰部，显示肾脏后，调节肾脏位置和方向，使探头与肾长轴平行，由内向外可显示肾的一系列纵断切面。常在该切面进行肾的长轴测量
肝胆外科常见检验结果及临床意义 常见检验项目：三大常规（血、尿、粪），血生化、肝肾功能、电解质、凝血全套、输血全套、感染性标志物、血糖血脂、血气分析、胸腹肺部引流液生化检查及细菌培养及药物敏感试验、心肌标 志物、肿瘤标志物、血尿HCG检测及与移植相关的配型及抗原抗体检测、血药浓度的检测等等。 一、血常规检查正常值与临床意义 1、红细胞计数(RBC) [正常参考值] 男： 4.0×10 12-5.3×10 *12个/L 女： 3.5×10 12-5.0×10* 12个/L 儿童：4.0×10 12-5.3×10 *12个/L [临床意义] 红细胞减少多见于各种贫血，如急性、慢性再生障碍性贫血、缺铁性贫血等。 红细胞增多常见于身体缺氧、血液浓缩、真性红细胞增多症、肺气肿等。 2、血红蛋白测定(Hb) [正常参考值] 男：120-160g/L(12-16g/dL)。 女：110-150g/L(11-15g/dL)。 儿童：120-140g/L(12-14g/dL)。 [临床意义] 血红蛋白减少多见于各种贫血，如急性、慢性再生障碍性贫血、缺铁性贫血等。 血红蛋白增多常见于身体缺氧、血液浓缩、真性红细胞增多症、肺气肿等。 3、白细胞计数(WBC) [正常参考值] 成人：4-10×10*9/L(4000-10000/mm3)。
新生儿：15-20×10*9/L(15000-20000/mm3)。 [临床意义] 生理性白细胞增高多见于剧烈运动、进食后、妊娠、新生儿。 病理性白细胞增高多见于急 性化脓性感染、尿毒症、白血病、组织损伤、急性出血等。 病理性白细胞减少见于再生障碍性贫血、某些传染病、肝硬化、脾功能亢进、放疗化疗等。 4、白细胞分类计数(DC) [正常参考值] 中性秆状核粒细胞：0.01-0.05(1％-5％)。 中性分叶核粒细胞：0.50-0.70(50％-70％)。 嗜酸性粒细胞：0.005-0.05(0.5％-5％)。 淋巴细胞：0.20-0.40(20％-40％)。 单核细胞：0.03-0.08(3％-8％)。 [临床意义] 中性杆状核粒细胞增高见于急性化脓性感染、 大出血、严重组织损伤、慢性粒细胞膜性白血 病及安眠药中毒等。 嗜酸性粒细胞增多见于牛皮癣、天疤疮、湿疹、支气管哮喘、食物过敏，一些血液病及肿瘤， 如慢性粒细胞性白血病、鼻咽癌、肺癌以及宫颈癌等。 嗜酸性粒细胞减少见于伤寒、副伤寒早期、长期使用肾上腺皮质激素后。 淋巴细胞增高见于传染性淋巴细胞增多症、结核病、疟疾、慢性淋巴细胞白血病、百日咳、某 些病毒感染等。 淋巴细胞减少见于淋巴细胞破坏过多，如长期化疗、X射线照射后及免疫缺陷病等。 5、血小板计数(PLT)
胆系疾病的影像学诊断 上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科 陈克敏 胆系包括胆囊和胆管系统，胆囊位于肝脏右叶下面的胆囊窝内，借结缔组织附着于肝脏，其长约5-8厘米，可分为胆囊底部、体部、漏斗及颈部。胆囊壁的结构分为粘膜层、纤维肌肉层和外膜层。胆囊动脉一般发自肝右动脉，多数为一支，也可为两支。胆囊静脉可有不少变化，大多汇入门静脉或其右支。胆囊的淋巴回流，其浆膜下淋巴管走向胆囊管，汇入肝门处淋巴结，再到腹腔淋巴结。一般肝左、右肝管出肝门后即汇合成肝总管，位于肝门右前方，与肝右侧的胆囊管成一定相交汇合成胆总管，胆总管在肝十二指肠韧带中下行，开口于十二指肠乳头。胆囊管平均长约5厘米，长短变化可较大，其直径平均约5-6毫米，肝总管长约4厘米，直径平均约4毫米，胆总管的长度可在5-15厘米之间，一般长约7-9厘米，管腔直径可变动在5-10毫米，平均约为6毫米。 胆系的影像学检查包括常规的放射学的平片，口服胆囊和静脉胆道造影，核素检查，超声检查，CT检查，MRI检查，经皮穿刺胆道造影，逆行胰胆管造影，术后的“T”字管造影等。 平片检查的作用有限，可部分显示胆囊内的高密度结石及胆系疾病疾病时诱发的胆道和肠道功能紊乱等。口服胆囊造影和静脉胆道造影则由于近年来超声、CT和MRI等应用的进展和普及，目前已很少应用。
超声检查是影像学在胆系疾病检查时最常用的检查手段，其简单方便、可清楚显示胆囊结石、息肉和胆固醇结晶等。对急性和慢性胆囊炎时的胆囊壁增厚等检测的敏感性也非常高。 CT对胆囊结石和息肉的显示的敏感性不及超声检查，但其整体解剖显示好，空间分辨率高，检查所需时间短，对于胆系疾病引起的并发症，如胆囊穿孔引起的游离气体和积液等显示有其优势，对肿瘤的分期、评估有否转移等的检测也具有优势。 MRI由于软组织分辨力高，并可做MR的胰胆管成像，已成为评估胰胆管形态学变化的首选影像学检查方法。另外在显示胆系疾病与周围脏器的关系方面也非常有用，如评估肿瘤转移及是否累及肝脏和胰腺等也很敏感。 逆行胰胆管造影（ERCP）和经皮穿刺胆道造影（PTC）可用于显示胆管及各级分支的情况，特别是在进行形态学显示的同时，可进行相关的介入治疗。另外还有“T”形管造影等也可用于胆系形态和功能的评估。 胆总管囊肿表现为肝外胆管的囊状扩张，好发于胆总管上部和中部，扩张的胆总管多呈大小不等的类圆形，囊肿的远端多有狭窄。临床上患者可出现间歇性腹痛、黄疸，容易并发部分性胆道梗阻和胰腺炎。一般可分为囊肿型、憩室型和膨出型。在CT上可见胆总管明显扩张，其内密度均匀、边缘光滑。MRI上扩张的胆总管在T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号，边缘清楚光滑。在超声上胆总管囊肿呈球形、椭圆形等液性无回声暗区，后方回声增强。
四、胆道系统疾病超声诊断 169．胆系解剖和生理特点有哪些？ 胆囊位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，为梨形中空器官。胆囊分底、体、颈、管四部分，长约7－9cm，宽2.5－3.5cm，容量30－60ml。胆囊底部微露于肝脏下缘，其体表投影相当于右上腹直肌外缘和右肋弓缘的交界处或右侧第9肋软骨处。胆囊体是胆囊底向左后上方逐渐缩窄的部分，在近肝门右侧与胆囊颈相接。胆囊颈膨出的后壁形成一个漏斗状的囊，称为哈德门囊（Hartmanrh’s pouch），其远端较细，内有螺旋瓣，与胆囊管相接。 胆囊结石常嵌顿在胆囊颈部，超声探测时须注意。胆囊管长约2－3cm，内径0.2－0.3cm，常以接近平行的锐角从右侧汇入胆总管。 胆囊按机体需要起着贮存、浓缩和调节胆汁排放作用。胆总管下端的奥狄括约肌在空腹时处于收缩状态，能承受一定压力，因而肝胆管内胆汁转流入胆囊，胆囊壁能吸收大部分水份及盐类。胆汁浓缩后贮存于胆囊内。进食后，由于神经反射及内分泌作用，胆囊收缩、奥狄括约肌松弛，胆囊内胆汁排入十二指肠内。 肝内胆管由肝内毛细胆管汇合成小叶间胆管，再汇合成段肝管（三级分支）、叶肝管（二级分支），在近肝门处汇总成左、右肝管（一级分支）。左、右肝管在肝门处汇合成肝总管，长约3－4cm。肝总管背侧有右肝动脉横行通过，有肝动脉在门脉和肝总管之间穿行，是肝总管定位标志之一。肝总管与胆囊管汇合形成胆总管。胆总管长约6－9cm，内径0.4－0.6cm，管壁厚0.2－0.3cm。胆总管依行程分为十二指肠上段、十二指肠后段、十二指肠下段（胰腺段）和十二指肠壁内段等四部分。除十二指肠上段外，其余各段易被十二指肠和横结肠遮挡。通常胆总管和胰管汇合后略膨大，形成Vater壶腹，最后开口于十二指肠降部的十二指肠乳头，此处有奥狄括约肌。 170．胆道超声探查前的准备及探测方法如何？ （1）探查前准备：
肝胆外科常见疾病及健康教育 急性腹膜炎健康教育 急性腹膜炎多指继发性的化脓性腹膜炎，是一种常见的外科急腹症，是由化脓性细菌包括需氧菌和厌氧菌或两者混合引起的腹膜的急性炎症，累及整个腹膜腔时称为急性弥漫性腹膜炎。 一. 病因 1. 继发性腹膜炎腹膜炎继发于腹内脏器的病变。a腹内脏器炎症，如急性阑尾炎.急性胆囊炎等。b腹内脏器穿孔，如急性阑尾炎或胃.十二指肠溃疡穿孔，外伤引起的肝.脾破裂或胃肠道穿孔。c腹腔手术污染，如胃肠道吻合口漏。d女性患者中，感染来自妇女生殖器官炎症。 2. 原发性腹膜炎腹膜腔内无原发病灶，细菌经血行.泌尿道及女性生殖道等途径播散至腹膜腔并引起炎症。 二. 临床表现 腹痛较剧烈，呈持续性，以原发病灶处最为显著。腹部有压痛.反跳痛及肌紧张三者合成腹膜刺激征是腹膜炎局部的主要体征。 三. 住院健康指导
（一）疾病指导及术前宣教 1. 心理指导急性腹膜炎患者往往因腹痛剧烈而蜷曲侧卧，不愿转动，患者往往感到恐惧.焦虑。因此护士要关心.同情患者的痛苦，耐心解答患者提出的问题，取得患者的配合。 2. 体位指导在无休克的状态下，患者宜取半卧位，以利腹腔渗出液.脓液积聚在盆腔，使炎症局限。因此盆腔腹膜吸收能力较上腹部弱，可减少毒素吸收，并可防止隔下脓肿。此外，半卧位时膈肌可免受压迫，有利于呼吸和循环的改善。 3. 饮食指导禁食，可减少胃肠道内容物流入腹腔，有利于控制感染的扩散，必须待肠蠕动恢复后方可进食。 4. 胃肠减压观察护理指导可减少胃肠道内积气.积液，减少胃肠道内容物继续漏出，流入腹腔，有力地减轻腹胀.炎症局限，改善肠壁血液循环和促进胃肠道蠕动功能的恢复。 5. 管道常规护理： ①胃管（胃肠减压）为了手术的需要，95%以上腹部大手术患者均需放置胃管。胃管是侵袭性操作，对患者的鼻黏膜.咽喉部有一定损伤，所以在放置胃管期间内，患者及家属应注意以下几点：a在安置胃管前患者应全身放松，安置过程中，配合护士做吞咽动作，避免做呕吐动作，可张开嘴做深呼吸。b安置胃管期间可用温开水.淡茶水或漱口水，漱口每2-4小时一次，感口唇干燥时可用无色唇膏涂抹，切忌用棉签涂擦，因脱脂棉签涂擦会使口唇干裂。c长期安置胃管的患者可适当含服润喉片。d
肝胆外科健康教育 Prepared on 22 November 2020
健康教育资料 （肝胆胰脾外科） 目录 一、腹腔镜胆囊切除术 二、脾破裂 三、肝癌 四、上消化道出血 五、急性胰腺炎 六、下肢静脉曲张 七、乳房自我检查方法 八、乳腺癌术后早期康复操 九、“T”管造影前准备 十、肝、胆囊和胰腺B超检查前注意事项 十一、超声检查 十二、肠镜检查 十三、胃镜检查 十四、检验标本采集 十五、磁共振扫描 腹腔镜胆囊切除术 一、正常的胆囊 胆囊是个小小的梨状器官，位于右上腹，
邻贴肝的下方。（如右图） 二、胆囊有什么功能 胆囊是储存胆汁的仓库，进食后，胆囊会 收缩释放胆汁到十二指肠，胆汁对脂肪起 乳化作用，参与消化油腻的食物。 三、胆汁是哪里制造的 胆汁是由肝脏制造的，所以胆囊切除术后胆汁量不会减少。 四、胆囊切除后对消化有何影响 胆囊被切除时，机体需要调整释放胆汁的途径，慢慢地，机体会适应无胆囊的状态。 五、采取腹腔镜手术有何优点 1. 切口大小约~1cm。 2.住院时间短。 3.恢复快，几乎手术后当天，如没有其他特殊疾病， 即可下床活动，第二天即可回家。 4.疤痕小。 5.术后不适感轻。 六、哪些人不适合通过腹腔镜做胆囊切除 1.您因为过去的手术留下很大的疤痕。
2.您有不明原因的出血。 3.您怀孕并接近预产期。 4.您有一种使医生难通过腹腔镜看清楚的障碍。 七、腹腔镜胆囊切除术有何危险及并发症 任何手术都可能存在危险或出现并发症，包括： 1.大出血 2.感染 3.血栓 4.其它 八、腹腔镜胆囊切除术是否100%成功 不是，术前您的医生会与您说清楚，如果腹腔镜胆囊切除困难，术中可能会改为开腹手术。 九、术前需做哪些检查 1.病史及体检：医生会详细询问您的症状、健康问题、危险因素，找出胆 囊问题，并做体检，以排除其他引起疼痛的原因。 2.诊断性检查：B超、血化验、心电图、CT等检查。 十、手术前需做哪些准备 有时，本院会安排术前、术后宣教课程，如通知您参加，请积极响应，如无课程安排，护士会为您讲解有关内容。 1.签手术同意书，医生会向您说明手术的有关事项和手术的危险性及并发 症，如您同意手术，由病人亲自在手术同意书上签字。
肝胆外科简介 莎车县人民医院肝胆外科经几 代人的不懈努力，现已是集医 疗、教学、科研为一体的临床 专科，学科发展日益专业化。 担负着全县外科急诊急救及公 共卫生突发事件救治工作，承担着大中专院校的临床带教工作。全科设有床位43张，年收治病人两千多例，年手术量约1500例。今年尚有2名上海援疆专家充实我科技术力量。 现有工作人员27名，各级医生共11名，其中副主任医师2名，各级护士16名，其中主管护师2名。
临床专业范围： 肝胆外科是以手术为主要方法治疗肝脏、 胆道、胰腺、胃肠、肛肠、血管疾病、甲状腺 和乳房的肿瘤及外伤等其它疾病的临床学科，是外科系统最大的专科。 1、肝胆胰脾外科疾病包括各种良、恶性肿瘤;各类胆石症、胆囊炎、胰腺炎;脾大;门静脉高压症等。 2、胃肠系统外科疾病如胃肠道肿瘤、息肉、溃疡、穿孔、出血等;腹膜炎;肠梗阻;阑尾炎等。 3、乳癌及甲状腺疾病主要有乳腺及甲状腺良、恶性肿瘤;乳腺炎等。 4、各类腹部及体表外伤如肝、脾、肠等脏器破裂，穿孔;体表外伤等。 5、各类疝气包括斜疝、直疝、股疝、脐疝、切口疝等。 6、体表肿块如浅表肿大淋巴结、皮脂腺囊肿、脓肿、脂肪瘤、血管瘤等。 7、周围血管性疾病如静脉曲张、深静脉血栓、脉管炎等。
特色治疗： 1、腹腔镜手术。 腹腔镜手术是通过光学镜头和微小器械进入腹腔而进行各种手术，因此它最大的优点是创伤小，术后恢复快，并发症少和美容效果好等优点适宜于各类普外科常见病种的治疗，如胆囊疾病(包括胆囊结石和胆囊息肉)、阑尾疾病、小儿腹外疝、。目前已完成各类腹腔镜手术800余例。 2、无张力疝修补术 疝的无张力修补术是利用人工材料，类似贴“补丁”的办法，覆盖腹壁缺损处，具有痛苦小，恢复快，手术安全、可靠、复发率低的特点，在修补原有疝的同时也预防了其他疝的发生。适合于各种类型的成人疝。 3、PPH手术 对于痔疮的病人，特别是严重的内痔和环状痔，我科目前使用吻合器环切术(PPH) 代替传统的分段切割缝合,效果良好, 手术时间短，出血少，手术并发症少，复发率低。开展各种瘘管及肛裂的治疗。
急性腹膜炎健康教育 急性腹膜炎多指继发性的化脓性腹膜炎，是一种常见的外科急腹症，是由化脓性细菌包括需氧菌和厌氧菌或两者混合引起的腹膜的急性炎症，累及整个腹膜腔时称为急性弥漫性腹膜炎。 一. 病因 1. 继发性腹膜炎腹膜炎继发于腹内脏器的病变。a腹内脏器炎症，如急性阑尾炎.急性胆囊炎等。b腹内脏器穿孔，如急性阑尾炎或胃.十二指肠溃疡穿孔，外伤引起的肝.脾破裂或胃肠道穿孔。c腹腔手术污染，如胃肠道吻合口漏。d女性患者中，感染来自妇女生殖器官炎症。 2. 原发性腹膜炎腹膜腔内无原发病灶，细菌经血行.泌尿道及女性生殖道等途径播散至腹膜腔并引起炎症。 二. 临床表现 腹痛较剧烈，呈持续性，以原发病灶处最为显著。腹部有压痛.反跳痛及肌紧张三者合成腹膜刺激征是腹膜炎局部的主要体征。 三. 住院健康指导 （一）疾病指导及术前宣教 1. 心理指导急性腹膜炎患者往往因腹痛剧烈而蜷曲侧卧，不愿转动，患者往往感到恐惧.焦虑。因此护士要关心.同情患者的痛苦，耐心解答患者提出的问题，取得患者的配合。
2. 体位指导在无休克的状态下，患者宜取半卧位，以利腹腔渗出液.脓液积聚在盆腔，使炎症局限。因此盆腔腹膜吸收能力较上腹部弱，可减少毒素吸收，并可防止隔下脓肿。此外，半卧位时膈肌可免受压迫，有利于呼吸和循环的改善。 3. 饮食指导禁食，可减少胃肠道内容物流入腹腔，有利于控制感染的扩散，必须待肠蠕动恢复后方可进食。 4. 胃肠减压观察护理指导可减少胃肠道内积气.积液，减少胃肠道内容物继续漏出，流入腹腔，有力地减轻腹胀.炎症局限，改善肠壁血液循环和促进胃肠道蠕动功能的恢复。 5. 管道常规护理： ①胃管（胃肠减压）为了手术的需要，95%以上腹部大手术患者均需放置胃管。胃管是侵袭性操作，对患者的鼻黏膜.咽喉部有一定损伤，所以在放置胃管期间内，患者及家属应注意以下几点：a在安置胃管前患者应全身放松，安置过程中，配合护士做吞咽动作，避免做呕吐动作，可张开嘴做深呼吸。b安置胃管期间可用温开水.淡茶水或漱口水，漱口每2-4小时一次，感口唇干燥时可用无色唇膏涂抹，切忌用棉签涂擦，因脱脂棉签涂擦会使口唇干裂。c长期安置胃管的患者可适当含服润喉片。d 将胃肠减压器放置于低处，以利用引流。e保持胃肠减压管道通畅，防止打折.扭曲.受压和脱出。 ②腹腔引流管腹部手术患者常需放置腹腔引流管，对有腹腔引流管的患者及家属应了解以下几点相关内容：a引流袋会
肝胆外科住院医师规范化培训理论考试（题库） 一名词解释 1.TIPPS 2.MOFS 3.Budd-Chanir syndrome 4.Calot三角 5.Charcot三联症 二问答题 1.斜疝和直疝的鉴别 2.闭合性腹部损伤手术探查指征： ①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者; ②肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者; ③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者; ④红细胞计数进行性下降者; ⑤血压由稳定转为不稳定甚至下降者;. ⑥胃肠出血者; ⑦积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。
3.胆总管切开取石、T管引流术观察注意事项及T管拔管指征: 放置T管后应注意:①观察胆汁引流的量和性状，术后T管引流胆200-300 ml/d，较澄清。如T管无胆汁引出，应检查T管有无脱出或扭曲;如胆汁过多，应检查胆管下端有无梗阻;如胆汁浑浊，应注意结石遗留或胆管炎症未控制。②术后10-14天可行T管造影，造影后应继续引流24小时以上。③如造影发现有结石遗留，应在术后6周待纤维窦道形成后行纤维胆道镜检查和取石。④如胆道通畅无结石和其他病变，应夹闭T管24-48小时，无腹痛、黄疸、发热等症状可予拔管。 4. 急性胰腺炎的局部并发症： 1.胰腺及胰周组织坏死。 2.胰腺及胰周脓肿。 3.急性胰腺假性囊肿 4.胃肠道瘘 5.出血 5. 急性胰腺炎的手术适应证: ①不能排除其他急腹症时; ②胰腺和胰周坏死组织继发感染; ③经非手术治疗，病情继续恶化; ④暴发性胰腺炎经过短期(z4小时).非手术治疗多器官功能障碍仍不能得到纠正;⑤伴胆总管下端梗阻或胆道感染者; ⑥合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿。 6. 胆总管切开探查之指征：
胆道系统疾病超声诊断 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
四、胆道系统疾病超声诊断 169．胆系解剖和生理特点有哪些？ 胆囊位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，为梨形中空器官。胆囊分底、体、颈、管四部分，长约7－9cm，宽－3.5cm，容量30－60ml。胆囊底部微露于肝脏下缘，其体表投影相当于右上腹直肌外缘和右肋弓缘的交界处或右侧第9肋软骨处。胆囊体是胆囊底向左后上方逐渐缩窄的部分，在近肝门右侧与胆囊颈相接。胆囊颈膨出的后壁形成一个漏斗状的囊，称为哈德门囊（Hartmanrh’s pouch），其远端较细，内有螺旋瓣，与胆囊管相接。 胆囊结石常嵌顿在胆囊颈部，超声探测时须注意。胆囊管长约2－3cm，内径－0.3cm，常以接近平行的锐角从右侧汇入胆总管。 胆囊按机体需要起着贮存、浓缩和调节胆汁排放作用。胆总管下端的奥狄括约肌在空腹时处于收缩状态，能承受一定压力，因而肝胆管内胆汁转流入胆囊，胆囊壁能吸收大部分水份及盐类。胆汁浓缩后贮存于胆囊内。进食后，由于神经反射及内分泌作用，胆囊收缩、奥狄括约肌松弛，胆囊内胆汁排入十二指肠内。 肝内胆管由肝内毛细胆管汇合成小叶间胆管，再汇合成段肝管（三级分支）、叶肝管（二级分支），在近肝门处汇总成左、右肝管（一级分支）。左、右肝管在肝门处汇合成肝总管，长约3－4cm。肝总管背侧有右肝动脉横行通过，有肝动脉在门脉和肝总管之间穿行，是肝总管定位标志之一。肝总管与胆囊管汇合形成胆总管。胆总管长约6－9cm，内径－0.6cm，管壁厚－0.3cm。胆总管依行程分为十二指肠上段、十二指肠后段、十二指肠下段（胰腺段）和十二指肠壁内段等四部分。除十二指肠上段外，其余各段易被十二指肠和横结肠遮挡。通常胆总管和胰管汇合后略膨大，形成Vater壶腹，最后开口于十二指肠降部的十二指肠乳头，此处有奥狄括约肌。 170．胆道超声探查前的准备及探测方法如何？ （1）探查前准备： ①检查前禁食8小时以上，以保证胆囊、胆管内胆汁充盈，并减少胃肠内容物和气体的于扰。 ②检查前24小时禁食脂肪食物，停用影响排空胆汁的药物。 ③超声检查应在X线胃肠造影3天后、胆系造影2天后进行。X线胃肠造影的钡剂是超声波的强反射和吸收剂。胆囊胆管附近胃肠道内残存钡剂会影响超声检查。胆道X线造影剂虽不像钡剂那样构成直接影响，但对胆道正常生理状态有影响，因此超声检查应在X线胃肠造影3天后、胆系造影2天后进行。我们在日常工作中为缩短病人等待时间，经常在钡餐次日进行超声检查，胆道、胰腺也能清晰显示。 ④横结肠内容物和气体较多，干扰胆囊、胆管的成像和观察，可灌肠排便后检查。 （2）探查方法： ①体位：患者通常取仰卧位或左侧卧位。