放射课件：胆道系统影像学总论

气泡：位于高处，随体位变动
血管造影表现
肝动脉——包括胆囊动脉
–增粗、扭曲、移位 –狭窄、阻断 –新生血管 –肿瘤染色 –吻合、短路、交通支
门静脉– 狭窄
比较影像学
平片价值有限 PTC和ERCP对胆管阻塞性病变价值较高，但 有创伤，不易接受 超声检查胆系疾病的首选，特别是胆囊疾病— —筛查 CT在胆系疾病的定位和定性诊断有较高价值 MRI和MRCP是进一步诊断胆系疾病的检查方 法
胆囊结石
胆囊结石（cholecystolithiasis）主要为胆固醇 性结石或以胆固醇为主的混合性结石。 本病主要见于成年人，女性常见，男女之比约为 1:3。但随着年龄增长其性别差异减少。
一、临床表现
约20%-40%的胆囊结石病人可终生无症状，而在其他检查、 手术或尸体解剖时被偶然发现，称为静止性胆囊结石。也可 以表现为胆绞痛或急、慢性胆囊炎。症状出现与否和结石的 大小、部位、是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。 有症状型胆囊结石的主要临床表现为：
PTC
禁忌症
凝血障碍 对比剂过敏 急性胆管炎
合并症：很少，胆汁瘘、脓毒血症、内出 血。死亡率：0.2%
逆行性内窥镜胆胰管造影（ERCP)
– 适应症：梗阻原因鉴别
禁忌症
内窥镜检查禁忌症者 对比剂过敏 急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性期 重度胆管感染
并发症：少见，3-5%。主要为胆管炎、败 血症、乳头部及胆管损伤、急性胰腺炎
一、病 理
由于炎症、结石等反复刺激，胆囊壁有不同程度 的炎性细胞浸润，纤维组织增生，囊壁增厚，与 周围组织粘连等慢性炎症表现。 病变严重者，胆囊壁瘢痕形成，可发生不同程度 的萎缩，甚至胆囊仅有拇指大小，与肝床紧贴， 完全失去功能。
二、临床表现
常不典型，多数病人有胆绞痛病史，尔后有厌油脂 食、腹胀、嗳气等消化道症状，出现右上腹部和肩 背部隐痛，但较少有畏寒、高热和黄疸。 体格检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感， Murphy征可呈阳性。
胆道系统影像学
总论
一、胆道系统解剖
胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊及 Oddi括约肌等部分。 1、肝内胆管： 2、肝外胆道：
肝外胆道
（1）左、右肝管和肝总管：副右肝管（6%～10%） （2）胆总管, 长约7～9cm，分四段：
①十二指肠上段： ②十二指肠后段： ③胰腺段： ④十二指肠壁内段：
基本病变表现
胆囊大小、形态、数目和位置异常 异常密度灶 胆管扩张 胆管狭窄 充盈缺损
胆系异常影像表现
腹平片
–高密度影
钙化 结石（主要是胆色素结石）
–软组织密度影
肿大胆囊 扩张胆管
–气体
气肿性胆囊炎 胆管积气
钙胆汁
气肿性胆囊炎
口服胆囊造影
胆囊不显影 大小改变 数目异常：双重胆囊、三重胆囊 位置异常：游走胆囊 密度异常 外形轮廓异常
直接法造影（显示肝内胆道）
胆管狭窄
–结石嵌顿 –炎性狭窄 –肿瘤 –医源性狭窄
胆管内充盈缺损
–肿瘤、结石、气泡
充盈缺损、狭窄
CT、MR
胆囊增大： 胆囊缩小： 胆囊壁增厚：超过3mm 先天异常：胆囊位于胆囊床以外或双胆囊 胆管扩张 胆管壁增厚 胆管狭窄 肿块
CT异常密度灶
结石：单发或多发、密度均匀或不均匀， 多为高密度影，在扩张的胆管内结石在 周围低密度胆汁衬托下出现所谓“靶 征”、“新月征” 出血：稍高密度 肿块：软组织密度 渗出：液体密度，脂肪密度增高 气体：胆管内、胆囊内低密度影
进一步检查的必要性
– 超声、造影、CT…
鉴别诊断
胆囊造影时，胆囊内出现低密度影
– 肠内气体重叠 – 良性肿瘤 – 胆囊腺肌症 – 胆固醇沉着症 – 胆囊癌
超声检查
– 移动征
胆囊炎症
急性结石性胆囊炎
一、病因： 急性结石性胆囊炎（acute calculous cholecysitis）的主要致病原因为： ①胆囊管梗阻； ②细菌感染； ③其他因素：临床用动物实验均证实，单纯胆囊梗 阻并不一定导致急性胆囊炎，如胆囊积水。动物实 验证实，在胆囊管梗阻后，胆囊内如存在有胰液、 胃液或浓缩的胆汁，则可引起急性炎症。
病理
病变开始时胆囊管梗阻，胆囊肿大，压力升高，粘膜充血 水肿，渗出增加，称为急性单纯性胆囊炎。 若此时梗阻未解除或炎症未控制，病变波动及胆囊壁全层， 出现囊壁增厚，血管扩张，甚至浆膜面也有纤维素和脓性 渗出物，成为急性化脓性胆囊炎。 如胆囊梗阻仍未解除，胆囊内压力继续升高，胆囊壁张力 增高，血管受压导致血供障碍，引起胆囊缺血坏疽，则成 为坏疽性胆囊炎。坏疽胆囊常发生穿孔，穿孔多发生在胆 囊底部及颈部。
胆总管
85%的人胆总管与主胰管在肠壁内汇合－共同通道 －胆胰壶腹（Vater）壶腹 括约肌（称Oddi括约肌） 末端开口于十二指肠降部下1/3或中1/3处 15%～20% 胆总管与主胰管分别开口于十二指肠 Oddi括约肌：胆管、胰管和壶腹括约肌
（3）胆囊、胆囊管
胆囊：容积40～60ml，分底、体、颈三部。 颈上部称Hartmann袋。 胆囊管：长2～3cm，直径约0.3cm。内有螺 旋状皱襞，称Heister瓣。
功能失常 – 瓷化胆囊可显示整个或大部分胆囊钙化。
造影法
–间接法临床很少使用——超声检查的优势 –直接法必不可少，指导外科及介入治疗 –胃肠检查——一种鉴别诊断的手段之一
间接法：
– 口服法胆囊造影：口服碘番酸吸收后随胆汁排 到胆囊，经胆囊浓缩后可显示胆囊影像。
– 静脉法胆道造影：缓慢静脉注射30%胆影葡胺 20ml，正常时，15～30分钟胆管显影，60分 钟时更清晰，1～2小时内胆囊亦显影。
胆总管囊肿
胆管狭窄
最常见原因：炎症、结石、肿瘤 狭窄段以上胆管扩张
– 炎症引起的胆管狭窄呈鼠尾状或漏斗状，边缘 光滑，范围较长
– 结石或胆管癌引起的胆管狭窄为局限的偏心性 或向心性狭窄
充盈缺损
原因：结石、肿瘤、气体 不完全梗阻：圆形、类圆形充盈缺损 完全梗阻：倒“杯口状” ，
– 结石充盈缺损边缘光滑 – 胆管癌则边缘不规则
胆囊结石影像表现
腹平片可发现阳性结石
– 阳性结石占胆系结石的10-20％ – 阴性结石（胆固醇）占80-90％，X线诊断以造影为
主
– 胆囊区：结节状、环形高密度影，多发或单 发，大小不等
☆超声检查敏感度很高，成为临床诊断胆石 症的首选方法
平片
胆囊造影-淘汰
阴性结石 判断结石的确切大小
– 纯阴性结石 – 外壳或中心钙化 – 层状结石伴钙化核心
病理
若病变过程中胆囊管梗阻解除，炎症可逐渐消退，大 部分组织恢复原来结构。如反复发作，胆囊壁纤维组 织增生、瘢痕化，胆囊粘膜消失，呈慢性胆囊炎改变， 甚至萎缩。
急性胆囊炎时胆囊内脓液可进入胆管和胰管，引起胆 管炎或胰腺炎。
急性胆囊炎因胆石压迫和炎症浸润，也可穿破至十二 指肠等周围器官形成胆囊胃肠道内瘘，而使急性炎症 症状迅速消退。
二、胆道系统的生理功能
胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁 的功能，对胆汁排放入十二指肠起着重要的 调节作用。
检查方法
X线平片 造影法
–间接引入——口服、静脉胆囊造影 –直接引入——PTC、ERC、术中与术后 –上消化道钡餐造影
CT MRC 血管造影
检查方法
Байду номын сангаасX线平片
–X线平片发现结石阳性率10-20% –钙胆汁 – 如有胆道内积气表示有胆肠内瘘或Oddi括约肌
CT
CT&ERC
肿物
出血
MRI异常信号
结石：T1WI和T2WI均为低信号，MRCP显示 更清晰，表现高信号胆汁中圆形或类圆形 低信号充盈缺损
肿块：T1WI稍低、T2WI稍高信号 气体：极低信号
胆管扩张
先天性胆管扩张：单发或多发局部胆管梭形或囊 状扩张 后天性胆管扩张：下段阻塞或狭窄引起上段全程 扩张，形成所谓“软藤征”、“枯枝征” 肝总管和胆总管扩张：直径超过1cm 壶腹部病变引起的胆管扩张同时伴胰管扩张，出 现所谓“双管征”，为低位胆管梗阻的重要征像
胆道系统影像学
胆系主要疾病
中国医科大学附属盛京医院 放射科 廖伟
胆系结石与炎症 胆系肿瘤与瘤样病变 胆系梗阻 胆道外伤
胆系结石与炎症
概述：胆石病（cholelithiasis）包括发生在 胆囊和胆管的结石，是常见病、多发病。
胆石按其组成成分不同分三类：
– ①胆固醇结石 – ②胆色素结石 – ③混合性结石
临床表现
（5）其他：①小的结石可通过胆囊管进入并停留 于胆总管内形成继发性胆管结石；②进入胆总管的 结石可通过Oddi括约肌引起损伤或嵌顿于壶腹部引 起胰腺炎，称为胆源性胰腺炎；③因结石压迫可致 胆囊十二指肠瘘，结石可经胆囊排至小肠引起肠梗 阻，称胆石性肠梗阻；④结石及炎症的反复刺激可 诱发胆囊癌变。
口服胆囊造影
静 脉 胆 道 造 影
直接法
– 经皮经肝穿刺胆道造影（PTC） – 经引流管胆道造影 – 经内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）
“T”形管造影
T-tube
经皮肝穿刺胆道造影术（PTC）
– 术前，右腋中线7-9肋间 – 适应症：
鉴别阻塞性及非阻塞性黄疸 确定胆道阻塞的部位及原因 确定胆道内结石的有无、数目及部位 先天性胆管各种畸形 外科手术前胆道减压 胆系内外引流等介入性放射学措施的先行步骤
造影：漂浮征
CT与MRI
CT
– 呈不同密度：高、稍高、等、环状、低密度
高密度结石易于发现 等密度或低密度结石发现间接征象
– 合并胆囊炎表现
MRI
– 主要为无信号或低信号
胆囊结石—CT平扫
胆囊结石—CT与US
CT
胆囊结石--MR
MRCP
鉴别诊断
腹平片须与下列钙化灶相鉴别