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钢板治疗肱骨近端骨折肱骨近端骨折是一种较为复杂的骨折，尤其是三部分骨折和四部分骨折的治疗较为困难，手术难度较大，骨折固定往往不牢固，术后的肱骨头坏死率、残疾发生率较高。
1可行性肱骨近端骨折，尤其是三部分骨折及四部分骨折由于大小结节的骨折移位，骨折后肱骨头的血运遭到破坏，肱骨头的坏死率较高，由于骨折的移位，骨折的复位也较困难。
以往对于肱骨近端的三部分及四部分骨折，认为是人工关节置换的适应证，但对于年轻的患者，人工假体置换并不适用。
关节置换存在着术后肩关节不稳，肩袖损伤，异位骨化，术后假体松动及使用寿命的问题，人工关节的结节重建是困扰人工关节置换手术的一个问题，术后肩关节的功能不尽如人意，少数患者还可出现假体周围骨折。
所以许多学者认为肱骨近端骨折还应采取坚强的内固定，Burstein研究显示，不负重的关节能在关节面塌陷前通过爬行替代完全完成骨长入，肱骨头坏死吸收的程度决定着术后肩关节的功能恢复情况，肱骨头缩小或部分吸收，仍能有较好的功能，只有肱骨头完全的坏死吸收，肩关节的功能才会较差。
肱骨近端骨折以往的内固定方法有克氏针固定、三叶钢板和T 型钢板固定，这些固定方法对于一部分骨折和二部分骨折固定较好，但对于三部分骨折和四部分骨折，由于骨折粉碎，骨折的固定往往不牢，术后不能早期锻炼，有时需要较长时间的外固定，术后肩关节功能往往恢复不好，并且手术的创伤较大。
克氏针加张力带固定的方法，虽然有手术创伤小的优点，但骨折固定不牢。
Ruch研究显示，对于复杂性的肱骨近端骨折，钢板的固定疗效好于克氏针加张力带固定。
钢板固定的方法虽然好于克氏针加张力带固定的方法，但以往的钢板，是靠骨折块与钢板之间的摩擦力来达到骨折固定的，螺钉与钢板之间没有成角稳定性。
肱骨近端三部分骨折和四部分骨折，骨折粉碎严重，骨折固定后骨折的稳定性难以保障，术后往往依靠较长时间的外固定来达到骨折的愈合，术后骨折移位较多，术后肩关节的功能恢复也较差，术后患者的肱骨头坏死率较高，肱骨近端重建钢板对于治疗肱骨近端骨折有着较好的疗效。
「医学笔记」——肱骨近端骨折（一）对于中老年人，肩关节周围骨折很常见，今天我们共同来了解一下其中的肱骨近端骨折，肱骨近端骨折占全身骨折的5%左右，其中女性发病率较高，约为男性2倍，最常见于骨质疏松的老年人，年轻人多为高能量损伤。
应用解剖•肱骨近端骨折通常分为四个主要解剖部位：肱骨头、肱骨大结节、肱骨小结节、肱骨干近端，肱骨头与肱骨解剖颈相连，约为1/3个球体表面，肱骨颈干角平均为135°。
骨折移位标准为断端分离移位大于1cm或成角大于45°。
•大结节位于肱骨头外侧，是肩袖中的冈上肌、冈下肌、小圆肌的附着处，低于肱骨头最高的6-8mm，在肩关节外展90-120°时接触到肩峰，所以在安置肱骨近端外侧钢板时，要注意钢板上缘要在大结节下5-8mm，以免术后出现肩关节撞击，引发疼痛。
•肱骨头的血供，主要来源于旋肱前动脉的升支，被称作弓状动脉，起源于旋肱前动脉，沿结节间沟伴随肱二头肌长头腱走行，在大结节定点水平进入骨内，在肱骨头内弯曲走向后方，供应股骨头大部分的血供。
其他血供来自大小结节附着处进入干骺端的血管及旋肱后动脉的后内侧分支。
通常肱骨解剖颈骨折常常出现弓状动脉损伤严重，易并发肱骨头坏死，预后不良。
肱骨头骨块上内侧干骺端保留得越长，肱骨头血供越良好。
•随着年龄增加，肱骨头中央及肱骨颈的骨小梁结构逐渐变得疏松，肱骨头软骨下骨的骨密度最高，所以，应用钢板螺钉内固定时，内固定螺钉理想长度是尖部止于软骨下骨5-10mm，从而保证固定强度。
手术入路体位：沙滩椅位；Marker笔标出肩胛骨、锁骨、肩峰、喙突的骨科标志，选择三角肌胸大肌间沟入路，切口始于喙突与锁骨之间，斜行向远端至三角肌附着处。
切口远端三角肌与胸大肌分离，故在此处容易寻找到头静脉，头静脉外侧钝性分离三角肌纤维，将头静脉与小条三角肌向内侧牵开。
•切口远端：沿肱骨表面向外侧松解三角肌止点的前1/3。
•切口中部，在肱骨大结节嵴部位松解胸大肌止点的上部。
肱骨近端骨折诊疗技术要点一、概述肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折。
临床上较为多见。
据国内资料统计约占全身骨折的2.15%，国外资料统计占全身骨折的4%～5%。
肱骨近端骨折的发生率与骨质疏松有明显关系。
因此随着人类平均寿命的延长，流行病学调查显示该部位骨折的发生率有进一步增高的趋势。
肱骨近端骨折中，年龄在40岁以上的患者占76%。
女性患者发病率为男性的2倍。
统计资料表明，与髋部骨折相似，老年患者、骨质疏松是肱骨近端骨折发生率较高的主要原因。
肱骨近端骨折大多数病例可采用非手术方法治疗，并可望得到较为理想的结果。
但少数损伤严重、移位较大的骨折，治疗上仍有很大困难。
（一）解剖1.骨关节结构肱骨近端包括肱骨头、大结节，小结节及肱骨干骺端组成。
大小结节之间形成结节间沟。
肱二头肌腱长头在沟内通过，因此也称为肱二头肌腱沟。
在发育过程中，肱骨上端有三个骨化中心。
肱骨头骨化中心于出生后4～6个月开始骨化。
大结节骨骺于3岁时开始骨化。
小结节骨骺于5岁时开始骨化。
6～7岁时三个骨化中心融为一体。
20～22岁时肱骨上端骨骺与肱骨干融合。
在肱骨头与大、小结节之间有一很短的相对稍狭窄的部分称为肱骨解剖颈。
在大、小结节之下的部分称为肱骨外科颈。
肱骨外科颈是临床上常发生骨折的部位，由于骨折两端均有血液供应，因此骨折易于愈合。
肱骨解剖颈骨折较为少见，近骨折块多因损伤失去血循环供应，因此预后较差，易发生肱骨头缺血坏死。
在冠状面上，肱骨头与肱骨干有130°～135°角。
有的报道颈干角为143°。
在横断面上肱骨头向后倾斜，与肘关节横轴相交20°～30°。
肱骨头与肩胛骨的肩盂成关节，是盂肱关节骨性组成部分。
肩峰是肩胛冈向外延续的终端，位于肩部的外侧，对盂肱关节上方有保护作用。
三角肌部分纤维起于肩峰。
而且肩峰为三角肌的功能提供有效的机械杠杆作用。
肩峰与喙肩韧带及喙突共同形成喙肩弓。
肱骨近端骨折：4种入路可选择，其中1个没人敢用传统的开放内固定手术治疗肱骨近端骨折时大多使用三角肌胸大肌入路，而随着微创理念的深入以及对切口美观的要求增高，目前在临床上应用的手术入路还有小切口三角肌劈开入路和改良肩关节前上方入路。
而美国学者介绍的剥离三角肌的手术入路，实在是太不微创了，把整个三角肌都给剥离了。
下面和大家一起学习和了解一下这四种手术入路的特点和手术方法。
1. 三角肌胸大肌入路特点：可用来处理几乎所有的肱骨近端骨折，也是最常用的手术入路，特别适合翻修手术。
应熟悉以下神经血管的走行：头静脉、旋肱前动脉、旋肱前动脉升支、旋肱后动脉、肌皮神经、腋神经。
当有过度牵拉的时候，有可能会对更远处的神经血管结构（例如，臂丛神经）造成风险。
而且存在创伤大的缺点。
手术方法：在喙突及肱骨近端骨干之间做一个12-14 cm 长的切口，切口的形状可以是直的或弯曲的。
如行关节置换术，可首选垂直切口（虚线）（图1）。
根据肌纤维的走行、头静脉自身、静脉有脂肪组织包裹可以这样识别和显露三角肌胸大肌间沟及头静脉，如果不确定，就在近端或是皮肤切口远端止点处寻找三角肌胸大肌间沟（图2）。
图 1 皮肤切口图 2 显露头静脉和三角肌胸大肌间沟向内侧或外侧牵开头静脉，沿着肌间沟打开。
向外侧牵开，更符合血液回流的方向。
但术中的拉钩有可能对血管造成损伤。
在任何情况下，头静脉应予保留，以为了减少上肢术后的水肿。
如果没有按肌间沟入路走行，而是少量劈开三角肌，则有可能造成少量三角肌的功能丢失。
在三角肌胸大肌肌肉之间及下面钝性分离，以显露胸锁筋膜。
自联合腱的外侧及喙肩韧带的下方切开胸锁筋膜。
用一个三角拉钩（改良的Hohmann 拉钩）向侧方牵开三角肌，用一个 Langenbeck 牵开器牵开联合腱。
肌皮神经自喙突远端 2.5 cm 处进入喙肱肌。
牵开器放置在联合腱下能导致神经损伤；因此需要避免过度牵拉。
暴露肱骨近端，并确认解剖标志（肩胛下肌腱，小结节，二头肌腱及其间沟，大结节）。
JBJS：肱骨近端骨折切开复位内固定（ORIF）的技术要点来源 | 骨今中外文 | Dr_林原文标题：Open Reduction and Internal Fixation of Fractures of the Proximal Part of the Humerus原文作者：C. Spross, MD, P. Grueninger, MD, S. Gohil, MD, and M. Dietrich, MD原文出处：doi:10.2106/JBJS.ST.N.00106 2015, 5(3):e15内固定：选择合适的内固定钢板的长度和位置•三孔的PHILOS肱骨近端锁定系统适用于治疗大部分的肱骨近端骨折。
单一的肱骨外科颈移位性骨折可用五孔的锁定钢板固定，这样钢板的力臂更长。
当合并有干骺端粉碎性骨折和骨质疏松时，应选择更长的钢板。
•运用前面所述的缝线束和提拉技术将肱骨头复位到正确位置上，一般是拉冈下肌和小圆肌的缝线（内旋），这样就可以把钢板放在背侧。
•钢板顶端距离大结节尖至少8mm，避免肩峰下撞击（下图）。
•先在肱骨干端钢板钻孔，置入皮质骨螺钉，确保钢板固定在肱骨干中央。
螺钉固定肱骨头•为了避免螺钉头切入肩关节腔，钻孔过程中应尽量避免钻入关节。
•使用锁定钢板瞄准器控制钻孔和拧入螺钉方向（下图），如果螺钉方向有偏差，则螺钉就不能获得锁到钢板上的效果。
•为了避免钻孔进入肩关节，可使用“啄木鸟”技术。
通过在螺钉孔位置钻-停-钻，当仍在骨内时，可感觉得有骨的阻力。
当钻孔至对侧皮质时，用钻头和测深器触诊判断钻孔到达深度。
或者先钻穿外侧皮质，在透视下放入测深器慢慢钻孔。
•选择比测量长度短3mm的螺钉有助于避免螺钉突破关节腔。
•肱骨头处至少使用7枚螺钉。
•在肱骨头下内侧的位置螺钉起到支撑作用，抵抗二次内翻移位。
远端锁定•在骨质疏松的骨上，除了在长孔上打皮质骨螺钉使得6层皮质的所接触面积最小外，笔者还建议在肱骨干处打入两枚锁定螺钉（图12）。
手术技巧：肱骨近端骨折锁定钢板内固定肱骨近端骨折是非常常见的损伤，在所有骨折中大约占 4%-5%。
稳定型骨折通常可以通过保守治疗获得成功，而对大多数不稳定并且移位的骨折而言，选择手术治疗更为可取。
切开复位内固定目前仍是肱骨近端骨折应用非常广泛的治疗方式，尤其是近来固定角度的内固定物应用于临床，并且与之相对应的复位技术可很好地保护软组织，人们对切开复位内固定的临床价值也更加重视。
肱骨近端锁定钢板（LPHP）目前是肱骨近端骨折有效的固定方式之一。
其外形与肱骨近端外侧面的解剖形态相吻合，即使骨质疏松症的患者，也可以可靠地固定肱骨头及相关的骨碎块。
这主要因为螺钉与钢板锁定以后形成角稳定装置，并且螺钉在肱骨头内呈三维分布（图 1）。
图1. 肱骨近端锁定钢板与肱骨近端外侧面的解剖形态相匹配，作为一种内固定支架，通过角稳定装置可维持骨折的解剖复位。
肱骨头内四枚锁定螺钉的分布方向各异，构成一个三维立体结构。
钢板上另设计有小孔，通过这些小孔可用缝线或钢丝进行固定。
对于粉碎性骨折，这一方法可将大结节和小结节骨折块聚拢，重新固定，并可对抗肩袖各肌肉对骨折块的牵拉手术方法患者卧于可透X 线的手术床上，取沙滩椅位或仰卧位（图2）；经胸大肌三角肌入路，显露头静脉，牵向外侧，并妥善保护其数个三角肌支（图 3）。
图 2. 患者卧于可透 X 线的手术床上，取沙滩椅位或仰卧位；图 3. 经胸大肌三角肌入路，显露头静脉，牵向外侧，并妥善保护其数个三角肌支钝性分离胸大肌三角肌间沟，并将三角肌钝性牵开，插入肌肉拉钩，推荐应用Roux 或三角肌拉钩。
将上臂轻度外展可使三角肌松弛，便于显露肱骨头（图 4）。
图4. 钝性分离胸大肌三角肌间沟，并将三角肌钝性牵开，插入肌肉拉钩，推荐应用Roux 或三角肌拉钩。
将上臂轻度外展可使三角肌松弛，便于显露肱骨头在胸大肌上缘找到由头侧延续而来的肱二头肌长头腱。
在结节间沟处通常存在骨折线，将大结节和小结节分割为各自独立的骨折块。
肱骨骨折切开复位内固定术一、体位：仰卧位，患肢曲胸前。
二、麻醉方式：臂丛麻醉三、一般用物：骨科包、大盆包、敷料包、手术衣、电刀、吸引器连接管+头、纱布、纱球；刀片：11#及22#刀片各1；缝针： 10×24圆针、10×24角针各2个；缝线：4#、7#丝线。
四、特殊用物：六角螺丝刀及电钻。
五、器械护士配合1、消毒：保尔康纱球常规消毒。
2、铺单：（1）先对折剖腹单铺于胸前。
（2）铺开刀巾并用巾钳固定。
（3）中单包手。
（4）铺两层剖腹单。
（5）无菌绷带固定包脚中单。
（6）角针7#线固定无菌单、电刀及吸引器头，酒精纱球再次消毒。
2、暴露术野：22#圆刀切皮，电刀止血、弯钳分离，并切开皮下组织，必要时1#或4#线结扎出血点，递助手甲状腺拉钩牵开术野。
3、复位：递术者骨膜剥离子剥离骨膜，牵拉复位，或借助单钩复位，递持骨器固定骨折线，对和良好后，换以三爪骨折固定器固定钢板与骨面相合。
4、固定：选择适合大小的钢板及钻头，递术者电钻钻孔，然后用攻丝扩大钻孔，测深器测量，六角螺丝刀带钉固定钢板于骨面，同法依次固定，将钢板固定牢靠。
5、清点用物：庆大盐水冲洗切口，清点物品。
6、关闭切口：（1）清点无误后，以10×24圆针7#线或10#线缝合筋膜及肌肉，1#线缝合皮下。
（2）再次清点无误后，以10×24角针4#线缝合皮肤。
（3）两把钩镊对皮。
（4）酒精纱条覆盖，敷料帖覆盖切口。
股骨干骨折切开复位内固定术一、体位：仰卧位，患侧臀下垫高。
二、麻醉方式：连续硬膜外麻醉三、一般用物：骨科包、大盆包、敷料包、手术衣、电刀、吸引器连接管+头、纱布、纱球；刀片：11#及22#刀片各1；缝针： 10×28圆针、10×28角针各2个；缝线：4#、7#丝线。
四、特殊用物：六角螺丝刀及电钻。
五、器械护士配合1、消毒：保尔康纱球常规消毒。
2、铺单：（1）先对折剖腹单铺于患侧腿下，如此两层。
