上海赛科石油化工有限责任公司“5·12”其他爆炸较大事故调查报告

上海赛科 5.12 储罐闪爆事故分析报告2018年5月12日15时25分左右，承包商上海埃金科工程建设服务有限公司在上海赛科石油化工有限责任公司进行储罐检修作业时发生爆炸火灾事故，造成6名承包商员工死亡∙基本情况介绍∙事故经过∙应急救援与处置情况∙事故伤亡与损失情况∙事故原因初步分析∙下一步工作基本情况介绍（1）企业基本情况上海赛科：前身是BP、中国石化、上海石化共同出资组建的中外合资有限责任公司，总投资额逾30亿美元。

2017年10月26日，完成股权变更，成为由高桥石化、中国石化、上海石化出资成立的，由中国石化控股的内资企业。

企业的生产和安全管理仍沿用原合资公司的IMCS一体化管理体系。

上海赛科位于上海化学工业区内，占地约200公顷，现有在岗职工1220人。

上海赛科拥有设计能力为109万吨/年乙烯裂解、65万吨/年苯乙烯、60万吨/年芳烃抽提、52万吨/年丙烯腈、18万吨/年丁二烯抽提、60万吨/年聚乙烯、30万吨/年聚苯乙烯、25万吨/年聚丙烯等大型化工装置。

埃金科：埃金科成立于2004年8月，现有在岗职工约110名。

主要经营范围为化工石油设备管道安装工程、机电设备安装维修设计、电器仪表安装维修（除特种设备）、防腐保温工程，消防设施工程等。

埃金科长期在上海赛科从事设备运维和检维修工作，最新一轮的合同有效期是2017年6月至2019年12月31日，合同内容包含所有静设备的日常维护和修理。

近三年，该公司在上海赛科的安全业绩良好，无事故发生。

罐顶撕裂（2）事故苯罐75-TK-0201情况建造日期：2009年；投用日期：2010年；结构形式：钢制立式内浮顶拱顶罐；公称容积：10000m3；设计压力：1.96/-0.49kPa；设计温度：65/-10℃；储罐尺寸：直径30m，罐顶高度19m；浮盘形式：箱式铝合金装配式；密封形式：舌形密封加囊式密封；浮箱规格：3800mm×520mm×80mm，壁厚0.65mm，共359只；储罐设计单位：中石化上海工程公司；浮盘制造单位：浙江龙飞集团乐清市银河特种设备有限公司；施工单位：北京燕华公司；箱式浮盘事故经过安排检修发现苯罐75-TK-0201呼吸阀有微量泄漏导致VOC浓度超限，经呼吸阀检修后判断为浮盘密封泄漏，并安排浮盘密封检修。

黑龙江省安全生产监督管理局转发应急管理部办公厅关于中石化上海赛科石油化工有限责任公司“5·12”闪爆事故的通
报的通知
【法规类别】化学工业管理海洋石油作业安全
【发文字号】黑安监[2018]40号
【发布部门】黑龙江省安全生产监督管理局
【发布日期】2018.06.12
【实施日期】2018.06.12
【时效性】现行有效
【效力级别】XP10
黑龙江省安全生产监督管理局转发应急管理部办公厅关于中石化上海赛科石油化工有限
责任公司“5·12”闪爆事故的通报的通知
（黑安监〔2018〕40号）
各市（地）安全监管局，省农垦总局、森工总局安全监管局：
现将《应急管理部办公厅关于中石化上海赛科石油化工有限责任公司“5·12”闪爆事故的通报》（应急厅〔2018〕4号）转发你们，并提出以下工作要求，请一并贯彻落实。

一是深刻吸取事故教训，强化企业安全生产主体责任落实。

要集中治理企业安全风险管理缺失、专业管理缺位、漠视重大危险源管理、特殊作业管理流于形式、违规违章严
重等突出问题。

加强变更过程安全管理和承包商管理，实施变更前，企业要组织专业人员进行审核和确认检查，确保变更具备安全条件。

危险化学品罐区等危险场所检维修工程项目不得发包给不具备相应资质的施工单位，坚决杜绝层层转包和“以包。

忆一次有限空间安全事故一、事故简要情况2018年5月12日上午，上海埃金科工程建设服务有限公司(承包单位)安排作业人员对上海赛科石油化工有限责任公司(发包单位)苯罐进行维修。

作业前，发包单位作业人员对罐内氧气、可燃气体进行检测并记录检测数据为合格，但承包单位和发包单位现场相关管理人员在均未对检测数据进行核实、未检查人员个体防护用品佩戴和工器具携带等情况下签字同意承包商作业人员进罐开始作业。

下午，承包方作业人员开展浮箱拆除作业，但该项作业并非作业方案中的内容。

被拆除的浮箱组件中有苯泄漏到储罐底板且未被及时清理，苯蒸气与罐内空气混合形成爆炸环境。

作业过程中，作业人员使用非防爆工具产生点火能量，发生闪爆，造成苯罐内6人当场死亡。

事故直接经济损失约1166万元。

事后，共有20余人受到不同程度的处罚，其中对上海埃金科工程建设服务有限公司赛科项目部负责人和作业负责人、上海赛科石油化工有限责任公司生产部公用工程装置维护机械工程师移送司法机关依法追究其刑事责任，两家公司法定代表人均处上1年收入40%的罚款，对其他相关人员分别予以撤职、降职、记过、警告等行政处罚。

二、事故教训1、上海赛科方面，发包管理缺位，特殊作业管理流于形式。

检测人员未规范检测，检测仪伸缩杆配置不到位，未检测到罐内实际气体浓度；现场管理人员在未认真核查检测情况，未督促承包单位作业人员落实防护措施的情况下就同意承包单位开始作业；相关管理人员在知道作业内容发生重大变化的情况下，未通知承包单位修改施工方案，且未及时要求停止作业。

2、上海埃金科方面，作业前未对作业人员进行安全交底；作业过程中未进行气体检测，人员未使用防爆工具；作业时未配备和使用符合要求的劳动防护用品；作业内容发生变化后，在未变更作业方案的情况下继续实施作业。

河南省安全生产监督管理局关于转发中石化上海赛科石油化工有限责任公司“5.12”闪爆事故通报的通知文章属性•【制定机关】河南省安全生产监督管理局•【公布日期】2018.05.31•【字号】豫安监管办〔2018〕112号•【施行日期】2018.05.31•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】劳动安全保护正文河南省安全生产监督管理局关于转发中石化上海赛科石油化工有限责任公司“5.12”闪爆事故通报的通知豫安监管办〔2018〕112号各省辖市、省直管县（市）安全生产监督管理局：2018年5月12日，中石化上海赛科石油化工有限责任公司在检维修期间发生闪爆事故，造成6人死亡，教训极为惨痛。

现将《应急管理部办公厅关于中石化上海赛科石油化工有限责任公司“5.12”闪爆事故的通报》（应急厅﹝2018﹞4号）转发给你们，并结合我省危险化学品安全监管工作实际提出以下意见，请一并贯彻执行。

一、切实抓好企业主要负责人日承诺制度落实全省化工和危险化学品企业要切实把握危险化学品事故发生规律，加强重点部位、重点环节安全风险管控。

所有危险化学品生产企业、构成危险化学品重大危险源的经营单位严格落实《河南省安全生产监督管理局关于豫港（济源）焦化集团有限公司“4·28”较大爆炸事故的通报》等工作要求，全面推行企业主要负责人安全生产日承诺制度。

相关企业主要负责人每天对本企业领导值班带班情况；在役生产储存装置处于何种状态（开车、停车、检维修、正常运行等）；危险化学品重大危险源监控设施是否处于完好状态；当日特殊作业安全风险是否处于可控状态；承包商管理及外来施工作业情况；变更管理情况；应急处置准备情况；其他涉及安全生产的重要事项；企业连续安全生产（运行）天数等内容进行承诺，并在厂区醒目位置公示。

二、切实抓好检维修期间安全管理化工和危险化学品企业明确检维修主管部门，细化车间（分厂）、检维修主管部门、企业安全监管部门等检维修参与部门职责。

应急管理部办公厅关于中石化上海赛科石油化工有限责任公司“5·12”闪爆事故的通报文章属性•【制定机关】应急管理部•【公布日期】2018.05.22•【文号】应急厅〔2018〕4号•【施行日期】2018.05.22•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】劳动安全保护正文应急管理部办公厅关于中石化上海赛科石油化工有限责任公司“5·12”闪爆事故的通报应急厅〔2018〕4号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业：2018年5月12日15时33分左右，中石化上海赛科石油化工有限责任公司（以下简称上海赛科公司）一苯罐进行检维修作业时发生闪爆事故，造成检维修作业承包商上海埃金科工程建设服务有限公司（以下简称上海埃金科公司）6名现场作业人员死亡。

这起事故损失惨重，影响恶劣，教训深刻。

为深刻吸取有关事故教训，防止类似事故再次发生，现将有关情况通报要求如下：一、事故基本情况（一）事故单位基本情况。

上海赛科公司是中国石油化工股份有限公司（简称中国石化公司）、中国石化上海石油化工股份有限公司（简称上海石化公司）、中国石化上海高桥石油化工有限公司出资成立的有限责任公司；其前身是由英国BP公司、中国石化公司和上海石化公司合资组建，2017年10月英国BP公司完全退出。

上海赛科公司位于上海化学工业区，拥有109万吨/年乙烯、65万吨/年苯乙烯、60万吨/年芳烃等大型化工装置。

上海埃金科公司成立于2004年8月，位于上海市化学工业区，现有在岗职工约110名，在化学工业区内为多家企业提供化工装置检维修作业服务。

（二）事故简要经过。

2018年3月，上海赛科公司发现编号为75-TK-0201苯罐（内浮顶罐）呼吸阀排放VOC超标，检修后VOC仍然超标，判断浮盘密封泄漏，并安排清空检修。

4月19日，对该苯罐倒空作业并加盲板隔离，蒸罐、氮气置换至5月1日。

5月2日，打开储罐人孔进行检查，5月3日至7日检查浮盘密封损坏情况，发现约1/4浮盘浮箱存在积液。

上海赛科石油化工有限责任公司“5·12”爆炸较大事故调查报告（节选）事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。

经调查认定，是一起生产安全责任事故。

二、事故经过及救援情况三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失（一）事故造成的人员死亡情况（二）事故造成的直接经济损失事故造成直接经济损失约1166万元，其中设备损失约536万元。

四、事故原因（一）直接原因在拆除浮箱过程中，浮箱内的苯外泄在储罐底板上且未被及时清理。

由于苯易挥发且储罐内封闭环境无有效通风，易燃的苯蒸气与空气混合形成爆炸环境，局部浓度达到爆炸极限。

罐内作业人员拆除浮箱过程中，使用的非防爆工具及作业过程可能产生的点火能量，遇混合气体发生爆燃，燃烧产生的高温又将其他铝合金浮箱熔融，使浮箱内积存的苯外泄造成短时间持续燃烧。

（二）间接原因1.埃金科公司（1）未严格遵守相关安全生产规章制度和操作规程。

作业前未对作业人员进行安全技术交底；知道作业内容发生重大变化后，在施工方案未变更及未落实随身携带气体检测仪的情况下安排作业人员进入受限空间进行作业。

（2）安全生产责任制落实不力，相关人员未履行安全生产管理职责。

未督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未认真检查作业人员个人安全防范措施的落实；作业过程中未督促作业人员按要求使用防爆工器具；在知道作业内容发生重大变化且施工方案未做变更的情况下，未及时要求停止作业。

（3）未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未能为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

2.赛科公司（1）未严格遵守相关安全生产规章制度和操作规程。

现场气体检测人员未按规范进行受限空间气体检测工作；管理人员在确定作业内容发生重大变化后，未按规定修订检修通知单；未及时通知承包商修改施工方案；在作业内容发生重大变化，施工方案未做相应修订的情况下仍安排承包商实施浮盘拆除工作。

5月12日5月10日两起事故的反思材料5月12日，上海赛科“5·12”储罐闪爆事故已经整整过去三周年了，在这三年的时间里，我并没有看到行业内对事故吸取的教训有多深刻，反而逐渐淡忘开来，那么我们扪心自问，如果现在再让我们做一次储罐内浮顶拆除工作，我们真的能一定比他们做的更好吗？谁又能保证万无一失呢，对承包商再苛刻的条款和要求都无法弥补专业技术的缺失，设备的维修合同毕竟不是技术咨询服务，如果连我们自己都给不出一个安全的施工方案的话，又怎么能去监督和管理承包商的施工安全呢？施工现场的安全管理，尤其是具有一定专业技术性的施工，单单靠一纸苛刻的安全管理协议来强加给承包商的话，并不是一种负责任的做法！但是今天我写这篇文章的目的并不是探讨承包商管理的问题，而是从技术角度来探讨一下，像储罐检修这种具有一定专业技术性的施工，到底该如何做才能保证安全的施工。

另外我想说的是，之所以写储罐浮盘检修的专篇文章，更大程度上是因为我本人当年也是单位储罐检修的项目负责人，没有之一，可以说所有的准备工作、施工方案、物资准备、施工监督、现场管理等等都是我一个人再做，在两年的时间内一共检修了五六个储罐，既有石油脑储罐，也有和赛科事故中一样的苯罐。

之后因为业务调整，不再负责检维修业务。

直至后来上海赛科苯罐事故发生，才真真切切感受到命运的无常，原来自己也曾经与事故中丧生的人员一样做过同样的工作，只不过幸赖命运女神的眷恋，再一次与死神擦肩而过。

今天我想结合上海赛科“5.12”事故，再把自己以前关于储罐检维修尤其是浮盘的拆除安装的工作体会和安全管理经验分享给大家参考，并对事故调查报告中暴露出来的问题进行解析，希望能对石油化工储运行业的朋友有所帮助。

常压储罐储存的介质一般为甲B、乙A类液体，易燃或者有毒或者有腐蚀性，像苯这种介质，闪点-11℃，爆炸极限1.2%～8.0%（体积比），自燃温度560℃，最小点火能0.20mJ，最大爆炸压力0.880MPa（数据来源于《危险化学品安全技术全书》），属于高度易燃易爆介质，而像储存介质的常压储罐，国家标准强制规定是必须采用内浮顶来防止介质挥发进而形成爆炸性混合气体的，所以在罐区的日常运行中，凡是涉及到检维修作业，一般是不允许动火的。

上海赛科石油化工有限责任公司“5·12”其他爆炸较大事故调查报告2018年5月12日15时25分左右，在上海赛科石油化工有限责任公司公用工程罐区位置，上海埃金科工程建设服务有限公司的作业人员在对苯罐进行检维修作业过程中，因苯罐发生闪爆，造成在该苯罐内进行浮盘拆除作业的6名作业人员当场死亡。

事故发生后，市委、市政府主要领导高度重视。

市委书记李强作出重要批示，要求全力搜救失踪人员，妥善做好伤亡人员家属的安抚工作，并抓紧查明原因、排查风险，切实防止此类事故再次发生。

市长应勇作出指示，要求市分管领导赶赴现场组织抢险，全力救治，查明原因；并举一反三，切实加强安全生产工作。

副市长吴清、市政府副秘书长马春雷以及相关部门领导立即赶赴现场指导救援工作。

吴清副市长要求在全力救治事故被困人员过程中，要科学专业施救，避免在应急处置过程中发生新的伤亡；同时要求尽快查明事故原因，并做好事故遇难人员及家属善后安抚工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，市安全监管部门会同市公安局、市总工会和上海化学工业区管委会，并邀请市监察委组成事故调查组，事故调查组同时聘请有关专家参与事故直接原因的认定。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。

通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

经调查认定，上海赛科石油化工有限责任公司“5·12”其他爆炸较大事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况（一）事故单位基本情况1.上海赛科石油化工有限责任公司上海赛科石油化工有限责任公司（以下简称赛科公司），法定代表人：吴海君；住所：上海市化学工业区南银河路557号，经营范围：生产乙烯、聚乙烯、苯乙烯等。

2.上海埃金科工程建设服务有限公司上海埃金科工程建设服务有限公司（以下简称埃金科公司），法定代表人：刘道平；住所：上海市金山区金山大道1621号2幢198室；经营范围：化工石油设备管道安装工程等。

赛科公司“5·12”苯罐燃烧爆炸事故敲响安全警钟市安委办要求深刻吸取教训严守安全底线5月12日下午，上海埃金科工程建设服务有限公司在上海赛科石油化工有限责任公司苯罐内进行检修作业时发生燃烧爆炸事故，造成6人死亡，未造成环境污染和次生灾害。

5月14日，上海市安全生产委员会办公室发布《关于深刻吸取上海赛科石油化工有限责任公司“5·12”苯罐燃烧爆炸较大事故教训进一步做好事故防范工作的通知》，要求强化落实安全生产责任，坚守安全底线，坚决落实中央和市委、市政府关于安全生产的各项要求，用最严标准、最高要求推进各项工作，全力维护市民生命财产安全和城市运行安全。

《通知》要求，要进一步强化红线意识，牢固树立底线思维，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，严格落实企业主体责任、属地管理责任和部门监管责任。

各企业和相关单位要警钟长鸣，强化责任意识，坚持问题导向和目标导向，突出抓重点、补短板、固底板，着力强化安全风险分级管控和隐患排查治理，着力强化化工过程和油气管道等重点领域、重点行业、重点企业的安全管理。

上海市安委会要求各有关企业认真吸取本次事故教训，立即对所有生产、储存、运输、检维修环节和相关设施开展全面检查，以停产检维修、特种作业、受限空间作业为重点，全面排查人的不安全行为、物的不安全状态、管理上的缺陷，以及作业环境对安全生产的影响，切实做到隐患整改“五落实”。

要加强对高危行业的执法检查力度，督促企业全面做好隐患排查治理，全面提升安全管理水平，全面优化安全生产状态。

对不落实安全管理制度、作业现场管理混乱、“三违”现象屡禁不止的，有关部门和单位要立即纠正并严肃处理。

要加快完善风险管控和隐患排查双重预防机制，采取针对性措施，强化管理、堵塞漏洞，时刻保持安全生产高压态势不放松，安全生产管理水平不下降。

市安委会要求，从严规范安全生产管理，有关企业要高度重视，进一步完善制度规程，强化教育培训，做到员工应知尽知；督促企业员工认真学习掌握，严格遵守落实，切实杜绝“三违”现象。

上海赛科石油化工有限责任公司“5·12”其他爆炸较大事故调查报告2018年5月12日15时25分左右，在上海赛科石油化工有限责任公司公用工程罐区位置，上海埃金科工程建设服务有限公司的作业人员在对苯罐进行检维修作业过程中，因苯罐发生闪爆，造成在该苯罐内进行浮盘拆除作业的6名作业人员当场死亡。

事故发生后，市委、市政府主要领导高度重视。

市委书记李强作出重要批示，要求全力搜救失踪人员，妥善做好伤亡人员家属的安抚工作，并抓紧查明原因、排查风险，切实防止此类事故再次发生。

市长应勇作出指示，要求市分管领导赶赴现场组织抢险，全力救治，查明原因；并举一反三，切实加强安全生产工作。

副市长吴清、市政府副秘书长马春雷以及相关部门领导立即赶赴现场指导救援工作。

吴清副市长要求在全力救治事故被困人员过程中，要科学专业施救，避免在应急处置过程中发生新的伤亡；同时要求尽快查明事故原因，并做好事故遇难人员及家属善后安抚工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，市安全监管部门会同市公安局、市总工会和上海化学工业区管委会，并邀请市监察委组成事故调查组，事故调查组同时聘请有关专家参与事故直接原因的认定。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。

通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

经调查认定，上海赛科石油化工有限责任公司“5·12”其他爆炸较大事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况（一）事故单位基本情况1.上海赛科石油化工有限责任公司上海赛科石油化工有限责任公司（以下简称赛科公司），法定代表人：吴海君；住所：上海市化学工业区南银河路557号，经营范围：生产乙烯、聚乙烯、苯乙烯等。

2.上海埃金科工程建设服务有限公司上海埃金科工程建设服务有限公司（以下简称埃金科公司），法定代表人：刘道平；住所：上海市金山区金山大道1621号2幢198室；经营范围：化工石油设备管道安装工程等。

上海赛科石油化工有限责任公司“5·12”其他爆炸较大事故调查报告2018年5月12日15时25分左右，在上海赛科石油化工有限责任公司公用工程罐区位置，上海埃金科工程建设服务有限公司的作业人员在对苯罐进行检维修作业过程中，因苯罐发生闪爆，造成在该苯罐内进行浮盘拆除作业的6名作业人员当场死亡。

事故发生后，市委、市政府主要领导高度重视。

市委书记李强作出重要批示，要求全力搜救失踪人员，妥善做好伤亡人员家属的安抚工作，并抓紧查明原因、排查风险，切实防止此类事故再次发生。

市长应勇作出指示，要求市分管领导赶赴现场组织抢险，全力救治，查明原因；并举一反三，切实加强安全生产工作。

副市长吴清、市政府副秘书长马春雷以及相关部门领导立即赶赴现场指导救援工作。

吴清副市长要求在全力救治事故被困人员过程中，要科学专业施救，避免在应急处置过程中发生新的伤亡；同时要求尽快查明事故原因，并做好事故遇难人员及家属善后安抚工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，市安全监管部门会同市公安局、市总工会和上海化学工业区管委会，并邀请市监察委组成事故调查组，事故调查组同时聘请有关专家参与事故直接原因的认定。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。

通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

经调查认定，上海赛科石油化工有限责任公司“5·12”其他爆炸较大事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况（一）事故单位基本情况1.上海赛科石油化工有限责任公司上海赛科石油化工有限责任公司（以下简称赛科公司），法定代表人：吴海君；住所：上海市化学工业区南银河路557号，经营范围：生产乙烯、聚乙烯、苯乙烯等。

2.上海埃金科工程建设服务有限公司上海埃金科工程建设服务有限公司（以下简称埃金科公司），法定代表人：刘道平；住所：上海市金山区金山大道1621号2幢198室；经营范围：化工石油设备管道安装工程等。

上海石化事故调查总结汇报近期发生的上海石化事故是一起严重的化工安全事故，造成了严重的人员伤亡和环境破坏。

在事故发生后，相关部门立即展开了调查，并对事故原因进行了深入分析。

本文将对上海石化事故的调查结果进行总结和汇报，以便引起更多人的重视，并提出相应的处理措施，避免类似事故再次发生。

上海石化事故是在一家化工厂发生的，该厂主要生产丙烯酸。

事故发生前，生产装置正在进行维修和改造，涉及到管道的搬迁和设备的更换。

调查结果显示，事故的主要原因是工作过程中存在的不规范操作和管理不善，具体如下：首先，事故发生前对维修工作的风险评估不充分。

在进行管道搬迁和设备更换时，没有对可能存在的危险和隐患进行全面的评估和控制，致使事故发生时无法做到及时的应对和处理。

其次，操作人员缺乏足够的安全意识和专业知识。

调查发现，操作人员在工作中存在违章操作、违规指挥和不配备个人防护装备的情况。

在事故发生时，不具备足够的应急处理能力，导致事故的扩大和人员伤亡的增加。

此外，事故现场的安全管理也存在严重问题。

调查发现，化工厂在安全管理方面存在管理不到位、监管不到位的情况。

安全生产责任制未能落实到位，未能对操作人员进行足够的安全培训和教育，对引发事故的原因和处理方法了解不足。

基于以上调查结果，我们提出以下几点处理措施，以避免类似事故再次发生：首先，加强对化工生产过程中的风险评估和控制。

在进行维修和改造工作前，必须对可能存在的危险和隐患进行全面的评估，制定相应的控制措施，并在工作过程中严格执行。

其次，提高操作人员的安全意识和专业知识。

对操作人员进行定期的安全培训和教育，提高他们对化工事故的认识和应急处理的能力。

加强对操作人员的监管和指导，避免违章操作和违规指挥的发生。

同时，加强安全管理和监管。

建立健全安全生产责任制，明确各级管理人员的安全责任和职责，加强对化工厂的安全检查和监督，确保安全管理工作的到位。

最后，强化事故应急处理能力。

建立完善的应急预案和联络机制，提高应急处理的效率和准确性。