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走马观花看胃肠道淋巴瘤（三）小肠恶性淋巴瘤小肠淋巴瘤约占所有胃肠道淋巴瘤的20-30%，占所有小肠恶性肿瘤的15-20%。
小肠淋巴瘤中最常见类型为弥漫大B 细胞淋巴瘤和MALT淋巴瘤，后者归入免疫增生性小肠病变。
世界卫生组织淋巴造血肿瘤的2017年修订版中，纳入了两种主要的小肠淋巴瘤类型：十二指肠型滤泡性淋巴瘤，小肠T细胞淋巴瘤，本文也重点关注这两个病种。
滤泡性淋巴瘤十二指肠型滤泡性淋巴瘤相对少见，在胃肠道原发淋巴瘤中的比例约为4-6%。
十二指肠型滤泡性淋巴瘤是指生发中心表型的胃肠道原发低级别B细胞淋巴瘤，考虑为具有独特特征的滤泡性淋巴瘤亚型。
临床最常见于十二指肠降段，其次为空肠及回肠。
病变一般为内镜检查时偶见，可表现为黏膜息肉、或黏膜不规则结节。
多灶性病变也曾有过报道。
诊断十二指肠型滤泡性淋巴瘤之前，一定要注意结合临床排除系统性淋巴瘤继发累及小肠图7. 十二指肠型滤泡性淋巴瘤，内镜下所见，本例表现为十二指肠远端黏膜多发的小息肉。
组织学表现方面，十二指肠型滤泡性淋巴瘤与淋巴结的滤泡性淋巴瘤在形态学和免疫表型方面相同。
肿瘤性滤泡在小肠绒毛和/或黏膜固有层内生长，一般局限于黏膜，但也可累及黏膜下层。
这些滤泡主要由小的成熟、有裂淋巴细胞构成（中心细胞），中心母细胞罕见或少见，符合低级别形态（1-2级）。
可染体巨噬细胞及套区一般不存在。
高级别特征如每高倍视野超过15个的中心母细胞、侵及固有肌层和/或肠周脂肪组织、累及肠系膜淋巴结等情况，不是十二指肠型滤泡性淋巴瘤的特点；如果存在上述特点，应考虑系统性滤泡性淋巴瘤继发累及。
图8. 十二指肠型滤泡性淋巴瘤镜下表现：黏膜固有层内有肿瘤性淋巴滤泡；这些滤泡主要为中心细胞构成，背景中很少有中心母细胞。
免疫表型方面，瘤细胞为CD20阳性，且表达生发中心标记，如CD10、BCL-6、HGAL、LMO2；且与淋巴结的滤泡性淋巴瘤相似，BCL-2异常共表达。
肿瘤性淋巴细胞不表达CD5、CD43、cyclin D1。
儿童淋巴瘤消化系统症状儿童淋巴瘤是儿童时期常见的恶性肿瘤之一，其症状表现多样，消化系统症状是其中较为常见的一部分。
了解儿童淋巴瘤的消化系统症状对于早期诊断和治疗至关重要。
儿童淋巴瘤可能会导致食欲不振。
孩子原本对食物充满兴趣，但突然变得不爱吃饭，或者食量明显减少。
这可能是因为淋巴瘤细胞影响了消化系统的正常功能，导致消化液分泌减少，胃肠蠕动减慢，从而影响了食欲。
恶心和呕吐也是常见的症状之一。
淋巴瘤细胞可能会侵犯胃肠道，引起胃肠道的炎症和水肿，导致胃肠道的容纳和排空功能异常，孩子容易感到恶心，进而出现呕吐的情况。
有时候，呕吐可能会比较剧烈，甚至导致脱水和电解质紊乱。
腹痛是另一个需要关注的症状。
淋巴瘤细胞可能会浸润胃肠道的壁层，或者导致胃肠道的淋巴结肿大，压迫周围组织和神经，从而引起腹痛。
这种腹痛可能是隐痛、胀痛，也可能是剧烈的绞痛。
腹痛的位置和性质可能会因淋巴瘤的部位和侵犯程度而有所不同。
腹泻也可能会出现。
淋巴瘤可能影响肠道的吸收和分泌功能，破坏肠道菌群的平衡，导致肠道蠕动加快，水分吸收减少，从而引起腹泻。
腹泻的次数和性状可能会有所不同，有时可能是稀便，有时可能是水样便。
此外，儿童淋巴瘤还可能导致消化系统的出血症状。
比如，可能会出现黑便或者便血。
黑便是因为上消化道出血，血液经过胃肠道消化后变成黑色；便血则通常是下消化道出血的表现。
消化系统症状还可能表现为腹部肿块。
如果淋巴瘤侵犯腹部的淋巴结或者器官，形成肿块，家长可能会在孩子的腹部摸到异常的包块。
儿童淋巴瘤引起的消化系统症状可能会单独出现，也可能同时出现多种症状。
这些症状可能会逐渐加重，影响孩子的营养摄入和生长发育。
当孩子出现上述消化系统症状时，家长应高度重视，及时带孩子去医院进行检查。
医生通常会通过详细的病史询问、体格检查、实验室检查（如血常规、生化检查、肿瘤标志物等）以及影像学检查（如 B 超、CT、磁共振等）来明确诊断。
对于儿童淋巴瘤的治疗，通常包括化疗、放疗、免疫治疗等多种方法。
胃肠道淋巴瘤分为原发性和继发性，最常累及胃(50%～70%)，其次是小肠(20%～30%)。
胃淋巴瘤最常累及胃窦及胃体部，小肠淋巴瘤，常发生于回盲末端，结直肠淋巴瘤常发生于直肠及盲肠。
胃肠道淋巴瘤起自胃肠道黏膜固有层和黏膜下层的淋巴组织，绝大多数为NHL，以弥漫大B细胞型最多见，肿瘤常在胃肠道黏膜固有层和黏膜下层沿器官长轴生长。
大体形态分为：肿块型、溃疡型、浸润型(粘膜下浸润，使粘膜皱襞增厚、隆起)及多结节型，以浸润型多见。
胃肠道淋巴瘤无成纤维反应，受累肠壁蠕动存在，当病变破坏肠壁内自主神经丛时，肠壁肌张力下降，出现肠腔“动脉瘤样”扩张。
临床特点：好发于40～60岁，常表现为腹痛、恶心、呕吐、体重下降及贫血等，腹部可扪及肿块。
影像特征•造影：胃淋巴瘤表现为息肉样肿块、溃疡、胃壁浸润及粘膜皱襞增粗，可多种表现同时存在。
肠道淋巴瘤表现为肠壁增厚、多发小结节样或肿块样充盈缺损、肠腔动脉瘤样扩张，可多种表现同时存在。
•CTo多数病变与相邻管壁无截然分界，可伴有病灶周围、肠系膜及腹膜后淋巴瘤肿大，淋巴结坏死少见。
o浸润型：(1)管壁弥漫性或局限性增厚，可多节段受累，呈均匀较低密度，表面光滑，多呈波浪状。
(2)胃淋巴瘤常伴胃黏膜增粗；肠道淋巴瘤肠腔可不变窄，甚至呈“动脉瘤样”扩张，此为肠道淋巴瘤的特异性征象，一般无肠梗阻。
(3)增强后肿瘤轻中度均匀强化，表面粘膜可呈明显线样强化，线样强化的黏膜与相邻胃肠黏膜相延续(淋巴瘤的黏膜下生长的表现)；如果表面伴浅大溃疡，则表现为增厚黏膜轻度不规则凹陷，增强后黏膜线样强化的连续性中断，浅溃疡凹陷区无强化。
o肿块型：肠腔内或肠腔内外的软组织肿块，边缘光滑锐利，密度较均匀，少有液化坏死，增强轻中度均匀强化。
o可合并肠穿孔及肠套叠。
o肝脾肿大。
MRI：T1WI呈等、低信号，T2WI呈等、稍高信号。
技术：胃肠钡餐常常只能显示本病的一些间接征象，对胃肠道淋巴瘤的诊断特异性较低，CT对诊断胃肠肠道淋巴瘤有重要价值。
与鉴别诊断q多发生50-70岁，男：女=1.5:1。
q多发生回盲部和回肠末端，可能与该区域的淋巴组织丰富有关。
单击此处编辑母版标题样式病理类型及大体分型q病理类型：Ø分为B细胞和T细胞淋巴瘤。
ØB细胞淋巴瘤最常见的是弥漫大B细胞淋巴瘤（成人）及Brukitt淋巴瘤（儿童）。
q大体分型：Ø肿块型：病变处形成肿块，粘膜水肿、糜烂和破溃出血。
Ø浸润型：肠壁粘膜下浸润性生长，呈弥漫或局限性增厚。
Ø溃疡型：在肠壁增厚基础上形成大小不等的溃疡。
Ø混合型：同时具有以上多种表现。
单击此处编辑母版标题样式影像学表现q 肠道淋巴瘤起源于粘膜固有层或粘膜下层的淋巴组织，多在粘膜下浸润性或局限性隆起性生长，所以大部分肠道淋巴瘤以肠壁环形增厚为主要表现。
q 肿瘤细胞在粘膜下生长时较少引起纤维组织增生，不会引起肠壁僵硬或蠕动减弱，一般可导致肠腔狭窄，但较少引起肠梗阻。
q 由于肿瘤细胞大量堆积破坏了肠壁的正常固有肌层，因此肠壁增厚常呈动脉瘤样扩张。
q浸润型淋巴瘤由于病变沿粘膜下层浸润，胃粘膜完整，增强扫描动脉期病变区粘膜呈明显线样强化，表现“粘膜白线征”。
静脉期病变区浆膜层组织持续强化，而沿粘膜下侵犯的淋巴瘤组织强化程度低，表现胃壁中间层的带状低密度影，呈“轨道征”。
单击此处编辑母版标题样式特征一 肠壁增厚但无肠梗阻单击此处编辑母版标题样式特征二 肠管动脉瘤样扩张单击此处编辑母版标题样式特征三 粘膜白线征见于浸润型胃窦部淋巴瘤，动脉期胃粘膜强化，显示“黏膜白线征”（白箭）。
静脉期粘膜下组织轻度强化，中间肿瘤组织成带状稍低密度（两个白空箭头），表现“轨道征”。
q肠结核。
q溃疡性结肠炎。
q小肠腺癌。
q克罗恩病：位于回肠末端和右半结肠。
不对称性肠壁明显增厚，以肠系膜侧为著。
节段性、跳跃性分布。
“靶征”：管壁分层强化-提示病变处于活动期。
“梳样征”：病变周围肠系膜血管增生、扩张、变直，肠周脂肪增生性堆积使增多血管呈梳状排列。
走马观花看胃肠道淋巴瘤（二）
胃部恶性淋巴瘤胃部是非霍奇金淋巴瘤发生于结外时最常累及的部位。
胃部淋巴瘤占所有胃肠道淋巴瘤的比例高达65%，在所有结外淋巴瘤中所占比例为30-40%，占所有胃部恶性肿瘤的1-7%。
最常见发生部位为胃窦和胃底。
组织学类型方面，约90%的胃部淋巴瘤为B 细胞谱系，其余10%为T细胞淋巴瘤及霍奇金淋巴瘤。
文献中报道的胃部淋巴瘤类型多样，具体有弥漫大B细胞淋巴瘤、MALT淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤及罕见的T细胞淋巴瘤。
其中最常见为弥漫大B细胞淋巴瘤，MALT淋巴瘤次之；胃部原发T 细胞淋巴瘤罕见，且主要见于人T细胞白血病病毒1型感染的情况下（成人T细胞白血病/淋巴瘤）。
临床上，胃部淋巴瘤患者症状并不特异，具体可有消化不良、恶心、呕吐。
有些患者可能有可触及的肿物。
内镜下表现不一，可自无显著改变，至黏膜红肿、皱襞增厚增宽、糜烂、溃疡等均可，可能会类似炎症表现，如反应性胃病、胃炎，甚至类似胃部的上皮性恶性肿瘤，如经典型腺癌。
胃部淋巴瘤大部分表现为局灶性病变，多灶性表现者少见。
图4. 胃部淋巴瘤内镜下表现形态多样，如本图所示，可为黏膜的斑片状不规则表现（A），黏膜皱襞增宽、增厚（B），也可表现为类似腺癌的溃疡（C）。
MALT淋巴瘤胃部MALT淋巴瘤为结外低级别淋巴瘤，在胃部淋巴瘤中所占比例高达50%。
大部分MALT淋巴瘤都有前期的长期抗原刺激病史、导致结外淋巴组织形成（获得性黏膜相关淋巴组织）、进而出现克隆性改变及恶性转化的情况。
具体到胃部MALT淋巴瘤来说，与幽门螺旋杆菌所致慢性胃炎高度相关。
有报道称，胃部MALT淋巴瘤中90%以上可查见幽门螺旋杆菌，说明二者之
间有直接的相关性。
有趣的是，幽门螺旋杆菌感染的患者发生胃腺癌的风险也是增高的。
胃部MALT淋巴瘤组织学表现为淋巴细胞呈弥漫性或结节状生长，主要位于黏膜固有层及表浅黏膜。
肿瘤性淋巴细胞体积小而成熟，细胞核有轻度异型性，细胞核轮廓轻度不规则。
这种情况下的肿瘤细胞常有大量淡染胞质，有时因此而形成单核样表现。
背景中可能罕见、散在体积较大淋巴细胞，但并不会因此而考虑到大细胞转化的可能。
此外，背景中常见体积小的成熟浆细胞，尤其在淋巴细胞簇的周边及局灶黏膜下。
也可出现Dutcher小体。
实际上，胃部MALT淋巴瘤中约三分之一会出现浆细胞分化。
还会有某些并无特异性、但却有助于诊断的形态学特征，如淋巴上皮病变，具体是指上皮内有簇状淋巴细胞浸润，腺体可能会因此而受到破坏、也可并无破坏。
之所以说并无特异性，是因为淋巴上皮病变偶见于炎症或反应性病变。
图5. 胃部黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。
胃黏膜中可见淋巴浆细胞弥漫浸润，具体为小而成熟的淋巴细胞，具有轻度异型性，背景中有大量体积偏小的浆细胞。
图中可见显著淋巴上皮病变并导致腺体受破坏。
免疫组化方面，MALT淋巴瘤中的肿瘤性淋巴细胞为CD20阳性B细胞，不表达CD5、CD10、CD23、BCL-6、LMO2、HGAL、cyclin D1。
约半数病例会出现CD43的异常共表达。
原位杂交检测κ及λ轻链评估是否有克隆性的浆细胞成分。
同时，瘤细胞具有免疫球蛋白基
因突变。
文献报道，胃MALT淋巴瘤转化为弥漫大B细胞淋巴瘤的几率为2-8%。
MALT淋巴瘤的细胞遗传学表现不一，具体和病变部位有关。
对于所有MALT淋巴瘤来说，最常见的易位是t(11;18)(q21;q21)，这也是胃和肺MALT淋巴瘤中最常见的易位；第二常见的易位是t(1;14)(p22;q31)，罕见的易位则有t(3;14)(p14.1;q32)。
这些易位会涉及诸多基因，如API2、MALT1、BCL10、IGH、FOXP1。
此外，具有t(11;18)或t(1;14)易位者对于幽门螺旋杆菌清除的治疗效果差。
与胃的弥漫大B细胞淋巴瘤一样，胃MALT淋巴瘤中常见3号染色体三体，约占所有病例的40-60%。
胃MALT淋巴瘤临床生物学行为惰性，其5年生存率约为90%。
幽门螺旋杆菌阳性病例，首选治疗方案为幽门螺旋杆菌清除，常可取得病变完全消退的效果。
弥漫大B细胞淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤，是指肿瘤细胞为体积中等至大的B淋巴细胞、呈弥漫生长方式构成的肿瘤，具体来说，瘤细胞细胞核大于等于巨噬细胞、或超过正常淋巴细胞的两倍。
弥漫大B细胞淋巴瘤在胃部淋巴瘤中所占比例可高达70%。
胃部原发弥漫大B细胞淋巴瘤可为自发生成，也可为此前低级别B细胞淋巴瘤基础上的转化，一般为MALT淋巴瘤。
第二种情况下，MALT淋巴瘤转化的证据为具有大量体积小、有异型性的淋巴细胞，伴或不伴浆细胞成分。
此外，存在形态单一的浆细胞成分且经原位杂交证实的情况下，也是另一诊断线索。
需要注意的是，MALT淋巴瘤背景中存在簇状分布的大细胞可能会是诊断陷阱，因为这种情况也可能是反应性生发中心残余。
这时候一定要注意和大细胞转化进行鉴别。
确定为大细胞转化，需要存在明确的片状、体积大的肿瘤性淋巴细胞。
胃弥漫大B细胞淋巴瘤组织学检查，表现为淋巴细胞在胃的腺体之间呈弥漫性增生、形成片状，并在黏膜固有层中呈异常扩张。
肿瘤细胞体积一般中等至较大，细胞核圆形至不规则、空泡状，核仁表现不一，胞质稀少、淡染或嗜酸性。
免疫组化方面，弥漫大B细胞淋巴瘤中的大细胞为CD20/CD79a、PAX-5阳性B 细胞，常为活化B细胞表型（即CD10-/BCL-6-，或CD10-/BCL-6+/MUM-1+）。
约半数病例表达BCL-2、BCL-6、CD43。
图6. 胃部弥漫大B细胞淋巴瘤；（A）胃黏膜中，可见体积大的肿瘤性淋巴细胞呈弥漫性浸润，瘤细胞的细胞核呈空泡状，可见显著核仁。
免疫组化，瘤细胞表达CD20（B）、BCL-6（C），Ki-67增殖指数高（>90%）。
细胞遗传学方面，弥漫大B细胞淋巴瘤常见较为复杂的异常，如6号染色体缺失、3号染色体获得。
3号染色体完全或部分三体，是胃弥漫大B细胞淋巴瘤最常见的异常之一，这一点和其他结外弥漫大B细胞淋巴瘤相似。
MYC基因及BCL-6基因的扩增，在胃内弥漫大B细胞淋巴瘤要比淋巴结弥漫大B细胞淋巴瘤更为常见。
涉及FOXP1的易位，与发生于MALT淋巴瘤的弥漫大B细胞淋巴瘤相关。
研究表明，自发生成的胃弥漫大B细胞淋巴瘤预后要比从低级别淋巴瘤转化未来的大细胞淋巴瘤预后差。
有研究发现，生发中心B细胞型和活化B细胞型的免疫表型在胃弥漫大B细胞淋巴瘤来说，预后无明显差异。
目前对于胃弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗来说，化疗药物为利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松（也称为R-CHOP方案），加或不加放疗。
总体生存率为84-100%之间，完全缓解率可达92-100%。
滤泡性淋巴瘤胃部滤泡性淋巴瘤罕见，文献中报道约占胃部淋巴瘤的0.8-3.6%。
正因为胃部原发滤泡性淋巴瘤的发生率如此之低，因此要注意结合临床，排除系统性病变累及胃部的可能。
胃肠道滤泡性淋巴瘤细节问题，详见本系列文章小肠部分。
T细胞淋巴瘤胃部T细胞淋巴瘤罕见，约占所有胃肠道淋巴瘤的1.5%，且常与人T细胞白血病病毒1型感染有关。
其他相关因素也有过报道，如幽门螺旋杆菌感染、EB病毒感染。
胃部T细胞淋巴瘤组织学检查，最常见为中等至较大的肿瘤性淋巴细胞，其大小和形态具有轻到中等程度差异。
胃部T细胞淋巴瘤可分为辅助/诱导T细胞亚型、细胞毒性抑制T细胞亚型，前者最为常见。
这一分类是根据肿瘤细胞的免疫表型：辅助/诱导T细胞亚型为CD4+/CD8-/CD103-，细胞毒性T细胞亚型为CD4-/CD8-且CD103+、和/或CD56+。
T细胞淋巴瘤更多细节，详见本文小肠部分。
未完待续
参考文献Alvarez-Lesmes J, Chapman JR, Cassidy D, et al. Gastrointestinal Tract Lymphomas: A Review of the Most Commonly Encountered Lymphomas. Arch Pathol Lab Med. 2021;10.5858/arpa.2020-0661-RA.doi:10.5858/arpa.2020-0661-RA。
