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C o t t o n骨折手术治疗48例报告主题词Cotton骨折/治疗骨折内固定术病例报告Cotton骨折是踝部骨折类型中较重的一种，往往伴有韧带损伤及下胫腓联合分离，对骨折整复固定要求较高。
处理不当时极易并发创伤性关节炎和踝关节功能受限。
我院从1998-2000年间收治Cotton 骨折患者48例，均经手术治疗，效果良好。
现报道如下。
1 临床资料本组48例，男27例，女21例；年龄最大65岁，最小18岁，平均37岁；交通事故伤21例，坠落伤14例，压砸伤8例，跌倒扭伤5例；按Denis-Weber分类法(1),A型8例，B型22例，C型18例，均伴有不同程度的距骨脱位。
其中13例伴有下胫腓联合分离。
开放性8例，闭合性40例。
伤后至就诊时间1~72小时，平均3.5小时。
2 治疗方法本组病例均采用开放复位内固定。
开放性骨折行急诊手术，严格遵守无菌操作彻底清创，尽可能一期愈合，对伤口面积大者采取减张缝合、植皮等，切忌在张力较大下覆盖创口。
手术入路均采取内踝后缘弧形切口和外踝后缘弧形切口，先对胫距关节进行手法复位，恢复踝穴正常位置后，直视下解剖复位，根据不同的骨折类型适当选用加压松质螺丝钉、克氏针张力带或钢板固定，对下胫腓联合分离者，将内外踝的骨折分别以固定，其中3例存在严重分离，则于踝上2~3cm 处平行踝关节由外向内进钉，螺丝钉略向前偏，穿至胫骨一层骨皮质。
术中注意进钉角度，避免进入踝穴，对断裂的韧带予修补，术后石膏托固定踝关节于功能位，6~8周后开始扶拐行走。
术后静脉点滴广谱抗生素。
3 结果3.1 疗效评定标准参考王栋梁等（2）标准，结合临床表现、X线片评定，优：踝关节功能正常，无肿痛畸形，X线片示骨折愈合，踝穴正常；良：踝关节功能基本正常，行走无肿痛，轻度酸痛，x线片示骨折正常愈合，踝穴正常；一般：踝关节活动较健侧明显差，行走时疼痛但可忍受，X线片示骨折愈合；差：踝关节活动受限，持续肿胀，呈跛行，X线片示骨折畸形愈合。
跟骨关节内骨折手术治疗44例分析我院自2007年8月—2012年11月，共收治44例跟骨关节内骨折患者，其中男性41例，女性3例，6例为双侧骨折。
年龄19—53岁，平均37岁。
1 资料与方法1.1临床资料本组44例在常规拍摄跟骨侧轴位平片的基础上，均进行CT扫描，根据Sanders分型，本组病例中Ⅱ型38例，Ⅲ型5例，Ⅳ型1例。
1.2 手术方法本组44例均采用切开复位内固定。
手术时间在伤后5—21天，经过跟骨外侧入路显露跟骨外侧壁及跟骨后关节面，将骨折复位后行解剖钢板固定，术后不予石膏固定，早期进行关节及肌肉功能锻炼，术后3个月允许患者负重行走。
2 结果本组患者随访7—28个月，平均16个月，骨折全部愈合。
其中手术后出现表浅皮肤坏死3例（6.8%），经过短期换药后痊愈，3例中1例为SandersⅣ型骨折，2例为手术至创伤时间超过19天。
发生腓肠神经终末支损伤1例。
随诊时依据美国足踝创伤协会的足部评分标准（AOFAS）评分，均达到优以上。
3 讨论3.1手术指征根据Sanders的分类，所有移位大于2mm的Ⅱ型和Ⅲ型骨折患者，估计软组织条件不会增加发生合并症的风险而且患者可以配合术后康复治疗的，都是手术治疗的指佂［1，4］。
3.2手术时机最佳的手术时机是伤后5—10天［1，2，3，4］，此时软组织肿胀明显消退，皮肤出现皱褶，切口皮肤坏死和不愈合的风险相对降低。
对于闭合性跟骨关节内骨折，不建议进行急诊手术。
3.3切口选择对于跟骨关节内骨折，行外侧“L”形入路，起于外踝尖上4cm,位于腓骨后缘及跟腱之间，切口在足跟与外踝中点处转弯作圆弧形延伸走形于外踝与足底之间，到达第五跖骨基底。
3.4内固定方法的使用对于跟骨关节内骨折的固定，如果钢板固定较为牢固，术中可以不植骨，术后可以进行早期关节功能锻炼。
3.5术后功能锻炼从术后第三天或第四天，对于骨折已进行牢固固定的病人，可令其扶拐下地，患足部分负重15kg直到第六周。
跟骨粉碎骨折40例治疗体会跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者,约占全部跗骨骨折的60%。
致伤原因多为高处坠落伤，由于跟骨的解剖结构特殊，病理解剖复杂，跟骨骨折后关节面塌陷，给临床治疗带来困难。
我院2002年9月～2006年6月采用切开复位跟骨接骨板内固定来治疗涉及跟骨关节面的粉碎骨折40例，疗效满意，报告如下。
资料与方法一般资料：本组病例40例，男27例，女13例，年龄16～55岁，平均35歲。
左跟骨骨折28例，右跟骨骨折12例。
致伤原因:高处坠落伤32例，车祸伤5例，其他伤3例。
按Sanders分类法：Ⅲ型23例，Ⅳ型17例，全部为闭合型骨折。
手术方法：一般在伤后3～7天手术，如果局部存在较严重的水肿和张力性水疱，可加用脱水药物，手术延迟至伤后10～14天。
手术在止血带控制下进行。
硬外麻醉下，取跟骨外侧“L”形延长切口入路，切口位于足底皮肤与足背皮肤交界处，直达跟骨骨膜，锐性分离，骨膜下分离，以掀开组织瓣，包括腓骨长短肌腱和腓肠皮神经，显露距下关节和跟骰关节。
在跟腱止点处或跟骨结节稍靠下确定进针点,从进针点打入一枚斯氏针,进针方向指向距下关节面的下方,并略偏向外侧。
当斯氏针针尖显露于骨折处时,将前足跖屈,使Bohler角恢复,同时特别注意保持距下关节面平整,骨剥撬剥，恢复骨折块位置，斯氏针临时固定。
C型臂Χ线透视复位满意后，跟骨固定钢板和松质骨螺钉固定复位骨块，加固外侧壁。
常规放置引流片，逐层缝合皮瓣，弹力绷带加压，抬高患肢。
术后2～3个月视骨折愈合情况决定是否可以完全负重行走。
结果根据足外形、踝关节活动范围，有无行走疼痛、Bohler角正常评定疗效。
优：足外形正常，踝关节活动正常，无行走疼痛，Bohler角正常；良:足外形正常，跟关节活动正常，行走时有轻度疼痛，Bohler角正常；差：足外形正常，踝关节活动部分受限，走行时疼痛明显，Bohler角小于25度。
本组40例随访1～5年，平均3年8个月，疗效优31例，良6例，差3例。
手术治疗跟骨骨折48例分析
目的探讨不同手术方式治疗根骨骨折效果之优劣。
方法采用单纯闭合复位斯氏针内固定术与切开复位+植骨钢板内固定术治疗根骨骨折48例。
结果48例手术后均获随访，时间6～48个月，平均12.2个月。
骨折全部愈合。
斯氏针内固定术31例，优8例，良14例，差9例，优良率70.9%，钢板内固定术17例，优12例，良4例，差1例，优良率94.1%。
术后并发症：斯氏针内固定者无感染及皮肤坏死发生。
钢板内固定者，切口延迟愈合2例，其中1例刀口部分裂开，2个月愈合，无皮肤坏死及感染发生。
结论对严重粉碎性跟骨切开复位并一期植骨是治疗的首选方法。
标签：跟骨;骨折;植骨;内固定术
1资料与方法
1.1一般资料我院子1999年12月至2010年10月共行手术治疗跟骨骨折48例（48足），男46例，女2例，年龄26～61岁，平均年龄41岁。
均为高处坠落伤。
早期治疗跟骨骨折均采用闭合复位斯氏针内固定术（31例），后期均采取切开复位钢板内固定手术治疗（17例，其中15例给予一期植骨）。
1.2手术方法及结果
1.2.1 斯氏针内固定术、
1.2.1.1 闭合复位斯氏针内固定术手术时间及术中复位固定手术时间在伤后3小时～3天内进行。
采用在跟骨结节上方跟腱止点内外侧进针，各小切口纵行置入2枚斯氏针。
在C形臂监测下，斯氏针进入到骨折线附近暂停进針，向下牵引，同时助手跖屈足弓，手法牵拉整复Bohler’s角。
对骨折粉碎程度重患者，同时用1枚斯氏针在跟骨内侧进针，撬拨复位尽量将塌陷骨折块撬起。
握紧双手挤压跟骨两侧使增宽跟骨复位，然后继续向前置入2枚斯氏针固定于跟骨前部。
[1] 术后处理：足部仔细包扎，石膏夹外固定1～2个月。
拆石膏前鼓励病人进行足趾活动，斯氏针一般固定2个月。
X线检查骨折愈合后，一般2～3个月开始逐渐负重。
1.2.1.2 结果
根据足外形，踝关节活动范围，有无行走疼痛，Bohler角正常。
优：足外形正常，踝关节活动正常，无行走疼痛，Bohler角正常;良：足外形正常，跟关节活动正常，行走时有轻度疼痛，Bohler角正常;差：足外形正常，踝关节活动部分受限，走行时疼痛明显，Bohler角小于25度。
[2]本组31例，随访1～5年。
疗效优8例，良14例，差9例。
优良率70.9%.
1.2.2切开复位钢板内固定术（17例）
1.2.2.1 手术时间手术时间在伤后3小时～5天内进行。
尽量争取伤后早期局部肿胀不明显时手术;若时间偏长，局部存在较严重的水肿时，加用脱水药物，争取3～5天内手术。
1.2.2.2手术中的复位、固定取侧卧位，患足在上。
手术在腰麻中、止血带控制下进行，采用标准足跟上外“L”形切口[3]。
切口取圆弧形，使切口暴露好。
自外踝尖上4～6cm，腓骨缘后1～1.5cm始，纵行向下，至底外侧皮肤交接处转向前，达第5跖骨基底上缘，切开皮肤，皮下组织，勿行皮下剥离，尽可能避免破坏皮肤血运，避免用拉钩牵引皮肤，并减少皮肤坏死，切开时注意保护腓肠神经，腓骨长短肌腱，自跟骨表面用锐刀直接紧贴跟骨外侧壁将整块皮肤等软组织向下剥离，达距骨下关节外、后缘。
将皮瓣、腓骨长短肌腱向上牵开，充分暴露距下关节间隙外、后侧。
在尽量保持外侧壁骨块形态完整前提下，利用骨膜剥离器撬起塌陷、翻转的关节面，把外侧壁骨块呈活页状分翻开，直视下将关节内骨块按跟骨解剖形态进行复位，同时用一枚粗克氏针经跟骨结节顶点插入撬拨，足跖屈复位，恢复跟骨前、中、后关节面的正常解剖位置，恢复Bohler’s和Gissane’s角。
然后将增宽的跟骨内外侧进行对向挤压复位，恢复跟骨高度。
对于骨缺损明显者，取自体髂骨植骨，骨折复位满意者，用克氏针临时固定，复位外侧壁并压平，行可塑形跟骨钢板固定，克氏针应固定在未碎裂的骨折块上，或通过钢板固定到对侧的载距突或内侧壁的完整骨折块上，以及跟骨前部、跟骨结节这些不容易移位、密度较高的部位。
切开复位的关键是恢复结节部骨块与载距突或内侧壁骨块的轴向排列，保证内侧壁骨折无内翻成角。
C臂机透视摄片，观察跟骨形态、关节面是否满意。
关闭创口时，术野内放置引流皮片，创口加压包扎，缝合皮下时要做到严密缝合和避免损伤腓肠皮神经。
患肢小腿石膏托固定于中立位。
1.2.2.3术后处理常规放置皮片引流48h，渗出多者可适当延长。
常规使用抗生素、止血药、脱水剂;14天左右拆线，渗出超过1周者，适当延长拆线时间;抬高患肢，24h后足趾被动活动，48h后，趾、腓肠肌主动活动。
1.2.2.4结果
本组病例17例，随访6～40个月，平均11.2个月，骨折全部愈合，平均愈合时间2.4个月。
并发症：切口延迟愈合2例，其中1例刀口裂开，2个月始愈合，无感染及皮肤坏死发生。
采用前面方法进行术后功能评价：其中优12足，良4足，，差1足，优良率94.1%
2讨论
跟骨骨折大多波及跟距关节面，造成跟距关节面塌陷、骨质缺损、跟骨变形、Bohler角缩小。
单纯经皮斯氏针撬拨复位仅跟骨舌形骨折无其他骨折线、不使外侧壁增宽或不伴有原骨折线处的明显移位者手术效果好;其他粉碎性骨折复位效果大部分不满意或复位当时较满意，术后骨折又逐渐移位。
通过切开复位并植骨钢板内固定，能使骨折复位稳定可靠，并恢复了跟骨的形态及跟骨关节面平整，避免跟距关节创伤性关节炎等引起的疼痛。
（对2例未植骨患者，骨缺损致局部
空虚，患者负重后有变形改变。
）
综上所述，跟骨粉碎性骨折需手术治疗者应尽量行骨折切开复位并植骨内固定，方能取得较满意疗效。
参考文献：
[1] 卢世璧主译.坎贝尔骨科手术学，第9版.济南：山东科学技术出版社，2011.2
[2] 陆裕朴.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991，725.
[3] Roy Sanders.Current concepts review displaced intra-articular fractures of the calcaneus.J Bone Joint Surg（Am），2000，82（2）：225-250.。
