病毒性脑炎的诊断治疗新进展PPT课件

局灶性神经系统症状
一项基于93例单疱脑炎患者的研究表明：
91%的患者入院时发热； 76%的患者出现定向力障碍； 59%的患者出现语言功能障碍； 41%的患者出现行为改变； 33%的患者出现癫痫
Raschilas F, Wolff M, Delatour F, et al. Outcome of and prognostic factors for herpes simplex encephalitis in adult patients: results of a multicenter study. Clin Infect Dis 2002;35:254–60.
Whitty CJ, Lalloo D, Ustianowski A. Malaria: an update on treatment of adults in non-endemic countries. BMJ 2006;333:241–5.
动物接触史：
在美国，数次西尼罗河病毒脑炎的爆发是由携带病毒的 病鸟引起的。
出现语言障碍和行为改变的患者，如果发热不明显，常 常被误诊为精神病、药物中毒、酒精中毒，以致延误诊 断和治疗
提示： 任何伴随发热的癫痫患者，均应考虑中枢神经系统感染的可能
诊断思路 —2 、重要的病史特征
➢ 对于怀疑脑炎的患者，病史往往可以提供有价值的线索 ，即使对于意识障碍的患者，询问家属甚至邻居都可以 提供帮助
➢ 询问患者最近是否曾经出过皮疹，即使患者没有类似病 史，也要询问患者的其他家庭成员或患者的周围人群是 否有人出疹
➢ 对于意识清楚的患者，询问患者是否存在幻嗅，这可能 提示患者额颞叶受累
异地旅行史：
➢ 亚洲旅行归来的伴随发热和意识水平下降的患者，应考 虑日本脑炎和登革热；
➢ 非洲旅行归来的患者，应考虑脑型疟疾
因单纯疱疹脑炎死亡的患者的颞叶脑组织标本
A图：血管周围大量炎性细胞浸润：巨噬细胞、淋巴细胞和胶质 细胞。B图：高倍视野下小胶质细胞和死亡的神经元细胞
内容
2 病毒性脑炎诊断思路
诊断思路 —1、何时开始考虑脑炎诊断
经典的前驱症状：急性类感染综合征 进展症状：高热
头痛 恶心 呕吐 意识状态改变
伴随症状：癫痫发作
中年男性，1周前流感样病史，严重头痛，进行性意识障碍。 CSF PCR证实单纯疱疹病毒感染。
(A)左侧颞叶低密度影伴周围水肿；(B)几天后同一患者头颅CT出 现更明显变化
➢如果CT检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量 在1到2个小时之内完成。
➢如果患者仅存在轻度意识水平下降而没有局灶性 神经功能缺损，可直接行腰穿检查而不要耽误时 间去做CT检查
➢ 副黏液病毒
麻疹病毒,流行性腮腺炎病毒
➢ 其它(rarer causes)
流感病毒, 腺病毒, 风疹病毒
区分两个名词： 脑炎 脑病
概念
引发脑病的常见病因：
代谢性疾病 药物过量和酒精中毒
鉴别点：
一般缺少发热病史 脑脊液缺乏特异性改变 影像学无相关改变
发病机理
病毒对细胞的直接损害+感染后免疫反应 脑实质和神经元细胞首先受累 部分血管出现严重的血管炎 感染后脱髓鞘也参与损伤机制
诊断思路 —3 、重要的查体发现
➢ 检查气道是否通畅 ➢ 评价并记录患者意识水平 ➢ 迅速处理感染并发症 ➢ 对于轻度行为异常或定向力障碍的患者，要记录、描述
其行为 ➢ 通过常规医学查体发现可能导致患者昏迷的其他原因
➢ 皮疹 – 是否存在带状疱疹，有助于病因学检查； ➢ 注射针眼 – 提示静脉内用药； ➢ 皮肤Kaposi’s肉瘤 – 提示可能存在HIV感染 ➢ HIV患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹-
患者
诊断思路 —5 、腰穿及脑脊液检查
➢ 腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测结果可以提示是否存 在中枢神经系统感染
➢ 继而可以区分是细菌感染还是病毒感染，并以此为基础确 定抗感染策略以及进一步脑脊液培养及PCR检查的方向
注意： ➢ 存在占位性体征、明显的脑肿胀或脑疝的患者，腰穿检
查可能加重病情。对于怀疑存在以上情况的患者，应首先 进行CT检查
➢ 因此,本次报告的内容主要是探讨如何能更及时的诊断和 更正确的治疗病毒性脑炎
病原学
病毒性炎致病病毒（按病毒种属分类 ） ➢ 疱疹病毒
单纯疱疹病毒 1 & 2，水痘带状疱疹病毒, EB 病毒, 巨细胞病毒, 人类疱疹病毒 types 6 & 7
➢ 肠道病毒
柯萨奇病毒, 肠道病毒70 & 71,埃可病毒,脊髓灰质炎病毒
播散性组织胞浆菌病、隐球菌感染 ➢ 生殖器 – 疱疹病毒溃疡和梅毒下疳 ➢ 胸部、耳、泌尿系统 – 发现感染的证据
➢ 检查癫痫相关体征 – 舌或颊咬伤可能提示癫痫发作 ➢ 检查是否存在神经系统局灶性体征 –
半球体征 迟缓性麻痹 震颤 ➢ 耳聋 – 腮腺炎病毒感染或立克次体感染 ➢ 伴随神经根炎 - 巨细胞病毒 EB病毒感染
脑干脑炎诊断线索
➢ 后组颅神经受累 ➢ 肌阵挛 ➢ 交感神经症状 ➢ 闭锁综合征 ➢ 脑干MRI改变，伴基底部脑膜强化
诊断思路 —4 、初期检查
➢ 外周血细胞计数 – 白细胞增多或减少， EB病毒感染可见非典型淋巴细胞
➢ 低血钠 – 见于脑炎所致抗利尿激素分泌过多综合征 ➢ 血清淀粉酶增高 – 见于腮腺炎病毒感染 ➢ PCR ➢ 胸片 ➢ HIV抗体检查 – 尤其对于中枢神经系统感染病因不明的
HSV-1
感染首先出现在口腔粘膜—唇疱疹、溃疡 血清学研究表明90%的成年人曾感染HSV-1沿三叉神 经向心性穿行到达半月神经节—潜伏感染。大约70%的 HSV-1脑炎患者体内存在病毒抗体，这说明病毒的再度 活化在发病机制中发挥很大作用
究竟是半月神经节内的病毒再次活化还是脑实质内存在病毒感染？
病理
病毒性脑炎诊断治疗及新进展
神经内科 滕军放
内容
1 前言 2 病毒性脑炎诊断思路 3 病毒性脑炎治疗指南
内容
1 前言
前言
➢ 随着医学影像学和病毒学检测技术的进步，以及有效的 抗病毒药物的应用，病毒性脑炎的治疗得到了革命性的 进展
➢ 然而仍有一些治疗的误区存在，例如诊断不及时导致治 疗效果差；普遍的抗生素应用，而不考虑患者的致病原 因；并且越来越多的免疫力低下的人群罹患中枢神经系 统感染的几率增加也给临床医生提出了新的挑战