痉湿暍病脉证治第二

痉湿暍病脉证治第二【目的要求】1．了解痉湿暍三病合篇的意义。

2．了解《金匮》所述痉病与暍病的病因病机，并熟悉其辨证论治。

3．熟悉湿病的特点和治疗原则，并掌握其辨证论治的方法。

【主要内容】本篇所论痉、湿、暍三病，均由感受外邪引起，同时又都有太阳表证，故合为一篇。

痉病：痉病邪在筋脉，以项背强急、口噤不开、甚至角弓反张为主症，其病因病机内在为津液不足或输布障碍，外在为风寒之邪侵袭，筋脉受病。

临床上分为刚、柔痉，并宜注意痉病的变证。

湿病：湿病邪在肌肉关节，以发热身重、骨节病烦为主症。

有外湿、内湿之分，且湿邪为病，多有挟风、挟痰、挟热等区别。

本篇所论以外湿及其兼证为主，临证上宜分型论治。

暍病：暍即伤暑，是因夏月感受暑热之气，或贪凉饮冷，汗出入水中所致。

暑为阳邪，易耗气伤津，治宜清热解暑，益气生津；中于暑热，又伤于冷水者，宜散皮肤水气。

第1.2条【原文】第1条太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。

第2条太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。

【词解】刚痉：项背强急，口噤不开伴恶寒，无汗等表实证。

柔痉：项背强急，口噤不开伴不恶寒，汗出等表虚证。

【中心思想】此两条论述痉病有刚柔之别。

【释义】太阳主表，太阳病者，即病邪在表之谓，其义与《伤寒论》同。

风寒外束，阳气奋起而抗邪，故发热，寒性凝敛、收引，寒邪偏胜，腠理固密，则恶寒而无汗，属表实，称刚痉；风性开泄、散发，风邪偏胜，腠理疏松，则不恶寒而汗出，属表虚，称柔痉。

既称为痉，必有项背强急，口噤不开等现象，此处不言，是省文，以痉字即已概括主症。

至于刚柔两痉的主要区别，在于一为表实无汗，一为表虚汗出。

外感引起痉病的原因是，外邪客于太阳筋脉，又有津液受伤的内在因素，筋脉失于濡养，以致邪阻筋脉而起。

与太阳病伤寒中风之单纯感受风寒者不尽相同。

第3条【原文】太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。

【词解】难治：难治疗，即预后不好。

【中心思想】本条从脉象论述痉病的预后。

【释义】太阳病发热，为病在表，脉应浮，如为痉病，亦当出现沉迟或弦紧有力一类的脉象；今脉沉而细，是正气不足，无力抗病之象，邪盛正虚，预后大都不良，故为难治。

其实，不独痉病如此，其它疾病亦无不如此，在治疗时应加注意。

第4.5.6条【原文】第4条太阳病，发汗太多，因致痉。

第5条夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。

第6条疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。

【词解】下之：用攻下法治疗。

发汗：用发汗解表法治疗。

【中心思想】以上三条论述误治而成的痉病。

【释义】太阳病，属于表证，应当发汗解表，但须微似有汗，不可令如水淋漓。

假如发汗太过，则耗伤津液，筋脉失于濡养，而变成痉病。

风病多汗，本易伤津，如误下之，津液更伤，筋脉失养，亦能致痉，如再误汗，则气津两伤，筋脉失于煦濡，必致拘急不舒。

疮家，流脓失血，阴液已伤，如见身体疼痛的表证，不可径予发汗，必须照顾到疮家的特点，否则贸然发汗，是重伤津液，亦能伤津致痉。

第7条【原文】病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。

若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。

【词解】颈项强急：项背强直。

卒口噤：牙关紧闭。

【中心思想】本条论述外感痉病趋于热化的证候。

【释义】外感痉病的传变，类于伤寒，一般是由表入里，当其在表之时，由于邪郁热化，伤筋动风，故出现上述诸症。

身热足寒，是邪郁化热，阳气上壅之象。

时头热，面赤目赤，与此同一原理，是表证未解而郁热已经上冲的反应。

至于颈项强急，独头动摇，卒口噤，背反张等，又为邪热伤筋化燥动风所致。

本证较之上两条邪气仅在太阳者，病情又有所发展。

第8条【原文】发其汗已，其脉如蛇，暴腹胀大者，为欲解。

脉如故，反伏弦者，痉。

【词解】脉如蛇：脉紧急缓曲如蛇状。

暴：突然。

【中心思想】本条论述痉病的两种转归。

【释义】痉病若发其汗而得法者，汗已后其脉变紧急为缓曲如蛇状，谓不弦急也。

变背反张为腹胀大，乃筋脉缓和，其痉为欲解。

若发汗后脉仍紧急如故，反加伏弦者，其痉不解也。

第9条【原文】夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。

【词解】如：用作连词表示顺承，可译为“而”。

【中心思想】本条论述痉病的主脉。

【释义】痉病是由筋脉强急而致，故其脉亦见强直弦劲之象。

“直上下行”，是形容脉象自寸至尺，上下三部，皆见强直而弦之脉。

第10条【原文】痉病有灸疮，难治。

【词解】灸疮：灸后脓疮。

【中心思想】本条论述疮病有灸疮的预后。

【释义】痉病有灸疮，难治，是说先有灸疮而后患痉病。

因灸疮病人，脓液久渍，津血本已亏损，再患痉病，势必血枯津伤，转增风燥，病情自较一般为严重，所以难治。

第11条【原文】太阳病，其证备，身体强，然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。

栝蒌桂枝汤方：栝蒌根二两桂枝三两芍药三两甘草二两生姜三两大枣十二枚上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。

汗不出，食顷，啜热粥发之。

【词解】其证备：具备这些证候。

（音“殊”）：形体颈项强急，俯仰不能自如的样子。

《说文》：“几字无钩无挑，有钩有挑乃几案之几字。

乃鸟之短羽貌，小鸟羽毛未丰，当飞之时，伸引其颈有强直之象，项背强直，状亦如之”。

【中心思想】本条论述柔痉的证治。

【释义】太阳病，其证备，身体强而，指头项强痛、发热、汗出、恶风等表证俱备。

身体强而，是由于筋脉强急所致，为痉病的主症。

太阳病汗出而恶风的，脉象当见浮缓，今反见沉迟，可知本证由于津液不足，不能濡养筋脉，荣卫之行亦复不利，故脉象如此。

本证的脉沉迟，应与阴寒证鉴别，是沉迟中带有弦紧，不同于沉迟无力，为痉病中常见的脉象。

所以用栝蒌根清热生津，滋养筋脉，和桂枝汤调和荣卫，解太阳卫分之邪。

本条证与《伤寒论》太阳病桂枝加葛根汤证，颇为类似，但有轻重之别，彼为项背强，此则身体强；彼为邪盛于表，故加葛根，重在解肌；此则津伤于里，故加栝蒌根为君药，清热生津，滋养筋脉。

【教学参考】尤怡《金匮要略心典》：“沉本痉之脉，迟非内寒，乃津液少而营卫之行不利也。

伤寒项背强，汗出恶风者，脉必浮数，为邪风盛于表；此证身体强然，脉反沉迟者，为风淫于外而津伤于内，故用桂枝则同，而一加葛根以助其散，一加栝蒌根兼滋其内，则不同也。

”第12条【原文】太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。

葛根汤方：葛根四两麻黄三两（去节）桂枝二两（去皮）芍药二两甘草二两（炙）生姜三两大枣十二枚上七味，咀，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝汤法将息及禁忌。

【词解】内：同纳。

【中心思想】本条论述欲作刚痉的证治。

【释义】太阳病无汗为表实，是由寒束肌表，卫气闭塞所致。

一般而论，有汗则小便少，无汗则小便多，今无汗而小便反少，是在里之津液已伤。

无汗则邪不外达，小便少，则邪不下行，势必逆而上冲。

口噤不得语，是筋脉痉挛所致。

以上症状虽没有到背反张的地步，但却是发痉之先兆，所以说“欲作刚痉”。

用葛根汤开泄腠理，发汗除邪，滋养津液，舒缓筋脉。

【中心思想】本条论述欲作刚痉的证治。

【教学参考】1. 章楠《伤寒论本旨》：“汗出而津液外泄，则小便少；今无汗而小便反少，是营卫三焦之气皆闭，外闭则内气不得转旋，而直上冲胸。

邪侵入筋，阳明筋急，而口噤不得语，欲作刚痉之先兆也。

急以桂枝汤调营卫，加麻黄、葛根开泄太阳阳明之邪。

盖邪本由经络侵入于筋，仍必从经络以泄之，迟则即有项背反张，头摇目赤之变也。

”2. 近代研究：葛根近年来已广泛应用于心血管系统疾病，临床证明，葛根对高血压病人的“项背紧痛”症状疗效很好。

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另有报道，葛根治疗内耳微血管痉挛性耳聋（突发性耳聋），有效率73%。

第13条【原文】痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。

大承气汤方：大黄四两（酒洗）厚朴半斤（炙去皮）枳实五枚（炙）芒硝三合上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上火微一二沸，分温再服，得下止服。

【词解】卧不着席：平卧背不能贴近席子，形容背反张之甚。

【中心思想】本条论述痉病邪入阳明之里的证治。

【释义】表证失于开泄，邪气内传，郁于阳明，热盛灼筋，亦致痉病。

胸满是里热壅盛，口噤，卧不着席，脚挛急，齘齿，为热甚耗灼津液，筋脉失于濡养，以致拘挛而出现的症状。

卧不着席，即背反张之甚；齘齿，即口噤之甚，为牙关紧闭严重时上下齿紧切作声的现象，病势较邪在太阳之表更为严重，故以大承气汤通腑泄热，急下存阴。

文中未言燥实之证，而径用大承气汤者，意在直攻阳明之热，非下阳明之实，其为泄热存阴可知。

【教学参考】吴谦《医宗金鉴》：“此申痉病入里，以明其治也。

痉病而更胸满，里气壅也；卧不着席，反张甚也；脚挛急，劲急甚也；必齘齿，牙紧甚也。

此皆阳明热盛灼筋，筋急而甚之象，故以大承气汤直攻其热，非攻阳明之实也。

其曰可与，非尽言其可与，有慎重之意。

”第14条【原文】太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。

湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。

【词解】候：证候。

烦：谓疼痛而烦扰不宁。

【中心思想】本条论述湿痹证候及其治则。

［按语］本篇所论湿病，以外湿为主，故以发汗为基本治法。

但素有内湿者，气化不速则更易招感外湿，形成内外合邪之证，此时治法，如内湿不甚，可以内外同治；若内湿较重，出现小便不利，大便反快，则宜先行利湿以通其阳气，如本条所云：“但当利其小便”。

盖利尿则膀胱之阳气化，俟其气盛于太阳之表，则外湿亦可并除，这就是一般注家主张用五苓散的理由。

若利尿通阳之后，太阳之湿仍未尽解，可续用发汗祛湿治法，不可泥于句下。

从前此两条合看，本篇湿病治法，虽有发汗与利小便常变之异，但除湿必须通阳，阳气通行无碍，湿邪始能尽去，其精神仍是一致的。

【释义】湿为六淫之一，故其伤人亦如风寒之先在太阳；但风寒多伤肌腠，湿则易流关节，湿邪痹着，阳气不通，故关节疼痛而烦。

湿从外来，脉应浮缓，今见脉沉而细者，沉为在里，细脉主湿，是湿邪不仅流入关节，而且内合于脾，形成内外合邪之证，所以称为湿痹。

本条由于内外合邪，所以除关节疼痛而烦之外，又见小便不利，大便反快等症，这是内湿招致外湿。

湿胜则濡泻，故大便反快。

湿阻于中，阳气不化，故小便不利。

治当利其小便。

小便得利，则里湿去，阳气通，湿痹亦除。

至于利小便的方剂，一般注家主张用五苓散，《金匮发微》认为宜五苓散倍桂枝。

第15条【原文】湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。

【词解】湿家：感受湿邪的病人。

【中心思想】本条论述湿病发黄的证候。

【释义】病湿之人，由于感受了湿邪，肌表之气不宣，湿阻气滞，故一身尽疼痛。

湿为阴邪，本不发热，如湿郁气分，郁久则必发热，湿热郁蒸不解，故“身色如熏黄”也。

色如“熏黄”，是黄而晦滞，如烟熏之状，属湿重于热的现象。

第16条【原文】湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。