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心力衰竭(HF)仍然是造成死亡率、住院和生命质量降低的主要因素。
作为心血管病发展至最严重阶段时的主要临床综合征，HF已经引起了科学研究人士和临床工作者们的高度重视。
近年来，射血分数中间值心脏衰竭也逐渐成为了HF领域的科研热门话题，既往对HFpEF这一群体的历史资料更甚少。
随着HFpEF这一技术的单独出现，相应的临床应用也将伴随发生，新技术、新药物也不断出现。
本文针对HFpEF的临床特征及治疗等方面的进展进行综述。
HF是新世纪的心血管流行病之一，且病因种类繁多，管理复杂。
HFpEF是一个相对较新的概念，用来描述射血分数(EF)40%-49%的HF患者。
而射血分数保留性心力衰竭(HFpEF)亚型主要发病人群为老年女性人群，此类人群往往会合并多种基础性疾病，且HRpEF患者死亡率低于射血分数降低心力衰竭，但前者的确诊率低于后者，和目前对左室射血分数关注度过高，从而对心脏本身结构的改变有所忽略。
HFpEF的诊断：HFpEF的诊断难度较高，患者的左心室射血分数正常，期心力衰竭相关症状和临床体征的表现并无特异性。
故对于该类疾病的诊断，其疾病症状和其他疾病的区别点较少。
慢性HFpEF的诊断对存在共同症状、无体液容量负荷过重的老年患者来说，诊断难度相对较高。
我国心力衰竭指南中表示：①具备明显的心力衰竭的症状以及体征；②左室射血分数正常，或者存在轻度的降低；③合并结构性心脏病，比如：左室舒张功能异常以及肥厚等；④通过超声心电图检查后，发现患者并无心脏瓣膜性疾病。
HFpEF的辅助检查：舒张功能异常成像技术属于超声心动图，该方法单一参数准确性较低、缺乏重复性，需要联合应用多普勒超声参数进行评估。
二尖瓣环舒张早期峰值速度可以评估心肌松弛功能。
左房容积会受到多种因素的影响，比如：身高、体重、性别以及年龄，左房的大小主要和体型有关。
但左房容积指数和体型并无相关性。
根据相关研究资料可发现：若不考虑房颤以及心脏瓣膜等相关性疾病的影响，临床中一般会评估左心房容积指数是否超过34ml/m2对HFpEF进行评估，进而对此类患者的左室舒张功能异常的程度进行判断。
左室射血分数正常的心力衰竭:日益突出的问题近年来，研究发现,约45%以上的慢性心力衰竭患者左室射血分数相对正常，称之为收缩功能尚存或舒性心力衰竭（diastolic heart failure ，DHF)。
由于缺乏有效的早期诊断方法以及经循证医学证实的治疗手段，此类心衰成为日益突出的问题，为各国心脏病学者所重视，是目前心血管领域的研究热点之一。
2007年，欧洲心脏学会（ESC）将这类心衰改称为左室射血分数正常的心力衰竭（Heart failure with normal LVEF，HFNEF），并发表了有关该疾病的专家共识。
一，HFNEF＝DHF？临床流行病学研究显示: HFNEF常见于老年患者, 以女性多见。
与收缩性心力衰竭（SHF）相似, HFNEF的发病率和死亡率相当高(1年死亡率>20%),且患病率在不断攀升。
其常见的基础疾病为高血压、糖尿病和/ 或冠心病。
这些疾病常常伴有心肌肥厚、缺血，间质纤维化,并进而导致心室舒时间延长, 心肌僵硬度增加。
因此，通常认为舒功能异常是其中的主要原因, 并常常将左室射血分数正常的心衰称之为DHF。
事实上，由于心肌的收缩功能和舒功能本身互为影响和依存，很难发现单纯的舒性心功能不全。
即使是肥厚性心肌病，曾被认为是单纯的舒性心功能障碍的典型，但经影像学检查发现，尽管射血分数在正常围，也存在着亚临床型的收缩功能异常。
现有的研究也证实，DHF时收缩功能并非完全正常，而是收缩和舒功能均有异常。
因此，DHF的提法值得商榷，目前的趋势是将心力衰竭分为左室射血分数下降的心力衰竭（Heart failure with reduced LVEF，HFREF)和左室射血分数正常的心力衰竭（HFNEF）两大类。
对于不伴LVEF 降低的心衰,建议在临床诊断及研究中称之为HFNEF或左室射血功能尚存的心衰,而不称为DHF。
当然，左室射血分数何谓正常，尚无统一标准，一般以≥40%-50%为正常。
射血分数名词解释射血分数（ejection fraction，EF）是一个心脏生理学术语，指每搏输出量占心室舒张末期容积的百分比。
射血分数可以反映心肌的收缩能力和心脏的泵血功能，是评估心力衰竭和其他心脏疾病的重要指标之一。
射血分数可以分为左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）和右心室射血分数（right ventricular ejection fraction，RVEF），其中左心室射血分数更常用，因为左心室负责向全身循环输送氧合血液。
正常成人的左心室射血分数一般在50%~70%之间，低于50%则提示左心室收缩功能减退，低于40%则提示严重的心力衰竭。
射血分数可以通过多种方法测量，如超声心动图、核素显像、磁共振成像等。
一、射血分数的计算公式和正常值1.1 射血分数的计算公式射血分数是指每搏输出量占心室舒张末期容积的百分比，可以用以下公式表示：EF=SVEDV×100%其中，EF为射血分数，SV为每搏输出量，EDV为心室舒张末期容积。
每搏输出量是指每次心室收缩时从心室流出的血液量，可以用以下公式表示：SV=EDV−ESV其中，ESV为心室收缩末期容积。
因此，射血分数也可以用以下公式表示：EF=EDV−ESVEDV×100%1.2 射血分数的正常值射血分数的正常值与测量方法、年龄、性别、身体状况等因素有关，不同来源可能有不同的标准。
一般来说，正常成人的左心室射血分数在50%~70%之间，右心室射血分数在40%~60%之间。
左心室射血分数可以根据以下范围划分为不同等级：左心室射血分数等级收缩功能> 55%正常正常40%~54%轻度降低轻度减退30%~39%中度降低中度减退< 30%严重降低严重减退二、射血分数的生理意义和影响因素2.1 射血分数的生理意义射血分数是反映心肌的收缩能力和心脏的泵血功能的一个重要指标，它与心脏的前负荷、后负荷、收缩力等因素有关。
射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识一、前言此前此类心衰定义为舒张性心力衰竭。
2005年改为左心室射血分数正常（HFNEF）或左心室射血分数尚保留的心力衰竭（HFPEF）。
名称的改变与心力衰竭是一个综合征还是两个综合征的观点及争论有关。
一个综合征即：舒张功能不全不是孤立存在的，而是从舒张功能正常→受损→收缩功能不全的连续过程，即由HFNEF逐渐演变成射血分数降低的心力衰竭（HFREF）。
两个综合征是指心力衰竭不是单一综合征而是两个综合征，一种LVEF降低，另一种LVEF正常但存在特殊机制引起舒张功能不全。
两种观点均有支持论据。
基于上述仍未结束的争议，结合最新欧美指南和共识，本共识采用HFNEF和HFREF取代舒张性心力衰竭和收缩性心力衰竭。
二、流行病学2004年国内研究发现HFNEF占全部心力衰竭住院病例的34.1%。
与HFREF相比，HFNEF患者年纪更大，女性和肥胖患者更多，高血压病和心房颤动更常见，合并冠心病相对偏少。
单纯HFNEF和HFREF患者的发病率、住院率以及医疗费用相似，但报道的死亡率差别较大。
在过去20年中，HFREF 的生存率得到明显改善，而HFNEF却驻足不前。
三、临床表现充血性心力衰竭的症状或体征包括劳累性呼吸困难、疲劳、肺部啰音、肺水肿，踝部水肿和肝大。
肺淤血、气短往往是HFNEF最早出现的症状，肌肉疲劳是HFREF的首发症状。
疲劳和气短在诊断心力衰竭的特异性和阳性预测值很低，均不足20%。
急性肺水肿、夜间陈发性呼吸困难和奔马律虽然特异性更好，但是它们在HFNEF中发生率却低于HFREF。
值得注意的是，肥胖患者或老年人出现气短很难判定与心力衰竭有关，麻烦的是这部分患者恰恰在HFNEF中占了很大比例。
此时如果能获得运动能力下降的客观证据有助于鉴别，如测量峰值运动氧耗量或6分钟步行试验（＜300米为明显受限）。
四、正常或轻度异常的左心室收缩功能本共识继续沿用2007年我国慢性心力衰竭诊治指南的标准，将LVEF＞45%定义为左心室收缩功能正常或轻度异常。
左室射血分数正常的心力衰竭近年来，对心力衰竭深入研究后发现，大量心衰患者仍能保持相对正常的左室射血分数(LVEF)，既往称此类心衰为收缩功能尚存或舒张性心衰。
2007年，欧洲心脏学会(ESC)心衰和心脏超声组将这类心衰改称为左室射血分数正常的心力衰竭(HFNEF)，并在《欧洲心脏杂志》（Eur Heart J 2007，28(20)：2539）上发表了有关该疾病诊断的专家共识。
目前，大部分医师对HFNEF的认知远不及对收缩功能不全性(射血分数降低)心衰的认知深入。
在HFNEF的发病机制乃至诊疗过程中仍存在诸多悬而未决的问题，有待探索。
1. HFNEF概念HFNEF常指舒张性心衰(DHF)，由左室松弛缓慢及左室僵硬导致舒张功能不全引起。
然而，HFNEF 不完全等同于DHF，它同样可见于收缩性心衰(SHF)。
HFNEF患者虽然保留了左室整体收缩功能，但仍存在心肌组织多普勒速度降低，这种降低表明收缩功能有一定程度受损。
在缺乏精确区分左室舒张与收缩功能不全的情况下，对于不伴LVEF降低的心衰，建议在临床诊断及临床研究中均称之为HFNEF 或左室射血功能尚存的心衰，而不称为DHF。
2. HFNEF诊断：专家共识半数以上心衰患者的LVEF≥50%，表现为HFNEF，且多为老年、女性和高血压患者。
HFNEF与SHF相似，发病率和死亡率相当高(1年死亡率>20%)，且患病率在不断攀升。
HFNEF的诊断较为复杂，2007年ESC专家共识更新了该疾病的诊断标准(图1)。
核心是需满足3个条件：①心衰的症状或体征：仅表现为呼吸困难也可作为HFNEF的临床证据。
②正常或轻度异常的左室收缩功能：LVEF>50%，左室舒张末容积指数(LVEDVI)<97 ml/m2。
③左室舒张功能不全的证据：包括有创评价左室舒张功能不全的指标，如左室舒张末压(LVEDP)或平均肺毛细血管楔压(mPCW)等。
还包括一系列无创评价指标及房颤。
慢性心力衰竭患者左室射血分数和B型利钠肽检验的价值与结果分析1. 引言1.1 背景左室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF）是评估心脏泵血功能的重要指标之一。
正常人的LVEF一般在55%以上，而慢性心力衰竭患者常常表现出LVEF下降的情况。
LVEF持续下降会导致心脏泵血功能进一步减弱，加重患者病情，因此对于慢性心力衰竭患者来说，及时监测和评估LVEF非常重要。
B型利钠肽（B-type natriuretic peptide, BNP）是一种由左心室分泌的激素，在心力衰竭患者的体液中浓度增高。
BNP浓度的升高与心脏充盈压力增加和心脏负荷增加有关，因此BNP对于心力衰竭的诊断和评估具有重要意义。
在本文中，我们将探讨左室射血分数和B型利钠肽检验在慢性心力衰竭患者中的价值及结果分析，以期为临床医生提供更好的诊断和治疗指导。
1.2 研究目的研究目的是为了探讨慢性心力衰竭患者左室射血分数和B型利钠肽检验在诊断和治疗中的重要性和价值。
通过对患者进行左室射血分数和B型利钠肽检验的分析，可以评估心脏功能和心脏负荷水平，帮助医生更好地制定个性化的治疗方案。
本研究旨在探讨左室射血分数和B型利钠肽检验在临床实践中的应用情况，为医疗工作者提供更准确、有效的诊断和治疗手段，提高慢性心力衰竭患者的治疗效果和生活质量。
通过深入研究左室射血分数和B型利钠肽检验在慢性心力衰竭患者中的应用，可以为临床医生提供更多可靠的参考依据，提高临床决策的准确性，从而为患者提供更好的医疗保障和关爱。
1.3 研究意义慢性心力衰竭是一种常见且严重的心脏疾病，临床上常见的并发症有左室功能不全和液体潴留等。
左室射血分数和B型利钠肽检验作为评估患者病情和预后的指标，在慢性心力衰竭患者管理中起着至关重要的作用。
研究左室射血分数和B型利钠肽检验的价值和结果，可以帮助临床医生更好地了解患者的病情和预后，指导治疗方案的制定和调整。
左室射血分数正常的心力衰竭:日益突出的问题近年来，研究发现,约45%以上的慢性心力衰竭患者左室射血分数相对正常，称之为收缩功能尚存或舒张性心力衰竭（diastolic heart failure ，DHF)。
由于缺乏有效的早期诊断方法以及经循证医学证实的治疗手段，此类心衰成为日益突出的问题，为各国心脏病学者所重视，是目前心血管领域的研究热点之一。
2007年，欧洲心脏学会（ESC）将这类心衰改称为左室射血分数正常的心力衰竭（Heart failure with normal LVEF，HFNEF），并发表了有关该疾病的专家共识。
一，HFNEF＝DHF？临床流行病学研究显示: HFNEF常见于老年患者, 以女性多见。
与收缩性心力衰竭（SHF）相似, HFNEF的发病率和死亡率相当高(1年死亡率>20%),且患病率在不断攀升。
其常见的基础疾病为高血压、糖尿病和/ 或冠心病。
这些疾病常常伴有心肌肥厚、缺血，间质纤维化,并进而导致心室舒张时间延长, 心肌僵硬度增加。
因此，通常认为舒张功能异常是其中的主要原因, 并常常将左室射血分数正常的心衰称之为DHF。
事实上，由于心肌的收缩功能和舒张功能本身互为影响和依存，很难发现单纯的舒张性心功能不全。
即使是肥厚性心肌病，曾被认为是单纯的舒张性心功能障碍的典型，但经影像学检查发现，尽管射血分数在正常范围内，也存在着亚临床型的收缩功能异常。
现有的研究也证实，DHF时收缩功能并非完全正常，而是收缩和舒张功能均有异常。
因此，DHF的提法值得商榷，目前的趋势是将心力衰竭分为左室射血分数下降的心力衰竭（Heart failure with reduced LVEF，HFREF)和左室射血分数正常的心力衰竭（HFNEF）两大类。
对于不伴LVEF降低的心衰,建议在临床诊断及研究中称之为HFNEF或左室射血功能尚存的心衰,而不称为DHF。
当然，左室射血分数何谓正常，尚无统一标准，一般以≥40%-50%为正常。
尽管各种分类的定义存在一些差异，在现阶段，大多数情况下，DHF和HFNEF可以通用。
二，神经激素和内皮功能异常在HFNEF发病机制中的作用HFNEF或称DHF基本的病理生理改变为心室松弛异常和/或心肌僵硬度增加、心肌肥厚等。
舒张期心肌细胞内Ca2+ 超负荷、肌丝收缩蛋白功能异常及细胞外基质成分改变（间质胶原重构）可能是其中的主要原因。
而神经激素和内皮功能异常无疑在其中起着重要的作用。
已经证实,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)长期激活可增加细胞外基质中胶原纤维的含量和心肌僵硬度, 使心肌舒张功能下降。
其机理可能是血管紧张素Ⅱ长期刺激使肌浆网ATP依赖性钙泵活性降低,受磷蛋白磷酸化,钙调蛋白表达下调,从而使舒张期细胞内Ca2+超负荷及重摄入肌浆网延迟, 同时血管紧张素Ⅱ长期刺激可使细胞外基质中Ⅰ型胶原含量增加而Ⅲ型胶原减少,心肌顺应性降低。
Ca2+ 超负荷与DHF有着密切的关系。
问题是Ca2+ 超负荷在什么情况下导致DHF，什么状态下导致SHF，值得探讨。
三，HFNEF诊断：专家共识对于HFNEF或称DHF的诊断，比较复杂，主要依靠临床综合判断。
过去主要采用多普勒超声二尖瓣血流频谱图来检测左室舒张功能，通过测定舒张早期峰值血流速度（E 峰）、舒张晚期峰值血流速度（A 峰）、舒张早期与晚期峰值血流速度之比（E/A）来进行判定。
当舒张功能受损时，舒张早期充盈受损，舒张晚期心房代偿性收缩加强，E/A 比值呈相反的改变，即E/A<1。
但是，当病情进展、左室顺应性进一步下降时，左室充盈压升高，导致左房代偿性收缩增强和舒张早期充盈增加。
此时，舒张期二尖瓣血流反而呈相对正常的图形，即E/A>1，又称二尖瓣血流的“假性正常化”。
可见，仅采用E/A 比值来判断左室舒张功能障碍有着很大的局限性。
新近公布的2007年欧洲心脏学会心衰和超声组发布的诊断标准，核心是满足三个条件，值得借鉴。
1，存在心力衰竭的症状和体征；2，左室射血分数正常或轻度异常：LVEF>50%和左室舒张末期容积指数(LVEDVI) >97ml/m2；3，左室舒张功能不全的征象：主要通过创伤性血流动力学检测如心导管技术，或非创伤性检查如组织多普勒超声心动图和超声血流多普勒技术，以及心力衰竭的生物标志物B型钠尿肽（BNP）或N末端钠尿肽前体（NT-proBNP）的升高等三条途径，来获得左室舒张功能不全的证据。
事实上，由于心导管检查的有创性，临床使用受到限制。
因此，临床多采用超声技术，结合临床症状和生物标志物检查来综合判断HFNEF（参考图1）。
国内诊断标准:中国心力衰竭协会(CHFA)在2001年第六届全国心力衰竭学术会议进行了第二次修订(参考文献4)。
四，HFNEF治疗:指南推荐HFNEF治疗至今尚无确凿的循证医学证据。
2005年美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)颁布的《成人慢性心力衰竭诊疗指南》对于LVEF正常的心衰患者作出以下治疗推荐:■Ⅰ类推荐建议依照现有指南来控制患者的收缩期和舒张期高血压(A级)；对于合并房颤的患者,建议予以控制心室率(C级)；建议给予利尿剂以控制肺淤血及外周水肿(C级)。
■Ⅱa类推荐对于合并冠心病的HFNEF患者,若有症状或证实存在心肌缺血对心功能有负面影响,进行冠脉血运重建术是合理的(C级)。
■Ⅱb类推荐对于合并房颤的HFNEF患者,恢复和维持窦性节律可能有助于改善症状(C级)；应用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)或钙拮抗剂来控制血压,可能有效地将心衰症状最少化(C级)；应用洋地黄能否将心衰症状最少化,目前仍不确定(C级)。
图1，2007年ESC推荐的HFNEF诊断流程2008年ESC颁布的《急/慢性心衰诊断及治疗指南》也指出,目前缺乏可靠的治疗方法来降低HFNEF的发病率和死亡率。
应用利尿剂可控制水钠潴留,并能缓解呼吸困难及水肿。
此外,控制合并房颤患者的心室率及合理治疗高血压和心肌缺血也很重要。
对于合并高血压的HFNEF患者,推荐给予积极降压治疗(通常联合多种不同作用机制的药物),ACEI和(或)ARB可作为一线用药。
总之，有关HFNEF或称DHF的治疗，目前尚缺乏统一的治疗指南。
钙离子拮抗剂和β受体拮抗剂是治疗DHF的一线药物。
DHF的治疗关键为病因治疗，在能够引起舒张性心衰的疾病中，高血压病、冠心病及心脏瓣膜病具有相对特异的治疗目标，如降压、逆转心室肥厚、瓣膜置换、改善心肌血供等，以预防和改善心肌缺血、心肌肥厚，调整心肌和心肌外结构异常。
利尿剂可以改善症状，但应从小剂量开始。
抑制神经体液活性能够降低左室舒张期压力，血管紧张素转移酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体（ARB）拮抗剂和醛固酮拮抗剂因能逆转心室肥厚，抑制神经体液系统的激活，可用于DHF的治疗。
一般情况下，正性肌力药物不用于DHF的治疗，对收缩功能正常的患者，应用洋地黄类药物没有益处，且可能加重舒张期钙负荷，使舒张功能进一步恶化。
此外，Fukuta等在临床试验的基础上,首次提出他汀类可以降低DHF 病人的病死率,其原因可能为抗心肌纤维化、轻度降血压及增加动脉壁的顺应性（参考文献5）。
五，有关HFNEF的几个临床试验结果由于HFNEF患者通常伴有左心室肥厚和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活,应用ARB或ACEI不仅能通过阻断RAAS降低血压—HFNEF进展的主要因素,还能影响心血管重构。
因此,ARB或ACEI治疗HFNEF在理论上是合理的。
但事实上，一项涉及3023例HFNEF患者的随机双盲安慰剂对照研究(CHARM-preserved)发现,经坎地沙坦治疗3年后,治疗组与对照组主要终点事件(心血管死亡或心衰住院)发生率无显著差异。
另一项入选850例HFNEF患者的PEP-CHF(培哚普利治疗老年心衰患者)研究也未能证实,应用培哚普利治疗3年能降低主要终点事件(死亡和心衰住院)发生率。
近来，国际上首个最大规模治疗HFNEF的前瞻性随机双盲安慰剂对照研究:I-PRESERVE（Irbesartan in heart failure with preserved systolic function）的结果公布，这是评价ARB(厄贝沙坦)降低HFNEF发病率、死亡率和心血管住院率的作用以及用药安全性的一个试验。
研究入选了4128例年龄≥60岁,LVEF≥45%,纽约心功能分级(NYHA) ≥Ⅱ级的HFNEF患者,其中老年女性较多，符合HFNEF流行病学数据。
受试者之前接受ACEI、β受体拮抗剂或螺内酯等基础治疗，然后被随机分入厄贝沙坦300mg组或安慰机组,平均随访时间为49.5个月。
结果显示，两组主要终点（死亡，因心衰入院，心肌梗死，不稳定心绞痛，脑卒中或心律失常的复合终点）均无显著差别。
该研究同既往类似研究的结果一样，均未能证实ARB治疗HFNEF的有效性。
可见，HFNEF的防治任重而道远。
六，中医药对HFNEF的研究中医中药对于SHF做了大量的研究工作，显示了祖国医学在治疗慢性心力衰竭方面存在着得天独厚的优势。
但对DHF，虽然也有一些报道，但缺乏深入的疗效和机制方面的研究。
由于DHF诊断方面的相对困难，现有的有关中医中药治疗DHF的报道，多采用E/A 比值等传统的左室舒张功能指标来判定疗效，存在一定的局限性。
有些临床研究诊断标准不规范，缺少对照，观察指标相对简单，使得整个结论缺乏说服力。
兹将2006-2007年几个有关DHF的中医药临床研究结果简述如下。
1，刘泽银等报道了邓铁涛暖心胶囊治疗80例DHF的临床研究（广州中医药大学学报，2007年11月第24卷第6期）结果。
治疗组在常规西药治疗基础上加服暖心胶囊(由红参、熟附子、薏苡仁、橘红、三七等组成)，与对照组相比，治疗后中医证候评分、心功能分级评估、复发率和病死率、6 min步行距离等指标均显著好转。
（观察指标简单，与SHF的观察指标相类似，缺乏有说服力的DHF 相关观察指标）2，徐立宏等观察了通心络治疗60例DHF的临床结果（辽宁中医药大学学报，2007，第9卷第1期）。
与西药基础治疗组相比，加服通心络组在临床症状、E值、A值、E/A方面均显著改善。
（显然这些观察指标缺乏说服力）3，魏美琴报道了复心汤治疗80例冠心病DHF的临床观察结果（中西医结合心脑血管病杂志2007年12月第5卷第12期）。
与常规西药（ACEI，β受体阻滞剂、钙拮抗剂）组相比，加用复心汤（人参、黄芪、丹参、郁金、当归、熟地黄、炙甘草等)组在一般症状、超声心动图测量左室舒张功能指标, 包括E峰（↑）、A峰（↓）、E/A （↑）、E峰减速时间(DT)（↓）等方面显著好转。
