病史
未告知患者预 防低血糖的注
意事项
未及时评估 患者跌倒风
险
当班护士未及时清 点病人
当班护士未及时发现 病人的去向
发生跌倒
未做好病区管 理(主要)
简要情况说明:患者普自凤, 202X年7月24日自行外出就餐,因低 血糖在院门口晕倒,急诊人员就手 腕带信息通知我科,我科立即派人 员前往处理,后病人神志恢复,无
恶液质(次要)
简要情况说明:患者速庆花,直肠癌晚期,202X年5月4日交接班时发现右侧 外踝0期(破损前期)压疮,立即上报,采取压疮护理措施,至5月31日患者 死亡,压疮未扩散发展。
健康教育不到位(主要)
未做好患者跌倒风 险评估(主要)
未做好住院
安全宣教
患者入院后
未告知患者外 出注意事项
未及时评估 患者低血糖
简要情况说明:患者王兆珍,7月25日行化疗,未进行深静脉置管,采取钢针输液。 滴入盐酸表柔比星组化疗药物时,护士巡视病房,患者诉穿刺点疼痛,观察穿刺点无红 肿、回血好,拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点,第二日该处皮肤红肿。之后 立即给予冷敷等处理,红肿慢慢消退。
带教老师原因一(主 要) :带教不规范
护士原因二(主
护士原因一(主要) :
要):没有认真
化疗药物使用安全意
落实化疗操作流
识不强
程
未提醒医生化疗患者应该 行深静脉置管输液
输注化疗前、中没有及时巡视观察患者 穿刺点情况
未提醒患者使用钢针输注 化疗药物的危险
护士进行穿刺时没有选择
最合适的血管
化疗药物
医生未给化疗患者留置深静脉置管
渗漏
医生因素(次要)
压疮预防措施 不到位(主要)