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急性胸痛患者急诊评估与预后的影响摘要：中国急诊医学学科的建设和发展才刚刚开始。
对急性胸痛患者及其性别差异进行系统的观察和研究，有助于了解不同性别胸痛患者的临床特点和急诊医学的现状，为提高急性胸痛患者的急诊医疗管理质量找到有针对性的切入点，对急诊科的工作和发展具有重要的临床意义。
虽然ACS在急性胸痛中占很大比例，意义重大，但急性胸痛患者的年龄跨度很大，病因也很复杂。
女性ACS预后不佳主要是基于对阻塞性冠状动脉疾病的研究，这表明非阻塞性冠状动脉疾病引起的心绞痛在女性中更常见。
因此，男性和女性胸痛患者的病因构成可能有很大差异，性别对急性胸痛患者预后的影响需要进一步研究。
因此，本研究的目的是调查男性和女性在急性胸痛患者的紧急护理、筛查和临床管理方面的短期临床结果差异，并寻求有针对性的改进。
关键词：急性胸痛；患者；急诊评估、预后引言急性胸痛是急诊科（EDs）最常见的疾病之一。
根据国内和国际调查，急性胸痛约占所有急诊科就诊人数的4%-6%。
急性胸痛的病因很复杂，高危胸痛如急性冠状动脉综合征、主动脉梗塞和急性肺栓塞往往很危险，预后很差。
ACS是一种严重的CAD，包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不稳定心绞痛。
由于ACS的高发病率、死亡和残疾风险以及治疗的时间限制，ACS目前是全世界最重要的高危胸痛类型之一。
1 研究对象与研究方法1.1研究对象1.1.1对象来源2015年1月至2022年9月有8350纳入了到急诊科就诊的急性非创伤性胸痛的连续患者。
本研究获得了患者的知情同意。
对急性胸痛患者的一般特征、症状特征、发病和表现、院前延迟评估和院内评估按性别进行了评估。
按性别分类的急性胸痛患者的管理和影响因素分析按性别分类的急性胸痛患者的病因和30天预后的管理。
1.1.2纳入标准纳入标准：1）年龄N18周岁；2）就诊于急诊科；3）胸痛为主要症状或怀疑ACS；4）症状出现或突发加重的24小时内就诊；5）签署知情同意书。
急性胸痛急诊诊疗专家共识近年来，随着我国人口老龄化加快，急性心血管疾病发病率增加，因急性胸痛就诊的患者人数也逐年递增。
急性胸痛临床表现不一、病情变化迅速、危险性差异悬殊、预后与疼痛程度不完全相关、救治时间依赖性强。
随着胸痛中心建设的推广，我国胸痛诊疗日趋规范，但我国幅员辽阔、急诊诊疗能力存在差异，误诊、漏诊仍时有发生。
因此，作为急性胸痛救治的第一站，院前急救和急诊科需快速评估、准确鉴别并科学处理，进而高效救治、合理分流胸痛患者。
目前，院前急救与急诊科仍缺少急性胸痛急诊诊疗的指导性专家共识。
为此，按照急性胸痛救治流程“早期诊断，危险分层，正确分流，科学救治”的指导方针，中华医学会急诊医学分会联合中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会，组织院前急救、急诊医学、心血管病学等相关学科的专家共同撰写本共识。
本共识强调“战线前移”，着眼整合区域救治网络，突出社区医疗、院前急救到急诊科、专科治疗的体系建设，并延伸至患者二级预防的全程管理；以急性胸痛早期流程优化和快速准确鉴别为重点，体现急诊特色的动态评估观念，加强多学科协作共贏，凸显急性胸痛救治应依托传统急诊急救基础建立起大平台、大数据体系进行全程管理、多环节和交叉学科协调融合的重要性。
1 急性胸痛救治现状急性胸痛是临床上最常见的症状之一，是以胸痛为主要表现的一组异质性疾病群[1]。
不同病因导致的胸痛既可相似，又有不同特征，表现可以是不同部位、不同性质和不同程度的疼痛，其伴随症状亦各不相同。
急性胸痛病因繁多、病情严重性差异极大，不仅包括急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)、以急性主动脉夹层(acute aortic dissection，AAD)为主的急性主动脉综合征(acute aortic syndrome，AAS)、以急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)为主的“急性肺动脉综合征”及张力性气胸(tension pneumothorax)等高危胸痛，也包括稳定性冠心病、胃食管反流病、肋间神经痛、神经官能症等中低危胸痛[1-2]。
一、预案背景胸痛是急诊科常见的症状之一，可能是心血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病等多种疾病的症状。
由于胸痛疾病可能导致心肌梗死、气胸、主动脉夹层等严重疾病，甚至危及患者生命，因此，制定胸痛急诊应急预案，提高救治效率，降低死亡率至关重要。
二、预案目标1. 保障胸痛患者的生命安全，提高救治成功率。
2. 规范胸痛急诊救治流程，缩短救治时间。
3. 提高医护人员对胸痛疾病的识别和救治能力。
4. 建立健全胸痛急诊救治体系，提高医院整体应急能力。
三、预案组织机构1. 成立胸痛急诊救治领导小组，负责统筹协调、监督指导胸痛急诊救治工作。
2. 设立胸痛急诊救治小组，负责具体实施救治工作。
四、预案内容1. 接诊流程（1）患者到达急诊科后，立即进行初步评估，判断病情紧急程度。
（2）对于疑似胸痛患者，立即进行心电图检查，判断是否为急性冠脉综合征。
（3）根据心电图结果，启动胸痛救治流程，包括药物治疗、导管介入治疗等。
2. 院内救治流程（1）立即通知胸痛救治小组，启动胸痛救治流程。
（2）对患者进行生命体征监测，包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度等。
（3）根据患者病情，给予相应的药物治疗，如硝酸甘油、阿司匹林等。
（4）如需进行导管介入治疗，立即通知导管室，做好术前准备。
（5）术后密切观察患者病情，做好术后护理。
3. 院外救治流程（1）接到120急救电话后，立即派出救护车，启动胸痛救治流程。
（2）途中与患者保持联系，了解病情变化。
（3）到达医院后，立即进行救治。
4. 培训与演练（1）定期对医护人员进行胸痛疾病救治培训，提高识别和救治能力。
（2）定期开展胸痛急诊救治演练，检验预案执行情况，提高救治效率。
五、预案实施与评估1. 实施过程中，确保各项措施落实到位，确保患者得到及时救治。
2. 定期对预案实施情况进行评估，根据评估结果进行修订和完善。
3. 对违反预案规定的行为，严肃追究责任。
六、预案终止1. 当患者病情稳定，无生命危险时，终止预案实施。
急诊医学科胸痛症状鉴别诊断患者自觉胸部疼痛，其部位与病变的严重程度，并不和病变部位及疾病的轻重相一致。
特别是涉及内脏者，症状不典型，对诊断带来困难，如急性心肌梗死、肺栓塞、气胸、夹层动脉瘤破裂等若不及时救治可能危及生命。
一、病因1.急性病变（1）胸壁急性病变为皮下蜂窝组织炎，流行性胸痛和胸壁软组织、肋软骨、肋间神经、肩关节周围炎症，带状疱症等。
（2）胸腔内脏感染和胸膜炎、脓胸、肺炎、心包炎，纵隔炎和食道炎等。
（3）腹腔内脏感染如膈下脓肿，肝脓肿，溃疡病穿孔及胆道化脓性疾患等。
2.血供障碍冠心病、心绞痛、心肌梗死、肺栓塞、脾栓塞等。
3.机械压迫和刺激以及损伤气胸、主动脉瘤侵入胸骨、夹层动脉瘤外膜膨胀、气管、食管内异物的刺激、胸部外伤和胸内肿瘤的压迫等。
4.化学刺激如腐蚀性引起食管损伤，毒气引起气管、支气管刺激损伤和胃酸反流食管炎症等。
5.植物神经功能失调如过度换气综合征，痉挛、心脏神经官能症等。
6.邻近器官病变的反射或牵连颈肋及前斜角肌病变引起的颈部入口综合征，肩关节及其周围病变伴有胸肌痛，膈下病变牵连引起下胸痛，上腹部又可向肩背放射。
7.其他痛风、皮肌炎、硬皮病、急性白血病等。
二、症状1.疼痛部位及放射冠心病心绞痛常在心前区或胸骨后方，可放射至左肩和左上臂内侧；胸膜炎所至胸痛在胸廓的下侧部或前部，即在胸廓呼吸扩张度较大的部位；膈肌病变所致胸痛常在肋缘及斜方肌处有放射痛；胸壁疾病疼痛常固定于病变局部且有明显压痛，纵隔或食道疾病所致疼痛常在胸骨后。
2.疼痛性质轻者是隐痛、闷痛；重者呈绞痛、刀割痛。
肺癌早期可有胸部隐痛，晚期呈极其难受的胸部闷痛；肋间神经痛呈阵发性灼痛或刺痛；肌肉痛呈酸痛，骨骼呈锥痛；心绞痛呈压榨样并伴有紧缩压迫或窒息感；主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛或灼痛；膈疝呈灼痛或膨胀感；胃穿孔呈刀割样剧痛；肋间带状疱疹呈刀割样或灼痛。
3.疼痛时间和因素肋痛可呈阵发性或持续性。
心绞痛常因精神紧张或用力过度而诱发，呈阵发性，持续时间3～5min；心肌梗死呈持续性剧痛；心脏神经官能症所致胸痛，常因运动反而减轻；纤维素性胸膜炎和胸痛，于咳嗽或深呼吸时加剧，停止胸廓运动则缓解；胸壁疾病所致疼痛常于局部压迫或胸廓运动时加剧；食管疾病的疼痛多于吞咽食物时发作或加剧；脊神经后根痛发生于身体转动或弯曲；肌肉痛常在肌肉收缩时增剧；肋骨、胸骨骨折疼痛随呼吸动作而加剧。
胸痛
1.致命性的胸痛（chest pain）主要包括张力性气胸、急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、食管破裂。
2.胸痛患者来诊后应立即检查生命体征（包括SpO 2 ），通常都应进抢救室监护，给予吸氧、建立静脉通路。
3.首先要排除上述的致命性疾病，这比明确诊断更重要。
4.所有胸痛患者都应查心电图、心肌酶、胸部X线，不能明确病因时要考虑查胸部增强CT、D-二聚体等。
5.最紧急的是张力性气胸，可有呼吸窘迫、颈静脉怒张、气管偏向健侧、单侧呼吸音消失以及低氧血症与休克等表现，须立即行患侧锁骨中线第二肋间7号针头穿刺排气，不能因为等取胸片回报而耽误治疗。
6.如果疑诊是急性冠脉综合征，予鼻导管吸氧、舌下含服硝酸甘油（注意收缩压＜100mmHg 时停用）。
其他治疗包括：硝酸甘油静脉泵入；如无禁忌证，予阿司匹林300mg嚼服；美托洛尔5mg静脉注射（COPD、哮喘和心力衰竭者慎用）；吗啡5mg肌注，或静推2～4mg （注意血压，警惕过度镇静）。
7.如疑诊为主动脉夹层，应注意控制血压，使收缩压在100～120mmHg。
急诊CTA可明确诊断，并请血管外科或心脏外科会诊。
注意夹层累及主动脉瓣时，可出现冠状动脉供血不足表现，酷似心肌梗死。
8.如疑诊为肺栓塞，应行CT肺动脉成像（CTPA）检查，并尽早开始抗凝治疗。
大面积或次大面积肺栓塞考虑溶栓。
溶栓时间窗可达14天。
9.食管破裂可通过CT发现纵隔含气、积液等表现，须速请胸外科会诊。
病历摘要1
男性，59岁，因“胸痛1小时”来急诊。
分诊台测量生命体征：BP 70/50mmHg，P 145次/分，SpO 2 76%。
【问题1】是否需要进抢救室？
胸痛与很多具有潜在致命风险的疾病相关联，只要条件许可，建议所有胸痛患者都先进抢救室，进行心电、血压、血氧监护，建静脉通路，吸氧。
本患者血压低，心率快，血氧低，情况危急，应立即进抢救室救治。
【问题2】在问诊时应了解什么？
病史询问对胸痛评价具有重要意义（明确诊断和缩小考虑范围）。
1.患者年龄、性别、职业、个人生活习惯。
2.发病缓急。
3.疼痛性质和部位。
4.放射痛特点。
5.持续时间和病程。
6.诱发因素和缓解因素。
7.与体位和呼吸关系。
8.危险因素。
9.既往史和伴随症状。
【问题3】在体检时要着重哪些基本检查？
1.生命体征比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称，呼吸是否窘迫。
2.一般情况确定患者一般情况是否良好、痛苦或危重，多数患者有焦虑。
3.皮肤黏膜是否有发绀，胸壁皮肤有无束带状皮疹。
4.颈部气管是否居中，评价颈静脉压和Kussmaul征。
5.胸部有无触痛、皮下气体。
双肺呼吸音是否对称，有无干湿啰音。
6.心脏听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。
7.腹部检查有无肌紧张、触痛，有无肿块，肠鸣音如何。
8.神经体统注意寻找有无局灶神经系统体征。
【问题4】先进行哪些基本检查？
1.全血细胞计数
2.血电解质、肝肾功能
3.凝血功能（PT/APTT）+D-二聚体
4.脉氧饱和度、动脉血气评估氧合和通气情况。
5.心肌损伤标志物心肌损伤标志物（肌红蛋白、CK-MB、cTnI）检测有助于急性心肌梗死早期诊断。
6.心电图有助于急性心肌梗死、心肌缺血、心包炎诊断。
如胸痛持续存在而第1次心电图无诊断价值，30分钟后需重做1次。
7.胸部X线检查有无气胸、肋骨骨折、纵隔增宽、纵隔气体、心影增大、肺水肿等征象，如患者生命体征不稳定，应申请床旁胸部X线检查。
病历摘要2
患者是在1小时前搬重物的过程中出现右侧胸痛，并有憋气感。
在继续问诊时，患者出现憋气明显加重，口唇发绀，烦躁，大汗。
查体：BP 70/50mmHg，P 145次/分，SpO 2 65%，瘦长体形，颈静脉怒张，气管略向左偏，右侧胸廓饱满，叩诊呈明显鼓音，听诊右侧呼吸音消失。
【问题5】考虑患者最可能的诊断是什么？
最可能的诊断为张力性气胸。
知识点
张力性气胸
出现张力性气胸时，胸膜裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时裂口张开，空气进入胸膜腔；呼气时裂口关闭，气体不能排出，导致胸膜腔内空气越积越多，胸内压迅速升高呈正压。
不断增加的胸内压力导致患侧肺被完全压缩，并使纵隔向对侧偏移；在造成进行性低氧血症的同时，还会降低心脏的静脉回流，持续进展可导致心血管功能衰竭甚至猝死。
【问题6】需立即进行什么处理？
须立即行锁骨中线第二肋间粗针头穿刺排气，不能因为等胸片回报而耽误治疗。
解除危急情
况后应收入住院治疗。
【问题7】如何初步判断常见致命性的胸痛？
常见致命性的胸痛的判断方法见图16-1。
图16-1胸痛的初步判断
【问题8】如何进一步明确鉴别这些胸痛？
急性冠脉综合征（ACS）：主要依赖于心电图典型表现、动态演变以及心肌标志物（肌钙蛋白、肌酸激酶）的演变。
另外，心脏超声也有助于诊断和判断心功能。
知识点
急性冠脉综合征（ACS）
急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（UA）。
AMI是指心肌的缺血性坏死，是在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流急剧减少或中断使相应的心肌出现严重而持久的急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。
AMI患者在临床上常有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数增高、血清心肌酶升高以及心电图反映心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列特征性演变，并可出现心律失常、休克或心力衰竭。
主动脉夹层：最常用主动脉CT显像（CTA）来识别。
如顾虑造影剂的肾损害，也可行MRI、经食管超声、腹部血管超声来明确诊断。
肺栓塞：最常用肺动脉CT显像（CTPA）来识别。
肺动脉造影因其有创性，已较少采用。
核素的V/Q显像的诊断作用弱于前两者，且不能用于应急。
心脏超声一般不能直接诊断肺栓塞，但有助于发现右室负荷增重的表现。
D-二聚体阴性有助于排除肺栓塞。
食管破裂：一般通过胸部CT平扫，可明确诊断。
【问题9】这些危险性胸痛如何进一步处理？
1.怀疑主动脉夹层、主动脉瓣膜狭窄或食管破裂所致胸痛，速请心胸外科会诊处置。
2.怀疑ACS、肺栓塞所致胸痛患者，速请心脏科和（或）呼吸科会诊。
【问题10】在急诊科还会遇到哪些常见的胸痛？
1.胸膜炎或胸膜痛特发性胸膜炎或者胸膜痛多发于年轻人，起病急，表现为严重的胸膜炎性胸痛。
除了可能有低热或者有肋骨摩擦感之外，其他的体格检查均无阳性发现。
胸片上可见少量的胸膜渗出。
多由病毒（尤其是肠病毒）感染引起。
胸膜炎的症状有时与肺栓塞相似，诊断胸膜炎需要先行V/Q显像排除肺栓塞。
胸膜炎和胸膜痛是良性的、自限性疾病，非甾体抗炎药双氯芬酸、对乙酰氨基酚等的镇痛治疗有效。
2.带状疱疹带状疱疹是一种病毒性疾病，常骤然发生，胸痛通常先于皮疹出现，疼痛局限于单侧，最常见的肋间带状疱疹，多数患者感觉延迟发生疱疹的神经径路部位有剧烈的神经痛。
起病时可有轻度全身性症状，突然于皮肤上出现多数丘疹，不久变为水疱，小水疱簇集成群，常发生于身体的一侧，沿皮肤神经分布，很少越过中线。
具备典型的胸部皮肤表现即可明确诊断，仅表现为疼痛的带状疱疹需要依靠抗体检测明确诊断。
治疗上，口服卡马西平等神经镇痛药可缓解疼痛，如果效果不明显，给予泼尼松60mg每天一次、连续2周治疗，可减少老年人疱疹后神经痛的发生率和严重程度。
3.肋间神经痛感染、损伤、肿瘤都可引起肋间神经痛，其性质为刺痛或灼痛，并沿肋间神经分布，局部有压痛。
治疗上主要是口服镇痛药物治疗。
4.非化脓性肋软骨炎是较常见的胸部疾病，病理特征是胸骨旁肋软骨非化脓性疼痛性肿胀，多侵犯第一、二肋软骨，常为一侧性。
起病多突然，初为胸痛，数天后受累的肋软骨隆起，并有剧烈胸痛，咳嗽、深呼吸以及病侧上肢活动时可使疼痛加重。
胸部X线一般无异常发现。
治疗上主要是口服镇痛药物，局部注射利多卡因、糖皮质激素也可缓解疼痛。
5.肋骨（软骨）骨折或肋间肌肉损伤发病前通常有外伤、过度锻炼或剧烈咳嗽的病史，患者的疼痛通常因活动或呼吸加重，疼痛局限并在局部有触痛。
胸片正常或者有肋骨骨折。
口服非甾体抗炎药和局部热敷镇痛治疗。
6.心脏神经官能症多为青年及中年人，女性较多见。
与典型心绞痛的区别要点为：①本病的胸痛主要为短暂的（几秒钟）或较久的（几小时）隐痛，患者有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一二口大气，或作叹气样呼吸；②胸痛部位多在乳房下，或常有变动；③症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋当时，做轻度体力活动常反而感舒适，有时可耐受较重的体力劳动而不发生胸痛或胸闷；④硝酸甘油无效或在10多分钟才“见效”；⑤常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。
【问题11】胸痛患者院前应如何处理？
1.院前急救中，所有胸痛患者均应按潜在的致命性疾病对待。
2.建立静脉通路，给氧。
3.密切监测心电、血压、血氧的变化；关注胸痛的变化。
4.有条件及时予以12导联心电图，并与医院内对接信息。
5.可给予硝酸甘油等控制疼痛。
6.做好紧急抢救的各项准备。
