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小儿顽固性癫痫的外科治疗解放军总医院第一附属医院神经外科首都癫痫外科治疗中心梁树立癫痫俗称“ 羊痫疯” 、“ 羊羔疯” 。
是由于多种病因引起的慢性脑功能障碍综合征，以大脑神经细胞群反复超同步放电引起的发作性、突然性、短暂性脑功能紊乱为特征。
顽固性癫痫又名难治性癫痫、耐药性癫痫，是由于各种持续存在的病因引起的、合理使用足够剂量的一线抗癫痫药物、单药或多药联合治疗、血药浓度达到治疗范围仍难以在足够长的时间（ 2~3 年）内完全控制发作的癫痫。
外科治疗的癫痫主要是顽固性癫痫。
小儿癫痫的流行病学、病因及病理生理小儿癫痫手术适应证与时机一、手术适应证癫痫灶定位分析位于一个脑叶或以一个脑叶为主，经正规药物治疗 2 年以上，并满足以下其中之一者：无明显结构异常，服药治疗期间有明显进行性智力下降、每月发作超过 8 次、发作时常威胁到病人或他人的生命或明显影响生活及学习；结构异常，正规服药效果不佳，发作逐渐频繁，每月发作次数超过到 4 次。
二、经验分享应用手术标准二、手术时机我国传统的癫痫手术标准认为病人年龄应当超过 12 岁，但在国外许多医疗单位则主张早期处理儿童期的癫痫。
我国许多医疗单位也正进行儿童期癫痫的手术，并认为早期手术的优点在于：防止癫痫对智力的长期损害，消除癫痫对认知与精神行为的影响，避免精神损害后遗症。
癫痫儿童的精神异常发病率是成人的 2～4 倍，行为异常发病率也明显增加，尽管不少癫痫儿童成人后可以达到学习和行为正常，但相当一部分儿童出现学习困难、行为障碍；而影响认知和精神行为的主要因素是癫痫病例的发病年龄、病程和发作频率，通过手术减少发作是提高认知的关键。
儿童期病人神经可塑性强，术后恢复快。
特别是 10 岁以前对一些功能区的损伤随着大脑的发育功能也可以得到恢复，无论是前颞叶切除还是胼胝体切开均未见患者有明显的智商及行为能力降低。
小儿癫痫灶的定位癫痫活动灶的准确定位可使医生的注意力集中在切除癫痫病灶或阻断癫痫放电的扩散途径上。
第六篇放射神经外科与立体定向放射治疗第四十九章功能性疾病放射外科治疗第四节癫痫徐波涛，杨开军癫痫（epilepsy）是以反复癫痫发作为表现的一种状态，也是最常见的神经病学状态之一。
而癫痫发作(seizure)是指因中枢神经系统过度放电而产生的一次发作性、自行停止的临床症状。
癫痫发作的表现形式非常复杂，分为部分性发作、全身性发作和不能分类的发作。
一、发病机理及病理发病机理有共同特点，即在脑内存在一个或多个区域，产生过度兴奋并同步化扩步。
Spencer曾将癫痫的病理分为5类，但最近局灶性脑皮层发育不良在癫痫病理中占据越来越重要的地位。
目前已经明确和癫痫相关的病理主要包括：1、海马硬化，即颞叶内侧结构的硬化；2、发育性异常，主要是局灶性脑皮层发育不良，其它的还有灰质异位、多小脑回、巨脑回等；3、肿瘤病变；4、脑血管病变；5、胶质化病变，包括创伤、缺血和炎性后改变。
二、临床表现癫痫发作的临床表现复杂，但每个癫痫患者的发作表现为刻板、反复、而且每次发作有自愈性。
癫痫发作按照病程分为发作前症状、发作症状、发作后症状。
发作前症状即发作先兆，有时候可以持续数天，但大部分病人发生在发作前数秒，例如胃气上升感、恐惧、头晕、心慌、梦境感、似曾相识感、陌生感等。
发作症状即运动症状，是病人表现最突出的部分，复杂且难以归类，包括自动症、动作停止、强直、阵挛、强直阵挛等。
发作后症状是指患者运动发作停止后继续表现出来的不适。
一般来说，颞叶癫痫的发作后症状较为突出，而其它的癫痫综合症例如额叶，往往缺乏发作后症状。
三、诊断和治疗（一）概述对于首次就诊的癫痫患者，需要检查心功能、电解质包括钠离子和镁离子、甲状腺功能、泌乳素（PRL）等。
影像学检查主要是MRI扫描。
24小时视频脑电图优先推荐。
确立诊断前应排除各种生理性和非生理非癫痫发作，即类似癫痫而事实非癫痫发作的一些事件，包括短暂性缺血发作、晕厥、周围性眩晕、一过性完全性健忘、偶发性运动障碍、精神性疾病等。
多处软脑膜下横切术治疗难治性癫痫相关问题解答癫痫的外科手术方式较多，主要包括局灶性致痫灶切除术、前颞叶切除术、选择性海马-杏仁核切除术、皮质热灼术、胼胝体切开术、大脑半球切除术、立体定向毁损术、迷走神经刺激术等，但有部分患者的致痫灶位于重要功能区，若采用传统的致痫灶切除术时，会产生严重的功能丧失。
功能区顽固性癫痫的手术治疗是癫痫治疗的一个难题，尽管目前已有术中神经电生理监测、功能磁共振成像、唤醒麻醉等手段可以明确功能区的具体范围，但对位于功能区或紧邻功能区的癫痫病灶仍缺少有效、微创的外科治疗手段。
Morrell于1992年首次报道一种新的治疗癫痫的手术方法，即多处软脑膜下横切术（MST），这种手术被倡导用于可能有神经功能障碍而不适合行致痫灶切除的病例，并逐渐被全世界许多癫痫中心所采用。
多处软脑膜下横切术的理论基础来源于对大脑皮质的组织学、解剖学研究，早期由Mountcastle所做的神经生理研究认为大脑皮质的功能单位是成垂直的纤维柱，这些纤维柱功能的完整性在正常神经元从皮质向皮质下结构传递信息过程中起着重要的作用，除了这些垂直分布的纤维柱结构外，还有一些皮质神经元的横向投射联系，其放射状分布的纤维结构与软脑膜紧邻，可能在一些精细活动及调整活动中起作用，并且横向投射联系活动功能的实现依赖于纵向纤维柱结构的完整性。
Morrell等还证实存在一些横向排列的组织，它虽然体积小，但对于癫痫发作同步诱发放电的形成是十分必要的。
癫痫活动在皮质之间的扩散主要依靠这些横向联络纤维，它们不参与一些重要的神经功能活动，但若横向切断这些纤维束有可能阻止癫痫发作。
在癫痫的临床发作阶段，棘波最常见的扩散方式是呈局部性，而基于癫痫发作时神经元放电的同步现象，有理由认为切除大脑皮质中部分短的内在的沟通神经元间的纤维联系可以阻止神经元放电的同步化作用，进而切断癫痫的播散通路，保留纵向纤维联系，可以避免产生明显的神经功能损害。
（1）MST手术适应证：①难治性癫痫，致痫灶主要局限于功能区或累计多个功能区者；②非主要皮质区的致痫灶切除术后，在脑的主要功能区仍有持续性癫痫样放电者；③癫痫灶位于运动区的Rasmussen脑炎，不适合大脑半球切除者；④Landau-klef-fner综合征。
神经纤维离断术治疗药物难治性癫痫尹绍雅【摘要】对于单侧大脑半球病变引起的难治性癫痫,可以用大脑半球神经纤维离断术进行治疗,神经纤维离断术包括胼胝体切开术、大脑半球切开术以及后象限(顶枕颞)切开术等.该文对癫痫外科中神经纤维离断术从半球切除术到半球切开术直到后象限切开术的研究进展进行综述,并总结相应手术的适应证和可能的后遗症,为临床治疗提供参考.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2014(020)005【总页数】5页(P828-832)【关键词】神经纤维离断术;大脑半球切开术;胼胝体切开术;难治性癫痫【作者】尹绍雅【作者单位】天津市环湖医院神经外科,天津,300060【正文语种】中文【中图分类】R651.1在癫痫外科手术中，大块组织切除后会留下死腔，例如在过去解剖性大脑半球切除术后，死腔可能会引起远期并发症(含铁血黄素沉积症、脑积水等)，甚至导致死亡。
这种结局理所当然地限制了此类手术的开展，神经外科医师一直在寻求减少切除范围或减小死腔的技术，当然必须在保证术后癫痫控制效果的基础上。
离断手术是建立在这样的理论基础上：通过孤立致痫灶区域，切断癫痫放电的传导通路，从而达到与切除致痫灶相同的治疗目的。
这已在大脑半球切开术、多脑叶离断术、下丘脑错构瘤孤立术或胼胝体切开术、多处软膜下横切术或热灼术中得到了证实，手术取得了良好的癫痫控制率，同时又避免了过多的组织切除[1-2]。
持续改进的切开技术提高了与周围脑组织界限不清的致痫病变手术后癫痫控制率，例如下丘脑错构瘤以及一侧半球存在多个致痫病灶的病例[3]，结合神经纤维离断术，均达到了癫痫控制的目的。
1 大脑半球切开术1.1 从大脑半球切除到大脑半球切开术 Dandy于20世纪20年代晚期首次开展解剖性大脑半球切除术治疗脑肿瘤的研究，并证实大脑半球切除后患者仍可存活[4]。
1938年，McKenzie在多伦多为一位癫痫儿童患者进行了第1例解剖性大脑半球切除术，术后患者癫痫发作完全停止。
局灶性脑皮层发育不良致顽固性癫痫的外科治疗
局灶性脑皮质发育不良（focal cortical dysplasia, FCD）是常见的脑皮层发育障碍，是诱发顽固性癫痫的重要病因。
2004年1月至2005年7月，我们收治了28名局灶性先天脑皮层发育不良致顽固性癫痫患者，根据形态影像学、电生理学和功能影像学检查确定癫痫病灶，进行外科手术并观察疗效，现进行总结。
对象与方法
一、一般资料
2004年1月至2005年7月，我科癫痫中心收治28名局灶性先天脑皮层发育不良致顽固性癫痫患者。
其中男性18例，女性10例；年龄4～39岁，平均18.1岁；病程2～15年，平均8.9年。
二、临床表现
发作形式包括全身强直-阵挛性发作16例，复杂部分性发作8例，简单部分性发作4例。
12例伴有精神发育迟滞。
12例有明确难产史。
经系统抗癫痫药物治疗3年以上，每月发作超过10次，严重影响患者生命安全及生活学习。
三、辅助检查
MRI检查提示皮层发育不良区脑回较对侧变窄小，脑沟变深增宽，灰白质界限不清，并在T2WI呈信号偏高。
其中额叶8例，颞叶9例，额颞叶5例，颞顶叶6例。
128导视频长程脑电图显示所有发育不全脑皮质区域均有棘波、尖波或棘慢波出现，出现症状时甚明显。
16例发作期可见癫痫波自脑发育不全区域起源，随后向全脑发放。
发作间期PET检查提示脑发育不全区代谢减低。
四、手术方法及术后药物治疗
根据三种术前检查气管插管全身麻醉下开颅手术，皮层脑电图监测下切除发育不全区域癫痫灶。
癫痫灶周边3 cm内进行皮层热灼和软膜下横切。
皮层脑电图复测无癫痫波后关颅。
本组28例患者均行发育不良区域灶切除、皮层热灼和软膜下横切。
完全切除脑皮质发育不良区域中异常放电部分，切除后周边行皮层热
灼和软膜下横切。
靠近重要功能区时将增厚软膜和蛛网膜仔细剥离，选择异常脑皮层行病理活检，周围行皮层热灼和软膜下横切。
注意保护周围动静脉，避免术后严重脑水肿。
复测皮层脑电图保证癫痫灶周围无痫波出现。
用生物神经补片修补术区硬脑膜。
术后根据术前用药种类和剂量选择抗癫痫药物，5 d后查血药浓度，根据血药浓度调整用药次数和剂量。
术后服药半年复诊，复查脑电图癫痫波不明显者逐渐减药，如脑电图仍存在癫痫波背景活动，则继续服用抗癫痫药物。
随访1年以上，采用Engle癫痫预后分级评价预后。
五、脑皮质发育不良区域的形态学和病理学
手术中见软化脑皮质发育不良区域软脑膜增厚，质韧，与血管粘连紧密。
24例皮质发育不良脑组织质地较正常脑组织硬，伴脑回轻度萎缩、脑沟增宽。
12例发现脑表面静脉丰富，软膜下横切后易出血。
病理结果表现为局部神经细胞减少，灰白质界限紊乱，可见巨大异形神经元，伴小胶质细胞细胞增生，局灶性血管畸形。
依照FCD分类，皮层组织结构发育不良（architectural dysplasia, AD）4例，皮层细胞组织结构发育不良（cytoarchitectural dysplasia, CD）8例，Taylor皮质发育不良（Taylor’s cortiacal dysplasia, TFCD）不伴有气球样细胞10例（图2），TFCD伴有气球样细胞6例。
结果
5名患者术后出现对侧肢体力弱，2名出现部分性失语，3周内均逐渐恢复正常。
血药浓度调整至有效范围后安排出院。
所有患者随访12个月以上，平均随访时间14.6个月，无长期并发症。
术后1年治疗效果按Engel分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级9例，Ⅲ级4例，Ⅳ级3例。
其中预后Ⅰ级～Ⅱ级的21例中，额叶6例，颞叶9例，额颞叶3例，颞顶叶3例。
讨论
局限性脑皮层发育不全（focal cortical dysplasias，FCD）是皮质发育的一种异质性疾病，目前多认为由于神经母细胞部分完成移位后受到遗传或环境因素影响而发生的。
本组患者近半数有明确难产史或高热惊厥史，考虑脑皮层发育不全可能与幼时缺氧、感染有关。
发
育不良区域位置分布较广，以颞叶为主，可同时伴有额叶或顶叶萎缩，常伴局部癫痫波发放和神经元代谢减低，造成癫痫发作。
以往主张正规服用抗癫痫药物2年后如不能有效控制，可考虑外科手术治疗，但我们发现药物治疗多在3个月以内有效，半年以上药物治疗效果差，且患者癫痫发作常造成难以弥补的意外伤害，故认为检查提示存在脑发育不良，且脑电图和PET定位与病灶位置相符时，服药半年后若无效即可考虑手术治疗。
脑发育不良区域一直被认为是引起癫痫的责任病灶，我们对28例患者进行了MRI、128导长程脑电图和发作间期PET检查，这些检查能从不同方面定位致痫灶。
MRI对局限性脑发育不良的检出率可达60％～90％，故将其作为初筛检查。
长程视频脑电图提示，在发作期皮层发育不良区域出现典型癫痫波，多数向周围扩散，甚至通过胼胝体向对侧大脑半球播散，且发作间期神经元葡萄糖代谢明显减低，这与其他研究相符。
术中见皮层发育不良区内脑回略变窄，局部质地硬，病理检查示局部神经元减少或极性改变，小胶质细胞/少枝胶质细胞增生，这种变化能改变神经细胞兴奋性，易引起癫痫发作。
综上所述，脑皮层发育不良很可能是诱发癫痫的重要原因。
去除致痫灶、阻断痫波传导通路是外科治疗癫痫的关键。
头皮切口尽量覆盖癫痫灶周围3cm的区域，开颅后用皮层电极探测皮层发育不全区周围脑电波，必要时进行美解眠诱发试验，以准确定位癫痫起源灶。
手术中应针对皮层发育不全区内癫痫波密集的皮层部分进行切除，并周围进行软膜下横切。
由于皮层切除后神经细胞无法再生，所以位于功能区的癫痫灶可对病灶及其周围进行细密皮层热灼和软膜下横切，术后患者可能出现对侧肢体肌力下降或者失语，大多可在1月内逐渐恢复，且服用药物后癫痫控制良好。
使用生物人工硬脑膜修补手术区硬脑膜，可以避免脑膜增生与脑组织粘连而产生新癫痫灶。
Bingaman总结了105例局限性皮层发育不良继发顽固性癫痫患者经过完全病灶切除后随访3.4年，25％症状完全消失。
我们本组病例手术后42.8％患者1年内癫痫控制良好，远期疗效还需要进一步随访。
随着基础研究的不断深入，临床手术治疗效果有望得到进一步提高。
