麻醉术后访视记录

手术病人术前、术后访视记录单日期住院号病人姓名年龄手术体位手术间麻醉方式麻醉体位身体状况：好/一般/差皮肤：完好/褥疮/伤口/皮肤病/其他活动度：自如/欠佳/ 卧床精神和情绪：紧张/焦虑/较轻松/其他为了您能更好地配合医护人员顺利地完成手术，请您按照下面的注意事项去做。

如有不明之处或什么要求，请您告诉探望您的手术护土，在要求合理及条件允许的情况下，我们将全力满足您的要求，请您详细阅读下列注意事项；手术前及手术中的注意事项：1．术前一日洗澡更衣，注意保暖，晚九点以后禁食水。

2．术日晨起洗脸刷牙，但不能饮水，将假牙、首饰、发卡取下，身上不要带钱贵重物品。

3、禁止化妆、涂口红、涂指甲油，以病情变化，影响观擦。

4．术日晨，请排空大、小便，穿好修养服（禁止穿毛衣，内衣等）卧床静候，手术室护士将到您床旁接您。

5．请告知手术室护士您是否打术前针、对药物及消毒液有无过敏史。

如您发热或来月经请告知手术室护土。

6、因手术室床较窄，在床上时不要随意翻身，以免坠床。

7、手术室护士为您进行的技术操作有；a、静脉输液b、摆置麻醉体位c、摆置手术体位等。

8．手术间内各种手术仪器、监护器会发出声响，请不要紧张。

9．术前、术中，如出现头晕、心慌、恶心，口周麻木等，请告知医护人员。

术后访视记录：精神状态：a、好 b、较好 c、较差 d、差活动能力：床上活动：a、协助翻身 b、自行翻身 c、床上坐起床下活动：a、协助翻身 b、自行下床伤口情况：a、无渗出 b、淡黄色渗出 c、其它疼痛：a、无 b、较度 c、中度 d、剧痛体温：a、高 b、较高 c、正常对手术的评价：环境：a、好 b、一般 c、差改进的方面：手术人员的工作态度：a、好 b、较好 c、一般 d、差您的意见及建建议：病人签名：访视护土：。

医院麻醉术前术后访视记录单患者姓名：年龄：性别：就诊日期：就诊时间：诊断：手术名称：麻醉方式：麻醉医生：麻醉时间：手术医生：术前访视一、患者病史及其与麻醉的相关信息：1.疾病史：（包括高血压、糖尿病、心脏病、肺病等）及相关诊断资料。

2.传染病史：（包括乙肝、丙肝、HIV感染等）及相关检查结果。

3.手术史：（所做手术及麻醉方式）及有无相关并发症。

4.药物史：（包括药物过敏史、药物滥用史等），特别是对麻醉药物的过敏情况。

5.妇女月经史、孕产情况（女性患者）。

6.传染性疾病的钟特殊处理。

二、身体检查：1.一般健康状况（饮食、睡眠、体力活动），特别注意肝、肺、心、肾功能。

2.体格检查：特别注意呼吸道、心血管、神经系统的相关指标。

3.运动系统的特殊情况。

三、实验室及辅助检查：1.血液常规、凝血功能、血型、HBsAg、血糖；若需要X光胸片、心电图、心脏彩超、肺功能等可安排。

四、模拟麻醉前访视：1.详细说明麻醉的患者风险、麻醉过程及并发症。

2.根据患者具体情况和手术特点，制定个体化麻醉方案。

3.询问是否有对麻醉药物过敏，是否有家族成员对麻醉药物过敏。

4.了解患者对麻醉的了解和期望。

5.术中体位及手术持续时间等特殊要求的记录。

6.预防性使用的药物和特别操作等的注意事项。

7.放松术前的准备工作。

8.心理状况及焦虑程度。

术后访视一、术后镇痛措施及效果：1.镇痛药物的使用方法、剂量及效果。

2.有无术后恶心、呕吐等不适感。

3.术后镇痛效果。

4.术后麻醉并发症。

二、术后并发症及处理方法：1.术后恶心、呕吐、低血压、呼吸抑制等并发症的处理方法。

2.术后出血、尿潴留、休克等并发症的处理方法。

3.存在的心肺等特殊情况及处理方法。

三、术后病房观察：1.血压、呼吸、心率、体温的观察及特殊要求。

2.术后麻醉药物的继续使用情况及效果。

四、术后病情变化及处理方法：1.术后病情变化记录。

2.需要有相关科室的意见或治疗建议。

五、安全事件：1.术后发生的不良事件，如止血不止、呼吸困难、血糖波动等。

麻醉术后访视记录
一.麻醉术后访视记录书写要求
(一) 麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后病人麻醉恢复情况进行访视的记录。

(二)麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。

住院病人离开PACU之后的48小时内至少随访一次.
(三)麻醉术后访视记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号、病人一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管导管等。

如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

二.麻醉术后访视记录格式:见后.
××医院
科别：麻醉术后访视记录住院号:
患者姓名：性别：年龄：麻醉方法：
诊断：实施手术名称：
病人一般情况
麻醉恢复情况（病人离开PACU或手术室之前）
神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄
清醒时间: 年月日时分
是否拔除气管导管: 拔除气管导管时间：年月日时分
病人去向：病房 ICU
有无即刻麻醉并发症：
其它特殊情况及处理：
术后麻醉医嘱：
麻醉医师签名：
日期：年月日
时分
术后访视记录（术后48小时之内）
神志：呼吸系统：循环系统：
恶心呕吐（有、无及处理）：声音嘶哑：
下肢肌力：异感：
脊麻后头痛（有、无及处理）：
其它特殊情况及处理：
是否继续随访:
(以后的麻醉访视记录在病程记录上)
麻醉医师签名：
日期：年月日时分。

xxx医院
麻醉术后访视及病人自控镇痛（PCA）记录单科别病区住院号年月日
姓名性别年龄岁体重 kg ASA ⅠⅡⅢⅣⅤE 特殊情况
手术名称麻醉方案
镇痛方式PCEA( )
PCSA
PCIA
配方
加0.9%氯化钠注射液至___________ml
参数设定预充量持续量__________ml/h （loading dose）（background infusion）单次量ml 锁定时间_________min （bolus）（lockout time）
麻醉医师签名：配制人员签名：
随访情况疼痛
评分
NRS
镇静
评分
OAA/S
副反应
尿管
留置
报警
情况处理随访者四肢
无力
恶心
呕吐
尿潴
留瘙痒
其
他
手术
当日
术后
一天
术后
两天
术后
三天
泵号配件撤泵时间总按压次数有效次数撤泵者备注
剩余药液：_______ml 处置：____________ 销毁人：_____________ 见证人：_____________
第页总页。

术前术后访视记录单患者姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________床位号：__________________就诊日期：__________________特殊物品：__________________一、术前访视记录1.病史情况：a.主诉：简要叙述患者的主要症状和原因。

b.既往史：包括过敏史、手术史、现有疾病等。

c.家族史：患者与手术相关的家族病史。

d.检查结果：患者进行过的相关检查结果及其异常情况。

e.辅助检查：手术之前需进一步进行的血液检查、心电图、胸片等。

f.病情评估：根据患者的病史和检查结果，对患者的病情进行评估。

2.生活习惯：a.吸烟：是否吸烟，吸烟史及其持续时间。

b.饮酒：是否饮酒，饮酒史及其持续时间。

c.运动：患者的日常运动情况。

3.药物过敏史：a.对药物的过敏反应：患者是否对一些药物存在过敏反应。

b.对麻醉药的过敏：患者是否对一些麻醉药产生过敏反应。

4.麻醉深度评估：a.意识状态评估：患者的意识状态、呼吸状态、循环指标等评估。

b.麻醉和手术风险：针对患者的特殊状况，评估麻醉和手术的风险程度。

5.术前指导：a.术前准备：患者在手术前需要注意的事项，如空腹时间、洗澡、禁食等。

b.术后恢复：患者在手术后的恢复情况，如镇痛措施、饮食指导等。

二、术后访视记录1.术后危险监控：a.低氧血症：术后是否出现低氧血症。

b.心血管系统：术后是否出现异常的心血管状况。

c.呼吸系统：术后是否出现异常的呼吸状况。

2.患者自评：a.疼痛评估：患者对于疼痛的描述、疼痛程度。

b.活动能力：术后患者的活动能力评估。

3.饮食与排泄：a.饮食习惯：术后患者的饮食情况。

b.排尿：术后患者的排尿情况。

4.术后指导：a.安全警示：术后患者需注意的安全事项。

b.伤口护理：术后患者的伤口护理指导。

5.特殊问题记录：a.术后并发症：术后患者是否出现特殊并发症。