手术准入及手术分级管理制度.pdf

手术准入及手术分级管理制度手术准入及手术分级管理制度一、背景及意义随着现代医学技术的不断进步，越来越多的疾病可以通过手术治疗得到有效的治疗和缓解。

然而，手术操作所带来的风险以及手术后的康复情况，直接关乎患者的身体健康和生命质量。

为了更好地保障患者的安全与健康，医院制定手术准入及手术分级管理制度，科学规范手术操作，层层把关，全面提高手术成功率和患者康复率，保障患者健康与人生安全。

二、手术准入管理1.医疗机构对于新病人的接诊，应当建立病历资料和个人体格检查等普通检查，要依据病史、既往病例、家族病史等来评价患者是否适合手术，是否适用某项手术操作，和需求何种预防和治疗。

2.如果本科医师认为手术是否适用患者的话，一定要进行专业登录，并在费用和手术后何时都要告诉患者。

许多手术对患者来说是非必须的，因此必须帮助患者了解他们是否需要手术，以及某些手术的优缺点。

3.医疗机构设立医学委员会，必须定期会商不同科室在术前评估方便等级，然后制定医疗治疗计划，确保符合卫生部门规定的各项法规。

三、手术等级管理根据术前评估，将手术分为三个等级：1.一级手术：具有极高危险性或高风险性，如心脏手术，肝胆等重大手术。

2.二级手术：具有中等风险和危险性的手术，如腹腔镜手术，关节置换等。

3.三级手术：对患者风险较低，如眼科、口腔科等一些小手术。

四、手术检查及手术操作的实施1. 预操作清单，明确医生、护士等相关人员。

2. 合理的床位常规，比如低床，固定安全准备工作。

3. 管理者需要了解手术室的设施及使用情况，确保手术室设备齐全、完好、运转无误，并定期进行维护，确保安全性和操作性。

4. 手术室应配备医疗设备和设施，并根据手术等级来匹配必备的人员和器械。

五、手术后的诊疗和护理1. 手术后应对患者进行安全性评估，采用相关的观察姿势，以确保患者安全。

2. 对于那些患有内在疾病的患者，应该按照手术后的工作设定其康复日程。

3. 尤其要关注术后疼痛的控制和护理，帮助患者减轻疼痛，保障术后的舒适度和康复效果。

手术准入及手术分级管理制度手术是一项高风险的医疗技术，其过程需要专业的医护人员、先进的设备和严格的操作规范。

为了确保手术的安全性和有效性，许多医疗机构和医疗管理部门都建立了手术准入及手术分级管理制度。

本文将重点探讨手术准入及手术分级管理制度的意义、内容和实施方式。

一、手术准入的意义手术准入是指在患者进行手术前，医疗机构对其进行综合评估和筛查，以确定手术的适应症和风险等级。

手术准入的意义在于：1. 保证手术的安全性：通过对患者的全面评估，可以判断手术对患者的风险和益处，并为患者提供有针对性的手术方案，从而降低手术的风险。

2. 提升手术的效果：通过手术准入，可以筛选出适合手术的患者，减少不必要的手术，并提高手术的成功率和效果。

3. 优化医疗资源的利用：手术准入可以对医疗资源进行合理调配，确保患者获得必要的手术治疗，同时避免资源浪费。

二、手术准入的内容手术准入的内容包括以下几个方面：1. 患者身体状况评估：对患者进行身体检查，包括体格检查、血液检查、影像学检查等，评估其身体状况和手术的可行性。

2. 术前风险评估：根据患者的年龄、基础疾病、手术类型等因素，评估手术对患者的风险，包括手术风险、麻醉风险以及手术后康复风险等。

3. 心理评估：对患者进行心理评估，了解其对手术的认知和态度，判断其是否适合进行手术治疗。

4. 重要知情：对患者进行全面的知情告知，包括手术的目的、过程、风险和可能的并发症等，确保患者能够理解手术的相关信息，并自愿接受手术治疗。

三、手术分级管理制度的意义手术分级管理制度是根据手术的难度和风险程度，将手术进行分类管理的制度。

手术分级管理制度的意义在于：1. 合理分配手术资源：通过手术分级，可以将手术资源有针对性地分配给不同等级的手术，避免高风险、低效果的手术过度进行，提高手术资源的利用效率。

2. 明确手术的专科化要求：手术分级可以明确手术的专科化要求，从而促进医疗机构的专科发展和人才培养。

手术医师资格准入和手术分级授权管理制度一、引言为确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医师施行手术的责任心，达到安全满意的治疗效果和培养手术医师的目的，根据相关部门规定，结合我院实际，特制定手术医师资格准入和手术分级授权管理制度。

二、手术医师资格准入制度1. 手术医师应具备执业医师资格，并具有相关专业学位和临床工作经验。

2. 手术医师应通过医院组织的手术技能培训和考核，包括理论知识、临床技能操作和实际手术操作。

3. 手术医师应具备良好的职业道德和职业素养，遵守医疗法律法规和医院规章制度。

4. 手术医师应定期参加手术相关的继续教育和专业培训，不断提高手术技能和理论知识。

三、手术分级授权管理制度1. 手术分级手术分为四级：一级手术、二级手术、三级手术和四级手术。

手术分级依据手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同进行划分。

一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的手术。

二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

四级手术：风险高、过程复杂、难度大的手术。

2. 手术医师分级授权手术医师根据其专业技术水平、手术经验和能力进行分级授权。

一级手术：可由具备执业医师资格的医师施行。

二级手术：需由具备中级及以上专业技术职称的医师施行。

三级手术：需由具备高级及以上专业技术职称的医师施行。

四级手术：需由具备教授或副教授及以上专业技术职称的医师施行。

3. 手术医师分级授权管理机制（1）由医院医疗质量与安全管理委员会负责全院医师手术分级授权工作。

（2）每年由手术医师所在科室根据其手术操作能力、效果、医疗质量等绩效指标评价审核，确定每位手术医师手术分级，上报院医疗质量与安全管理委员会。

（3）院医疗质量与安全管理委员会组织专家组，根据其手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和实际手术技能，对手术医师进行临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应的手术权限。

手术医师资格准入、手术分级授权管理制度一、为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，加强我院各级医师手术及有创操作管理，根据《医疗机构手术及有创操作分级准入管理暂行办法》，结合我院实际，特制定本制度。

二、手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。

依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：（一）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术，新开展的手术及各级科研项目。

（二）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

（三）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

（四）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

三、各级医师手术权限：（一）低年资住院医师（取得相应资格，从事住院医师临床专业岗位三年以内）：在上级医师的临场指导下可开展一级手术。

（二）高年资住院医师（取得相应资格，从事住院医师临床专业岗位三年以上）：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展二级手术。

（三）低年资主治医师（取得相应资格，从事主治医师临床专业岗位三年以内）：在熟练掌握二级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师（取得相应资格，从事主治医师临床专业岗位三年以上）：在开展三级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展部分四级手术。

（五）低年资副主任医师（取得相应资格，从事副主任医师临床专业岗位三年以内）在熟练掌握三级手术的基础上，：在上级医师的临场指导下可开展四级手术。

（六）高年资副主任医师及主任医师：可开展四级手术，并根据实际情况开展新技术、新项目手术及科研项目手术。

（七）新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。

（八）进修医师由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务科批准执行。

（九）邀请外院专家会诊手术，或本院医师应邀到外院会诊手术根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行。

医院手术分级管理和手术资格准入制度手术是医院重要的医疗服务项目之一，对患者的生命安全和治疗效果有着重要影响。

为了确保手术的质量和安全性，医院需要建立手术分级管理和手术资格准入制度。

本文将介绍医院手术分级管理的必要性和意义，以及手术资格准入制度的具体内容。

一、医院手术分级管理的必要性手术涉及到病人的生命安全和治疗效果，因此需要严格管理和分类。

医院手术分级管理的必要性主要体现在以下几个方面：1. 引导资源合理利用：医院手术资源是有限的，资源的有效配置对于患者的治疗效果和医院的运行效率都至关重要。

通过手术分级管理，可以将手术资源合理分配给不同级别的手术，确保资源的充分利用。

2. 提高手术质量和安全性：手术是一项技术活动，对医生技术的要求很高。

通过手术分级管理，可以将资深的、经验丰富的医生配置到高风险手术或难度较大的手术中，提高手术的质量和安全性。

3. 优化服务流程：手术分级管理可以对手术的入院、术前准备、手术操作和术后管理等环节进行规范，优化服务流程，提高医院的运行效率和患者的满意度。

二、手术保障资格准入制度的内容手术资格准入制度是医院手术分级管理的核心内容，主要包括以下几个方面：1. 医生资质要求：手术操作需要具备一定的技术和经验，医生的资质是手术资格准入的基本条件。

医院可以制定一套医生资质评估标准，根据医生的职称、从业年限、手术操作次数等指标进行评估，确定其具体的手术资格等级。

2. 设备和设施要求：手术需要借助一系列医疗设备和设施进行，所以医院需要规定相应的设备和设施要求。

例如，手术室必须配备先进的手术器械和监护设备，确保手术的顺利进行。

3. 护理和团队要求：手术涉及到护理和团队的配合，医院需要确保护理人员和手术团队具备相应的专业知识和技能，以及良好的团队合作意识。

通过培训和考核，医院可以对相关人员进行评估，确定其具体的手术资格等级。

4. 绩效考核和监督机制：为了确保手术资格准入制度的有效执行，医院需要建立相应的绩效考核和监督机制。

手术分级管理及准入制度一、目的为确保手术安全,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》、《医疗技术临床应用管理办法》制定本制度。

二、适用范围本制度适用于手术相关科室。

三、定义无四、具体内容1. 分级管理原则1.1成立由科主任、医教科、分管院长组成的医院技术评价小组，根据人员任职资格证书及个人技术水平，科学界定各级人员手术范围，并定期调整。

1.2超权限手术，需个人提出申请，由医院技术评价小组进行考核准入后才能开展手术。

1.3 实行手术资格的否决：一年连续两次同一手术存在明显技术性缺陷者，经予以技术评价小组评议，视情节予以否决该手术准入资格3—6个月。

对停刀期限满后，重新进行评议。

2. 手术分级2.1. 一类手术：过程简单、技术难度低的常见小手术。

2.1二类手术：过程不复杂、技术难度一般的中等类手术。

2.1 三类手术：过程较复杂、技术有相当难度的重大手术。

2.1 四类手术：过程复杂、技术难度高的手术。

2.2 特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术。

2.2.1被手术者系特殊监管对象、甲、乙类传染病人和保健对象如高级干部知名人士及民主党派负责人等。

2.2.2 各种原因导致毁容或致残的毁损性手术。

2.2.3 可能引起司法纠纷的。

2.2.4 同一病人24小时内需再次手术的。

2.2.5 术前已知手术、麻醉风险极高、预后差的。

2.2.6 新开展的手术及科研项目手术。

3. 各级医师手术资质确定的基本原则3.1低年资医师：依法取得执业医师资格3年以内（硕士研究生取得执业医师资格2年以内）,在上级医师指导下可担任一类手术的术者。

3.2高年资医师：依法取得执业医师资格3年以上（硕士研究生取得执业医师资格2年以上）,可担任一类手术的术者，在熟练掌握一类手术的基础上在上级医师指导下可担任二类手术的术者。

3.3主治医师：可担任二类手术的术者，在熟练掌握二类手术的基础上在上级医师指导下可担任三类手术的术者。

手术准入及手术分级管理制度手术分级管理是外科医疗质量管理中一个重要环节..为确保手术安全和手术质量;预防医疗事故发生;加强医师的手术和麻醉管理;根据医疗机构管理条例、医疗技术临床应用管理办法、心血管介入诊疗技术管理规范、妇科内镜诊疗技术管理规范等有关法律、法规、规章和规范、深圳市医疗技术临床应用及手术分级管理规范;学习外院经验;结合我院实际而制定手术准入及手术分级管理制度..一、组织管理一医院成立手术准入管理专家组二手术准入管理专家组工作职责1、负责手术科室手术的技术考核；2、负责手术科室手术的手术准入升降级审定；3、负责手术准入申请范围界定；4、负责手术科室手术评价..三手术准入程序手术及麻醉人员定期一年认定一次..操作程序是：本人申请;经科室讨论后;科室主任考核签署意见;交“手术准入管理专家组”进行技术审核;考核小组签署同意意见后;由医务科核准备案后执行..四手术范围的监督管理：手术范围的监督管理由专业组长和所在科室负责..手术准入范围交麻醉科;由麻醉科负责监督执行..凡违反本规定者;麻醉科有权拒绝接受手术;产生后果由相关科室及当事医师负责..二次违反本规定的相关人员暂停6月获准入资格的同类手术；如发生同类手术水平的技术事故;相应责任人除予相应缺陷处理外;应进行手术资格降级处理..在执行中;若因监督不力;导致违反本规定的事件发生;麻醉科、专业组长和所在科室责任人员负主要责任;并纳入每月医疗质量管理进行扣分..五其他：需紧急和急救手术但无相应手术资格医师时;可超越被核准的手术范围;但在准备手术的同时;必须继续努力与上级医师取得联系..二、手术分类：按深圳市医疗技术临床应用及手术分级管理规范试行;深卫人发〔2011〕159号依据其技术难度、复杂性和风险度;将手术分为四级：一级手术：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术..三、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格;且执业地点在本院..根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务;规定手术医师的分级..一住院医师1. 低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内；或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者..2. 高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上..或获得硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者..二主治医师1. 低年资主治医师：担任主治医师3年以内；或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者..2. 高年资主治医师：担任主治医师3年以上..或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者..三副主任医师1. 低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内；或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者..2. 高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者..四主任医师：受聘主任医师岗位工作者..四、各级医师手术范围所有手术医师均应依法取得执业医师资格;且执业地点在本院..一低年资住院医师：在上级医师指导下;可主持一级Ⅰ类手术；二高年资住院医师：在熟练掌握一级Ⅰ类手术手术的基础上;在上级医师临场指导下可逐步开展二级Ⅱ类手术；三低年资主治医师：可主持二级Ⅱ类手术;在上级医师临场指导下;逐步开展三级Ⅲ类手术；四高年资主治医师：可主持二级Ⅱ类及部分三级Ⅲ类手术；五低年资副主任医师：可主持三级Ⅲ类手术;在上级医师临场指导下;逐步开展四级Ⅳ类手术；六高年资副主任医师：可主持三级Ⅲ类手术及部分四级Ⅳ类手术;在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术；七主任医师或医院认可的副主任医师：可主持四级Ⅳ类手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术；八能担当该级别手术者;可以担当其该级别手术以下等级的手术；但不能担当高于该级别的手术..五、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限;是控制手术质量的关键..一正常手术1. 四级Ⅳ类手术：由科主任审批;报医务科备案..特殊病例手术须填写手术审批单;科主任根据科内讨论情况;签署意见后报医务处;由业务副院长审批；2. 三级Ⅲ类：由科主任审批；3. 二级Ⅱ类：由科主任审批；4. 一级Ⅰ类：由科主任审批；二高度风险手术..高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术..须经科内讨论、科主任签字同意后报医务科;由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批;获准后;手术科室科主任负责签发手术通知单..三急诊手术预期手术的级别在当班的二线值班医师手术权限级别内;由二线医生审批..如果超出预期手术权限级别;应该紧急报告科主任..但在需紧急抢救生命的情况下;在上级医生暂时不能到场主持手术期间;任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下;有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术;不得延误抢救时机..急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时;应立即口头上报请示..在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中;如必须施行超医院手术权限的手术;在不影响患者安全的前提下;应邀请上级医院会诊并电话报告卫生行政主管部门后方可进行..原则上应于术毕两日内补办书面手续..四新技术、新项目手术和科研手术1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论;在科主任填写手术审批单;签署同意意见后报医务科备案;新技术、新项目手术及重大手术由医务科提交业务副院长或院长审批..2、高风险的新技术、新项目手术和科研手术由医院上报上级卫生行政主管部门审批..必要时由上级卫生行政主管部门委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施..对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报省卫生厅批复..3、必须征得患者或监护人同意并签字..五其他特殊手术1、被手术者系中央、省保健对象或深圳市一级保健对象的..2、可能导致毁容或致残的..3、已经或预期可能引致司法纠纷的..4、本院因术后并发症可能致残或严重威胁生命安全需再次手术的..5、外院医师会诊主持手术的异地行医必须按执业医师法有关规定执行..6、大器官移植手术..以上手术;须经科内讨论;科主任签字同意后报医务科备案;由医务科负责人提交业务副院长或院长审批;获准后;手术科室科主任负责签发手术通知单..六需提交医院伦理委员会讨论的手术1、科研项目手术..2、大器官移植手术..3、变性手术属第三类医疗技术..4、明显改变面容的整形手术..5、因家庭、社会等因素可能涉及患者或家属隐私的手术..以上手术;须经科内讨论;科主任签字同意后报医院伦理委员会讨论审批；获准后;手术科室科主任负责签发手术通知单..七外出会诊手术本市执业医师受邀请到本市外单位或外地手术;必须按中华人民共和国执业医师法的要求办理相关审批手续..外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别..八手术医师多点执业严格按卫生部关于医师多点执业有关问题的通知及广东省卫生厅关于医师多点执业的试行管理办法的要求;并办理相关审批手续..九外藉医师及港澳台医师在本市行医手术的执业手续按国家有关规定审批..以上手术;须科内讨论;科主任签字报医务处审核;由业务院长或院长审批..执业医师;异单位;异地行医手术;需按执业医师法的要求办理相关审批手续..六、手术过程管理规范一、凡需住院手术的患者;应做好手术前各种检查;明确诊断;选择好手术适应证;Ⅲ类及Ⅳ类手术需经术前讨论;根据讨论结果;方可决定手术;科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员..二、手术前;负责医师填写好手术知情同意书协议书;患儿家长或法定监护人签署..患儿危重急需手术;家属或法定监护人不在时;由科室或急诊值班医师报告医务科或医院总值班;批准后方可手术;但病历中必须详细记录以便备查..三、凡住院施行的手术;手术前负责医师都要写好术前小结;并由上级医师阅批后签字..四、重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术均应采取慎重态度;填写特殊手术申请报告单报医务处;经院领导审批后方可实行..此类手术必须进行术前讨论;由科主任或主任副医师主持;手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加..讨论内容由负责医师记入病历;并报告医务科;必要时医务科派人参加术前讨论..五、手术前1天;手术医师填写手术通知单;科主任或主任副医师签字后送手术室;由手术室安排手术..术前均应按照深圳市儿童医院手术风险评估制度做好手术风险评估..六、急症手术;负责医师填写急诊手术通知单;手术负责医师签字后送手术室;手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术;不准推脱或拒绝..七、术前麻醉师必须检查手术患者;如术前准备不符合麻醉要求;麻醉师有权决定延期手术..八、各级医师要严格按照制定的“各级医师手术范围”进行手术..九、规范化培训医师、进修医师及学生参加的手术;必须由本院具备相应手术准入资格的医师主持;手术中出现的任何问题;均由本院医师负责..十、参加手术人员要严格执行手术室的各项规定;严格执行卫生部围手术期的各种规章制度;特别要严格执行查对制度和手术核查制度;防止差错事故..手术医生必须标记手术的部位和诊断..麻醉及术前认真核对患者姓名、性别、床号、诊断、手术部位后;方可麻醉..麻醉后注意患儿的固定和防止肢体损伤..手术缝合前;术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留..手术结束;要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查..对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人员;护士长有权停止手术;并根据情节及造成的后果追究个人责任..十一、手术中;术者和助手应密切配合..参加手术人员在术中对患者应高度负责;不得谈论与手术无关的话题;在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度..台上会诊时;有关人员应随请随到;如发生意外;台上和台下医务人员要积极采取措施;由主刀医师负责组织抢救;并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理..手术当中主刀和助手发生意外如晕倒等情况;由在场的最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替程序..每台手术原则上应该有巡回护士和洗手护士;洗手护士应该上台手术..十二患者手术后根据病情由手术室护士、麻醉师、负责医师一同送监护室;全麻或重危患者及麻醉师或手术医师认为有必要的患者;麻醉师应陪同送往ICU或麻醉复苏室;并与相关科室人员办好交接手续..手术医师应开好术后医嘱;并向病房值班人员交待注意事项..十三、手术前应由麻醉科会诊;填写麻醉谈话单;由患者家长签字..手术后;麻醉医师在将患者送回病房前应与病房医师、护士交待手术、麻醉经过及注意事项;当面测血压、脉博、呼吸..。