分化型甲状腺癌再手术40 例临床分析

分化型甲状腺癌再手术$"例临床分析冯图吴茂清柯华摘要目的：探讨分化型甲状腺癌再手术的原因，选择合理的手术方式。

方法：回顾性总结(’’&年(月至!"")年(月收治$"例甲状腺癌再手术的临床资料。

结果：本组接受再次手术$"次，并发症发生率!"*，随访期!+ #年，%年生存率为&,-%*（)%.$"）。

结论：甲状腺肿瘤手术应行甲状腺腺叶切除，手术注意保护喉返神经及甲状旁腺，疑有颈淋巴结转移，应行规范化的颈淋巴结清扫术。

关键词甲状肿瘤外科手术再手术甲状腺癌是一种十分常见的内分泌腺恶性肿瘤，其病理类型大多数为分化型甲状腺癌，约占’"*以上/(0，包括乳头腺癌和滤泡状腺癌。

分化型甲状癌如果治疗得当，预后很好，("年生存率在’"*以上/!0。

手术为首选治疗方法，但处理时有关术式的选择和手术范围存在一定的分歧，临床上常有甲状腺癌再手术的病例。

鉴于甲状腺癌的再次手术具有一定的特殊性，本文就再手术的有关问题进行分析。

对(’’&年(月至!"")年(月间我科收治的$"例分化型甲状腺癌二次手术病例进行回顾性分析。

!资料与方法(-(一般资料本组$"例，男(!例，女!&例，年龄!"+,"岁，中位年龄),-&岁。

首次手术中漏诊,例，首次手术不当,例，肿瘤复发!#例。

首次手术单纯甲状腺肿物切除术()例，占)!-%*（().$"）；患侧腺叶次全切除术!,例，占#,-%*（!,.$"）。

病理类型：乳头腺癌!#例，滤泡状腺癌,例，腺瘤恶变,例。

经1超或23检查均发现患侧甲状腺区有残留腺体或可疑癌灶。

其中，("例患侧颈淋巴结肿大。

(-!再次手术时间再次手术距前次手术时间, 4+%个月，平均(个月。

(-)甲状腺的处理$"例均行患侧甲状腺残叶及峡部切除。

(-$颈淋巴转移癌的处理在处理甲状腺区残留腺体及肿瘤时，常规解剖喉返神经，切除气管旁、气管食管沟淋巴结。

术前经查体、1超、23检查提示("例有颈淋巴结转移或淋巴结肿大者，均行功能性或改良性颈淋巴结清扫术。

"结果$"例再手术患者，发生并发症者&例：其中声音嘶哑)例，呛咳(例，手足抽搐$例。

癌残留!)例，占%,-%*（!).$"），其中甲状腺原发部位癌残留!(例，原发部位癌残留并淋巴结转移!例。

二次术后随访!+#年，%年生存率为&,-%*（)%.$"），&年生存率,%-"*5(&.!$6。

#讨论)-(甲状腺癌再手术原因分析5(6术前误诊：早期甲状腺癌与甲状腺腺瘤和甲状腺肿在临床上难以鉴别，除甲状腺肿块外无其它特殊体征。

虽然有文献/)0报道细针抽吸细胞学检查对于甲状腺癌确诊率可高达’$-!*+’&-)*，但该法也有不足之处，一是对诊断滤泡型甲状腺癌有困难，图像中只能判断滤泡型肿瘤而不能鉴别其良恶性；二是该检查要求病理科医师有丰富的经验。

至于1超、23、789及核医学检查等手段对甲状腺癌诊断缺乏特异性/$0，导致术前误诊为甲状腺良性肿瘤，手术方式选择不当，切除范围过小，部分病例出现癌细胞残留。

5!6本组病例大部分在基层医院首治，对甲状腺恶性肿瘤的警惕性不高、又无术中冰冻检查条件，按良性病变行肿物剜除术，因手术不当而造成癌残留及复发。

5)6术中判断错误，忽视良性肿瘤恶变或与癌并存的情况。

本文,例术中诊断为腺瘤囊性变，尔后病理为腺瘤部分区域恶变。

5$6对乳头癌较早出现淋巴结转移认识不够，误诊为颈淋巴结炎。

)-!甲状腺肿瘤手术方式选择虽然甲状腺癌的外科切除范围多年来一直存在着争论，但是单纯肿瘤切除已被放弃/%0，因为甲状腺单发结节中有("*+!%*为恶性，且临床上难以鉴别其良恶性，术后诊断为恶性往往需要二次手术。

本组$"例再次手术后发现癌残留!)例，占%,-%*（!).$"），其中甲状腺原发癌残留!(例，原发部位癌残留并淋巴结转移!例，与国内学者的报道相当。

首次手术范围不当，不仅增加病人痛苦且增加再次手术的难度和并发症。

我们认为对于性质不明的甲状腺单发结节，术前细针抽吸细胞学检查、术中冰冻切片检查对明确病理性质甚为重要。

即使诊断为良性病变也应行患侧甲状腺腺叶切除。

分化型甲状腺腺癌无淋巴结转移者，应行患侧腺叶加峡部切除，因首次手术切除范围不足疑有癌残留者，应切除粘连或已被切断的带状肌，切除甲状腺残叶及峡部，视病变广泛程度加对侧叶次全切或全切除。

术前1超、23、临床检查提示怀疑或证实有淋巴结转移者，应根据淋巴结大小、部位、形状及病人年龄、性别、职业作者单位：%!’#""广东省阳春市人民医院普通外科作者单位：%!’%""广东省佛山市高明区人民医院放射科(曹斌)；%!’"""广东省佛山市第二人民医院放射科(朱新进)等实施功能性或根治性颈清扫术，特别应遵循“大块切除”的肿瘤外科原则，避免将淋巴结摘除视为功能性颈清扫术。

已行甲状腺肿物局部切除术被证实分化型甲状腺癌者，再次手术很有必要。

手术应切除残留甲状腺及峡部，疑有淋巴结转移者行规范化颈淋巴结清扫术。

我们主要根据术中常规探查的情况而定，淋巴结肿大、质硬且有融合和（或）与血管粘连者，行根治性颈清扫术；淋巴结肿大，质韧无融合，无粘连者行功能性颈清扫术；淋巴结肿大数目少，质韧且活动可行淋巴结摘除术；若无肿大淋巴结，可暂不行颈清扫术。

*+*喉返神经及甲状旁腺的保护甲状腺再次手术后喉返神经暂时性损伤发生率为,%-.%"-，而永久性损伤率则在!-.#-。

暂时性甲状腺功能低下发生率为*-.,%-，而永久性甲状腺功能低下的发生率则在".*+%-/#0。

本组$"例再手术患者，发生并发症者’例：其中声音嘶哑*例，呛咳,例，手足抽搐$例，给予对症治疗后好转。

甲状腺癌再次手术时常因解剖层次紊乱，瘢痕粘连肿瘤外侵而致并发症明显增多。

为了减少损伤，笔者认为：（,）要熟悉喉返神经最易损伤的区域，即自喉返神经与甲状腺下动脉交叉处，到喉返神经在甲状腺骨下端入喉处；（!）分离时，血管钳应与神经走行方向一致，出血时，血管钳切忌乱夹或大块钳夹；（*）术中尽可能暴露喉返神经、保留后包膜是避免损伤的主要措施；（$）双侧喉返神经受侵时，为了提高患者的生存质量，至少在一侧喉返神经行走区域内行姑息性清扫以保留发声功能，因为切除受浸润的喉神经并不降低甲状腺癌的局部复发率和改善预后；（%）防止甲状旁腺误切的关键是术中正确辨认，在行腺叶切除时，应推下甲状腺后包膜，对切下的甲状腺叶应常规检查，疑为甲状旁腺者，应将其种植在颈部肌肉里。

!参考文献李树玲+头颈肿瘤学/10+天津：天津科学技术出版社，,&&*：2$,32%!+黄耿文，杨连粤+甲状腺癌的再次手术治疗/40+中国实用外科杂志，!""$，!$（,"）：%’&3%&"+李祥，朱耀明，邱红根，等+甲状腺癌的再手术：附,"’例分析/40+肿瘤防治研究，!""*，*"（$）：*!"3*!,+徐荣，李树业，梁秦龙+甲状腺癌再手术临床分析/40+陕西肿瘤医学，!""*，,,（,）：!&3*"+张丽丽，于学智，付荣湛，等+分化型甲状腺癌的治疗/40+中国普通外科杂志，!""$，,*（,,）：’!&3’*,+56789:;6::<9=>?@A ;+B CDECFGHIJF FJKLMKHIEN IODFGMDDFNH LKDPNQFKL NFDJF CKDKLPRIRSMDINQ HTPDEISFGHEUP /40+BDGT VMDQ9!"""9,*%(!)W !"$3!"2+(收稿：!""%3"&3,*)成人股骨头缺血坏死的影像诊断曹斌朱新进摘要目的：探讨成人股骨头缺血坏死的各种影像学检查方法适应证及特点。

方法：对!’例疑诊病人全部进行了双髋关节X 线平片检查，7Y 检查!%例，1=Z 检查!"例，?7Y 检查,%例。

结果：本组疑诊股骨头缺血坏死在X 线平片、7Y 、1=Z 、?7Y 上均出现应有的各种表现。

结论：股骨头缺血坏死的影像学表现和其病理是相一致的。

1=Z 是本病最好的影像学检查手段。

关键词股骨头坏死体层摄影术，发射型计算机成人股骨头缺血坏死临床并非少见，其病因尚不明确。

股骨头缺血坏死的早期诊断对治疗和预后非常必要。

本研究分析了经影像学诊断、手术或骨穿病理证实的成人股骨头缺血坏死!’例患者的资料，现结合有关文献报告如下。

"资料与方法,+,一般资料本组!’例，男,’例，女,"例，年龄,&.’,岁，平均*&岁。

,+!临床表现病人早期表现为髋关节疼痛及轻微跛行，其特点是髋关节深部的隐痛、酸痛或刺痛，夜间明显，可放射到腹股沟及粗隆部。

行走与活动多时疼痛加重，休息后减轻。

髋关节内旋、外展活动呈疼痛性受限，“$”字试验（[）。

臀肌及股四头肌轻度萎缩，随着病程的不断进展，出现患侧髋关节全方位活动受限，患肢缩短，肌肉萎缩，行走困难。

,+*检查方法本组全部病例进行了双髋关节X 线平片检查，7Y 检查!%例，1=Z 检查!"例，?7Y 检查,%例。

#结果!+,X 线平片成人股骨头缺血坏死的X 线分型方法很多，本文采用<IGKH 分类法，!期：股骨头外形正常，仅在持重区软骨下出现,.!UU 新月形透光带（新月征）,例；"期：股骨头外形正常，头外上方或持重区软骨下骨密度相对增高，骨小梁增粗，可见囊变，带状吸收区或硬化区’例；#期：可见一定程度的软骨/,0/!0/*0/$0/%0/#0。