中国分化型甲状腺癌诊治指南解读(2012)

甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南中华医学会内分泌学分会中华医学会外科学分会中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会中华医学会核医学分会2012年8月8日编审委员会主编滕卫平刘永锋高明黄钢副主编赵家军单忠艳吴毅蒋宁一编写委员会（按姓氏拼音排序）陈建超樊友本高燕明郭朱明黄韬李林李晓曦林岩松陆汉魁施秉银孙辉谭建王坚王曙肖海鹏徐振纲张浩审阅委员会（按姓氏拼音排序）白耀陈璐璐高鑫葛家璞葛明华郭晓蕙洪天配匡安仁李彩萍李方李光伟李亚明廖二元刘超刘志民母义明宁光邱明才屈婉莹田嘉禾童南伟王深明王卫庆邢家骝邢小平严励张德恒张永学曾正陪朱精强秘书关海霞前言甲状腺结节和甲状腺癌是内分泌系统的多发病和常见病。

触诊获得的甲状腺结节患病率为3-7%，高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20-76%。

甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为5-15%。

近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势，非必要的甲状腺结节的手术率也显著升高。

甲状腺癌的术式、放射性碘治疗、TSH抑制疗法和甲状腺癌复发的监测等方面都缺乏共识和规范。

甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗涉及内分泌学、头颈外科学、普通外科学、核医学等多个临床学科，是一个典型的跨学科疾病。

为了规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗，提高临床治愈率，2011年4月，中华医学会内分泌学分会、中华医学会普通外科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会决定联合编撰我国首部《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》。

编撰工作历时一年，四个学会共56位专家参加了编写和审阅工作。

编写委员会本着“立足国情、循证为本、求新求实、趋同存异”的原则，认真总结了我国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗的实践经验，充分汲取国际多个指南和国内各个学科现有指南的精华，编撰了这部目前四个学科都能够接受和认可的《指南》。

本指南包括甲状腺结节和分化型甲状腺癌两个章节，采取问题条款和推荐条款并进的模式，共计54项问题条款，72项推荐条款。

《中国甲状腺疾病诊治指南》导读一、本文概述《中国甲状腺疾病诊治指南》是一部全面、系统、权威的甲状腺疾病诊疗指南，旨在为广大医务工作者提供科学、规范、实用的甲状腺疾病诊断与治疗策略。

本文导读部分将简要介绍该指南的编纂背景、主要内容和指导意义，帮助读者快速了解并熟悉这部指南的精髓。

随着甲状腺疾病发病率的逐年上升，甲状腺疾病的诊治已经成为临床工作中不可或缺的一部分。

为了进一步提高我国甲状腺疾病的诊治水平，保障患者的健康权益，中国医师协会内分泌代谢科医师分会等权威机构组织专家编写了这部《中国甲状腺疾病诊治指南》。

该指南参考了国内外最新的研究成果和临床实践经验，结合我国的实际情况，制定了符合我国国情的甲状腺疾病诊治标准。

指南内容涵盖了甲状腺疾病的流行病学、病因学、病理生理学、临床表现、诊断方法、治疗策略等多个方面，对甲状腺疾病的预防、诊断、治疗等方面进行了全面而深入的阐述。

指南还强调了甲状腺疾病的个体化治疗和综合管理，旨在为患者提供最佳的治疗效果和生活质量。

本文导读部分将重点介绍指南的主要章节和核心内容，帮助读者快速把握指南的要点和精髓。

通过本文的导读，读者可以更加深入地了解甲状腺疾病的诊治规范，提高临床工作中的诊疗水平，为患者提供更加科学、规范、有效的医疗服务。

二、甲状腺疾病的分类与诊断甲状腺疾病是内分泌领域的常见病和多发病，其种类繁多，临床表现各异，涉及的学科广泛。

在《中国甲状腺疾病诊治指南》中，甲状腺疾病被详细地分为了几大类，包括甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、甲状腺炎、甲状腺结节和甲状腺肿瘤等。

甲状腺功能亢进症，简称甲亢，是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少的病症。

多数患者还常常同时有突眼、眼睑水肿、视力减退等症状。

甲亢的诊断主要依赖于临床表现、甲状腺功能检查和甲状腺影像学检查。

甲状腺功能减退症，简称甲减，是由于甲状腺激素合成及分泌减少，或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病。

甲状腺癌诊疗指南一、本文概述《甲状腺癌诊疗指南》旨在为医疗专业人士和公众提供全面、权威且最新的甲状腺癌诊疗信息和指导。

本指南详细介绍了甲状腺癌的基本知识、诊断方法、治疗方案以及预后管理等方面的内容，旨在帮助医生制定科学、合理的诊疗计划，提高甲状腺癌的治疗效果，同时为患者和家属提供清晰、易懂的医学知识，帮助他们更好地理解和应对疾病。

甲状腺癌是一种常见的内分泌系统恶性肿瘤，近年来发病率呈上升趋势。

早期发现、准确诊断和有效治疗对于提高甲状腺癌患者的生存率和生活质量至关重要。

因此，本指南的编写旨在整合国内外最新的研究成果和临床经验，为甲状腺癌的诊疗提供科学、规范、实用的指导。

本指南的编写团队由来自肿瘤学、内分泌学、放射学、病理学等多个领域的专家组成，他们具有丰富的临床经验和深厚的学术背景。

在编写过程中，我们参考了国内外权威的医学文献和指南，结合临床实践，力求使本指南的内容既具有科学性，又具有实用性。

希望本指南能够为甲状腺癌的诊疗提供有益的参考，为医生和患者提供有力的支持。

我们也期待随着医学技术的不断进步和临床经验的积累，本指南能够不断更新和完善，为甲状腺癌的诊疗提供更加全面、准确的指导。

二、甲状腺癌的分类与病理特点甲状腺癌是源于甲状腺滤泡上皮的恶性肿瘤，主要表现为无痛性颈部肿块或结节。

甲状腺癌的病理类型多样，每种类型都有其独特的病理特点和生物学行为，因此，正确的分类对于制定诊疗策略具有重要意义。

甲状腺癌主要分为四种类型：乳头状癌、滤泡癌、髓样癌和未分化癌。

其中，乳头状癌是最常见的类型，约占所有甲状腺癌的80%以上。

乳头状癌通常生长缓慢，恶性程度较低，但也可能发生淋巴结转移。

滤泡癌则相对少见，恶性程度较高，常通过血液途径转移至肺、骨等部位。

髓样癌是一种中度恶性的甲状腺癌，其特点是可以分泌降钙素等生物活性物质。

未分化癌是恶性程度最高的一种甲状腺癌，通常发展迅速，预后极差。

甲状腺癌的病理特点主要表现为肿瘤细胞的异型性、浸润性和转移性。

中国甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南（外科部分）3-2 甲状腺结节的手术治疗3-2-1 良性甲状腺结节的手术适应证下述情况下，可考虑实施手术治疗甲状腺结节：①出现与结节相关的压迫症状，如呼吸道、消化道、神经压迫症状等；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵膈内；④结节进行性生长，临床考虑有癌变倾向或合并甲状腺癌高危因素；观察一年以上体积增大50%⑤因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者可作为手术相对适应症。

推荐：良性甲状腺结节符合以上适应证者可考虑手术治疗。

3-2-2 病理确定良性甲状腺结节的手术术式在彻底切除甲状腺结节的同时尽量保留正常甲状腺组织，根据结节的数量、分布、是否合并甲状腺肿和甲状腺功能异常等，可依次考虑采用甲状腺肿物切除、部分切除、腺叶切除、次全切除、近全切、全切除术式。

常规保留术侧甲状旁腺和喉返神经定义：甲状腺肿物切除术指仅切除甲状腺内肿物，而保留其余正常甲状腺组织的术式；甲状腺部分切除术指切除包括肿物及周围部分腺体，而保留剩余正常腺体的切除手术；甲状腺腺叶切除仅切除病变一侧腺叶，而保留对侧腺体及峡部甲状腺组织；甲状腺次全切除即切除大部分甲状腺组织，只保留>1g的甲状腺组织或后被膜；甲状腺近全切除即切除几乎所有甲状腺组织，只保留喉返神经入口处<1g的组织；全甲状腺切除即切除所有甲状腺组织，无甲状腺组织残存。

全/近全甲状腺切除此术式应慎重使用，建议仅限于甲状腺双侧弥漫性病变、术中难以保留正常甲状腺组织且术者具备甲状旁腺、喉返神经保留手术技巧。

内镜甲状腺手术因其拥有良好的美容效果，可作为良性甲状腺结节的手术手段之一。

应慎重选择手术适应症，常用的内镜甲状腺手术径路有：胸骨切迹上径路、锁骨下径路、前胸壁径路、腋窝径路及其它径路。

但目前内镜甲状腺手术在美观和手术微创性上尚不能达到完美的平衡，建议优先选择micotin手术等手术创伤小的径路。

3-2-3 术后处理手术治疗后，应观察手术并发症（如出血、、呼吸困难、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等）的发生情况。

甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南2012版发表者：徐辉雄1531人已访问甲状腺结节和甲状腺癌是内分泌系统的多发病和常见病。

触诊获得的甲状腺结节患病率为3-7%，高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20-76%。

甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为5-15%。

问题1. 甲状腺结节的定义甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变[1]。

虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。

体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”[2]。

问题4. 甲状腺结节的临床表现大多数甲状腺结节患者没有临床症状。

合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。

部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等压迫症状。

下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素[4]：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③有分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer, DTC）、甲状腺髓样癌（medullary thyroid cancer, MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如Cowden 综合征、Carney综合征、Werner 综合征和Gardner综合征等）的既往史或家族史；④男性；⑤结节生长迅速；⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）；⑦伴吞咽困难或呼吸困难；⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定；⑨伴颈部淋巴结病理性肿大。

问题5. 甲状腺结节的实验室检查所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平。

研究显示，甲状腺结节患者如伴有TSH水平低于正常，其结节为恶性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者[5,6]。

问题6. 超声检查在甲状腺结节评估中的作用高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法[10]。

对触诊怀疑，或是在X线、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）或2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正电子发射断层成像（PET）检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。