肝胆胰恶性肿瘤外科治疗的现代理念

肝胆胰外科术后加速康复专家共识肝胆胰外科疾病是一类常见的腹部疾病，包括肝癌、胆囊炎、胰腺炎等。

随着医学技术的不断发展，手术治疗成为肝胆胰外科疾病的主要治疗手段。

然而，术后康复周期长、并发症多等问题仍困扰着患者和医生。

加速康复外科（ERAS）理念的提出为解决这些问题提供了新的途径。

本文旨在基于肝胆胰外科疾病的发病机制和现状，提供加速康复专家共识，为患者和医生提供参考。

常规检查：术前需完善血常规、尿常规、肝肾功能、传染病等相关检查，以了解患者的全身情况，评估手术风险。

健康饮食：术前应保持清淡、易消化的饮食，避免高脂、高蛋白食物，以减轻肝脏、胆囊、胰腺的负担。

适当运动：术前适度的有氧运动有利于提高患者的心肺功能，促进术后康复。

术中保温：手术过程中应注意保持患者体温稳定，以减少术后感染等并发症的发生。

术中出血：术中严格控制出血，减少输血量，有利于术后康复。

引流：术后合理放置引流管，防止腹腔积液、感染等并发症。

常规护理：术后密切观察患者的生命体征，包括血压、心率、体温等，预防并发症的发生。

适当运动：术后在医生指导下进行适当的运动，如散步、太极拳等，以促进胃肠蠕动，预防下肢静脉血栓形成。

饮食调节：术后应逐步从流质饮食过渡到半流质饮食，再恢复到正常饮食。

多吃新鲜蔬菜、水果，避免油腻、辛辣食物，以减轻消化负担。

肝胆胰外科术后加速康复是一个多环节、综合性的过程，需要医生、护士、营养师等多学科协作。

通过实施术前、术中、术后的一系列优化措施，可以减轻患者的痛苦，缩短康复周期，提高生活质量。

加速康复外科理念在肝胆胰外科术后的应用具有重要意义，未来有望在更多领域得到广泛应用。

展望未来，加速康复外科将为肝胆胰外科疾病的治疗带来更多创新和突破。

随着科学技术的发展和临床实践的积累，我们将不断优化加速康复路径，为患者提供更加高效、安全、舒适的治疗体验。

希望更多相关领域的专家学者共同和支持加速康复外科的发展，为推动医学技术的进步做出贡献。

精准肝脏外科现代理念与实践近年来，随着生物医学的不断发展、对人体生理功能和疾病病理特性的深刻认知以及现代医学影像技术的进步和计算机辅助外科技术的临床应用，传统粗放外科模式正在向现代精准外科模式转变。

在肝脏外科领域，精准外科理念已经引发了以现代科技与传统外科整合应用和集成创新为特征的技术革命‘1—3|。

1精准外科理念与精准肝脏外科的内涵精准外科是在信息技术支持下，现代科技与传统外科融合及集成以及优化形成的低耗、高效、优质的新型外科模式和技术体系。

精准外科以对病情的精确定性、定量分析和预后的准确判断为基础，兼顾病家心理、精神及社会状况的综合考量对治疗方案做出个体化循证决策；继而高精度和高效率地规划与实施以定量化、微创化、可视化、可控化、标准化为特征的手术及围手术期处理；旨在实现以最小创伤侵袭、最大脏器保护、最低医疗耗费、获得最佳治疗效果的理想目标(简称4M目标)。

这一全新的外科理念涵盖以手术为核心内容的外科治疗全过程。

与传统外科模式比较，精准外科一系列特征包括遵从以恢复人体结构功能完整性为核心的全维健康理念，强化循证外科决策与基于循证评价的外科技法优化、实施精确量化的标准诊断和治疗流程、重视手术损伤控制和微创化外科处理、推行针对患者量身定制治疗方案的个体化医疗实践、倡导现代科技与传统外科经验的融合并追求效益／耗费比最大化等MJ。

精准外科理念在肝脏外科的演绎即精准肝脏外科。

精准肝脏外科旨在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构完整和功能性肝脏体积最大化，并最大限度控制出血、减少肝脏组织损伤和全身性创伤侵袭，最终使患者获取最佳康复效果。

精准肝脏外科作为一种全新的外科理念和技术体系，是21世纪进一步提高肝胆外科疾病手术治疗效果的必由之路。

2精准肝脏外科理念的技术支撑精准肝脏外科模式是科技进步的产物和历史发展的必然。

精准肝脏外科理念必须依托现代科学技术的平台才能转化为具有实用价值的技术体系。

随着解剖影像技术、功能影像技术、计算机辅助外科技术、高效能外科手术器械以及微创外科技术的发展，现代外科技术呈现出定量化、微创化、可视化、可控化、个体化和标准化的发展特征。

肝移植时代胆管恶性肿瘤的外科治疗研究进展肝移植已成为晚期肝疾病最有效的治疗方法之一。

有时在肝移植过程中，存在肝移植后胆管恶性肿瘤的复发或新发生的风险。

这种情况给肝移植后患者的预后和生存率带来了严重威胁。

针对肝移植后的胆管恶性肿瘤，外科治疗研究成为研究的热点之一。

一、传统外科手术治疗1. 肝移植后胆管癌切除术：传统的外科治疗方式是通过对胆管癌的切除来消除癌细胞。

这种方法对于早期癌变的胆管癌有效，可以提高患者的生存率。

但对于晚期的胆管癌，切除手术难度大，复发率较高。

2. 肝移植后腹腔化疗：对于早期或不能耐受手术切除的患者，可以考虑术后行腹腔化疗。

腹腔化疗可以通过直接注射药物到腹腔中，杀死癌细胞，并减少癌细胞的复发概率。

该方法仍然存在治疗效果不稳定、副作用明显等问题。

二、新型外科手术治疗1. 肝移植后微创手术：随着微创手术技术的发展，肝移植后胆管恶性肿瘤的微创手术治疗得到了广泛关注。

与传统手术相比，微创手术操作精细，创伤小，患者恢复快，可以提高患者的生存率。

2. 介入治疗技术：介入治疗技术包括经皮经肝胆管镜治疗、TACE（经动脉插管栓塞化疗）、RFA（射频消融术）等。

这些技术可以直接杀死癌细胞，减少恶性肿瘤的复发风险。

但介入治疗技术目前仍存在局限性，无法完全清除恶性肿瘤。

三、靶向治疗药物研究随着分子生物学和肿瘤免疫学的发展，靶向治疗药物在肝移植后胆管恶性肿瘤的治疗中显露出潜力。

靶向治疗药物通过作用于肿瘤细胞的生长信号途径，抑制癌细胞的生长和扩散。

目前已经出现了一些针对胆管癌的靶向治疗药物，如索拉非尼、吉西他滨等。

靶向治疗药物仍然在临床试验阶段，尚待进一步研究。

肝移植后胆管恶性肿瘤的外科治疗研究主要集中在传统外科手术、微创手术、介入治疗技术和靶向治疗药物等方面。

这些研究对于提高肝移植后胆管恶性肿瘤的治疗效果和生存率具有重要意义。

目前这些治疗方法仍然存在局限性，需要进一步完善和深入研究。

精准外科理念指导下的肝癌外科治疗摘要：现如今，我国的医学发展十分迅速，精准外科是21世纪外科新理念，具有确定性、预见性、可控性、规范化、个体化、系统化等六个特征。

在精准外科理念指导下开展肝癌的外科治疗，立足于手术安全性、治疗有效性、干预微创化和合理效费比四个维度的交集，给予恰当的干预，获取病灶清除、脏器保护和损伤控制三个外科要素的最大公约数，从而实现肝癌患者获益最大化。

关键词：肝肿瘤；精准医学；外科治疗；肝切除术引言肝癌是威胁人类生命健康的恶性肿瘤之一，发病率居较高水平，近年来，受人类生活方式转变影响，患病人群明显增多，目前肝切除术是治疗肝肿瘤最常用的临床手段。

随着生物医学科学的快速发展，精准肝切除术已成为现代医学领域兴起的手术方式，具有手术创伤小，痛苦少，恢复快等优点。

我院对60例肝肿瘤患者采用肝切除术治疗，对比分析常规肝切除术和精准肝切除术的临床效果。

报道如下。

1精准肝切除1.1精确的术前评估精确的术前评估是成功施行肝脏手术的关键。

如何在肝脏储备功能和手术规划之间获得平衡，在追求病灶彻底清除的同时保证剩余肝脏结构的完整性和功能体积的安全可耐受是肝脏手术术前评估、手术规划的重点。

现代医学影像学技术使肝脏外科医师能在术前充分了解病灶的位置、数目，肝内复杂管道系统的分布、走行、变异及其与病灶的毗邻关系，为肝脏病灶可切除性的判断、手术适应证的选择和手术方案的设计提供重要参考。

三维可视化技术的完善、3D打印等使现代外科医师可通过虚拟手术对不同手术方案加以比较和选择，对病灶的可切除性进行精准评估和可靠预测。

1.2术后处理为尽快促进患者身体康复，术后积极给予护肝、抗病毒、纠正低蛋白、控制腹腔积液等处理，以预防术后肝衰竭。

术后1d后开始流质或半流质进食，少量为主，并逐渐过渡到正常饮食。

术后积极观察患者病情，确保引流通畅，加强护理，鼓励患者早下床活动，减少血栓形成，早进流质饮食，促进胃肠功能恢复，以提升恢复质量。

恶性肿瘤的整体治疗理念摘要本文相对于传统的恶性肿瘤根治切除，在综合治疗的基础上提出整体治疗的观点。

目前新的治疗方法虽然发展历史短，但有一定优势，例如高强度聚焦超声刀治疗。

强调恶性肿瘤的个体化治疗，以及注重根治手术与局部控制的关系。

关键词恶性肿瘤整体治疗个体化治疗我们离彻底征服肿瘤还有多远？1971年美国总统尼克松宣布要发动一次“癌症大战”，目标是在10年内根除癌症。

30年过去了，在全球范围内恶性肿瘤的发病率仍在逐年上升，而常规治疗对恶性肿瘤的总体疗效并无大幅提高。

据最新统计，我国每年新增恶性肿瘤患者200万人，每年因肿瘤死亡的患者达到150万人以上；在我国的某些区域，肿瘤已成为第一死因。

据WHO预测，在21世纪恶性肿瘤将成为人类的头号杀手。

近几十年来，随着科学技术的发展，大量高科技的诊断设备应用于肿瘤的诊断，大量的早期肿瘤被发现，同时，比以往多几倍甚至几十倍的社会资源被应用于肿瘤的治疗。

然而，对恶性肿瘤的总体疗效仍不尽如人意，究竟症结何在？一部分思想开放、率先抛弃行业偏见的肿瘤专家开始反思传统的肿瘤治疗理念，提出了在肿瘤治疗中应以“整体治疗”取代“单纯的肿瘤治疗”[1]。

1 恶性肿瘤整体治疗观何为肿瘤的“整体治疗”？这要从我们现有的肿瘤治疗理念谈起。

传统的肿瘤治疗医师认为：恶性肿瘤是人体内已形成的、且在不断增长扩散的毒瘤，肿瘤细胞一旦形成就不可逆转，肿瘤和宿主完全是你死我活的对立关系。

要治疗肿瘤，就必须彻底移除肿瘤（手术切除），故标准的手术切除被称为“根治术”，切除范围越大，疗效越好；一切术后复发均归咎于切除范围不够大；当肿瘤侵犯范围大，无法进行手术切除时，才考虑其它治疗，这些方法被称为“保守治疗”或“姑息治疗”；而疗效评估基本以肿瘤体积的消长为唯一标准，根治的标志就是无瘤生存。

显而易见，这些传统的肿瘤治疗理念并不都是正确的，不正确的治疗理念在临床上的应用一定会影响最终疗效。

试想有两位基本情况完全相同的肿瘤患者：在原发病灶周围已存在微小转移灶。

肿瘤外科的原则是基于防止术中肿瘤细胞的脱落种植和血行转移，主要包括不切割原则、整块切除原则、无瘤技术原则等。

1、不切割原则：手术中不直接切割癌肿组织，由四周向中央解剖，一切操作均应在远离癌肿的正常组织中进行；
2、整块切除原则：将原发病灶和所属区域淋巴结作连续性的整块切除，而不应将其分别切除；
3、无瘤技术原则：无瘤技术的目的是防止手术过程中肿瘤的种植和转移，其主要内容为手术中的任何操作均不接触肿瘤本身，包括局部的转移病灶。

外科手术如何治疗肝、胆、胰相关疾病641500肝、胆、胰是人体内重要的消化器官，它们的正常运作对人体健康至关重要。

然而，随着人们生活节奏的加快，饮食习惯的改变以及环境污染等因素的影响，肝、胆、胰相关疾病的发病率逐年上升。

这些疾病不仅严重影响患者的生活质量，还可能威胁生命安全。

外科手术作为治疗肝、胆、胰相关疾病的主要手段之一，其发展与创新一直受到广泛关注。

本文将对外科手术在治疗肝、胆、胰相关疾病方面的应用进行综述，以期为临床实践提供有益参考。

一、外科手术概述外科手术是一种使用外科设备或仪器，经外科医师或其他专业人员的操作下，进入人体或其他生物组织，以外力方式排除病变、改变构造或植入外来物的处理过程。

它包括早期仅限于用简单的手工方法，在体表进行切开、缝合，到如今能在人体任何部位进行的各类手术。

外科手术的优点包括：治疗效果明显：外科手术可以直接切除病变组织或器官，对于许多疾病的治疗效果明显。

例如，恶性肿瘤患者在早期可以通过手术完全切除肿瘤，从而达到治愈的目的；成功率高：随着医学技术的发展，外科手术的成功率越来越高。

许多手术可以在微创的情况下完成，大大降低了手术的风险；恢复速度快：现代外科手术多采用微创技术，创伤小，恢复快。

患者可以在较短的时间内恢复到正常生活和工作中；改善器官功能：外科手术可以对衰竭的器官进行替换，从而改善器官功能；提高生活质量：对于一些疾病，如肿瘤、心脏病等，外科手术可以明显提高患者的生活质量。

然而，外科手术也存在一些缺点，如手术风险、术后并发症等。

因此，在选择手术时，需要根据患者的具体情况进行综合考虑。

二、肝、胆、胰疾病的常见症状1. 肝脏疾病的主要症状肝脏疾病有多种症状，其中最常见的是乏力、食欲不振、腹胀、腹痛等。

在肝炎的早期，通常会出现一些消化道症状，如食欲减退和乏力等。

如果肝脏疾病进一步发展，还可能出现黄疸、腹水、肝性脑病等症状。

此外，不同类型的肝脏疾病可能会有不同的症状，例如肝硬化患者可能会出现门脉高压、出血、腹水等症状，肝癌患者可能会出现肝区疼痛、发热等症状。

精准肝切除——21世纪肝脏外科新理念（董家鸿、黄志强）精准肝切除——21世纪肝脏外科新理念解放军总医院肝胆外科董家鸿黄志强肝切除术的历史演进德国外科医生Langenbuch于1888年成功完成世界首例择期肝脏切除术，标志着肝脏外科的诞生。

在肝脏外科发展的初期，由于对肝脏解剖和功能认知的缺乏，肝切除术只限于肝脏边缘的小块楔形切除。

由于缺乏有效的止血措施，肝切除术的死亡率极高，直到1908年Pringle创用暂时性阻断肝蒂的止血手法，肝切除术中大量出血问题逐步得到缓解。

20世纪中叶，对肝内管道的铸型研究揭开了肝脏解剖的神秘面纱，肝脏外科从此告别盲目肝切除，遵循肝脏内部解剖结构的规则性肝叶切除术应运而生并广泛应用。

然而，受制于80％以上肝癌患者伴有肝硬化的现实以及缺乏评估肝脏储备功能的可靠方法。

20世纪60年代以后，以保留更多剩余肝实质和减少术后肝衰竭为目标的不规则局部肝切除术又复而成为肝脏切除的流行术式。

20世纪80年代，随着肝脏功能解剖、肝脏病理学进展和现代解剖影像技术的支持，肝段切除术登上了外科学舞台。

这种既能有效清除肝脏病灶，又能保留较多功能性肝组织的术式，从解剖学和病理学两个层面提升了肝切除术的精度和效度[4]。

20世纪90年代，受益于现代医学影像技术的持续进步、肝脏储备功能评估和肝脏体积术前测算方法的应用、肝脏血流控制技术的日趋完善、肝脏外科手术技术的创新和改进，特别是在同种异体肝移植和活体肝移植术的带动下，现代肝脏外科进入了飞速发展时代。

随着巨大肝脏肿瘤的极量肝切除、危险区域肝肿瘤的切除、联合血管切除重建的肝切除、离体肝切除等高难度肝切除手术的相继成功，肝脏切除的技术“禁区”已不复存在。

半个世纪以来，随着肝切除技术的进步，肝切除的安全性和手术效果得到了显著提高[5]。

肝切除术的围手术期死亡率已由20世纪70年代的20%下降到90年代的3%以下，甚至有连续1000例以上大宗肝切除病例零死亡的报道[6]。

2022胆道恶性肿瘤综合治疗发展对外科治疗的影响（全文）摘要胆道恶性肿瘤综合治疗发展迅速，有望带来更好的疾病控制及长期生存。

笔者重点论述胆道恶性肿瘤综合治疗的发展及其对外科治疗方式的影响，为未来外科在胆道恶性肿瘤治疗中的发展提供探索思路。

以外科手术为核心的多学科综合治疗理念以及以患者中长期获益为最终目标的原则应贯穿胆道恶性肿瘤治疗全程，而在多学科综合治疗时代，胆道恶性肿瘤外科手术的方式将向精准化、有限化和微创化方向发展。

关键词普通外科；胆道肿瘤；综合治疗；外科治疗；胆管；胆囊胆道恶性肿瘤（biliary tract cancer，BTC）是指主要起源于胆囊或胆管上皮的一种高侵袭性恶性肿瘤，包含胆囊癌、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，iCCA）、肝门部胆管癌、远端胆管癌等，近年来发病率持续上升，5年生存率<5%［1‑2］。

随着新辅助治疗、靶向治疗及免疫治疗的广泛应用，BTC的疾病控制率及客观缓解率获得一定提高，也对外科治疗提供了很好的支持和补充作用，笔者重点阐述BTC综合治疗的发展及其对外科治疗的影响。

一、BTC外科治疗现状根治性手术仍然是BTC唯一有效的治愈性手段。

已有研究结果显示：R0切除且淋巴结转移阴性的肝门部胆管癌患者5年生存率达到67.1%，不论是否转移，单独手术治疗患者5年总体生存率最高亦能达到32.5%，非手术组仅为1.5%［3］。

这说明手术切除在BTC综合治疗中处于核心地位。

一线化疗方案如GC方案（顺铂+吉西他滨）的中位总体生存时间仅13.8个月，但入组对象均为进展期或转移性BTC患者［4］。

PRODIGE-12研究结果显示：对于可切除的BTC，手术联合GemOx方案（吉西他滨+奥沙利铂）并未优于单纯手术方案［5］；类似的结果也在日本相关研究中得出［6］。

这提示辅助化疗对于手术可切除患者受益有限。

随着外科技术及理念的进步，以前判定为不可切除的患者有可能转化为可切除，例如肝门部胆管癌侵犯到二级胆管、肝尾状叶、门静脉主干，甚至巨大肿瘤合并剩余功能性肝体积不足时，可通过扩大肝切除、联合血管切除重建、门静脉栓塞或联合肝脏分隔及门静脉结扎的分步肝切除术以实现改善外科条件、最终切除肿瘤的目的。

现代外科新理念和新技术的应用和体会随着科技的飞速发展和医学的不断创新，现代外科领域涌现出许多新理念、新技术，为患者提供了更加安全、有效的诊疗手段。

本文将就微创手术、能量平台、3D/4D成像、机器人手术、生物材料、快速康复、免疫疗法和3D生物打印等方面的应用和体会进行探讨。

1.微创手术微创手术是一种采用微小切口，借助特殊器械和成像系统完成手术的方法。

与传统手术相比，微创手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快、并发症少等优势。

在外科领域，微创手术已广泛应用于胆囊切除、疝修补、肺切除、甲状腺切除等领域。

体会：微创手术对术者的技术要求较高，需要经过专业培训和丰富的经验积累。

同时，先进的成像系统和手术器械也是保证手术成功的关键。

2.能量平台能量平台是一种将电能、热能、激光等多种能量形式相结合的医疗设备。

在外科手术中，能量平台能够快速、精确地进行组织切割、凝固和止血，提高手术效率，减少出血和并发症。

体会：能量平台的应用使手术过程更加简洁、高效，同时为术者提供了更好的操作体验。

但需要注意的是，能量平台的使用应结合患者的具体情况和手术需求，避免过度使用或不当使用导致的风险。

3.3D/4D成像3D/4D成像技术通过立体摄像和实时数据处理，能够将手术区域的形态结构和动态变化进行精确呈现，为外科医生提供更加直观、立体的手术导航。

在肝胆、肾脏、前列腺等复杂手术中具有广泛应用前景。

体会：3D/4D成像技术的应用提高了手术的精确性和安全性，降低了术后并发症的发生率。

同时，3D/4D成像技术还有助于术者进行术前规划和模拟，提高手术成功率。

4.机器人手术机器人手术是一种利用机器人辅助完成的外科手术方式。

与传统的开放式和微创手术相比，机器人手术具有更高的精准度、稳定性和灵活性。

目前，机器人手术已广泛应用于胆囊切除、疝修补、肺切除等领域。

体会：机器人手术在一定程度上减少了人为误差，提高了手术质量和安全性。

然而，机器人设备的昂贵和维护成本较高，以及技术学习和掌握的难度较大，限制了其广泛应用。

肝胆胰肿瘤的治疗困境如何破解肝胆胰方面的肿瘤在临床上一直以来都是治疗的难题，由于其解剖学、症状不明显，易转移的特点很难治愈，下面我们一起来看一下：一、肝癌的治疗难题与解决但是应该注意到近十年来肝癌的治疗效果难以显著提高，其主要原因为：一是肝癌疾病本身的特点影响到疗效的进一步提高；二是治疗技术水平的进步也出现了“瓶颈”问题。

主要表现为四大困境：1.我国肝癌患者绝大多数合并肝炎后肝硬化（85%以上），肝硬化本身可直接影响到患者的长期生存；2.肝癌发病隐匿，多数患者就诊时已至晚期，仅20%患者可获得手术治疗的机会；3.术后容易复发，术后5年复发率达60%以上；4.易发生广泛转移，而对转移缺乏有效的治疗手段，临床上虽然各种治疗方法层出不穷，但迄今为止，仍仅有手术和微创治疗可获得相对较好的治疗效果。

因此面临肝癌治疗中的困难情况，除了加强肝癌治疗新技术和新方法的研究外，更需要强调在现有肝癌治疗基础上的观念更新，强调一些肝癌治疗规范的建立和一些治疗适应症的把握。

针对目前这种困境，制订相应的对策显得十分必要。

首先需要强调的观念是外科治疗仍是肝癌治疗的首选方法，特别是肝癌早期诊断和早期治疗。

针对肝癌患者发病隐匿，无明显症状，多数患者就诊时已失去手术根治的特点而言，进一步提高肝癌早诊早治的水平可更大程度上改善肝癌患者的预后。

早期肝癌患者通过肝切除术、肝移植或微创治疗，均获得了50-70%的5年生存期。

有多项随机研究报告显示，微创或手术治疗取得了相似的临床效果，均可作为小肝癌治疗的首选治疗方法。

而肝移植在肝硬化、失代偿期小肝癌的治疗上则可发挥较好的作用。

其次，需要强调的观念是治疗的综合性，这是当前提高疗效的唯一途径，合理的多学科联合治疗即综合治疗，在肝癌临床上可获得“一加一大于二”的治疗效果。

最后需要强调的是治疗的个体化，目前国内外针对此方面的研究处于初步展开阶段，如果制定的诊疗规范与肿瘤的分子生物学特性相结合，特别是肿瘤的转移和侵袭性相结合，可能会给肝癌的个体化治疗带来新的观念转变。

- 4 -精准医学理念，使肝癌临床治愈前景光明卢实春（中国人民解放军总医院第一医学中心 肝胆外科 北京 100853）编者按：随着现代科学和信息技术的快速发展，肝胆外科技术也日趋数字化、精准化。

回望过去10年肝胆外科领域的这场革新，手术器械从常规手术器械演变成多功能集成的电外科器械、手术入路从大切口演变成穿刺孔或自然腔道、手术视野从宏观进步到微观、视觉体验从二维拓展到三维，这些关键性技术的进步不仅最大限度地减少了手术创伤，同时也有效地改变了肝癌的治疗模式，提升了患者的生存质量。

笔者亲历了我国精准医学时代肝胆外科的发展与进步，适值新中国成立70周年之际，将通过此文进行梳理与回顾。

现代外科技术推动早期肝癌接近临床治愈过去70年来我国肝癌的临床诊疗取得了突飞猛进的进步，具体体现在以下几点：首先，外科技术与治疗理念的迭代更新，显著提升了早中期肝癌的5年生存率，早期肝癌术后5年生存率已总体接近80%。

从技术演进上讲，肝癌切除手术经历了从早年的不规则切除、到规则切除、到局部切除，再到局部解剖性肝段切除的技术变迁；以往我们外科手术主要依靠经验进行；而过去10年，肝胆外科手术技术的发展已达到了登峰造极的地步。

这些变化是基于精准、微创、数字化、信息化、个体化及集成化理念，通过新的手术器械和设备、影像及三维重建技术、数字信息化技术乃至人工智能、机器视觉和再生医学来实现的。

它使得精准医学时代下的肝胆外科技术更注重精准、微创、修复与再生和个体化，目标上更强调患者的整体生存和生活质量的提高。

如今我们可以通过“三维可视化手术规划”技术精细地进行手术决策与规划，最大限度地达到精准肝切除的目的。

同样我们可以通过“术中影像学导航技术”确保我们的精准规划在手术中得以实现，包括术中超声技术、ICG 荧光腹腔镜、虚拟现实技术（VR）、混合现实（MV）、增强现实技术（AR）等最大程度地保留患者的肝功能。

目前，肝癌根治术后整体5年生存率可达60%左右，而早期肝癌肝移植的5年生存率更可达80%。

382·专家专论·中国临床医生杂志 2021 年 第49卷 第4期外科理念下肝脏恶性肿瘤微创治疗策略张洪义*，邢颖，齐中，刘峥嵘，郑建伟（首都医科大学附属北京天坛医院，北京 100070）关键词：肝脏；恶性肿瘤；微创治疗中图分类号：Ｒ７３５．８ 文献标识码：Ａ 文章编号：２０９５－８５５２（２０２１）０４－０３８２－０３doi:10.3969/j.issn.2095-8552.2021.04.002同样可以达到与开放手术相当的水平。

相比开放手术，腔镜肝脏切除术患者出血更少、住院时间更短，且术后并发症发生率更低，而长期生存率二者相 当[3]。

术后的快速恢复便意味着后续治疗的及时、足量。

虽然有学者对其对患者长期预后的改善作用提出质疑[4]，但不可否认的是，腹腔镜手术已成为肝癌手术的主流发展方向。

原则上，肝癌手术切除范围的制订应遵循解剖性肝切除的理念，即在切除病灶本身的同时，切除其所在流域内全部肝组织，最大程度降低术后复发转移风险。

我国肝癌患者多合并肝硬化，肝脏储备功能差，解剖性肝切除可能导致术后肝功能失代偿，造成不可逆的肝功能衰竭，特别是对于肿瘤体积大、覆盖多个肝段的患者。

因此，术前应充分评估肝脏功能及拟切除的范围，制订手术计划。

术前胆红素水平、吲哚菁绿代谢率、凝血功能、有无腹水等都是评估肝脏功能的主要指标，根据这些指标的不同选择合适的切除体积。

在胆红素正常的情况下，根据吲哚菁绿代谢率的不同制订不同的手术方案，其中吲哚菁绿代谢率＞40%视为手术禁忌。

另外，ALBI 评分、APRI 评分及MELD 评分等也对肝储备功能评估具有一定帮助[5]。

肝功能正常的情况下，残肝体积应至少大于20%，而合并肝硬化患者则应保持30%以上的残肝体积[6]，但实际操作中，同等肝功能情况下肝脏保留体积往往大于上述数值。

传统影像学检查计算肝脏体积较为困难，近年来，三维可视化技术运用逐渐增加，影像学三维重建技术通过对传统CT 、MRI 图像的处理，生成立体可控的解剖图像，可自由拆分各部分肝脏及肝内管道，帮助手术医生了解病灶解剖位置，计算各部分肝脏体积，制订虚拟手术计划。

肝胆癌的治疗方法肝胆癌是一种恶性肿瘤，发病率较高且预后较差。

治疗方法主要包括手术切除、肝移植、化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等。

以下将详细介绍这些治疗方法。

1. 手术切除：手术切除是治疗肝胆癌的主要方法，适用于早期肝胆癌患者。

常见的手术包括肝脏楔形切除术、肝叶切除术、肝叶切除术和肝脏全切除术等。

手术切除可以彻底去除肿瘤，并避免了副作用和毒副作用。

2. 肝移植：肝胆癌在晚期已经扩散到多个肝叶或无法手术切除时，肝移植是一个有效的治疗方法。

肝移植可以完全替换患者的肝脏，但由于肝移植器官短缺和手术风险较高，只适用于有限的患者群体。

3. 化疗：化疗是通过使用药物杀死癌细胞或抑制其生长和分裂。

化疗常常用于肝胆癌的辅助治疗，包括新辅助化疗、术前化疗和术后化疗。

化疗可以减小肿瘤的体积，降低复发风险，但副作用较大。

4. 放疗：放疗是使用高能射线杀死癌细胞。

对于无法手术切除的肝胆癌患者，放疗可以减轻肿瘤症状和控制肿瘤的生长。

常见的放疗方法包括传统放疗和立体定向放疗。

放疗的副作用较小，但对肝脏组织有一定的损伤。

5. 靶向治疗：靶向治疗是使用药物靶向抑制肝胆癌的特定信号通路或分子靶点。

常见的靶向治疗药物包括索拉非尼、利妥昔单抗、达因列治等。

靶向治疗可以阻断肿瘤细胞的生长和转移，但对于某些患者可能会产生耐药性。

6. 免疫治疗：免疫治疗是通过调节患者的免疫系统来抗击肝胆癌。

常见的免疫治疗包括检查点抑制剂和细胞疫苗等。

免疫治疗可以增强机体的免疫功能，提高抗肿瘤效果。

需要注意的是，肝胆癌的治疗应根据患者的具体情况和疾病阶段进行个体化选择。

一般来说，早期肝胆癌患者可以通过手术切除进行治疗，晚期肝胆癌患者则需要综合考虑手术切除、化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等多种治疗手段的综合应用。

同时，积极进行术后康复和随访，定期复查肿瘤标记物，及时进行复发的预防和治疗，并改善患者的生活质量。

总之，肝胆癌的治疗方法多种多样，应根据患者的具体情况和疾病阶段进行个体化选择。