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第33卷第4期2021年4月V ol.33 No.4Apr. 2021肝 胆 胰 外 科 杂 志Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery·讲 座·意外胆囊癌的防范和外科治疗王恒杰１，张宝华２，顾卯林１，黄永刚１（1.昆山市中医医院 肝胆外科，江苏 苏州 215300；2.海军医科大学第三附属医院/东方肝胆外科医院胆道二科，上海 200082）2020-06-09王恒杰（1985-），男，江苏苏州人，副主任医师，硕士。
［收稿日期］［第一作者简介］［摘 要］ 随着胆囊良性病变行手术切除病例的增多，意外胆囊癌的数量也在不断上升，虽然发病率较低，但其恶性程度高、预后差，因此临床医师在行胆囊良性疾病外科治疗时，应从围手术多方面着手，重视意外胆囊癌的防范，规范意外胆囊癌的外科治疗，避免不必要的误诊和漏诊，以提高意外胆囊癌患者的远期疗效。
[关键词] 意外胆囊癌；高危因素筛查；术前辅助检查；手术选择；术后病理；误诊和漏诊[中图分类号] R735.8 [文献标识码] A doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2021.04.002开放科学标识码(OSID)意外胆囊癌（unexpected gallbladder carcinoma ，UGC ）是指术前拟诊断为胆囊良性疾病，在胆囊切除术中或术后发现的胆囊癌。
随着腹腔镜胆囊切除术成为治疗胆囊良性疾病的金标准，意外胆囊癌的发病率很低，但发展迅速，预后极差，5年生存率仅为5%～12%[1-3]，故临床上需予以重视。
意外胆囊癌一般分期较早，以T2期为主[2]，对于早期胆囊癌，有研究表明若能根据T 分期施行相应的根治手术，可将5年生存率提高至75%以上[4]。
因此，对于早期胆囊癌的明确诊断以及精准的外科手术治疗是提高患者预后的关键。
１ 意外胆囊癌的防范措施1.1 重视意外胆囊癌的高危因素筛查胆囊癌发生的高危因素包括胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、胰胆管汇合异常等。
指南与共识文章编号：1005-2208（2014）11-1011-07DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2014.11.02胰腺癌诊治指南（2014）中华医学会外科学分会胰腺外科学组中图分类号：R6文献标志码：C【关键词】胰腺癌；多学科综合治疗团队；胰十二指肠切除术；胰体尾切除术；全胰腺切除术Keywords pancreatic cancer;multidisciplinary team;pancreaticoduodenectomy;distal pancreatectomy;total pancreatectomy1前言据2014年最新统计数据显示，发达国家（美国）胰腺癌新发估计病例数，男性列第10位，女性列第9位，占恶性肿瘤死亡率的第4位。
据《2013年中国肿瘤登记年报》统计，胰腺癌位列我国男性恶性肿瘤发病率的第8位，人群恶性肿瘤死亡率的第7位，全球范围内均呈快速上升趋势。
我国地域辽阔，各地经济及医疗水平差距较大，为了进一步规范胰腺癌的诊断与治疗，提高多学科综合诊治水平，中华医学会外科学分会胰腺外科学组结合近年来国内外在胰腺癌诊治领域的进展，对2007年制定的《胰腺癌诊治指南》进行修订，以更好地与国际指南及标准接轨，便于学术交流及总结。
推荐等级：Category1：有高级别证据支持，所有专家达成共识推荐；Category2A：有较低级别证据支持，所有专家达成共识推荐；Category2B：有较低级别证据支持，部分专家达成共识推荐；Category3：任何级别证据支持，存在较大争议。
除有特别标识，本指南均为Category2A级别推荐。
胰腺癌的诊治建议至较大规模的诊疗中心并在多学科综合治疗团队（multidisciplinary team，MDT）的模式下进行，包括外科、影像、内镜、病理、肿瘤内科、介入、放疗等专业人员的参与，并贯穿病人诊治的全部过程。
根据病人的基础健康状况、临床症状、肿瘤分期及病理类型，共同制定治疗计划，个体化地应用多学科及多种治疗手段，以使病人达到最佳的治疗效果。
医疗地图胆囊癌——胆囊癌比胰腺癌还凶险，一起来盘点它的那些事生活中患有胆囊结石及慢性胆囊炎的患者并不少见，这其中没有明显症状或症状轻微的人也不在少数。
许多人因为疼痛不明显，或只是偶尔在体检中查出有胆囊结石，所以并不把它当回事。
但其实一个隐形的杀手可能已经潜伏在体内了，这个隐形的杀手就是“胆囊癌”。
虽然不常听说，但胆囊癌的杀伤力却很大，甚至比胰腺癌还凶险。
01关于胆囊癌胆囊癌是一种相对少见的恶性肿瘤，虽然少见，但是在恶性肿瘤中属于比较难治疗的，有研究统计，认为胆囊癌是最难治疗的恶性肿瘤之一。
02胆囊癌的发病原因胆囊癌最常见的发病原因主要有两种，即胆囊息肉和胆囊结石，另外与一些感染的因素也有关系，比如伤寒等感染。
03高发人群胆囊癌的高发人群主要是伴有胆结石或胆囊炎的患者，由于胆结石等引起的慢性胆囊炎症是引起胆囊癌发生的最重要的因素。
另外肥胖的患者，由于容易引起胆固醇结石，进而引发炎症，也是胆囊癌高发的因素。
04临床表现之所以胆囊癌是恢复效果非常不好的恶性肿瘤之一，就是因为胆囊癌的临床症状并不典型，主要表现为右上腹不适，特别是油腻饮食后；另外当胆囊癌进一步发展，也可引起黄疸、消瘦等症状。
胆囊癌的症状与胆结石有时很相似，因此定期检查对于胆囊癌的诊断非常的必要。
05胆囊癌的检查确诊平时的体检一般就能比较好的筛查胆囊癌，一方面通过超声检查很容易发现胆囊癌或胆囊息肉、结石等高危因素；另外抽血查CEA、CA199等肿瘤指标，也非常有助于胆囊癌的发现。
06胆囊癌的治愈率和存活率胆囊癌的总体治愈率不佳，五年生存率仅为10%左右，这与我国肿瘤的总体5年生存率为30-40%还有很大差距。
由于胆囊癌对放疗或化疗均不敏感，因此晚期患者的存活时间并不乐观，平均少于半年时间。
07胆囊癌的治疗方法胆囊癌的治疗，最有效的方法是手术切除，这有赖于胆囊癌的早期发现和诊断，手术切除是胆囊癌患者获得良好预后的唯一手段；放疗和化疗，在胆囊癌治疗方面效果均不显著。
苏州高新区人民医院多学科诊疗团队运行制度一、制定目的为整合医疗资源，提高服务能效，保障患者安全，强化“患者为中心，以疾病为链条”的多学科诊疗模式，整合各学科专业技术的团队优势，不同专业背景的专家为患者量身定做诊疗方案，从而提供专业化、精准化、系统化、个体化、规范化和全程、全方位的“一站式”诊疗服务，根据循证医学原则，我院特制定多学科诊疗团队运行制度。
二、名词定义（一）多学科诊疗团队（Multi-disciplinary team,以下简称MDT）：指由来自两个以上相关学科、相对固定的专家组成工作组，针对某一器官或系统疾病，提出科学、合理意见的临床治疗模式。
（二）特别疑难多学科诊疗团队：医务部主导，针对复杂疑难、急危重症患者的诊治；高难度手术需多学科协作的患者；高风险患者手术前评估和围手术期管理；以及其他需多学科协作诊治而建立的多学科诊疗团队。
（三）优势学科多学科诊疗团队：优势学科主导，针对优势学科而建立的多学科诊疗团队，重点包括肿瘤患者的规范化治疗。
三、MDT运行模式分为特别疑难多学科诊疗团队（以下简称特别疑难MDT）和优势学科多学科诊份疗团队（以下简称优势学科MDT）等两种模式。
（一）特别疑难MDT运行模式1.团队组成：由业务院长担任组长，医务科长担任副组长，护理部、大内科、大外科、精神科、康复医学科、麻醉科、药剂科、病理科、放射科、超声科、检验科负责人担任成员。
设置协调员1名，由医务科工作人员担任。
2.职责：（1）组长、副组长职责：组织特别疑难MDT的运作，评估已提交病例的运行特别疑难MDT的必要性，负责MDT决策的产生，协调、沟通MDT成员之间的关系。
（2）成员职责：具备团队精神，尊重同行的发言，善于合作；有充足时间，保证参会出席率至少达到90%，如因特殊原因本人不能参加，须请受认可的本专业其他医生代替；善于学习，能跟踪本领域的最新诊治进展和临床实践指南；具有一定的创新能力，对不适合指南的病例能给予适当的诊疗建议。
不可思议—男人竟会患上盆腔肿瘤！盆腔肿瘤，听到这个词，相信有很多人都会想到这个疾病是只有女性才能患上的疾病，但是，最近肝胆胰外科张冬主治医师给出一个结论，那就是男性也会患盆腔肿瘤。
近日30余岁周先生在体检中发现盆腔有一巨大肿瘤，占据整个盆腔，当时吓一跳，怎么男同志患上盆腔肿瘤，随后就诊于灌云县人民医院肝胆胰外科，庄志兵主任医师和张冬主治医师对患者进行全面检查和详细评估，经MDT（多学科会诊）讨论后确定肿瘤位于腹膜后，可能来源于间叶组织肿瘤，压迫膀胱。
最终确定治疗方案：腹腔镜辅助精准盆腔肿瘤切除术。
于2021年10月03日成功施行手术完整切除肿瘤，大小约20cm*14cm*10cm。
术后在肝胆胰外科全体医护人员的精心治疗和护理下，顺利康复出院，未出现任何术后并发症，术后病理提示：腹膜后纤维血管瘤伴囊性病变。
该例男性巨大盆腔肿瘤切除手术虽然难道大，更能体现出肝胆胰外科处理复杂肿瘤能力及团结协作精神。
张冬主治医师温馨提醒：从解剖学来说，盆腔的位置即老百姓所说的“小肚子”，男性盆腔肿瘤即发生在这个区域的肿瘤，如前列腺肿瘤、膀胱肿瘤（均为泌尿系统肿瘤），直肠肿瘤（消化道肿瘤）；比较少见的为腹膜后肿瘤、纤维血管瘤等。
盆腔原发性肿瘤起病隐匿，很多一经发现已是晚期，只有早期发现、早期诊断、早期治疗才能有更高的治愈率。
张冬，男，普外科硕士，科教科负责人，肝胆胰外科主治医师，先后在南京医科大学第二附属医院学习三年、北京清华长庚医院肝胆胰中心进修半年。
主持连云港市科协软课题一项，发表SCI论文3篇，中华级期刊1篇，国家级及省级期刊10篇。
中国医药教育协会腹部肿瘤专业委员会委员，连云港市医学会胆道学组委员。
主治：肝胆胰脾常见病及多发病诊治。
连云港市科协软课题LKxqt2118。
癌痛mdt制度
癌痛多学科团队（Multidisciplinary team，MDT）制度是一种
基于团队协作的医疗模式，旨在为癌症患者提供全方位、个性化的治
疗方案。
该制度通常由多个专业领域的医疗专家组成，包括肿瘤学家、病理学家、放疗专家、化疗专家、疼痛管理专家等。
MDT制度的核心目标是通过团队的合作，综合考虑患者的身体状况、病理学、治疗历史等多个方面的信息，制定个性化的癌症治疗计划。
MDT的成员通过互相讨论和共享经验，共同评估患者的疾病情况，提供最佳的治疗建议。
MDT制度的优势在于提供了一个集专业知识和经验于一体的团队，能够更全面地评估患者的情况，减少患者的治疗风险，提高治疗效果。
同时，MDT还能够提供患者和他们家属的心理支持，帮助他们更好地理解和应对治疗过程中的各种挑战。
总之，癌痛MDT制度是一种提供全方位、个性化治疗方案的医疗
模式，通过多学科专家的合作和共享经验，为癌症患者提供更好的医
疗关怀和治疗效果。
MDT病例分享—胰腺神经内分泌肿瘤VS胰腺癌胰腺癌和胰腺神经内分泌肿瘤的病因、影像学表现和肿瘤标志物、治疗和预后差异很大。
胰腺癌是一种高度恶性的消化系统肿瘤，5年生存率低于8%。
而胰腺神经内分泌肿瘤是一类起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的肿瘤，生长缓慢，5年生存率可达60％。
临床上对这两种疾病的鉴别非常重要。
MDT 现场病例介绍患者男性， 71岁主诉：发现CA199升高3月2017.10患者体检 CA199 162.6U/ml，无腹痛、腹泻等不适。
2017.11就诊外院，查腹部MR：胰头占位，考虑IPMN，肝多发异常信号，部分考虑囊肿，部分结节性质待定。
外院于2017.11.15行剖腹探查术，术中见肿瘤浸润全程胰腺，以胰头为最，质僵硬，肝多发散在粟粒样结节。
原发灶无法切除，取肝转移灶活检。
术后病理：（肝）神经内分泌瘤（NET G2），考虑转移性，Ki-67 12%。
2017.11.24行长效生长抑素类似物治疗2程，末次治疗时间2017.12.24。
2018.01患者出现上腹隐痛，与进食排便无关，伴胃纳差，无腹泻、便血、恶心等，就诊我院，查CA19-9:164.70U/ml, CA125:32.01U/ml, CEA:9.32ng/ml, NSE:6.66ng/ml。
腹部增强CT：胰腺多发囊性病变，考虑MT，肝脏转移，腹膜后多发肿大淋巴结。
双侧肾上腺转移不除外，肝胃间隙、胰周淋巴结影，随访。
双肾多发结石（左肾结石呈铸型样）、多发囊肿（右肾多发复杂囊肿）。
肝小囊肿。
神经内分泌肿瘤显像：胰头及胰尾肿块，肝脏多发结节，放射性摄取均未见明显增高；主胰管扩张。
PET-CT：胰腺占位及肝脏多发转移灶，FDG代谢增高；腹膜后、两侧髂血管旁及腹股沟多发淋巴结转移可能，FDG代谢增高。
右中肺微小结节；肝囊肿；双肾结石。
病程中患者二便正常，体重下降15kg。
既往：高血压，糖尿病，2011胆囊结石手术。
2017.09 阴茎阴囊PAGET‘S病灶切除。
肾脏内科疾病的多学科协作治疗如何开展肾脏作为人体重要的排泄和调节器官，一旦发生疾病，往往会对整个身体的健康产生严重影响。
肾脏内科疾病种类繁多，病情复杂，治疗难度较大。
为了提高治疗效果，改善患者的预后，多学科协作治疗（Multidisciplinary Team，MDT）模式应运而生。
那么，肾脏内科疾病的多学科协作治疗究竟是如何开展的呢？首先，我们要明确多学科协作治疗的概念。
它是指来自不同学科的专家，包括肾脏内科医生、泌尿外科医生、心血管内科医生、内分泌科医生、营养师、康复治疗师等，共同为患者制定个性化的综合治疗方案。
这种模式打破了学科之间的壁垒，充分发挥各学科的优势，为患者提供全方位、全周期的医疗服务。
在开展多学科协作治疗之前，需要对患者进行全面的评估。
这包括详细的病史采集、体格检查、实验室检查和影像学检查等。
通过这些手段，尽可能全面地了解患者的病情，为后续的治疗方案制定提供依据。
例如，对于一位患有慢性肾衰竭的患者，不仅要了解其肾脏功能的损害程度，还要评估其心血管系统、内分泌系统、消化系统等其他系统的功能状态，以及患者的营养状况、心理状态等。
接下来，就是组织多学科会诊。
通常由肾脏内科医生发起，邀请相关学科的专家共同参与。
在会诊过程中，各位专家根据自己的专业知识和经验，对患者的病情进行分析和讨论。
肾脏内科医生主要负责介绍患者的肾脏疾病情况，包括病因、病理类型、病情进展等；泌尿外科医生则关注是否存在泌尿系统的结构异常或需要手术治疗的情况；心血管内科医生评估患者的心血管风险，并提出相应的治疗建议；内分泌科医生协助调整患者的血糖、甲状腺功能等内分泌指标；营养师根据患者的病情和营养状况，制定合理的饮食方案；康复治疗师则为患者提供康复训练的指导。
在充分讨论的基础上，制定出个性化的治疗方案。
这个方案涵盖了药物治疗、手术治疗、营养支持、康复治疗、心理干预等多个方面。
例如，对于一位患有糖尿病肾病的患者，治疗方案可能包括控制血糖、血压，使用保护肾脏的药物，必要时进行肾脏替代治疗（如透析或肾移植），同时给予营养指导，制定合理的运动康复计划，并进行心理疏导，帮助患者缓解焦虑和抑郁情绪。
胰腺癌诊疗规范一、辅助检资:(一)放射治疗1.月愉相关评估：(D病理诊断和肿痛临床分期(2 )肿瘤病理类型、组织学分级、分子特征(可选)(3 ) KPS评分2.放疗前检直项目：(1)血常规、尿常规、便常规(2 )血生化、凝血功能、淋巴碘亚群免及分型(可选)(3)心'电图.心脏彩超(4)超声内镜(可选∖ERCP (可选)(5 )影像学检查:前部及全膜部CT (平扫+增强扫描1胰腺增强MRI、制共振胰胆管成像松首(可选Y颈部超声(6 )肿瘤标志物检有(CA19-9、CEA. CA125 )(7)心脑血管疾病相关检亘(可选项目)(8 )全身骨扫描、头颅MRI或增强CT、PET-CT (可选项目)(9 )营养风险锦瓷和营养评定3.放疗中检直项目(1)每周复直血用规(2)根据病情豆变血生化、膨像学检查，酌情对治疗计划进行调整或亚新定位(3 )根据情况选择复食胸腹部CT等(4 )放疗期间出现发热等感染征象，可选择检直项目：降钙素原、白介素-6、CRP. 痰培养、血培养等1佥亘4.放疗后检直项目(1)血常规、肝功能、肾功能、肿瘤标记物(2 )根据患老病情，可考虑发苴胸腹部CT、胰腺MRI5.放疗后随访(D术前放疗后随访术前放疗后建议休息1个月左右，复直血常规、血生化.颈部、胸部、腹部CTj艮据病情选择腹部增强CT、MRI,超声、头豉MR、ECT、PET-CT等检商.手术建议在放疗结束后4 ~8周进行.(2)术后放疗后随访术后放疗结束建议休息3个月左右，2年内3个月豆直1次，2 ~ 5年半年且直1次，5年以后每年复商1次.血常规、血生化、胸部CT、颈部及腹部CT或超声为必直，根据病情选择头颅MR、ECT、PET-CT等检直.(3 )根治1领疗后随访根治性放疗后建议休息1 ~ 2个月，2年内3个月复直1次，2 ~ 5年半年经直1次，5 年以后每年豆食1次.血常规、血生化、胸部CL颈部及腹部CT或超声为必查，根据病情选择头项MR. ECT、PET-CT等检直。
