200910-08肝胆胰恶性肿瘤多学科综合治疗诊治-复旦大学附属

2009年第二版胃癌诊治指南复旦大学附属肿瘤医院胃癌多学科综合治疗组制订2009年第二版2009年第二版复旦大学附属肿瘤医院胃癌多学科综合治疗组成员外科：王亚农师英强周烨朱惠燕傅红吴江宏赵广法杜春燕蔡宏徐宇龙子雯内科：李进王碧芸印季良陈治宇王佳蕾罗志国朱晓东吕方芳郭伟剑首席专家：李进副首席专家：王亚农影像：彭卫军许玲辉内镜：沈俊张召珍放疗科：病理：章真李桂超杜祥盛伟琪2009年 第二版第一部分 诊断与评估第二部分 手·评估： ·病史及体检 ·血常规 ·CEA/CA19-9 ·血生化全套 ·腹部增强CT ·盆腔增强CT/超声（女性）·胸部CT·GI ·内窥镜检查(推荐超声胃镜) ·PET/CT扫描(复发转移可能者推荐) 局限性 （M0） 身体状况良好，肿瘤可以切除身体状况良好， 肿瘤无法切除 身体状况差 IV 期（M1） 内科 治 疗根治性 手术治疗身体状况良好， 肿瘤可以切除身体状况差， 肿瘤无法切除内 科 治 疗2009年第二版第二部分手术治疗原则根治术前评估：对T3-4患者，建议多学科讨论确定手术或新辅助治疗。

有梗阻出血倾向建议手术。

腹腔镜可用于评价是否有腹膜播散情况，以决定是否适合根治性手术。

手术方式：·上1/3：（包括贲门）：根据情况选用近端胃大部切除或全胃切除。

·中1/3:根据肿块大小和位置行近端、远端或全胃切除。

·下1/3：（包括胃窦）：首选根治性远端胃大部切除。

·脾脏、胰体尾及联合脏器切除：脾门淋巴结转、胰体尾及结肠受累，酌情联合脏器切除。

推荐留空肠营养管。

·建议切除的近端切缘应距肿瘤边缘5cm，贲门癌食道切缘＞3cm，切缘可疑者，应术中切缘冰冻病理检查。

·切缘有3种情况：R0：切缘阴性；R1：切缘镜下阳性；2009年第二版R2：切缘肉眼阳性。

胰腺癌合并肝脏寡转移：联合切除还是姑息治疗杨尹默刘光年北京大学第一医院外科 100034通信作者：杨尹默，Email:yangyinnio@【摘要】胰腺癌作为预后最差的消化道肿瘤,50%病人确诊时已合并远处转移，其中以肝脏转移 最常见。

胰腺癌合并远处转移一直被认为是手术禁忌证，但在多学科综合治疗协作组模式下，特别是 近年来随着化疗、靶向药物的研发及治疗方案的新型组合,越来越多的证据表明：对于部分经化疗筛 选的肝脏寡转移病人，外科治疗可显著改善预后。

笔者回顾近年胰腺癌合并肝脏寡转移的治疗现状 与进展，深人探讨其外科治疗的指征，评价治疗效果。

【关键词】胰腺肿瘤；肝转移；外科手术；系统治疗；预后基金项目：国家自然科学基金项目（81871954)Surgical resection or palliative care for pancreatic cancer with liver oligom etastasisYang Yinmo, Liu GuangnianDepartment o f G eneral Surgery, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China Corresponding author: Yang Yinmo, Em ail:*****************[Abstract ] The prognosis of pancreatic cancer is the worst in all kinds of digestive tract tumors. Fifty percent of pancreatic cancer patients have distant metastasis at the time of diagnosis, and liver is the most common site of metastasis. For pancreatic cancer patients, the presence of distant metastasis has been always considered as an absolute contraindication for surgical resection. However, with the establishment of multidisciplinary team, especially the researches of chemotherapy and targeted drugs and the application of new chemotherapy regimens in recent years, there are more and more evidences which show the survival benefit of surgical resection for some selected patients with liver oligometastasis after systemic chemotherapy. In this paper, the authors review current situation and progress in the treatment strategy for pancreatic cancer with hepatic oligometastasis, further investigate the indication of surgical treatment and evaluate its clinical outcomes.【K ey w o rd s】Pancreatic neoplams; Liver metastasis; Surgical procedures, operative;Systematic treatment; PrognosisFund program: National Natural Science Foundation of China (81871954)胰腺癌发病率呈上升趋势，以早期诊断困难、手术切除率低、预后差为临床特点，病人5年总体 生存率仅为10%,诊断与治疗极具挑战性手术切除虽有根治可能，但由于其恶性程度极高的生物 学行为，仅20%~30%确诊病人具有手术切除机会，约50%的病人合并远处转移，还有约30%的病人 因肿瘤累及局部主要血管而呈局部进展期表现:21。

FUSCC胰腺癌诊治指南(2009)胰腺癌诊治指南复旦大学附属肿瘤医院肝、胆、胰综合治疗组1、诊断和诊断流程病史和体格检查首先应详细询问病史，包括家族史、饮食史，慢性胰腺炎、糖尿病史等。

对于表现为阻塞性黄疸、难以解释的体重减轻（超过正常体重的10％）、不明原因上腹痛或腰背痛、近期出现不能解释的消化不良而胃肠道常规检查正常、突发糖尿病而又无肥胖及糖尿病家族史者、突发无法解释的腹泻、自发性的胰腺炎发作等表现者要警惕胰腺癌的可能。

实验室检查主要是检测血清肿瘤标志物CA19-9和CA242，CA19-9在诊断胰腺癌的灵敏度较高，CA242的特异性优于CA19-9。

必须检查项目：CEA、CA19-9、CA50、CA242。

特殊检查B超是胰腺癌的首选无创性检查。

对于B超发现有异常者或者显示不清者应进一步进行CT或MRI 检查，可进一步显示胰腺肿块的位置、大小、密度以及有无胰管和（或）胆管扩张、病灶的局部浸润、淋巴结转移情况以及是否伴有肝转移。

对于CT/MRI诊断不能明确的可考虑行ERCP。

病理学诊断主要包括（1）US、CT引导的细针穿刺活检；（2）EUS；（3）腹腔镜及术中活检；（4）胰液及十二指肠引流液；（5）腹腔冲洗液及腹水。

不可切除的胰腺癌在放化疗前必须取得病理学诊断诊断流程图诊断流程图上腹痛、黄疸、体重减轻B超+CA19-9、CA242检测CT/MRI异常无异常胰腺癌初步确立随访穿刺/术中取组织病理诊断成立病理诊断不成立再次取病检随访2、临床分期采用TNM分期（AJCC，2002）原发肿瘤（T）胰腺癌TNM分期（AJCC，2002）原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤不能确定；T0 无原发肿瘤证据；Tis 原位癌。

T1 肿瘤局限于胰腺内，最大径≤2cmT2 肿瘤局限于胰腺内，最大径＞2cmT3 肿瘤超出胰腺，未累及腹腔轴或肠系膜上动脉T4肿瘤累及腹腔轴或肠系膜上动脉（原发肿瘤不能切除）区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结不能确定N0 区域淋巴结无转移N1 有区域淋巴结结转。

肝移植时代胆管恶性肿瘤的外科治疗研究进展肝移植是治疗终末期肝病的有效方法，肝移植术后恶性肿瘤的发生率也相对较高，其中包括了胆管恶性肿瘤。

胆管恶性肿瘤的外科治疗研究进展主要体现在手术方式、预防和治疗方面。

目前，胆管恶性肿瘤的外科治疗方式包括了根治手术、姑息手术和支持性治疗。

根治手术是首选治疗方法，包括了胆管切除、肝切除和淋巴结清扫等。

胆管切除可以选择肝门部、左右膈肌或全胆管切除，根据具体情况决定是否需要同时进行肝切除。

淋巴结清扫能够降低术后复发率和提高生存率。

对于无法进行根治手术的患者，姑息手术是一种可行的方法，通常包括了胆管支架植入和胆肠吻合术。

支持性治疗主要用于不能耐受手术的患者，包括了肝内胆管引流和腔内放疗等。

在预防方面，术前明确诊断和评估肿瘤是非常重要的。

影像学检查（如CT、MRI等）可以帮助明确肿瘤的大小、位置和侵袭范围，同时结合肿瘤标记物和细针穿刺活检等可以提高诊断准确度。

术前的综合治疗也是必要的，包括了肝癌根治性手术、放化疗和靶向治疗等。

术中的切口选取也是需要考虑的因素，一般选择右侧肋间切口进行手术，这样可以较好地暴露胆肠吻合口和下肺胸膜。

在治疗方面，肝移植后的恶性肿瘤治疗较为复杂。

一方面，术后免疫抑制剂的使用可能加重肿瘤的生长和转移。

需要根据患者的具体情况调整免疫抑制剂的剂量和种类，既要保证移植物的存活，又要控制肿瘤的进展。

术后的肝功能恢复和全身情况的改善对于肿瘤的治疗也有重要意义。

术后的康复训练和继续化疗等措施可以提高患者的生存率。

肝移植时代胆管恶性肿瘤的外科治疗研究进展主要体现在手术方式、预防和治疗方面。

通过选择合适的手术方式、加强术前的诊断和评估、调整免疫抑制剂的应用和采取综合治疗措施，可以提高胆管恶性肿瘤的治疗效果，延长患者的生存时间。

对进展期肝门部胆管癌，多需要在围肝门切除的基础上联合肝叶切除［1］。

与联合左半肝切除相比，联合左三区切除可以获得更长的阴性胆管切缘和更高R0切除率［2］，但考虑到预留肝叶体积较小且肝实质离断平面较难控制，此种术式被认为是12种定型肝切除术式中最难的一种，在文献中报告较少［3，4］。

近年来作者团队对该术式积累了一定的经验，本文将我们的做法和技术细节报告如下。

1手术指征、术前评估及术前预处理主灶偏左的肝门部胆管癌如明显侵犯右前叶胆管，预计切断右前叶胆管不能重建，则有本手术的指征。

另外，部分肝内胆管细胞癌不但浸润了门静脉左支，也侵及门静脉右前叶支与右后叶支的分叉部，只有合并切除门静脉的左三区切除才是唯一根治性切除的手术方式。

术前评估需要注意：①胆道受累范围的评估：接受此类手术的患者属于进展期肿瘤，多需要胆道造影确定肿瘤的进展范围和预切线（图1）；②肝右后动脉的解剖：肝右后动脉一般为南绕型，如右后动脉或7段动脉为北绕型则易于受累（图2），此时需要仔细评估肿瘤与动脉的关系并慎重考虑是否施行该手术方式；③门静脉右后支的解剖（图3A ，B ）：右后支如为工字型则右后叶占全肝的体积比较大，加上此时右后动脉均为南绕型，则适合施行左三区切除［5］。

此外，如门静脉右后支未形成主干，则解剖肝门时勿将7段门静脉支误认为粗大的尾状叶支予以切断（图3C ，D ）；④肝右静脉的解剖：如无粗大的右后下静脉和优势型肝中静脉，则能在肝切除后的断面上显露出肝右静脉基金项目：国家自然科学基金面上项目（81930119）；和黄科研基金项目（CCP2005001P ）作者单位：1.清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰中心、清华大学临床医学院，北京102218；2.连云港市第一人民医院肝胆外科，江苏连云港222061；3.淮安市第一人民医院肝胆外科，江苏淮安223300*通讯作者：项灿宏，Email:**************围肝门切除联合左三区切除治疗Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌黄鑫1，王良1，张跃伟1，严哲1，王开宇1，肖鸣1，张琪佳1，尚皓1，葛夏青2，宋研3，项灿宏1*doi ：10.3969/j.issn.1009⁃976X.2021.01.004中图分类号：R735.8；R657.4文献标识码：A·手术详解·图2肝右后动脉的解剖注：RPHA ：肝右后动脉；A6：6段肝动脉；A7：7段肝动脉的全长（图4A ，B ），反之则仅能在断面的头侧显露出肝右静脉（图4C ，D ）。