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胃食管 ESD围手术期的护理【摘要】目的：研究胃和食管行内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection,ESD）围术期的护理措施。
方法：选取我院2017年10月～2018年12月31日接收的行胃ESD手术68例，食道ESD手术34例患者给予围手术期间的护理，主要包括从患者入院的宣教、术前的心理护理、术中的操作配合与术后病情观察以及并发症的预防和生活康复指导等。
结果：所有手术患者有6例手术中穿孔，其中4例内镜下使用止血夹或止血夹及尼龙绳荷包缝合创面，2例在外科腹腔镜协助下完成缝合，术后没有发生近期并发症如出血、穿孔、皮下气肿等，一例在一个月后并发食管狭窄，食管狭窄引起吞咽进食困难，经探条扩张后好转。
结论：胃和食管ESD围手术期规范的护理能有效预防并发症，实施围术期护理干预能帮助手术顺利完成，还能促进患者的康复及提高术后的生活质量。
【关键词】胃；食管；ESD；围手术期我国是胃癌发病率和死亡率在恶性肿瘤中数量最多的国家之一，但胃癌和食管癌的发病率随着年龄的加大而增高，现如今由于环境的改变以及饮食生活习惯的变化等因素，胃癌和食管癌的已经逐渐呈年轻化趋势[1]，已严重威胁到我国人民身体健康，所以对胃癌的诊治和预后也有着密切的关系，胃癌进展期多选择外科手术的治疗方式，可是，5年生存率不足30%，而早期胃癌经内镜下诊疗5年生存率则可以达90%以上[2]。
随着内镜技术的提高及内镜附件的发明，ESD术已经广泛应用于胃食管早期病变的治疗，相对于外科手术，且ESD具有操作简便、创伤小、并发症少、住院时间短疗效相当等优点[3]，而且费用低，对于高龄患者也适用[4]。
但ESD术技术难度高，也有一定的风险，对患者围术期实施有针对性护理干预更有利于确保手术的顺利实施，尽可能避免并发症的发生，利于患者术后及早康复。
1临床资料1.一般资料选取我院2017年10月～2018年12月31日接收的行胃ESD手术68例，食道ESD手术34例患者为研究对象，所有对象经病理、超声内镜、CT等检查均确定病变的范围与深度。
胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南（适应证和术前准备）与传统外科手术相比，消化内镜治疗早期胃癌具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且疗效与外科手术相当。
内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）作为内镜下治疗消化道病变的微创手术，经过数年的发展，其技术已日渐成熟，目前国际多项指南和共识均推荐内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方式。
然而，ESD治疗早期胃癌易出现出血、穿孔等并发症，对内镜操作技术要求较高。
一份2012年我国消化内镜治疗现状的调查报告显示，仅14.8％（25／169）的被调查医院有能力独立开展ESD操作，且主要为省级医院。
因此，如何根据实际情况探索和总结出我国胃癌ESD围手术期管理的诊疗规范，为更多患者提供微创治疗的契机，是摆在我国临床医师面前亟待解决的问题和挑战。
基于此，我们制定了《胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南》。
其中，ESD围手术期是指从确定ESD手术至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括术前准备、术中操作、术后恢复至医源性溃疡愈合的全过程。
因此，本指南将围绕胃ESD治疗的适应证和禁忌证、胃ESD术前准备、术中操作、术中／术后并发症和术后标本的处理等方面进行详细阐述。
一、胃ESD治疗的适应证和禁忌证1. 胃ESD适应证（表1）由于ESD仅对病灶进行局部切除，无法进行胃周淋巴结清扫，故只有当淋巴结转移风险低且病灶可完整切除时方可实施ESD。
因此，把握ESD治疗的适应证极为重要。
根据2000年Vienna分型（2010年WHO消化系统肿瘤的分类与其基本相同），非浸润性肿瘤包括低级别上皮内瘤变／异型增生和高级别上皮内瘤变／异型增生、原位癌、可疑浸润癌。
研究发现，胃非浸润性肿瘤术前病理过低诊断率较高，即术前活组织病理检查常低估了病灶的组织学类型。
一项纳入468例术前病理为胃非浸润性肿瘤患者的研究显示，ESD术后205例被确诊为腺癌，术前组织学类型低估的误诊率高达44％。
内镜粘膜下剥离术围术期配合与护理内镜粘膜下剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD）是近年出现的一项新的内镜治疗技术，目前开始应用于消化道息肉，早期癌和黏膜下肿瘤的治疗。
ESD是在内镜粘膜下切除术（Endoscopic mucosal resection，EMR）的基础上发展而来，ESD与剖腹手术及以往EMR等内镜治疗方法比较优点在于[1]：（1）创伤小，免除了开腹手术的痛苦和器官的切除。
（2）患者可接受多个部位多次治疗。
（3）使医生获得完整的组织病理标本以供分析。
（4）对于面积较大且形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤进行96%以上的切除率，减小复发概率。
本文回顾性分析2015年1月至2016年6月我院腔镜中心开展的消化道ESD 手术27例，总结护理经验。
1.临床资料1.1 一般资料：本组患者27例，男15例，女12例，年龄26-70岁，平均年龄55.4岁，其中食管病变5例，包括食管中重度不典型增生1例，平滑肌瘤3例，食管囊肿1例；胃病变20例，包括胃粘膜下肿物(胃间质瘤、胃脂肪瘤）11例，异位胰腺2例，早癌（不典型增生）8例；直肠腺瘤2例。
所有患者术前均行超声内镜检查以确定病变性质，病灶层次，无ESD手术禁忌症。
术前均排除凝血障碍性疾病，并禁用影响凝血功能药物。
1.2手术过程:内镜确定病变位置后,首先进行染色。
若病变位于食管,进行碘染色;位于贲门区,进行碘和美蓝双重染色;位于胃或直肠,进行美蓝或0.1%~0.4%靛胭脂染色。
应用微探头超声内镜(EUS)确定病变位于黏膜层。
当病变位于黏膜层时,于病变黏膜下注射含美蓝的甘油果糖溶液,再用针式切开刀点出切除边界。
用针式刀开口,用IT 刀进行切开、剥离。
术中如果出血,用IT 刀、TT刀或热活检钳进行电凝止血,若出血不止可用止血夹止血。
尽量完整剥离病变,如果剥离困难可用圈套器协助电切。
术后固定标本,直接送至病理科进行病理检查。
ESD围手术期的护理内镜黏膜下剥离术（ESD）是指利用各种电刀对大于2 cm的病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术，随着内镜器械的不断发展，ESD已成为消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法。
而ESD术中及术后的护理对ESD的完成和及时发现、处理并发症具有重要意义现将本院最近2年来，在消化内科住院的63例经超声内镜检查诊断为消化道黏膜下肿瘤（SMT）的患者行内镜黏膜下剥离术，并取得良好的效果。
现将术前、术中、术后护理进行分析。
1 资料与方法1.1一般资料时间为2011年4月～2013年5月，63例均为在我院消化内科住院的患者，入院后经内镜中心行超声胃镜等检查确诊为SMT，及行SMT治疗的患者。
其中男性患者25例，女性38例；年龄从46～75岁，平均年龄60.5岁。
患者病灶分布：①食管、贲门部15例，占23.8%；②胃底部20例，占31.7%；③胃窦部28例，占44.4%。
全部患者的病变部位均经过超声胃镜检查，并证实病变局限于黏膜层（含黏膜肌层）或黏膜下层，其中1例病灶位于固有肌层，而且病灶直径20～35mm，平均27.5mm。
1.2 仪器与材料高清副喷水功能内镜，ERBE-ICC200高频电系统，Olympus ESD专用附件（IT-Knife，HookKnife，Flex-Knife，TriangleTip-Knife，高频治疗钳）；常用耗材、附件：Needle Knife，喷洒导管，D一201辅助黏膜吸套，圈套器，HX一110LR钛夹及钛夹投放器，注射器（10 mI～20 mL），5 cm×5cm软木片，大头钉1盒；药品：生理盐水、胶态硫糖铝、2O% 葡萄糖靛青肾上腺素溶液、去甲肾上腺素注射液。
1.3 护理1.3.1 术前护理实施ESD前，术者应向患者及家属详细讲解ESD操作过程和可能的结果以及存在的风险，并签署知情同意书？术前必须行凝血功能检查，包括血小板计数？凝血酶原时间（PT）或国际标准化比值（INR）等，指标异常可能增加ESD术后出血的风险，应予以纠正后实施ESD？受检查者术前禁饮禁食6～8h，促使胃排空便于检查及手术，做好心理护理消除恐惧心理鲁米那0.1g 阿托品0.5mg肌注，必要时备血建立静脉通道通常选择右上肢，备心电监护、吸氧装置等。
实用临床护理学杂志Journal of Clinic Nursing's Practicality2019年第4卷第12期V ol.4, No.12, 2019123ESD 患者围手术期的护理进展汤 华，肖玉巧（江苏省建湖县人民医院消化内科，江苏 盐城 224700）【摘要】ESD 手术在临床中得到了越来越广泛的应用。
在临床应用中对于医护人员的要求非常高，需要内镜治疗医生要有精湛熟练的操作技术，且有丰富的内镜治疗经验，同时对护理人员也有较高的要求，需要在围术期进行精心的护理，从而保证患者的治疗效果，提高生活质量。
【关键词】内镜下粘膜剥离术（ESD ）；围手术期；护理【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2096-2479.2019.12.123.01内镜下粘膜剥离术（Endoscopic mucosal dissection ，ESD ）是在内镜下黏膜切除术（ Endoscopic mucosal resection ，EMR ）基础上发展起来的［1］，ESD 手术对内镜治疗医生及护理人员均有较高的要求，在保证治疗效果的同时，需要对患者进行精心有效的护理。
因此，对ESD 手术患者实施围术期的护理措施非常重要。
在手术前协助患者做好各项准备，并针对患者的情况进行心理疏导及护理，让患者以乐观的心态准备手术。
在手术过程中护理人员应做好配合工作，做好手术预见护理。
手术结束后应对患者进行有效的指导，并做好各并发症的观察工作，最大限度地降低并发症的发生率，从而促进患者早日康复。
现将ESD 手术围术期的护理措施进行如下阐述。
1 ESD术前护理由于ESD 手术复杂，操作精细，而充分的术前准备对于ESD 手术来说是成功的前提。
李雯等认为术前准备包括耐心讲解手术及麻醉的目的、注意事项及配合要点，术前行常规检查；禁食禁饮；协助患者摆好手术体位；同时备齐抢救物品并处于功能状态；赵丽霞等认为，对患者进行术前访视及全面评估，同时要详细介绍治疗过程，让患者及家属对手术有正确、全面的认识。
