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医学影像科二甲复审准备材料第一篇：医学影像科二甲复审准备材料医学影像科管理细则一、规章制度1、有《放射诊疗管理规定》2、各种规章制度和技术操作规范（各种医疗设备操作程序、专业技术操作规程、环境与防护措施、环境与防护标准）2、有紧急意外抢救预案流程，3、有与临床科室紧急呼救与救援的机制与流程。
4、科室有诊断报告书写规范、诊断报告审核制度与流程。
5、有重点病例随访与反馈相关制度。
6、有放射安全管理制度与落实措施。
7、有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。
8、有定期放射设备、场所检测报告，并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。
9、有放射废物处理的相关规定。
10、医学影像科通过环境评估。
11、有医学影像科通过环境评估的环评报告12、有受检者的防护措施。
（对受检者敏感器官和组织屏蔽防护）13、有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。
14、有放射安全事件应急预案。
15、有辐射损伤的具体处置流程和规范。
16、医疗差错事故的防范措施；医疗差错事故的报告、检查、处置规范和流程。
二、科内准备资料1、科室质量与安全管理小组（1）科主任为组长（2）质控规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规（3）科室质量管理员负责具体工作（4）有工作方案，教育培训计划，质量与安全指标（5）有完整的工作资料。
2、根据医院功能与设备种类设若干专业小组：（1）神内（2）胸部（3）腹部（4）四肢。
3、成立应急小组：（1）专人负责（）（2）有演练培训，有资料，所有成员熟悉应急流程（3）急救药品器材具有可及性和质量保证（4）对抢救过程有记录，分析，改进措施。
4、定期对放射诊疗设备进行定期校正和维护：（1）专人负责设备定期校正和维护（2）有记录（3）设备完好率在95%以上。
5、有图像质量评价小组：（小组活动时间）（1）与相关人员技术能力评价挂钩（2）有评分结果（3）改进措施。
6、有重点病例随访与反馈相关记录。
（1）重点病例随访分析评价（2）有改进措施，提高质量（3）有完整的资料。
﹡1. 平均住院日≤10天【病案室】﹡2. 病床使用率≤93%【病案室】3.药品收入占医疗总收入比例≤40%【药械科】4.择期手术患者术前平均住院日≤3天【病案室】5.床位周转次数≥19次/年【病案室】6.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%﹡7.法定传染病报告率100%【保健科】8.急危重症抢救成功率≥85%9.入出院诊断符合率≥95%10.手术前后诊断符合率≥95%11.临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%【医务科】﹡12.CT检查阳性率≥60%。
【放射科】13.MRI检查阳性率≥60%【放射科】﹡14.大型X光机检查阳性率≥50%。
【放射科】15.清洁手术切口甲级愈合率≥97%【手术室】16.清洁手术切口感染率≤1.5%【手术室】17.麻醉死亡率≤0.02%【手术室】18.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% ﹡19.甲级病历率≥90%。
【病案室】20.基础护理合格率≥90%【护理部】21.危重患者护理合格率≥90%【护理部】22. 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%23.输血适应症合格率100%，成分输血比例≥85% □是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否24.医院感染现患率≤10%【感控】25.医院感染现患调查实查率≥96%【感控】26.院内急会诊到位时间≤10分钟﹡27. 手术安全核查率100%【手术室】﹡28. 医嘱、处方合格率≥95%【医务科】29.医疗器械消毒灭菌合格率100%﹡30.急诊留观时间≤72小时31.急救物品完好率100%【内外妇儿】32.临床化学室质评全年平均及格(VIS≤120)【化验室】33.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离值数DI≤2%）【化验室】34.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上【化验室】35.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%【化验室】﹡36.全院开放床位与病房护士比例1:0.437.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60%【医务科】38.手术类别：四类（含）以上手术比例：二级甲等≥5%，二级乙等≥2%，高级职称医师：二级甲等≥10%，二级乙等≥5%39.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时【放射科】﹡40.临检常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，急诊生化、生化、免疫项目自检查开始到出具结果时间≤2小时，平诊生化、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤1个工作日，微生物常规自检查开始到出具结果时间≤4个工作日【检验科】41.超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟【彩超】42.术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟【病理】43.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟44.住院患者抗菌药物使用率不超过60%【药械科】﹡45.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%【药械科】□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否注:部分评价指标计算方法及说明病床使用率：指“实际占用总床日数”与“实际开放总床日数”之比×100%。
二级甲等医院复评材料**县人民医院始建于1949年，系政府举办的公益性福利性二级综合医院。
2009年被评为二级乙等医院，2010年5月由**市中心医院实行定点帮扶。
医院历经几代医务工作者的艰苦努力，现已成为本县及邻近辖区的医疗、教学、科研、预防保健技术指导中心，爱婴医院，**县医疗保险、商业保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险和交通事故救治定点医院，市级文明单位，山西医科大、长治医学院、**医专及**卫校教学实习基地，肩负着全县及邻近辖区23余万人口的医疗救治重任和基层医院的转诊任务。
医院占地医院总用地面积为11649㎡，房屋建筑面积 7907平方米，其中业务用房建筑面积7513平方米，辅助用房332平方米。
医院编制床位150张，开放床位200张。
医院现有在职职工303名，其中在编职工198人，临时人员105 人。
卫生技术人员 246 人，占职工总数的 81% ，高、中级专业技术人员 80人，行政后勤人员占职工总数的 19 %。
具有大学本科、专科以上学历 204人、高级职称人员占卫生技术人员总数的6.5 %，中级职称人员占卫生技术人员总数的 26 %，初级职称人员占卫生技术人员总数的58.3 %，医师与护理人员之比为 23:18，病房床位与护士数比 50:27 。
医院拥有固定资产1800 万元；医院开设有内科、外科、妇产科、儿科、眼耳鼻咽喉科、急诊医学科、皮肤性病科（门诊）、口腔科（门诊）、感染科、麻醉科、中医科、医学检验科、医学影像科、功能检查科、病理科、药剂科、手术室、病案统计室、供应室等20个一级临床和医技科室，下设普外、呼吸、妇科、新生儿等20余个二级专业组。
年门诊量8.5万人次左右，年收治住院病人5218 人。
此次等级医院评审工作启动以后，我们珍惜机会，抢抓机遇，紧密结合“三好一满意”活动、创先争优活动、抗菌药物专项治理活动和2011年“医疗质量万里行”活动，认真对照《**省二级医院评审评价标准2010版》，寻找差距和不足，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二甲复审资料总目录★一医院管理（二）、组织管理P81、依法执业（1）医疗卫生管理法律、法规和规------------------------------------1-2-1①医疗机构执业许可证》②卫生技术人员名单③法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规（2009年-2021年）④无不良执业行为记分证明（2）常用医疗法律、法规（书）2、组织架构（1）建立健全各项规章制度和岗位职责----------------------------- 1-2-2①修订规章制度清单（2009-2021年）②组织架构图院、科两级管理程序图能部门职责与协调机制图医疗质量管理模式图临床科室及专业分布示意图（2）医疗质量管理实施细则（3）医疗质量、医疗安全核心制度（4）工作制度·工作人员职责（5）制度、职责及规范（书修订版）（三）、医疗管理p121、医疗管理1.2. 3（1）准入管理（一）-------------------------------------------------1-3-1 （*）执业医师执业证复印件（单独资料盒子）①母婴保健技术及人员名单及复印件②进修生（实习生）管理进修生、实习生管理制度进修生、实习生岗前培训制度实习生病历书写制度出科鉴定制度教学管理制度临床教学病案讨论制度教学查房制度教学评价制度教学病例收集使用制度教学档案管理制度最新加强来院进修的若干规定的通知最新《进一步加强派出进修、参观学习管理规定》的通知（2）双向转诊管理（二）---------------------------------------------1-3-2双向转诊制度、流程①上级卫生服务工作的联系②同级卫生服务工作的联系③社区农村及基础卫生服务工作的联系④双向转诊记录（2009-2021年）⑤网络医院建设及技术联系管理（3）、医疗技术管理分类，手术分级管理，医师定期考核及准入授权管理（三）--------------------------------------------------------1-3-3 1）医疗技术分类管理①医疗技术管理制度②医疗技术损害处置预案③医疗技术风险预警机制2）手术分级管理①最新调整医师手术分级管理规定的通知②2021年医师手术清单③最新加强围手术期患者管理的通知④医师手术分级申请审批表3）医师定期考核2009-2021年①医师定期考核管理办法②医师定期考核工作总结（2009年）③最新开展医师定期考核工作的通知（2021年）④医师定期考核工作总结（2021年）4）医师准入授权管理①最新加强医师处方权限管理的通知（2009年）②最新重新调整医师处方权限管理的通知（2021年）③最新授予抗生素处方权的通知④最新授予麻醉药品和第一类精神药品处方审核、评估、复核、发放资格的通知（4）根据《临床技术规范》和《临床诊疗指南》开展工作（四）最新认真学习《临床诊疗指南》的通知书（5）第一、二类医疗技术项目目录（五）①最新下发《第一类诊疗技术项目》的通知②最新下发《第二类诊疗技术项目》的通知③第二类诊疗技术项目应用申请表3、医疗管理4---全员质量教育（1）全员质量教育-----------------------------------------------1-3-4 1）全员质量教育文件①最新开展临床医师急救技能竞赛活动的通知②最新举办医师书写入院病历的竞赛、考核的通知③2021年全科医师转岗培训方案④最新印发《住院医师规范化培训送培计划》的通知⑤最新印发《岗位技能练兵活动实施方案》的通知2）业务培训资料（见科教科）①市级继续医学教育项目目录表（2009—2021年）②业务培训通知（2021年）3）核心制度学习及医疗质量管理①最新进一步贯彻执行医疗质量与医疗安全核心制度的通知②最新医疗质量核心制度实施的具体要求和考核办法的通知③最新认真学习《医疗质量管理实施细则》的通知4）业务培训和技术考核资料①检验科新技术培训通知、课件、签到表②病历书写和管理新标准培训课件、签到表③岗位技能大练兵活动资料（2）医疗质量管理实施细则（3）医疗质量与医疗安全核心制度4、医疗管理5、6、8（1）组织重大手术、危重病人抢救工作（一）-------------------1-3-5~1①危重病人管理登记本（2009-2021年）②重大手术及危重病人抢救工作表③重大手术审批登记表（2009-2021年）（2）组织重大手术、危重病人抢救工作（二）-----------------1-3-5~2 重大手术审核登记2009-2021年（3）会诊、转诊管理（见第医疗管理2）（三）--------------------1-3-6①医师外出会诊管理办法②最新请进、外出、院内会诊的通知③急会诊成员名单及联系方式④会诊记录登记表（2011年）⑤院内会诊样单（4）督促检查药品、医疗器械的供应及安全管理（四）------1-3-8 1）医疗药品管理①调整药事管理委员会成员通知（2011年）②药事管理委员会工作制度③病员外购药品审批制度及程序（2011年）④药品不良反应报告和监测管理办法（2011年）⑤药品不良反应/事件报告表医疗器械不良事件报告表⑥药品不良反应报告和监测工作领导小组成员（2011年）⑦转发四川省药品不良反应重点品种监测工作的通知（2010年）⑧内江市药品、医疗器械不良反应重点品监测工作通知（2011年）⑨药品采购制度及程序重点品2）医疗器械管理①医疗设备购置办法（含购置流程）②医疗设备采购招标管理办法（含购置流程）③急救设备临时调用应急预案④植入性材料管理（含管理办法登记表、申请表、治疗同意书）★二医疗质量管理P31（一）基础质量1. 医院质量管理规章制度、技术规范操作规程（1）医院质量管理规则制度（一）（制度）--------------------2-1-1~1①最新进一步贯彻执行医疗质量与核心制度的通知②最新认真学习《临床诊疗指南》的通知③临床诊疗规范及操作规程④医疗质量管理实施细则（2）常用医疗法律法规（见1-2-1）（2）临床技术操作规范及诊疗指南(二)-----------------------2-1-1~2 （3）医疗质量管理办法、医疗质量监控方案及多部门协调机（三）----------------------------------------------------------------------------2-1-2~1 （1）医疗质量管理职能部门①医疗质量管理机构图②管理人员名单（2）医疗质量管理与持续改进方案①医疗质量管理实施细则（2011年）②最新进一步加强医疗质量和持续改进管理的有关规定（2011年）③医疗质量核心制度实施具体要求和考核办法（2010年）④临床科室质量检查的通知（2010年）⑤表彰医疗技术竞赛优胜者的决定（2010年）⑥科室目标任务及考核办法（2011年）⑦临床科室质量管理专项检查通知（2011年）⑧病历质量检查扣款及奖励登记表⑨目标管理持续改进工作（2010年）2. 医疗质量管理与持续改进方案（质控资料）（1）医疗质量管理和持续改进方案（一）--------------------2-1-2~1 医疗质量管理和持续改进、整改情况、评估意见一览表（2009 -2021年）（2）医疗质量检查通报（二）----------------------------------2-1-2~2 医疗质量检查通报（2009 -2021年）（3）医疗质量检查反馈表（三）----------------------------------2-1-2~3医疗质量检查及反馈表2009-2021年（4）医疗质量检查通报整改（四）----------------------------2-1-2~4医疗质量检查（二甲复评资料检查通报、整改）（5）医疗质量持续改进考核（五）----------------------------2-1-2~5医疗质量持续改进考核2021年度2-1.关键环节、重点部门、重要岗位管理（单独盒子）1）关键环节管理①关键环节、重点部门、重要岗位管理措施②关键环节管理措施——抢救流程③临床科室关键环节记录本2）重点部门、重要岗位管理①麻醉科工作制度、职责、流程②急诊科工作制度、职责、流程③产房工作制度、职责、流程④重症医学科工作制度、职责、流程⑤内窥镜室工作制度、职责、流程⑥供应室工作制度、职责、流程3.院长是医疗质量管理第一责任人-------------------------------2-1-3 （1）院长是医疗质量管理第一责任人①院长办公会记录（见院办）②医院工作计划、总结（2009—2021）③科室目标管理任务及考核办法（目标任务分解表）（2009—2021年）④医院大事件统计（六院信息）（2）八大管理委员会管理1）医疗质量管理委员会①最新调整医疗质量管理委员会的通知（2009、2021年）②医疗质量管理委员会工作计划（2009—2021年）③医疗质量管理委员会工作总结（2009—2021年）④医疗质量管理委员会工作记录本（2009—2021年）⑤医疗质量（持续改进）研讨会、点评会会议记录本（2009—2021年）⑥医疗质量管理和持续改进、整改情况、评估意见一览表（见上）2）病案质量管理委员会3）护理管理委员会4）药品管理与药物治疗学管理委员会5）医院感染管理委员会6）输血管理委员会7）放射诊疗管理委员会8）伦理管理委员会（3）科主任是科室质量管理的第一责任人①最新成立病房诊疗小组成员的通知②医疗质量管理小组③医疗安全管理小组④输血管理小组⑤药事管理小组⑥病历质量管理小组4、三基三严和专科诊疗技术培训计划（科教科）（二）环节质量1、核心制度------------------------------------------------------------2-2-1①最新进一步贯彻执行医疗质量与核心制度的通知②医疗质量与医疗安全核心制度2、住院管理-------------------------------------------------------------2-2-3（1）临床诊疗指南和诊疗常规①最新认真学习《临床诊疗指南》的通知②《临床诊疗指南和诊疗常规》（封面复印件）③最新成立病房诊疗小组成员的通知（2）病情评估制度①最新认真执行患者病情评估制度的通知②医院对待患者“三个合理”的规定（3）最新执行《不良事件报告制度》的通知（4）最新修订临床输血审批制度的通知（5）最新缩短平均住院日的管理措施①最新住院时间超过30天的患者管理管理的通知②住院时间超过30天的患者申报表③住院时间超过30天的患者登记本④住院超过30天患者管理与评价表3、手术管理----------------------------------------------------------2-1-4（1）关于调整医师手术分级管理规定的通知（2）最新加强围手术期管理的通知①最新进一步落实《手术安全核查与风险评估制度》的通知②最新印发《加强手术治疗质量管理补充规定》的通知③特殊耗材验收记录（3）重返手术室再次手术管理①最新非计划再次手术管理规定②非计划再次手术登记本③非计划再次手术审批表④非计划再次手术分析总结（三）终末质量1. 终末质量①医疗质量管理与控制指标统计表②住院患者手术安全指标分析（手术室）含：手术并发症类指标统计表麻醉质量安全类指标统计表（麻醉非预期相关事件分析）重返类指标分析非计划再次手术登记【见环节质量—手术管理】非计划再次手术分析总结③住院患者手术安全指标分析（产房）剖宫产率升高原因分析④住院患者死亡统计含：住院患者死亡指标统计表住院病例统计分析⑤患者跌倒和压疮评估及预防含：皮肤压疮登记报告制度压疮预防、护理、分期跌倒、坠床高危因素评估表跌倒、坠床高危因素评估及计划表跌倒、坠床高危因素评估及预防学习资料住院老年高危患者坠床、压疮危险因素分析及对策2021年全院压疮分析统计23例压疮发生原因分析及对策2. 单病种指标统计单病种指标统计--------急性心力衰竭单病种指标统计--------急性心肌梗死单病种指标统计--------髋关节置换术单病种指标统计--------脑梗死3. 临床路径管理（1）临床路径管理（制度）（一）①认真实施“临床路径管理”规定（2021年）②单病种临床路径管理制度（2021年）③最新下发临床路径病种的通知（2021年）④临床路径开展的情况通报（2021年）⑤增加临床路径病种的通知（2021年）⑥成立临床路径管理委员会的通知⑦召开临床路径管理委员会会议通知⑧学习临床路径会议通知⑨最新召开临床路径管理委员会会议通知注：会议内容见会议记录本（2）2021年临床路径（开展资料统计）（二）①临床各科临床路基统计表2021年临床路径年统计表2021年各科各病种临床路径年统计表②进入临床路径管理登记本③临床路径考核记录本④各科临床路径病种汇总及各病种路径执行表（3）2021年临床路径（考核记录）（三）（四）医疗质量万里行（09-11年）（1）09年“医疗质量万里行”活动①印发“09年医疗质量万里行活动”方案的通知（2009年）②“以病人为中心，提高医疗服务质量”医院管理年活动（2009年）③09年“医疗质量万里行”中层干部培训会议（通知、会议记录）④09年“医疗质量万里行”阶段小结及全年总结（2）10年“医疗质量万里行”活动①10年“医疗质量万里行活动”方案的通知（2021年）②10年“医疗质量万里行活动”解读③10年目标管理持续改进工作以及质量检查通报④成立客服中心，推进便民利民惠民服务⑤举行“医德医风建设”“创先争优”活动推进大会⑥09年“医疗质量万里行”活动总结（3）11年“医疗质量万里行”活动①认真做好11年“医疗质量万里行活动”的通知（含方案）（2021年）②市卫生局11年“医疗质量万里行活动”方案③医技科室提供快捷服务的管理及规则④预约诊疗工作方案和规范⑤检查科室为临床服务⑥最新医疗保险服务质量管理及考核办法的通知（2021年）⑦医疗质量检查及持续改进通报⑧“医疗质量万里行”活动图片展示⑨11年“医疗质量万里行”活动总结汇报资料（学习课件）⑩09年“医疗质量万里行”活动总结★三医院服务（三好一满意）P125（1）三好一满意（一）①最新认真做好2021年“三好一满意”活动的通知（2021年）“三好一满意”活动工作任务量化指标分解表市卫生局“三好一满意”文件卫生部“三好一满意”活动工作任务分解量化指标②“三好一满意”活动督导检查③开展“三好一满意”活动资料④卫生部“三好一满意”活动工作任务分解量化指标⑤“三好一满意”活动步骤和安排会议含：课件、领导讲话稿、签到表⑥“三好一满意”活动推进工作会（课件、照片展示、签到表）⑦“三好一满意”活动工作总结（医务科）⑧“三好一满意”活动工作各科室总结（内一、内二、内三、外一、外二、儿科、麻醉科、急诊科）⑨“三好一满意”活动工作简报（第一~ 十期）（2）三好一满意（二）①市卫生局“三好一满意”文件（“三好一满意”活动工作任务分解量化指标）②成立内江市卫生系统“三好一满意”活动领导小组通知③深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的通知（2009年）④卫生部“三好一满意”活动工作任务分解量化指标⑤四川省卫生厅“规范诊疗服务行为，降低医药费用”情况调查通知⑥“规范诊疗服务行为，降低医药费用”情况调查表⑦“规范诊疗服务行为，降低医药费用”情况民众调查表（3）医德医风建设（三）（1）医务人员医德考评制度实施意见医德考评办法及考评标准医德考评结果汇总表内江市第六人民医院投诉处理登记表（2）《进一步加强医德医风建设的实施意见》的通知（2021年）医德医风建设责任追究办法医德医风奖惩制度严禁医务人员用不正当手段招揽病人的规定医德医风监控制度廉洁行医检查监督制度严禁收红包、药品回扣、开单提成的处理规定卫生部“八条行业纪律”卫生部规定的医务工作人员“五不准”“医德规范”建立医务人员医德考评制度的指导意见医德查房制度医院领导听取患者意见制度尊重患者服务规范医德医风工作小结（3）医院投诉管理①医院投诉管理工作制度②投诉分类管理规定③投诉处理流程④医疗事故、医疗差错、医疗纠纷的界定⑤病人处理程序（含投诉记录单）⑥医疗差错判定标准（4）院长接待日院长接待日实施办法的通知（2021年）（4）“三好一满意”活动工作记录本（四）★四医疗安全P136（一）病人安全目标管理（1）病人安全目标管理（1.2.3.4.6.9.10点）(一)1）严格执行查对制度准确识别患者身份-------------------------------------4-1-1①腕带标示佩戴的规范程序（11年管理）②腕带标示佩戴流程图③腕带标识管理质量标准④腕带标识照片⑤患者身份识别制度及工作程序（含患者身份识别程序）（11年管理）2）医务人员沟通及正确执行医嘱----------------------------------------------4-1-2 下发《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》通知（10年文件）3）手术安全核对制度---------------- ---------------------------------------------4-1-3①手术安全核查制度与手术风险评估制度（含核对流程、核查表、风险评估表）（11年管理）②科主任对择期手术和二线对急诊手术管理措施③术前讨论制度④手术分级管理制度⑤有创操作管理制度⑥手术部位标示制度（含流程图）（11年管理）4）手卫生规范--------------------------- ---------------------------------------------4-1-4①印发《医务人员手卫生管理制度》和《手卫生培训方案》（09年文件）②七步洗手法③七步洗手法洗手流程图6）临床危急值报告制度--------------- ---------------------------------------------4-1-61) 临床检验检查“危急值”报告制度（见突发事件应急汇编P176）①临床检验检查“危急值”报告制度（含制度、危急值报告范围）②危急值报告流程2）检验科危急值制度①检验科危急值报告制度②检验科危急值报告管理制度③检验科危急值处理程序④检验科危急值处理预案⑤检验科危急值处理流程图⑥检验科危急值报告范围3）检验科临床危急值登记记录9）主动报告医疗安全不良事件--------- -----------------------------------------4-1-9①最新《不良事件报告制度》的通知（含制度、处理流程）（2011年）②最新不良事件“网上报告”制度的通知（含网上填报表）（2011年）③最新下发《医疗安全事件预警报告及干预制度》的通知（2011年）④2021年及2021年医疗安全整改措施10）鼓励患者参与医疗安全-----------------------------------------------------4-1-10①鼓励患者参与医疗安全管理的规定（2011年）②最新执行医疗安全预警制度等防范医疗风险制度的通知（2010年）含：医疗安全预警制度危机管理制度医疗行为报告制度医疗事故防范和处理预案防止院内感染制度（含门诊、急诊、病房）③医患沟通及病情告知培训（讲稿）④患者知情同意和医师履行告知义务制度⑤尊重患者知情同意权的规定⑥医患沟通及病情告知培训签到表（三）开展全员医疗安全培训监督、培训和改进、努力减少医疗隐患（2）医疗安全知识教育和培训（二）①急诊急救现状与法律法规培训（培训通知、讲稿、签到表）（2021年）②2021年消防知识培训、疏散、灭火演练资料（含讲稿、现场照片、培训签到表）（2011年）（3）建立健全医疗安全管理制度(三)1）医疗安全管理制度①最新进一步加强安全管理工作的通知（2009年）②最新进一步加强医疗质量管理确保医疗安全的通知（2010年）③最新调整医院安全管理领导小组的通知（2010年）④最新调整医疗安全管理委员会组成人员的通知（2011年）⑤安全稳定工作排查及整改情况的报告2）安全检查记录①2021年安全检查情况医务科安全检查通报信息科安全排查情况护理安全自查自纠汇总表医院医疗设备安全隐患设备科库房管理安全隐患病区小药柜、抢救车药品安全专项检查情况汇报门诊存在的安全隐患儿科安全稳定自查总结急诊科安全自查总结保卫科安全稳定总结报告预保科安全自查总结后勤总务设备安全隐患②2021年安全检查记录（抽查检查）2021.1.30 设备科2021.5.23 外一科2021.6.25 外一科2021.8.15 麻醉科2021.8.20 外一、内三科2021.9.08 外一、内二科2021.10.8 外一、内二科2021.12.27门诊部、儿科、急诊科、设备科、放射科、检验科（4）安全责任书09-11年度（四）（5）医疗质量安全自查评分表（五）（6）突发事件应急预案汇编（六）★五技术水平P144（1）临床科室技术标准项目完成统计表（一）---------------------5-1①临床科室技术标准项目完成统计表目录②临床各科室技术标准项目完成统计表内科外科妇产科儿科（2）新技术项目管理（二）----------------------------------------------5-2 1）医疗技术管理制度①医疗技术管理制度②新技术临床应用准入制度③新技术临床应用管理规定④临床新技术项目管理办法⑤最新鼓励开展和引进新技术/新方法的暂行规定⑥2021年度引进应用新技术项目工作的通知⑦新技术治疗（检查）知情同意书⑧新技术引进审批表⑨新技术引进自查表⑩新技术引进督查表2）2021年新技术项目统计表(含目录、申请表、审批表、自查表、督查表) 3）2021年新技术项目统计表(含目录、申请表、审批表、自查表、督查表) 4）2009年新技术项目统计表(含目录、申请表、审批表、自查表、督查表) （三）学科带头人专业水平----------------------------------------------5-3 1）学科带头人、科技后备人才管理表2）继续教育项目表①继续教育项目表09-11年度②最新举办省级继教项目“泌尿外科诊疗技术进展”的通知（2011年）3）学科带头人专业学术组织担任职务聘书4）学科带头人发表论文统计2009-2021年（四）四川省继续医学教育项目泌尿外科诊疗技术进展资料汇编精品Word 可修改欢迎下载。
二甲复审相关支撑材料1、医院文化建设实施方案，医院发展规划，对院训、服务宗旨、医院精神的解读，体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（1.2.1.1.C1）院办2、保障基本医疗服务的相关制度与规范（1.2.1.1.C2）院办3、深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施（1.2.1.1.B1）院办4、保证所有住院医师接受规范化培训的制度、住院医师规范化培训计划，定期评估总结（1.2.2.1.C1、2）医疗部5、本院临床路径实施方案（1.2.3.1.C1）质控科6、单病种质量实施方案（1.2.3.1.C2）质控科7、临床路径、单病种诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案（1.2.3.1.C3）质控科8、医疗服务流程中存在的问题的系统调研（1.2.4.1.C1）医疗部9、影响医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研（1.2.4.1.C2）医疗部10、控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。
（1.2.6.1.C1）医疗部11、支援基层医院工作计划和具体实施方案（1.3.1.1.C1）医疗部12、传染病预检、分诊制度（1.3.2.1.C6）防保科13、对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
防保科）1.3.2.1.C6（．14、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程（1.3.4.1.C1）院办15、保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施（1.3.4.1.C2）院办16、医院应急工作领导小组，应指挥系统，应急队伍，应急信息报告和发布工作相关制度，有新闻发言人制度。
（1.4.2.1）院办17、医院灾害易损性分析报告（1.4.3.1.B）医疗部18、安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核（1.4.4.1.C1）医疗部19、停电的医院总体预案和主要部门应急预案（对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。
医院二甲评审放射科必备资料三目录：❖放射科医院评审目录❖放射防护规章制度放射防护规章制度❖质量管理制度❖投照质控制度及标准❖医学影像资料（数据）保存、使用及专人管理制度❖诊断报告分级审核及签字制度❖错误诊断报告的更正及签字制度❖医疗安全工作制度❖病人安全管理制度❖阅片及报告制度❖急诊检查制度❖急诊处理制度❖有创检查、碘剂造影签字制度❖特殊人群X线检查告知及同意签字制度❖查对制度❖医学影像（含X线、CR、DR、CT、MRI）网络管理制度❖设备管理制度❖设备维修保养制度❖放射防护操作使用制度❖放射事故应急处理预案❖放射科危重病应急预案❖放射科危急值报告制度放射科医院评审目录放射科档案建设目录一级编码A 科室管理二级编码主要内容备注A-1依法执业1.医师资格证书复印件2.大型仪器上岗证书复印件（医生、技术员）3.护士资格证书和执业证书复印件4.放射防护培训合格证5.放射工作人员证A-2职责和发展目标1.诊疗项目2.收治范围3.岗位职责3科室“十二五”发展规划4年度计划5年度总结A-3人力资源管理1.科室人员基本情况2.排班表（CT、普放）（2011年）A-4装备管理1.医疗设备清单及维护检修校正负责人2.设备保养维护检修使用制度3.大型医疗设备监测计划、4.大型医疗设备操作规程5.仪器设备使用和管理制度6.大型医疗设备验收报告(放射治疗设备）7.放射诊疗场所和设备放射检测记录8.CT、MRI校正和维护记录9.大型医疗设备维修检查记录（2011年）10.大型医疗设备开机及使用记录（设备运行完好率95%）11.卫生装备（医疗器械）不良事件监测报告制度及记录12.大型医疗设备质量控制记录（放射治疗设备）（2011年）B 为部队服务B-1为部队服务管理规定特殊检查优先制度C制度规章C-1法律法规1.法律法规汇编2.放射诊疗管理规定3.放射工作人员职业健康监护技术规范4.外周血管介入诊疗技术管理规范C-2 医务规章医务制度汇编医务制度汇编副本医师手册、三生手册、医保规章制度医院统一下发C-3 科室行政管理制度放射科工作制度放射科科务会制度放射科交接班制度放射科每日朝会制度放射科政治学习制度放射科业务学习考核制度放射科外出进修及短期考察学习制放射科进修人员管理制度放射科工作登记制度放射科统计制度放射科请假制度放射科体检制度放射科休假制度放射科卫生制度进修实习人员管理制度放射科检查室管理制度放射科安全保卫管理制度科室安全管理制度放射科会诊制度C-4 医疗管理制度放射科X线影片档案管理制度放射科特殊检查预约制度放射科射介入造影前讨论制度放射科急诊处理制度放射科医疗差错登记制度放射科X线诊断报告签阅制度放射科疑难病例阅片制度放射科X线影片评片制度放射科X线诊断报告追踪制度放射科无菌技术操作制度放射科仪器保养制度放射科物品保管制度放射科防护制度及措施放射科综合读片制度放射科技术读片制度疑难病例集体读片制度影像诊断随访制度影像资料存档保管制度放射科辐射防护制度放射科设备管理、保养制度放射科设备使用制度放射科设备维修制度放射科危急值报告制度及处理流程放射科查对制度投照部位核对制度放射源安全管理制度放射科医疗质量与安全管理制度放射治疗医疗质量管理制度C-5 放疗室专科制度放疗室工作制度放疗室仪器管理制度放疗室安全管理制度放疗室资料管理制度放疗室查对和交接班制度放疗室放射治疗计划质量管理制度放射治疗设备的质量管理制度直线加速器机房工作制度电子直线加速器操作规程直线加速器日常保养模拟定位机操作规程模拟机室工作制度缺1、辐射事故防范应急处理预案及报告制度2、放射源安全管理制度3、放射治疗专业培训制度（）C-6 介入室专科制度介入室岗位职责介入室感染监控制度介入医疗质量管理制度介入室管理制度介入室一次性器材管理制度介入室消毒隔离制度介入室医疗废物管理制度介入室诊疗护理工作制度C-7 PET-CT室专科制度放射药的采购、登记、使用、保管及注销制度放射性药品给药制度放射性废物的处理制度PET/CT使用管理规定PET/CT操作流程PET/CT装机验收及定期稳定性检测规程张帆PET图像质量标准C-8 技术规范普放、CT、MRI、介入、放疗、（影像诊断报告书写规范、审核制度、流程、出报告时间）C-10 学习记录院周会记录本查房记录本党支部记录本思想政治记录本政治学习笔记业务学习笔记D 医疗工作D 医疗工作D-1医疗质量1.质量安全管理团队①医疗质量管控制度（放射、放疗、介入）②质量管理与安全团队人员组成③质量管理与安全团队活动记录2.图像质量评价标准、阳性率（有大型影像设备检查阳性率统计与分析,大型X线设备检查阳性率≥50%,CT、MRI检查阳性率≥60%, 大型影像设备检查阳性率统计的记录资分析读片查图像资料、到会人员签字（人数占诊断组80%）、主持人职资料，大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%）3.图像质量评价活动记录及改进措施（每季度）4.科室每月对诊断报告质量进行检查,总结分析,落实改进措施。
XX县人民医院晋升二级甲等医院复审汇报材料尊敬的各位领导、专家组成员：大家好！金秋九月，我们终于迎来了省二级甲等医院评审团专家的再次莅临，对我院晋升“二级甲等”医院工作进行复审考核。
在此，我代表XX县人民医院全体干部职工对各位的到来表示热烈欢迎和由衷的感谢！时光飞逝，距离上一轮评审已经过去一年有余，但我们仍然时刻谨记着评审专家们对我院发展提出的殷切希望与关怀。
在这一年多的时间里，我们严格遵照专家组的整改意见，认真梳理，查缺补漏，同时结合《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》中的核心条款进行了多次自查、自评，使我院在医院管理、医疗质量、技术水平、服务态度等方面均有了较大的提升。
下面我就医院这段时期的整改工作，做一下简要汇报。
一、加大工作力度，严格督查整改。
（一）细化全面工作。
专家组指导过后，我院行政、医疗、护理、综合四个专业组，分别由班子成员牵头负责，按照专家组给出的意见及建议，深入科室逐条指导、改进，将未达标的工作查漏补缺，及时落实整改措施，力争达标优秀；对于难度较大的指标，医院积极创造条件，制定切实可行的计划，逐步完善提高，确保复审前全面达标。
（二）严格督导检查。
院领导和职能科室按预定达标计划进行严格督查，指导分管科室达标工作。
将具体工作落实到人，于每周中层干部会议上做出工作进展汇报，由督导组提出整改意见，制定下一步改进措施。
对工作推进缓慢的科室或个人实行“问责制”，并向全院通报。
（三）模拟自评整改。
我们沿袭专家组指导时的评审方式，在全院进行模拟达标自查，先后对各科室达标工作进行了三次评审，着力查找存在问题和薄弱环节，实时追踪整改结果。
对照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》中33项核心条款，我院最终的自评结果为A级13项，占39.4%；B级12项，占75.8%；C级为8项，占100%，达到了评审标准中的硬性指标。
二、紧扣评审标准，持续医疗工作改进。
（一）严抓医疗质量。
建立健全医疗质量管理组织，严格医疗质量监控，落实医疗质量定期检查考评制度；从今年5月4日起，我院分批派出所有执业医师赴哈尔滨医科大学第一附属医院进行每人为期半个月的学习进修，使得医院整体医疗技术水平有了较大幅度提升。
医院二甲评审放射科必备资料二目录会诊制度医疗差错登记制度 仪器保养制度物品保管制度统计制度请假制度体检制度 休假制度卫生制度防护制度CT室规章制度磁共振机房管理制度放射科工作人员岗位职责会诊制度⒈凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
⒉科间会诊：由科内总住院医师提出，填写申请单，经科主任签字同意，上报医务科申请日期、地点完成。
⒊急诊会诊：值班医师或／和湿片报告医师需会诊者，需立即报告科主任或／和上级医师，经同意后被邀请的科内或科外人员，必须随请随到。
⒋院内会诊：凡院内各科邀请本科有关医师会诊，必须于会诊前一日将会诊单送到我科或有关工作人员，被邀请人员必须按时参加。
⒌院外会诊：本科一时不能确诊的疑难病例或／和介入放射技术应用需要院外教授专家会诊者，必须与医务处联系，确定会诊时间、人员，经医务处同意后方可实施。
⒍外出会诊：凡科内人员外出会诊，必须由科主任同意，到医务处办理有关手续，否则，一切后果自负。
医疗差错登记制度⒈为提高和保证放射诊断、投照质量，对每日的诊断报告，投照差错必须由科主任或／和技师长作详细登记。
⒉医疗差错范围：凡投照时，若无Ｘ线号或／和缺半不详，左右号码不详或错放，投照位置不佳，照片曝光及废片者均为投照差错，凡诊断报告缺项填写，Ｘ线号未填写或写错，左右部位错写，错字及诊断意见不确切均为差错。
⒊凡有差错者，均按日期，Ｘ－线号，差错原因及当事者一一登记。
⒋每月放射诊断追踪或／和临床手术反映病例失误者，亦由科主治医师以上人员与临床随访后登记。
⒌每月底将差错事故登记情况由科主任向全科报告，对其差错提出分析及处理意见，凡为医疗事故者则由医院医务科处理。
仪器保养制度⒈科内一切设备（Ｘ线机，自动洗片机、激光相机）均由技师长（副技师长）具体负责。
⒉科内仪器分配到人，负责专门保养，并作好记录。
⒊各仪器保养人员遇有故障，必须立即报告技师长，由技师长与有关部门联系解决，若停机，必须向科主任报告。
⒋每台仪器设备必须在正常规定的电源条件下工作，在使用前，必须检查电源并须行试机工作。
二甲复审科室必备材料（供参考）
1、科室人员构成花名册
2、工作计划
3、工作总结
4、人才培养计划
5、各种制度
6、岗位职责
7、技术水平
8、实施情况
9、制度落实记录（所有原始记录）
10、科室有关护理和院感资料
注：1、所有记录要明确标明时间、地点、参加人员、主要人员讲话
2、所有材料要求评审前3年（即2011年至今）
文件盒
1、依法执业
2、医疗质量持续改进管理
3、诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度
4、医疗安全管理
5、医院感染管理
6、科室医疗技术准入管理
7、各种病例讨论记录
8、科室培训（含医院、科室三基培训及考核计划）
9、科室医师交接班记录本
10、科室计划、总结、目标管理
11、医疗服务行为、医德医风
12、医教科、护理部的医疗管理通知
13、院内文件
14、临床教学
15、传染病管理
16、统计指标
17、评审细则要求的其他材料。
