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脑梗死(急性期)治疗临床路径(第一天):一、急性脑梗塞非溶栓治疗临床路径标准住院流程(一)适用对象:第一诊断为第一诊断为脑梗死(ＩＣＤ10:I63.9)(二)诊断依据、根据《临床诊疗指南－神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)1、临床表现:急性起病,出现神经系统受损得局灶症状与体征者,伴或不伴头晕头痛、意识障碍等。
2。
头颅CT排除肿瘤脑内出血改变、3.临床排除糖尿病、中毒等全身性疾病或颅内炎症、变性疾病所致神经系统损害、(三)选择治疗方案得依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)１、一般治疗:低盐低脂饮食,维持生命体征与内环境稳定,根据病情选择运动处方。
2。
调控血压。
3。
改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂,必要时抗凝治疗、４。
治疗高血压、糖尿病、冠心病等原发病。
５。
防治并发症、6。
根据病情需要决定就是否吸氧、7、早期康复治疗。
(四)临床路径标准住院日为8－2１天。
(五)进入路径标准、1.第一诊断必须符合脑梗死(ＩＣD1０:I63、9)疾病编码。
2、当患者同时具有其她疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断得临床路径流程实施时,可以进入路径。
3、第一诊断不符合或患者及家人不配合而要求转诊者及溶栓治疗者不入本路径。
(六)住院后检查得项目。
1、必需检查得项目:(1)血常规、尿常规;(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、C－PR;(3)头颅CＴ、胸片、心电图。
２、根据具体情况可选择得检查项目:头颅MRI,ＭＲA或DSＡ、(七)选择治疗及用药。
1。
脱水药物:甘露醇、甘油果糖、速尿等(根据病情决定)。
2。
降压药物:按照《中国脑血管病防治指南》执行。
３、改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂,必要时抗凝治疗。
4、缓泻药。
5、纠正水、电解质紊乱药物。
6、根据病情需要决定就是否康复治疗。
(八)监测神经功能与生命体征。
目录前言 (2)标准临床路径病种的选择 (4)标准临床路径制定及管理小组 (5)急性脑梗死临床路径标准住院流程 (6)脑梗死（急性期）静脉溶栓治疗临床路径 (12)脑梗死（急性期）非静脉溶栓治疗临床路径 (20)急性脑梗死临床路径患者告知书 (28)急性脑梗死静脉溶栓知情同意书 (30)成本控制 (31)前言临床路径是针对病人管理的无序状况进行的一种优化、简化和增效的管理。
它是一个用系统管理、过程管理等科学手段建立的质量管理模式，是一个综合多学科，基于标准化方式的质量控制工具。
急性脑梗死是神经内科常见病，目前临床治疗药物种类繁多，治疗标准尚不统一，病人治疗质量难于得到保证，建立急性脑梗死诊疗临床路径很有必要。
其优点如下：1、保证医疗质量①采用医院专家共同制定的最佳处理方式，减少患者住院管理的各种变异情况，避免医疗处理不当，增加患者医疗的一致性和规范性；②明确职责，使每个医护清楚各自在医疗过程中扮演的角色；③促进医院内工作人员的合作关系，有助于医院内外的沟通；④可以作为医疗质量、医疗水平评价的工具，有助于医疗质量的持续改进。
2、控制医疗成本①规范医师行为，减少浪费，降低医疗成本，减少住院天数。
医务人员依据预先制定的最佳方式开展诊治工作，减少医疗行为的随意性，进而减少浪费；②通过减少变异以及为医疗卫生供应方提供改进质量和成本效益所必需的关键信息，来帮助改善资源利用。
3、提高医院管理水平①通过临床路径识别和清除过度或无效的医疗行为，引导医师根据合理的过程开展医疗工作，促进医务人员医疗行为的规范化，提高管理水平；②通过设计，临床路径可弥补个人知识的不足，提高医务人员的整体技术水平；③临床路径在医务人员培训中扮演教育角色，成为教育各级医师的有力工具；④患者可以通过临床路径对医疗过程有一定的了解，主动配合医疗工作，促进医疗工作的顺利进行，减少或避免医疗事故的发生。
4、提高患者的满意度①通过临床路径可减少医疗成本，而不影响治疗效果，使患者少花钱，看好病；②医院专家共同制定的最佳处理方式，无论医师水平如何，都可以尽量为患者提供医院目前最佳的治疗方案；③一定程度满足患者的知情权，使其对自己从住院到出院的全过程都有一定的了解。
急性脑梗死临床路径标准住院流程福建泉州医学高等专科学校附属人民医院神经内科适用对象：第一诊断：脑梗死（ICD10：163.9）诊断依据：根据《中国脑血管病防治指南》（卫生部疾病预防控制中心.中华医学会神经病学分会编著，人民卫生出版社2007年1月第1版）选择治疗方案的依据：根据《中国脑血管病防治指南》（卫生部疾病预防控制中心.中华医学会神经病学分会编著，人民卫生出版社2007年1月第1版）［按照卒中接诊流程］1.急诊内科医师：（1）分诊可疑卒中患者，评价“辛辛那提院前筛检表”；（2）对可疑卒中病人通知神经内科医师；（3）对危重病人送急诊抢救室，同时请神经内科医师会诊：A．急性颅高压处理；B．上消化道出血处理；C．癫痫发作处理；D．血糖异常处理；2.神经内科接诊医师：在10分钟内完成初筛患者。
（1）问病史查体，进行NIHSS和Glasgow昏迷量表评估（根据病情酌情进行项目操作）：A．发病时间窗＜6小时；B．临床考虑为缺血性脑卒中；C．年龄18～80岁；D．NIHSS＞4；（2）有上述4项者为为符合初筛标准，按以下步骤进行：A．监测生命体征、氧饱和度；B．开放静脉通道（0.9NS），留置套管针；C．预约急诊头颅CT；D．急查：血常规、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；E．心电图；F．卒中小组到场协同诊治；（3）运送至CT室（在25分钟内），在45分钟内完成CT检查并有结果判读；3.卒中小组：评估是否适合溶栓（是否＜6小时？有无溶栓禁忌症？）（1）发病＜6小时者并无溶栓禁忌症，获取患者及家属知情同意书，如血压＜180/105mmHg，进行第4步；（2）发病＜6小时者并无溶栓禁忌症，获取患者及家属知情同意书，但如血压仍保持＞180/105mmHg，则先进行常规治疗，如在6小时内能使血压降至＜180/105mmHg，则进行第4步，否则仍按常规治疗；（3）发病＞6小时或有溶栓禁忌症，只接受常规治疗；4.溶栓：rt-PA或尿激酶进行静脉溶栓治疗，转至卒中单元；［溶栓、抗凝、降纤、抗血小板治疗］一．静脉溶栓治疗：适应证、禁忌症及溶栓药物治疗方法参见“脑梗死（急性期）静脉溶栓治疗临床路径。
脑梗死（急性期）治疗临床路径（第一天）：一、急性脑梗塞非溶栓治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床表现：急性起病，出现神经系统受损的局灶症状和体征者，伴或不伴头晕头痛、意识障碍等。
2.头颅CT排除肿瘤脑内出血改变。
3.临床排除糖尿病、中毒等全身性疾病或颅内炎症、变性疾病所致神经系统损害。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.一般治疗：低盐低脂饮食，维持生命体征和内环境稳定，根据病情选择运动处方。
2.调控血压。
3.改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂，必要时抗凝治疗。
4.治疗高血压、糖尿病、冠心病等原发病。
5.防治并发症。
6.根据病情需要决定是否吸氧。
7.早期康复治疗。
（四）临床路径标准住院日为8-21天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合脑梗死（ICD10：I63.9）疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.第一诊断不符合或患者及家人不配合而要求转诊者及溶栓治疗者不入本路径。
（六）住院后检查的项目。
1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、C-PR；（3）头颅CT 、胸片、心电图。
2.根据具体情况可选择的检查项目：头颅MRI，MRA或DSA。
（七）选择治疗及用药。
1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等（根据病情决定）。
2.降压药物：按照《中国脑血管病防治指南》执行。
3.改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂，必要时抗凝治疗。
4.缓泻药。
5.纠正水、电解质紊乱药物。
6.根据病情需要决定是否康复治疗。
（八）监测神经功能和生命体征。
1.生命体征监测。
脑梗死（急性期）静脉溶栓治疗临床路径
适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日住院标准日天
住院第一天
日
期
诊疗工作13.询问病史及体格检查
14.进行NIHSS评分
15.开出辅助检查项目
16.阅读CT扫描结果，排除脑出血
17.追访检查结果
18.做出初步诊断
19.筛查是否溶栓治疗
20.向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案。
溶栓者需要签署知情同意书
21.选择以下治疗方案
22.尿激酶静脉溶栓治疗
适应症：①年龄18-75岁。
②发病在3小时以内，最迟不超过6小时以内。
③脑功能损害体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS评分7-22分）④脑CT 已排除脑出血或外伤（如骨折、脑挫裂伤）证据，也未显示脑梗死灶。
⑤患者或家属签署知情同意书。
禁忌症：①既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血史；近3个月有头颅外伤史；近3周有胃出血或泌尿系统出血史；近2周有大型外科手术史；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。
②近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。
③体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。
④偏瘫侧肌力3级以上且进展性卒中可能性较小
⑤口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。
⑥血小板计数〈100 000/mm3或凝血项异常，血糖〈2.7mmol/L。
⑦收缩压>180mmHg 或舒张压>100mmHg。
⑧严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。
⑨妊娠。
10不合作。
11完成首次病程记录和“大病历”
医嘱静脉溶栓
长期医嘱：
3.神内Ⅰ级护理
4.饮食
5.普食□ 流食□ 半流食□ 低盐低脂饮食□ 糖尿病饮食□ 管饲饮食（营养配餐
或自制营养流食）□
6.生命体征监护
7.吸氧
8.定时翻身、褥疮护理，但注意避免用力拉扯肢体或暴力按摩□
9.脱水剂（颅内高压者选用1-2种）
甘露醇□ 125ml，ivgtt频次
甘油果糖□ 250ml，ivgtt q12h
10.扩容制剂□
11.神经保护剂□（选1种）
12.活血祛瘀中药制剂或其他改善循环制剂等□（选1种）
临时医嘱：
6.血常规、尿常规、便常规、急检生化全项、凝血四项等
7.心电图、头颅CT或/和头颅MRI（溶栓后24小时内复查）、颈动脉超声。
8.瞳孔眼底检查
9.认知评定
10.静脉溶栓药物选择：
尿激酶UK□ 100万-150万单位+0.9%生理盐水100ml-200ml，静脉点滴半小时。
11.监测血压q15min*2h,其后q30min*6h,其后 q60min*16h
护理与健康教育7.介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。
8.告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。
9.进行入院护理评估，并记录。
10.静脉取血。
11.指导患者做好溶栓治疗前的心里准备。
12.护送患者到相关科室检查，如脑CT、MRI等。
静脉溶栓护理：
1.术前
（1）做好术前患者心理准备，消除恐惧。
（2）做好物品（监护仪、注射泵）、药品（溶栓剂、甘露醇等）准备。
（3）建立可靠的两条静脉通道，防止药物渗漏。
2.术中
（1）准确、熟练遵医嘱给药。
（2）监测血压每15分钟1次，如有异常通知医师。
（3）严密观察患者的意识状态、精神状态以及生命体征的变化，做好抢救准备。
（4）一旦患者上述病情变化，及时通告医师。
（5）详细记录给药时间及剂量。
3.术后
（1）观察病情变化，做好症状护理，防止并发症发生。
（2）遵医嘱监测凝血四项。
（3）观察系统性出血，如皮肤、黏膜、胃肠道、泌尿道等部位出血，如有可疑之处及时通知医师。
健康教育：
3.向患者介绍溶栓后的注意事项。
4.嘱患者注意肢体活动。
变□无
异□有，填写第11页
护
士
医
师
注意：1.入院接诊及完成检查和确诊，并筛选是否溶栓治疗方案时间，即在“卒中接诊绿色通道”时间需要在60分钟内完成，并在病程记录中体现。
所有病例入院即采血检验，不论是否已经进餐，血小板、凝血项、急检生化、心电图等项未回报或CT未见报告不得实施溶栓治疗。
2.溶栓治疗者不可同时抗血小板或抗凝、降纤治疗，需要在溶栓24小时后加用抗血小板制剂，首选阿司匹林，有禁忌者可用氯吡格雷。
3.静脉溶栓治疗需要签署知情同意书。
选择适应症和排除适应症需要在病历上有记录，若为适应症而病人或家属拒绝者需要有委托书及相关签字。
