XXX人民医院神经内科欧阳光明（2021.03.07）急性脑梗死溶栓治疗规范一、医疗流程（一）、神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中，送往急诊CT，示未见脑出血，进行溶栓适应症及禁忌症表格的填写。
如患者家属有溶栓意愿，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。
（二）、急查血常规、血电解质、血糖、肾功、凝血功能、D-二聚体，行心电图检查，进行NIHSS评分、HAT评分、格拉斯哥评分。
（三）、向患者家属交代病情，告知患者及家属患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。
每治疗100例约32例获益，3例出现出血，或溶栓治疗使患者获益的可能是受害的可能的10倍，但单个个体溶栓治疗的获益尚不能准确的预测。
治疗越早，利弊比越好，要求患者家属尽快做出决定（每分钟死亡190万个神经元细胞）。
（四）、让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。
如患者或家属拒绝溶栓，签署拒绝溶栓协议书。
（五）、根据患者体重算出阿替普酶剂量，按照0.9mg/Kg计算。
（六）、核对患者所有检查及化验报告、确认血压值、血糖值是否适合溶栓。
若血糖高，静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在8mmol/L以下。
溶栓过程中或溶栓后——维持血压低于180/105mmHg。
如果发现2次或持续性收缩压大于185 mmHg或舒张压大于大于110 mmHg（血压检查间隔至少10分钟），则给予乌拉地尔25mg缓慢静注。
如果血压仍大于185/110 mmHg，可重复给药（至少间隔5分钟）。
最大总剂量不超过50mg。
在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。
液体按以下方法配置：通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如用输液泵，将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。
静脉输液的最大药物浓度是4mg/ml乌拉地尔，输液速度根据患者的血压酌情调整。
初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。
（七）、抽出溶栓总剂量10%的阿替普酶在1分钟内静推，其余药物在1小时内静脉泵入完毕。
（八）、溶栓过程及溶栓后注意检测神经功能（NIHSS评分）：最初2小时内，1次/15分钟，随后6小时，1次/60分钟，此后1次/4小时。
直至24小时。
（九）、rt-PA输注过程中注意事项。
出现下列情况，停止输注。
1、过敏反应：显著的低血压、舌源性肿胀。
2、神经功能恶化：意识水平下降（GCS眼运动项评分下降2分），病情加重（NIHSS评分增加4分）3、血压大于185/110mmHg持续存在或伴神经功能恶化‘4、严重的全身出血：胃肠道或腹腔内出血。
（十）、过敏反应处理1、停rtPA；2、停ACEI/ARB；3、高流量吸氧；4、根据情况应用抗组胺药：（1）、扑尔敏口服；（2）、异丙嗪肌注；（3）、糖皮质激素静推。
5、肾上腺素静推（十一）、脑出血处理1、脑出血的识别：1）、神经功能恶化；2）、新发头痛；3）、恶心、呕吐；4）、血压急性升高；5）、癫痫发作。
2、溶栓后颅内出血分型HI-1型：梗死灶边缘斑片状小出血。
HI-2型：梗死灶内较多融合性斑片状出血，但无占位效应。
PH-1型：梗死灶内血肿，≤30%梗死区，有轻度占位效应。
PH-2型：致命的血肿，＞30%梗死区，有明显的占位效应。
SAH-1型：局灶性蛛网膜下腔内高密度SAH-2型：弥漫性蛛网膜下腔内高密度。
PHr-1型：远离梗死区的小到中等血肿，可有轻度占位效应。
PHr-2型：远离梗死区的大的融合性血肿，有明显占位效应。
3、出血的处理原则：1）静脉或动脉穿刺点出血：压迫止血；2）血压升高，颅内出血；血压降低，胃肠道出血；输血，凝血功能检查，神经外科会诊，纤溶状态获得纠正后才应考虑外科治疗。
3）症状性ICH：请神经外科或内科会诊，CT随诊，神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行，否则按原发性ICH处置。
（十二）、静脉溶栓记录模板患者男性，XX岁，突发XXXXXX小时，查体XXXXXXX，NIHSS？分，头CT检查未见异常/XXXXXX，血常规生化凝血检查正常，既往XXXXXX。
患者经评估符合静脉溶栓指征，无溶栓禁忌，向家属交代病情，静脉溶栓有脑出血，甚至全身出血不止，严重危及生命的风险，家属对溶栓获益及风险表示理解，选择静脉溶栓并签字，患者体重？Kg，使用阿替普酶总量为 mg（标准使用量0.9mg/Kg）,首先给予阿替普酶mg（总量的10%）静推，其余mg （总量的90%）以?ml/小时泵入。
持续心电、血压、血氧监测，密切监测生命体征及心律失常情况，患者（时间）开始静脉溶栓，（时间）溶栓结束。
溶栓后查体：BP159/80mmHg，神清，语利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球各向运动充分自如，眼震（-）。
双侧鼻唇对称，伸舌居中。
四肢肌张力正常，左侧肢体肌力级，右侧肢体肌力级，四肢腱反射（++），双侧Hoffmann征（-)，双侧侧巴氏征（-），双侧针刺觉对称，双侧指鼻及跟膝胫试验稳准。
NIHSS评分分，饮水试验级。
继续监测血压、心率等生命体征，密切观察病情变化，及时发现出血等并发症，及时处理。
（十三）、溶栓后治疗24小时后常规加用抗血小板聚集药物，24小时后复查脑CT，有病情变化随时复查脑CT。
第二天常规复查凝血功能、血常规。
二、护理流程1、医生通知准备溶栓，开始执行此预案。
2、溶栓前（1、测或询问患者体重，尽可能准确。
（2、心电监护、吸氧。
（3、抽取静脉血（急查血常规、血电解质、肾功、血糖、凝血功能、D-二聚体），（4、开通静脉通道。
（5、心电监测血压设置：测血压：溶栓前及溶栓后最初2小时内，1次/15分钟，随后6小时1次/30分钟，此后1次/60分钟，直至24小时。
3、阿替普酶与生理盐水按1mg/1ml配比溶解药物，抽取溶栓所需总剂量的10%静推，1分钟推完，其余药物在1小时内泵完。
4、溶栓过程及溶栓后最初2小时内，检测瞳孔1次/15分钟，随后6小时，1次/60分钟，此后1次/4小时。
直至24小时。
5、溶栓过程中及其后，注意观察患者有无皮肤发痒、皮疹、水肿等过敏症状和体征。
6、最初24小时内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺。
7、溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管。
8、最初24小时内尽量避免下鼻饲管。
9、最初24小时内不使用阿司匹林或抗凝剂。
三、菏泽市第三人民医院神经内科急性脑梗死静脉溶栓治疗入选标准及排除标准入选标准：在□内打√□①年龄18～80岁；□②发病在3~4.5h以内；□③脑功能损害的体征持续存在超过1 小时，且比较严重；□④脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变；□⑤患者或家属签署知情同意书。
排除标准：在□内打╳□①既往有颅内出血，包括可疑SAH；近3 个月有头颅外伤史；近3 周内有胃肠或泌尿系统出血；近 2 周内进行过大的外科手术；近1 周内有不可压迫部位的动脉穿刺；□②近3 个月有脑梗死或MI史。
但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外；□③严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者；□④体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据；□⑤已口服抗凝药，且INR>1.5；48 h内肝素治疗（aPTT 超出正常范围）；□⑥血小板计数<10万/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg/dl）；□⑦血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg；□⑧妊娠；□⑨不合作。
四、五、急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗剂量（见下表）。
六、溶栓工具量表1、HAT评分特征分值糖尿病史或入院时基线血糖＞11.1mmol/L 是 1否 0治疗前NIHSS评分＜15 015-25 1*欧阳光明*创编 2021.03.07≥20 2初始头CT 可见的低密度区无 0＜1/3MCA 供血区 1≥1/3MCA 供血区2出血的风险随着HAT 评分的增加而增加。
78％的HAT ＞3分的患者发生了脑出血（症状性颅内出血占44％，致死性颅内出血为33％）2、格拉斯哥昏迷量表（ Glasgow Coma Scale ）检查项目患者反应 评分 睁眼反应 任何刺激不睁眼疼痛刺激时睁眼语言刺激时睁眼自己睁眼1 2 3 4 言语反应 无语言难以理解能理解，不连惯对话含糊正常1 2 3 4 5 非偏瘫侧运动反应对任何疼痛无运动反应痛刺激时有伸展反应痛刺激时有屈曲反应痛刺激有逃避反应痛刺激时能拨开医生的手正常（执行指令） 1 2 3 4 5 6 注：总分15分，8分或以下为昏迷。
3、美国国立卫生研究院卒中量表（ NIH Stroke Scale ，NIHSS ）项目 评分标准1a.意识水平： 即使不能全面评价（如气管插管、语言障碍、气管创伤及绷带包扎等），检查者也必须选择 1个反应。
只在患者对有害刺激无反应时（不是反射）才能记录3分。
0 清醒，反应灵敏1 嗜睡，轻微刺激能唤醒，可回答问题，执行指令2 昏睡或反应迟钝，需反复刺激、强烈或疼痛刺激才有非刻板的反应3 昏迷，仅有反射性活动或自发性反应或完全无反应、软瘫、无反射1b.意识水平提问： 月份、年龄。
仅对初次回答评分。
失语和昏迷者不能理解问题记 2分，因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因不能完成者（非失语所致）记1分。
可书面回答。
0 两项均正确1 一项正确2 两项均不正确1c.意识水平指令： 睁闭眼；非瘫痪侧握拳松开。
仅对最初反应评分，有明确努力但未完成的也给分。
若对指令无反应，用动作示意，然后记录评分。
对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应予适当的指令。
0 两项均正确 1 一项正确 2 两项均不正确 2.凝视： 只测试水平眼球运动。
对随意或反射性眼球运动记分。
若眼球偏斜能被随意或反射性活动纠正，记 1分。
若为孤立的周围性眼肌麻痹记1分。
对失语者，凝视是可以测试的。
对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有其他视力、视野障碍者，由检查者选择一种反射性运动来测试，确定眼球的联系，然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发现部分性凝视麻痹。
0 正常1 部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无强迫凝视或完全凝视麻痹）2 强迫凝视或完全凝视麻痹（不能被头眼反射克服） 3.视野： 若能看到侧面的手指，记录正常，若单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。
明确的非对称盲（包括象限盲），记 1分。
若全盲（任何原因）记3分。
若频临死亡记1分，结果用于回答问题11。
0 无视野缺损 1 部分偏盲 2 完全偏盲3 双侧偏盲（包括皮质盲） 4.面瘫： 0 正常1 轻微（微笑时鼻唇沟变平、不对称）2 部分（下面部完全或几乎完全瘫痪）3 完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动）5、6.上下肢运动： 置肢体于合适的位置：坐位时上肢平举 90 o ， 仰卧时上抬 45 o ，掌心向下，下肢卧位抬高30 o ，若上肢在10秒内，下肢在5秒内下落，记1～4分。
