头颈部肿瘤的放疗118页PPT

三、放疗中的护理
➢放射性面颈部水肿：由于面颈部组织受照射后淋巴回流不畅，深部毛细血管水肿闭 塞，微循环受阻引起面部、颌下部、颈部水肿。
➢护理措施：一般不需特殊处理，放射后4-6个月可自行消退，若水肿较重并诱发感 染，引起急性蜂窝织炎时则应积极处理，最好静脉给予大剂量抗菌素。重症时同时 给与消水肿药，激素口腔清洁剂及对症处理。
• 套管口盖双层湿润的盐水纱布，防止灰尘及异物吸入 ，并可改善空气湿度。
• 套管系带松紧适宜，以放入一指为宜，结扎要牢固， 防止外套管脱出。
• 鼓励病人咳嗽，痰液粘稠者，遵医嘱给予雾化吸入或 糜蛋白酶或氨溴索套管内滴入，防止痰痂形成。
三、放疗中的护理
➢放射性脑反应 ➢放射性眼损伤 ➢放射性鼻损伤 ➢放射性口腔黏膜损伤 ➢张口困难和颈部强直 ➢放射性喉头水肿 ➢放射性面颈部水肿 ➢放射性皮肤损伤 ➢放射性骨髓抑制 ➢心理护理
➢护理措施：功能锻炼
三、放疗中的护理
➢功能锻炼： •第一节：叩齿运动，最大程度张口、闭合，同时配 以听宫、听会、翳风穴位按摩。 •第二节：咀嚼运动，口唇闭合，上下臼齿对合，用 力咬合，同时配以颊车穴位按摩。 •第三节：磨牙运动，上下门齿交替侧向和前伸。 •第四节：转头运动，头部左右旋转，配以天容、天 窗、完骨穴位按摩。
功能障碍，主要表现为痛觉异常、下肢活动障碍、 失语症、偏盲、复视等症状。 ➢放射性脑反应： 脑水肿，颅内压升高，头痛、恶心、呕吐。 颅内压增高症状：头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿。 ➢护理措施： 脱水利尿，降低颅内压，卧床休息，密切观察病情。
三、放疗中的护理
➢癫痫发作：大脑神经元出现异常、过度放电。 ➢癫痫发作时的护理： •注意安全，防止外伤。 •保持呼吸道通畅。 •严密观察患者神志、瞳孔、生命体征变化。 •按医嘱用药，观察病情变化和药物反应。 ➢注意事项： •保护舌头应抢在患者出现先兆症状前，将一块包有纱布的压舌板放在患者 的上、下磨牙之间，以防阵挛期将舌头咬破。 •如果发现患者有先兆症状时，应迅速让患者平卧床上，或就近躺在平整的 地方。 •患者强直期头多过度后仰，下颌过张，可造成颈椎压缩性骨折，或下颌脱 臼，阵挛期患者四肢肌肉收缩，易造成关节脱臼和四肢擦伤。 •癫痫大发作时呼吸道分泌物较多，易造成呼吸道阻塞或吸入性肺炎。

鼻咽癌放疗靶区定义 (Target volume definition)
放疗靶区定义 GTV： 肿瘤区（gross tumor volume）指肿瘤的临床灶，为一般诊断 手段（包括临床检查、CT/MRI/PET）能够诊断出的、可见的、具 有一定形状和大小的恶性病变的范围，包括原发灶、转移淋巴结 和其他转移灶 CTV：临床靶区（ clinical target volume）按一定时间剂量模式给 予一定剂量的肿瘤临床灶、亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围 CTV1：临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽后间隙、咽侧间隙、颅 底、蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后1/3及上颈淋巴结） CTV2：淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转移灶）
“Low-Risk” Early Stage Oral Tongue Cancer Managed
by Partal Glossectomy and Neck Dissection without Postoperative Radiation T1-T2N0M0 (n=164) 18% regional reccurence (FU 66m)
•
• •
周围神经受侵
淋巴管受侵 口腔舌癌浸润深度
靶区定义新探讨 口腔癌术后调强放疗应注意
•
•
靶区勾画要谨慎和适当放大
近三分之一的局部区域复发位于边缘或野外
•
N2b要给予双颈放疗，ECE时II区应包到颅底
Chan et al. Oral Oncology 2013
靶区定义新探讨 Long-Term Regional Control and Survival in Patients with
---------------------------------------------------------------------------（Apisarnthanarax S. 2006）

病理学检查：通过 活检或手术切除肿 瘤，进行病理学诊 断
其他检查：如血液 检查、免疫组化等， 辅助诊断和鉴别诊 断
鉴别诊断
临床表现：详细描述头颈部肿瘤的症状和体征 影像学检查：介绍CT、MRI等影像学检查在头颈部肿瘤诊断中的应用 病理学检查：阐述病理学检查在头颈部肿瘤诊断中的重要性 鉴别诊断：列举与头颈部肿瘤相似的其他疾病，并介绍其鉴别要点
诊断流程
病史采集：了解患者症状、体征及家族史等信息 体格检查：观察患者头颈部外观、触诊淋巴结等 影像学检查：进行X光、CT、MRI等影像学检查 病理学检查：通过活检或细胞学检查确定病变性质 鉴别诊断：根据检查结果，与其他疾病进行鉴别
05 治疗与预后
治疗方法
手术切除：通过 手术将肿瘤切除， 达到治疗目的
康复指导
康复目标：恢复功能、提高生活质量 康复方法：物理治疗、职业治疗、言语治疗等 康复计划：制定个性化的康复计划，包括治疗时间、强度、频率等 康复效果评估：定期评估康复效果，调整康复计划
06 预防与保健
预防措施
健康生活方式：保持均衡饮 食，增加蔬菜、水果摄入， 减少高脂肪、高热量食物
定期体检：定期进行头颈部 检查，及早发现潜在病变
放疗：利用放射 线照射肿瘤，破 坏肿瘤细胞，达 到治疗目的
化疗：通过化学 药物杀死肿瘤细 胞，达到治疗目 的
靶向治疗：利用 特定的药物或抗 体针对肿瘤细胞 进行精准治疗
预后评估
生存率：评估患 者生存期的长短
复发率：评估肿 瘤复发的可能性
并发症：评估治 疗过程中可能出 现的不良反应和 并发症
生存质量：评估 患者治疗后生活 质量的好坏
临床表现
头颈部肿瘤的常 见症状：如头痛、 恶心、呕吐、视 力模糊等

PTV：计划靶区（planning target volume）包
括：照射中患者器官的移动、 由于摆位、治疗中患者体 位的重复性误差、 靶位置和靶体积变化等因素引起的扩 大照射的组织范围 ;CTV+0.5cm
3DCRT/IMRT应用于鼻咽癌
鼻咽部是进行3DCRT/IMRT治疗的理想部位 器官移动少 与许多正常器官临近，如脑、脊髓、视神经、眼球等 剂量效应关系
15
鼻咽癌的淋巴引流
临床表现
颈淋巴结肿大 回缩性血涕 耳鸣或听力减退 头痛 鼻塞 面麻 复视
伸舌偏斜： 其他颅神经侵犯症状 张口困难：晚期症状，肿
瘤侵犯颞下窝、翼内肌、 翼外肌、翼腭窝 突眼
转移后症状：骨痛等。
病理类型：WHO2002病理分类
I IIa IIb
CT
MRI-定位诊断的基础，是T、N分期的基础；是放射治疗流 程中图像融合的基础
PET/CT
T2
鼻咽癌的MRI和CT诊断
MRI的优势： 显示病变：
– 解剖结构显示清楚 – 检出早期病变：横断面T2WI优 – 中晚期病变：
– 充分显示范围、浸润深度、LN转移 – 横断面为主，辅以冠状、矢状 – 平扫显示NPC范围
IJROBP,76(1),138-145.
3y
Ng,et al.
95%
96%
90%
92%
doi:10.1016/j.ijrobp.2009.11.0 24
2y
Tham,et al.
89.6%
79% 94.3%
IJROBP,75(5),1481-1486. 3y
Bakst,et al. 91% 91%
NA

方法
HFX Standard RT (70Gy)
5-y LC
52%
P = 0.001
18%
Standard RT HFX AFX with split course AFX Concomitant Boost Rt
better LC for HFX and boost RT (p = 0.045, 0.050)
RTOG 73-03
Purpose: Which one is prefer? Preoperative RT or Postoperative RT?
Materials Hypopharynx carcinoma Resourse: France Gustave Roussy Cancer Institute Results: 4yr OS
P
0.08 <.01 <.02
2yr 59% 5yr 55%
2yr 84% 5yr 70%
.05
2yr 81% 5yr 49% 2yr 73% 5yr 58%
NS
LF: local failure
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996
结论
术后同步放化疗提高局部控制率和生存率 不增加放射并发症
头颈部肿瘤治疗
中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科
头颈肿瘤的治疗手段
手术治疗 放射治疗 化学治疗 以上三者的综合治疗 生物反应调节剂 分子靶向治疗 中医中药
手术治疗
主要手段之一 ， 超过100年历史
手术治疗与放射治疗的综合 成为许多病种的标准治疗模式
手术治疗缺点
局部复发多发生于化放疗组。 2/3患者可通过化放疗保留喉的正常功能。

5

颈部良性肿瘤的外科治疗
颈部先天性疾病：甲状舌管囊肿、鳃裂囊肿、淋 巴管瘤、血管瘤。
颈部神经鞘瘤 颈动脉体瘤 颈淋巴结炎及颈淋巴结增生
6
甲状腺良性肿瘤
结节性甲状腺肿：临床多见女性，甲状腺弥漫性肿大，多发结节，可出现压 迫症状。
甲状腺瘤：临床多见女性，单发结节，与单发结肿难区别。 桥本氏甲状腺炎：自身免疫性疾病，甲减。 亚急性甲状腺炎：临床见甲状腺肿痛，血沉增快，甲功异常，治疗用泼尼松。 甲状旁腺肿瘤
上海肿瘤医院： 诊断总体符合率 89.7% 天津市肿瘤医院： 诊断总体符合率 90% 我院：诊断恶性符合率90.75%
诊断良性符合率77.98% 发现恶性征象敏感度：57.47%
10
细针穿刺细胞学检查的现状
目前临床上对怀疑甲状腺恶性肿瘤最有效的术前诊断方法，有经验的医 院其准确性可达90%以上，其中假阴性率小于5%。FNA对大小在1～4cm 病 灶诊断准确率最高，但如肿物过小（＜1cm）或过大（＞4cm）都因不利于 取材而造成诊断准确率下降。在欧美国家及香港细针穿刺检查已代替术中冰 冻检查。我院开展细胞学检查较早，但甲状腺器官的穿刺病理学很少。国内 同样开展的不多。
分区性颈淋巴结清除术－择区颈淋巴结清除术(Selective neck dissection)。
17
按手术适应证划分
根据淋巴结临床检查结果无转移（cN0）或有转移（cN1-cN3）来决定手术方 式。
选择性颈淋巴结清除术(Elective neck dissection)（预防性颈淋巴结清除 术）。
巴
要的是分区的解剖
结
分界。
的
分
区
16
颈淋巴结清扫术的分类
传统性颈淋巴结清除术－经典颈淋巴结清除术(Classical neck dissection)。 改良性颈淋巴结清除术－功能颈淋巴结清除术(Modified neck dissection)。

护理措施 ：保持局部清洁，预防感染，予四黄汤外敷 三度:放射性溃疡: 表现为照射区皮肤出现溃疡、坏死，溃疡加深累及 皮下深层组织，疼痛明显。
2.急性腮腺炎：放疗后1-2次，腮腺区肿胀、压痛、张口受限。
护理措施：予饮食指导：嘱避免进食刺激唾液分泌多的食物（辣椒、 醋、带酸味的水果等）或饮料（橙汁等）；指导其张口锻炼
洗鼻腔后，用1%麻黄素及0.25%氯霉素眼液交替滴鼻。中量出血，可用1%麻
黄素、0.1%肾上腺素浸润纱条或凡士林油纱条行后鼻孔堵塞止血。若发现大
出血，应立即让患者平卧，头偏向一侧，嘱患者及时将出血吐出，防止凝固
窒息，并紧急报告医生予止血，同时观察生命体征变化，保持呼吸道通畅。
还可鼻上部置冰袋或用手指压住颈外动脉止血。
禁烟酒 7.劳逸结合，生活规律，心情舒畅 8.避免阳光照射。
8
五.头颈部放疗并发症
局部反应
1. 皮肤反应 2. 急性腮腺炎 3. 口腔、咽部的急性反应 4. 外耳道炎或中耳炎 5. 鼻腔粘膜反应 6. 喉水肿 7. 放射性脑反应 8. 放射性面颈部皮下水肿
全身反应
胃肠道反应、骨髓抑制、 脱发、疲劳、头晕、虚弱 等
❖ 4.眼耳鼻放疗期间应经常用润滑剂、抗生素滴剂预防感染，保持局部清洁舒 适
❖ 5.根据需要做鼻咽冲洗，保持局部清洁
❖ 6.气切患者保持呼吸道通畅，观察有无喉头水肿并备齐急救物品
❖ 7.脑瘤放疗期间观察有无颅内压增高现象，若有，立即通知医生并处理
6
三.头颈部放疗中护理
8.饮食指导 根据放疗反应调整饮食，少量多餐，保证足够营养和水分摄入 放疗刚开始的7-10天，应清淡饮食，免酸甜等刺激唾液分泌的食物和饮料 口干、味觉改变时， 宜含水量高、易消化的饮食或半流质，多吃生津止渴 、养阴清热食品，如西瓜、冬瓜汤、蜂蜜、雪梨等，胖大海、菊花等泡饮

放疗中观察
定期检查血象、肿瘤消退情况、放疗副反应、及时调整 计划等
放疗后随访
2年内尽量不拔牙及放疗部位手术、随访记录等
ppt课件完整
6
第二节 鼻咽癌的治疗
ppt课件完整
7
一 概述
ppt课件完整
8
一)流行病学：
1 地域聚集性
西南太平洋地区国家多见 （中国及东南亚国家，发病率约10～25/10万）
五 放射治疗
ppt课件完整
59
一） 鼻咽癌首选放疗的理论基础
3.未分化癌 约占5%。 特点：淋巴结转移及远处转移均较多见，对放疗 虽然敏感，但常常死于远处转移。
ppt课件完整
25
4.其他类型
约占5%。
特点：包括腺癌，粘液表皮样癌，基底细胞癌， 恶性多形腺瘤，恶性混合瘤，淋巴瘤等，这些类 型淋巴结转移少见﹙除淋巴瘤﹚放疗抗拒，局部 放疗控制困难，常需要综合治疗。
ppt课件完整
55
四 治疗原则
ppt课件完整
56
一） 放射治疗
世界上仍公认放射治疗的疗效为最佳，首选放疗。 目前观点：强调以放疗为主的综合治疗。
二） 化学药物治疗
目前已有资料表明：化疗联合放疗（同步放化疗） 治疗晚期鼻咽癌可以提高局部控制率，降低远处 转移率，从而提高总生存率和无瘤生存率。
ppt课件完整
ppt课件完整
26
WHO与国内的鼻咽癌病理分类对照
WHO 分类
我国分类
Ⅰ型—角化鳞状细胞癌 高、中分化鳞状细胞癌
Ⅱ型—分化型非角化鳞状 细胞癌
Ⅲ型—未分化型非角化鳞 状细胞癌
低分化鳞状细胞癌
未分化癌，分化极差的鳞 状细胞癌，泡状核细胞癌， 分化极差的腺鳞癌

通过患者图像、剂量等反馈信息对原治疗计划重新优 化和调整
补偿靶区剂量和(或)降低危及器官剂量，改善患者的 治疗效果，减少并发症
实现治疗个体化。
对于病变缩小及体重减轻明显的头颈部肿瘤放疗患者，ART 在降低正常组织损伤方面具有重要意义。
自适应放疗流程
自适应计划
存储融合后 的影像
IGRT
评估每天的治 精确定位 疗剂量
采用螺旋CT技术
• 锥形束 CT 医科达的Synergy 、西门子的Artiste 、
瓦里安的Trilogy 系列加速器
图像引导放射治疗
引导图像类型 3D CT图像
获取CT图像方法： KV锥形束CT 医科达 synergy
KV、MV成角90度 获得3D容积图像 静态、动态EPID、
图像引导放射治疗
患者摆位
治疗
根据剂量要求 改变或生成新
的组织轮廓
修改组 织轮廓
评估
ART放疗技术的临床应用尚未广泛开展
虽然多项研究结果提示头颈部肿瘤IMRT再次计划的必要 性，并给出了不同的解决方案，包括再次计划的时机及 频率。 大大增加了医务人员的工作量 显著延长患者的治疗时间
需进一步开展相关的前瞻性研究
引导放射线准确的按计划设计投照到肿瘤靶区
图像引导放射治疗
引导图像类型
二维 X射线透视图像或三维重建图像， 有时间标记的四维图像 超声二维断层图像或三维重建图像 其他信号 可以是体表红外线反射装置反射的红
外线，或埋在患者体内的电磁波转发装置 发出的电 磁波等
图像引导放射治疗
引导图像类型
2D 平片
头颈部肿瘤概况
发病率 头颈部恶性肿瘤(Head and Neck Cancer, HNC)发生率约为14/10万； 占全身恶性肿瘤的16% -40%； 全世界每年新发病例约500万，2/3为Ⅲ、Ⅳ期。

左侧杓状软骨受侵。
这个患者就麻烦了。 左图见真声带层一巨大肿块，侵及甲状软骨及向右前外侧喉外进展， 后方侵及双侧的下咽。 右图见声门下区广泛受侵，环状软骨破坏， 喉前软组织受侵，双侧甲状腺受侵，右侧下咽环后部受侵。
左侧声带癌喉前进展： 声门上层见喉前软组织一巨大含液边缘强化的液腔改变， 占据了前侧的带状肌。原发肿瘤在哪，见下贴。
放疗后复发的影像监测： 象前述的鼻咽癌一样，放疗结束后3-6个月最好摄基线CT片， 其意义自然明白。 有研究发现，早期的其线片表现能预测患者的放疗后的长期局控疗效， 其采用3分积分法分类，分越高越差：
1分=预期的放疗后表现，比如原发肿块的完全消失，
喉及下咽组织基本对称性; 2分=局块最大径小于1cm，有或无不对称的喉组织改变;
声门下癌常侵及双侧或四周。环状软骨较早受侵。 喉外受侵、通过环甲膜向前或向下达气管较常见。 这是一例声门下喉癌： 上图见声门下软组织增厚，伴双侧、向后沿声门下壁进展。 喉外播散达环甲膜（长白箭头）， 中间低密度结节可能为坏死的喉前淋巴结。 下图见上图向上9mm层，可见肿瘤侵及双侧真声带。 可见甲状软骨骨化改变，
浸润会厌前间隙和右侧声门旁间隙。正常左侧前庭。
放疗后的图d可见肿瘤消失。声门旁间隙脂肪密度增高， 似乎在前瘤床区更明显一些。下咽壁增厚并强化增强。
声门癌放疗后2年复发，激光手术切除前后对比：
左图可见右侧增厚强化肿块。
右图为激光手术部分声带切除术后7个月复查，
右能为骨化区的溶解破坏。
配上页文字
这张图说明了喉癌的原发肿瘤容积与根放局控失败的关系。 -------From Hermans et al.
前面很有几张片子中可见到喉软骨的改变。 影像表现异常最常见的是杓状软骨， 其异常多为硬化改变， 而这种异常表现与其较差的局控并未发现有什么相关性， 可以说这种异常并不能成为重要的预后因素。 大多数的杓状软骨硬化在其骨化后的骨髓中并无癌侵润， 如此，对于大多数CT表现有孤立的杓状软骨硬化患者， 放疗治疗的有效便不难理解了。 -----The cartilage most often showing abnormalities is the arytenoid cartilage; usually this cartilage appears sclerotic. An abnormal appearance of this cartilage was not found to be associated with poorer local control, and may be unimportant in terms of prognosis. The majority of sclerotic arytenoid cartilages do not contain tumor within ossified bone marrow, which can help to explain why radiation therapy is efficient in a large percentage of patients with isolated arytenoid sclerosis on CT.