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近期是否有尿失禁问题近期是否有尿失禁问题的体检表格姓名：年龄：性别：联系电话：邮箱：一、病史信息1. 您是否有近期出现过尿失禁问题？A.是B.否如果是，请回答问题2；如果否，请跳至问题3。
2. 尿失禁问题的详细描述（请在下方空格中填写）：____________________________________________________________________ __3. 您是否曾经有过尿失禁问题？A.是B.否如果是，请回答问题4；如果否，请跳至问题5。
4. 请提供过去尿失禁问题的信息（如何以及何时出现，是否有特定的触发因素以及频率等）：____________________________________________________________________ __5. 您目前是否正在接受任何治疗尿失禁的方式？A.是B.否如果是，请回答问题6；如果否，请跳至问题7。
6. 您当前正在接受的治疗方式是什么？请提供相关详细信息（包括药物名称、治疗频率等）：____________________________________________________________________ __7. 请提供其他与尿失禁问题相关的信息或病历（如手术史、诊断报告等）：____________________________________________________________________ __二、生活习惯1. 您目前是否有喝酒的习惯？A.是B.否如果是，请回答问题2；如果否，请跳至问题3。
2. 您每周平均饮酒的频率和数量是多少？__3. 您目前是否有吸烟的习惯？A.是B.否如果是，请回答问题4；如果否，请跳至问题5。
4. 您每天平均吸烟的数量是多少？____________________________________________________________________ __5. 您是否有饮食习惯上的特殊要求？（如素食、无麸质饮食等）A.是B.否如果是，请回答问题6；如果否，请跳至问题7。
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表(ICI-Q-LF)本文没有明显的格式错误和需要删除的段落。
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICI-Q-LF）用于调查尿失禁的发生率和对患者的影响程度。
请认真回想近四周来的症状，尽可能回答以下问题。
第一部分：尿失禁及其严重程度请填写个人信息和出生年月。
对于2a问题，请用✓标注最符合的答案，表示您是否经常逸尿。
对于2b问题，请圈出一个数字，表示逸尿对您的影响程度。
3问题请用✓标注所有符合情况的答案，表示何时出现逸尿。
如果您需要使用保护措施，请回答4a问题，并用✓标注最符合情况的答案。
如果您采用了保护措施，请回答4b问题，并用✓标注所有符合情况的答案。
请回答4c问题，表示每天需要更换保护护垫的次数。
最后，请回答5a和5b问题，表示您自己估计的逸尿量和近四周内逸尿量最严重的一次。
第二部分：日常生活请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题。
6问题表示逸尿对您的家务劳动的影响程度，7问题表示逸尿对您的户外活动的影响程度，8问题表示逸尿对您的工作的影响程度。
请用无、有点、中等、明显四个选项回答问题。
1.逸尿对您的日常活动有多大影响？（如散步、与孩子玩耍、跑步、锻炼）无影响轻微影响中等影响明显影响2.当您处于不熟悉的环境时，是否担心厕所的位置？无担心轻微担心中等担心非常担心3.您是否因担心逸尿而减少饮水量？从不偶尔（少于三分之一的时间）时常（三分之一到三分之二的时间）多数时候（超过三分之二的时间）总是4.您是否因逸尿而避免旅游（如乘坐小车、公交车和长途汽车）？无避免偶尔避免时常避免总是避免5.在近四周内，逸尿对您的生活造成了多大的破坏？请在（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字无123456789106.总的来说，逸尿症状对您的日常生活有多大影响？请在（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字无影响123456789107.在近四周内，您如何评价自己的生活质量？请在（最差）~10（最佳）之间圈出符合您感觉的数字最差12345678910最佳第三部分：性生活问题请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题8.您是否有疼痛或不适？无轻微中等严重9.您目前是否有性生活？有没有，因为我有逸尿没有，因为其他原因如果选择“没有”，请跳至问题12 10.您同房时是否感到疼痛？无疼痛轻微疼痛中等疼痛严重疼痛11.您同房时是否有逸尿？无逸尿轻微逸尿中等逸尿严重逸尿12.在近四周内，逸尿对您的性生活造成了多大的破坏？请在（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字无不适用于我12345678910第四部分：情绪方面请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题13.逸尿症状是否让您感到抑郁？没有有一点中等严重14.逸尿症状是否让您感到焦虑或神经紧张？没有有一点中等严重15.逸尿症状是否让您感到沮丧？没有有一点中等严重16.由于逸尿，您曾否感到难堪？没有有一点中等严重17.逸尿症状是否减少了您的生活乐趣？没有有一点中等很多第五部分：其他泌尿系症状尿失禁常常伴随其他泌尿系症状。
第二层次是夜尿是否对睡眠产生影响。
夜起次数增多，影响睡眠是常见的结果；对睡眠的影响分为几个方面：睡眠无法维持足够时间，睡眠质量下降影响次日正常的注意力、记忆力，睡眠满足感没有获得、日间思睡而影响正常生活。
对于睡眠明显受影响者，可采用以下表格进一步评估。
阿森斯睡眠障碍量表分值说明：总分范围0-24分，得分越高表示睡眠质量越差。
总分＜4分为无睡眠障碍；4-6分为可疑睡眠障碍；＞6分为存在睡眠障碍。
第三个层次是因睡眠不能得到满足，继而出现心境的异常，如焦虑、抑郁。
焦虑和抑郁可以伴发许多躯体症状，如头晕、心悸、胸闷、乏力，食欲下降、早饱、上腹闷痛等。
老年人可疑抑郁者，可采用下表评估。
老年抑郁量表(GDS-15）指导语：请选择最切合您最近一周来的感受的答案。
总分：结果判断：1、5、7、11回答“否”者记1分，其他回答“是”者记1分。
正常0-5分；轻度抑郁5-10分；重度抑郁11-15分。
注：老年抑郁量表（GDS-15）是专为老年人设计的抑郁自评筛查表，可用于社区或养老机构。
严重的排尿异常：尿失禁被称为老年人的“社交癌”，是下降老年人生活质量的拦路杀手；需要更加专业的综合评估。
排尿增多简单分类为：排尿次数增多（尿意频数），但24小时排尿总量不多和排尿总量过多，伴随着次数的增多。
排尿次数增多（尿意频数）、24小时排尿总量不多，病因繁多，老年男性常见原因是前列腺增生和/或伴有膀胱过度活动症，女性常见原因是膀胱过度活动症；泌尿路感染常常使其短期内症状明显加重。
24小时排尿总量的增多原因较多，常常并不是泌尿系本身的疾病所引起，其中常见的原因有尿崩症、高钙血症、糖尿病（未治疗或血糖未得到有效控制时）、低钾血症、精神性多饮，肾小管疾病，等。
这部分明确病因需要针对性的专科检查。
做一些简单、必要的检查，可以区分出大部分的病因，如尿液分析+沉渣镜检、尿渗透压测定、血肾功能电解质测定、泌尿系彩超+残余尿测定+尿流率测定或泌尿系CT，必要时盆腔CT及膀胱镜检查，等。
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表科室床号姓名性别年龄住院号评定日期评估人员评定结果_________________________________________________1、您的出生日期？2、性别?3、您溢尿的次数？O从来不溢尿1一星期大约溢尿1次或经常不到一次2一星期溢尿2次或3次3每天大约溢尿1次4一天溢尿数次5一直溢尿4、在通常情况下，您的溢尿量是多少（不管是否使用了防护用品）O不溢尿2少量溢尿4中等量溢尿6大量溢尿5、总体上看，溢尿对您日常生活影响程度如何？请在O（表示没有影响）-10（表示有很大影响）之间的某个数字做出评分0-106、什么时候发生溢尿？（请在与您情况相符的选项前画4）口从不溢尿口在睡着时溢尿口在活动或体育运动时溢尿□在没有明显理由的情况下溢尿口未能到达厕所就会溢尿口在咳嗽或打喷嚏时溢尿口在小便完和穿好衣服时溢尿□在所有时间内溢尿注：ICI-Q-SF评分：把第3—5个问题的分数相加为总分。
总分范围为0—21分，代表患者症状的严重程度，分值越高症状越重0分：正常，无症状，不需要任何处理1一7分：轻度尿失禁，不需要佩戴尿垫，到相关科室门诊就诊或电话咨询，进行自控训练。
8—14分：中度尿失禁，需要佩戴尿垫，到相关科室门诊就诊进行物理治疗或住院手术治疗-21分：重度尿失禁，严重影响正常生活和社交活动，到相关科室接受系统治疗。
注：1、最后8个问题可多选，但不计入问卷评分，目的是帮助临床医师进一步确定尿失禁的类型。
尿失禁是一个复杂的病理过程，包含较多的病理因素，当尿流动力学检查不能确定尿失禁的类型时，医生可以结合患者主诉及临床症状进行推断，患者咳嗽或打喷嚏时出现尿道口溢尿提示为压力性尿失禁，患者在所有时间均溢尿提示为真性尿失禁，从而最终确定尿失禁的具体类型。
2、要求患者仔细回想近4周来的症状，对问卷进行填写。
行为的限制：1.2.3.4.10.11.13.20
心理的影响：5.6.7.9.15.16.17.21.22社会 障碍：8.12.14.18.19尿失禁生活质
生活质量问卷（I-QOL）
完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此
最后评分（合计分数-22)/88*100
（范围0-100）分数超高，生活质量越高。
总的来说，你对治疗效课满意吗？。
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表以下是关于尿失禁情况的调查问卷，请您根据实际情况进行填写。
您的个人信息将严格保密，感谢您的配合。
1. 姓名：____________________2. 性别：(a) 男性 (b) 女性3. 年龄：____________________4. 联系方式：____________________5. 尿失禁的主要症状：(a) 频繁小便(b) 尿急(c) 过多尿量(d) 感觉尿液不能完全排空(e) 感觉尿液泄漏(f) 其他，请说明：____________________6. 尿失禁发生的情况：(a) 咳嗽、打喷嚏或努力工作时(b) 睡觉时(c) 长时间行走或站立时(d) 与性活动有关(e) 其他，请说明：____________________7. 尿失禁的频率：(a) 偶尔(b) 每天1-2次(c) 每天3-5次(d) 每天6次以上8. 尿失禁对您的生活造成了何种影响？(a) 限制了外出活动(b) 影响了社交生活(c) 增加了衣服更换的频率(d) 带来了心理压力和烦恼(e) 限制了性生活(f) 其他，请说明：____________________9. 您是否曾就尿失禁问题咨询过医生或其他专业人士？(a) 是(b) 否，但打算咨询(c) 否，无需咨询10. 您是否正在接受治疗或采取措施来缓解尿失禁症状？(a) 是(b) 否11. 如果是，您正在采取的措施或治疗方式是什么？请详细描述：____________________请您将填写完毕的问卷交至指定位置，谢谢您的参与！。
