中医辨治心衰血瘀证经验
中医学古代文献中虽有心衰之名，但无专篇论述，心衰病名首见于宋·赵估编《圣济总录·心脏门》，其余论述多散见于“心悸”“怔忡”“喘证”“水肿”“痰饮”“心水”等病证。东汉医圣张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中云：“师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则水肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通；经为血，血不利则为水，名曰血分。”尤在泾注云：“曰血分者，谓虽病于水。而实于血也。”明确指出血瘀可致水肿的形成。杨思进教授从医三十余载，得之“血不利则为水”这一著名论点，辨证论治心衰气虚血瘀、阳虚血瘀、痰瘀互结证型，每多获良效。
心衰瘀血证的致病因素
《血证论》曰：“瘀血化水，亦发水肿，是血瘀而兼水也。”“水病而不离乎血，血病而不离乎水。”可见血水二者之间存在着密切的关系，相互之间存在互用、互化、相互为病的关系。心衰是一个缓慢的发生发展过程，归结瘀血致心衰为病的机制不外乎虚与实二端。即当血不利时，营气不能化生气血水谷精微，反而会使局部或全身血脉中的精液流溢于脉外，潴留于组织脏腑之间，形成水液。其次亦可由于血不利阻滞脉道而导致津液的输布失常，停留于局部或泛溢组织脏腑之间形成水液。因此无论何种原因而致的血不利，皆可阻塞脉络，形成瘀血，使局部组织因缺氧而出现变性、水肿、渗出等病理改变，
从而使患者出现心衰症状。从现代医学的角度看，大多数心衰患者均可见：①血液流变性异常，即血液浓、黏、凝、聚的状态。②微循环障碍，即血流缓慢与瘀滞，微血管狭窄或闭塞等状态。③血流动力学异常，即心脏射血功能降低，血管阻力增加等。中医学认为，此即是瘀血。现代医学通过研究发现，活血化瘀药物对心衰患者具有以下作用：改善血液流变性状态；改善微循环；改善血流动力学；调节免疫功能；抗动脉粥样硬化；提高过氧化物酶的活性。
治疗方法
《高注金匮要略》指出：“水在血分中，当以治血为本，治水为标。”拟从气虚血瘀、久病必瘀和痰瘀互结的基础上，创出以下治疗方法。
益气活血化瘀法：《素问》中有“血实者宜决之，气虚宜引之。”“气为血帅，气行则血行，气止则血止”的理论，以益气活血法治疗心衰，补益中气，使元气得复，活血化瘀使血脉通畅，则气血调和，临床症状缓解。常用活血化瘀药物有丹参、桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、鸡血藤、牛膝等。
温阳活血化瘀法：患者久病，耗伤阳气，导致心阳虚衰，阳虚则不能温煦津液，水湿及血行受阻，津液流溢于脉外，潴留于组织脏腑之间，形成水液。心阳亏虚是心衰发病的关键，并贯穿于心衰的整个病理过程。随着病情的发展，病变脏腑由心而涉及脾、肾，多表现头
面全身浮肿、形寒肢冷、面浮晦暗、恶心纳呆、舌淡黯、苔白滑、脉沉等。此时治宜振奋心肾阳气、温阳活血以利水。选用真武汤合苓桂术甘汤加活血化瘀药以治之。常选用川芎、桃仁、红花等活血化瘀药物。
化痰活血化瘀法：《血证论》曰：“痰水之壅，由瘀血使然，血积日久，亦能化痰水。”瘀血痹阻，津液不能正常输布，不归正化，则变生水湿，聚而为痰，而痰浊黏腻，壅滞脉络不通，能加重瘀血。瘀血阻于脉道，血行不利，津液流溢于脉外，潴留于组织脏腑之间形成水液。症见胸痞胸闷，咳嗽、咯痰，伴随证见喘促气短，不能平卧，唇舌青紫、心悸、动则喘甚、腹胀纳呆，舌体胖大，质紫暗，苔白腻，脉滑或濡缓或兼促结代。对于瘀血而兼痰浊者，在治疗上必须痰瘀并重，兼以行气，可选用瓜蒌、川贝母、胆南星、半夏、陈皮、厚朴、桂枝等与活血化瘀药联用，常选用活血化瘀药物有水蛭、虫等。
典型案例
患者陈某，女，68岁，因“反复咳嗽、咯痰10余年，心累气促5余年，复发加重1月”入院。患者于十多年前因受凉后出现咳嗽，咯白色黏液，量少，不易咯出，无潮热、盗汗、胸痛及痰中带血症状，无发热、咽痛及消瘦。5年前，受凉后上述症状复发，3年前出现双下肢凹陷性水肿，一个月前，不慎感冒后，上述症状复发，入院时症见：神清，神稍差，纳差，寐可，小便失调，大便自调。舌质瘀暗，苔白腻，脉滑。
诊断：心衰（痰瘀互结，阳气亏虚）。
方药：方选二陈汤加减：丹参15g，当归12g，川芎12g，地龙15g，陈皮12g，法半夏10g，茯苓15g，瓜蒌壳15g，人参15g，黄芪30g，甘草5g，干姜10g，制附子15g，桂枝10g，水蛭0.5g（冲服）。
上述药物连服3剂，食纳转佳，精神好转，水肿消退明显。舌瘀黯，苔薄白，脉细涩。在原方基础上加桃仁、红花，再进5剂，咳喘心悸明显好转，能下床活动，水肿消退，病情已稳定，出院后门诊以肺心胶囊（葶苈子、赤芍、淫羊藿、瓜蒌皮、红参等）补肺健脾、温肾纳气、泻肺平喘，活血通瘀胶囊（黄芪、水蛭、大血藤、地龙等）以益气活血化瘀，继续治疗，病愈久而未发。
放血疗法我一直在用 见效最快的中医刺血疗法 所谓刺血疗法即用三棱针在恕张的浅表静脉血管刺出血的一种方法。也叫放血疗法。本法不太严格刺什么穴，所谓的穴位在本法中只是指大概的位置而已。 本法对一切以痛为主的病症有特效。临床中对头痛，麦粒肿，红眼病，颈椎病，肩周炎，中风偏瘫，风湿关节炎，心脏病，高血压，肝炎，肝硬化，扁桃腺炎，阑尾炎等效果显著。 本法取得疗效的关键是刺血量要大。而取得血量的前提是：肉不是你自己的，认准了要放心刺。一般刺血后再拨罐。如恕张的血管，则血后任其流出，自然停止为止。 刺血手法 一、认定血位后，腕劲快速点刺，一秒钟要求刺6---9次。 二、对恕张的脉络要求一针见血，一般都会喷涌而出，要有所准备，不要给污血浅到 刺血后的反应 一、 80%的病人刺血后即感到轻松舒服，20%的病人反而感到疼痛加重。凡痛感加重的人治愈的速度要比马上感到减轻的人要快得多。 二、经5---10次刺血无感觉的不宜再刺血。 刺血的时间 一、对炎症，急性疼痛病人可一天一次，减轻症状后3---5天刺血一次。 二、慢性病人隔天一次，见效后5---7天一次，可以拨罐的部位刺后拨罐15---20分钟。 刺血的禁忌 一、大出血的病人及容易皮下出血者。 二、严重的心脏病。 三、性病，皮肤病，皮肤溃烂者。 四、孕妇或经期，白血病禁刺。 五、病人过饥过饱，惊吓后，精神过度紧张者不刺。
六、对肝病的病人不但刺血要小心，（其它任何疗法要求一样）不要将血碰到自己，千万不要将血碰到伤口上，否则即会传染。 对任何疗治“晕针”的救治 一、即刻用手掌将病人的大椎穴擦热。 二、用拇指掐人中，合谷同按掐。 三、再按内关，涌泉，太冲，有条件者必需叫病人马上饮一杯温糖开水或葡萄糖水。 四、立即叫病人卧下，（头低脚高） 从出血看病法 一、凡出的血很淡为炎症，初病。凡风湿病，肝病，血中夹水，血出如墨，则为久病，於血阻络。 二、凡白天刺血痛减，而晚上又加重者为於血，必须再刺一次，直至减轻 临床经验 教材中的刺血经验都是非常有效的，必须认真研读运用。以下这些经验同样效果好。 一、对脑出血（中风）病人的救治： 凡出血者必昏迷，即刺印堂、太阳、太冲、十指出血1—5滴，可促使早日清醒，减轻偏瘫的程度。记住：凡病人昏迷超过24小时者，偏瘫率在90%以上。如超过72小时，则100%偏瘫后遗症。极难治疗。因此，早日促使病人清醒是万金不传的秘技，病人醒后即取：大椎，曲池，委中，刺血则病人有望康复。 二、骨神经痛：如属胆经痛者，（大小腿外侧痛）应认真检查阳棱泉、丰隆穴带，有无恕张的血脉，如有往往血出病愈。 三、凡容易生长疔、痈疽之人，应刺血后心穴。 四、凡红眼病初起，麦粒肿末化脓者，刺血太阳穴，挤7—9滴血，双脚中趾尖挤3—5滴血则今天刺血，明天可愈。 五、凡风湿病的腿为重者则在胸三、四、五椎旁开3寸点刺出血，即见大效，数年重症，1—2次即愈者不在少数。 六、胃、十二指肠溃疡者取脚内庭至解溪上的青筋点刺，外踝间附近点刺出血。胃溃疡则应在条口穴上0、5寸及条口穴下2、5寸范围内找血脉。 七、慢性肾炎：（1）儒俞穴刺血有黄水者，黄水尽，人即愈。（2）肾脏周围。（3）脐周围刺血。（脐中间不能刺）
心衰的治疗： 1心气不足型：心悸气短、活动加重，乏力、头晕、盗汗等。 方药：葶苈生脉五苓散加减 2脾肾阳虚型：咳嗽、气喘、畏寒尿少、面色苍白。 方药：真武汤加减 真武汤 -茯苓9克芍药9克白术6克生姜(切)9克附子5克(炮) 真武汤 - 用法 上五味，以水800毫升，煮取300毫升，去滓，每次温服100毫升，日三服。 3气虚血瘀型：口唇青紫、咳嗽气喘 方药：血府逐瘀汤加减 方诀 :血府当归生地桃，红花甘桔赤芍熬，柴胡芎枳加牛膝，活血化瘀功效高。 组方当归三钱（9克），生地三钱（9克），桃仁四钱（12克），红花三钱（9克）、枳壳二钱（6克），赤芍二钱（6克）、柴胡一钱（3克），甘草二钱（6克），桔梗一钱半（克），川芎一钱 半（克），牛膝三钱（9克）。 方剂特点功效本方由桃红四物汤（桃仁、红花、当归、川芎、生地、赤芍）合四逆散（柴胡、枳壳、甘草、赤芍）加桔梗、牛膝而成。方中以桃红四物汤活血化瘀而养血，防纯化瘀之伤正；四逆散疏 理肝气，使气行则血行；加桔梗引药上行达于胸中（血府）；牛膝引瘀血下行而通利血脉。诸药相合，构成理气活血之剂。本方以活血化瘀而不伤正、疏肝理气而不耗气为特点，达到运气活血、祛 瘀止痛的功效。 方剂主治本方为王清任用于治疗“胸中血府血瘀”诸症之名方。即由于肝郁气滞、气滞血瘀所致头痛、胸痛、憋闷、急躁、肝气病及用归脾治疗无效的心跳心忙、胸不任物或胸任重物、夜睡多梦、 失眠不安、发热、饮水即呛、干呕、呃逆、食从胸后下等症，均可用本方治疗。 4痰瘀阻肺型：心慌气短、憋闷，泡沫样痰 方药：葶苈大枣泻肺汤加减 【处方】葶苈15克（熬令黄色，捣丸）大枣12枚
【功能主治】泻肺去痰，利水平喘。治肺痈，胸中胀满，痰涎壅塞，喘咳不得卧，甚则一身 面目浮肿，鼻塞流涕，不闻香臭酸辛；亦抬支饮不得息者。 【用法用量】先以水600毫升，煮枣取400毫升，去枣，纳葶苈，煮取200毫升，顿服。 【备注】方中葶苈子入肺泻气，开结利水，使肺气通利，痰水俱下，则喘可平，肿可退；但 又恐其性猛力峻，故佐以大枣之甘温安中而缓和药力，使驱邪而不伤正。 患者性别：女 ●患者年龄：78 ●详细病情及咨询目的：患者现在自觉胸口发闷,患者自诉:晚上躺下就开始咳嗽.不能正常 入睡.在他院诊断为心脏衰竭. 请问,对于这样的病情应该怎样进行治疗,应给予什么进行治疗. 心衰是由于慢性变和长期心室负荷过重，以致心肌收缩力减损，因心血液排出困难，静脉系 统瘀血，而动脉系统搏出量减少，不能满足组织代谢需要的一种心脏。 本病临床又分左心衰，右心衰和合心衰三种。多数右心衰乃左心衰影响到右心所致。其主要 临床是心胸绞痛，紧缩不舒，或心胸憋闷如有物压，或胸闷气短、心悸、舌质偏黯、脉弦滑，常用的，如下。 1、辨证论治： ●心气不足，心阴（血）亏型 症状：心悸、气短，活动后加重，疲乏无力，头晕，心烦，，，，舌质偏红，脉细结代或细数。 治法：益气敛阴，活血利水 方药：葶苈生脉五苓散加减。 【方剂名称】：五苓散 【方剂出处】：《伤寒论》 【方剂歌诀】：五苓散治太阳府，泽泻白术与二苓，温阳化气添桂枝，利便解表治水停。 【方解】： 方中茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿为主药；白术健脾运湿，与茯苓配合更增强健脾去湿之作用，为辅药；桂枝温阳以助膀胱气化，气化则水自行，为佐药。诸药合用，既可淡渗以利水湿，也可健 脾以运水湿，气化以行水湿，故对水湿内停所致的各种水湿证均可治之。
12位著名老中医治疗心衰的临床经验分享！ 12位著名老中医治疗心衰的临床经验分享！慢性心力衰竭属中医“心衰”范畴，中医药治疗心衰取得较好的效果。为 建立慢性心力衰竭的中医最佳诊疗方案，我们通过查阅文献对名老中医治疗心衰的经验进行了总结，这些经验对于临床治疗急心衰有很好的学习和借鉴作用，对制订心衰的中医诊疗方案有重要的参考价值。赵锡武认为本病证属心肾阳衰，水气上逆，凌心犯肺。肺满、喘促、心悸诸症较为常见。其心悸之治非补益气血、养心复脉之所能，当取强心扶阳、宣痹利水之真武汤为主，辅佐“开鬼门”、“洁净府”、“去菀陈”、“治水三法”，方能奏效。李介鸣认为心衰若以心悸气短为主症，多以气阴两虚为主，当以益气养阴，方以生脉散为主方。以呼吸困难为主症，多以温补肺肾为主，方以右归饮加减。心衰若以水肿为主症，治疗宜用抑阴扶阳、温阳化气利水法，方以苓桂术甘汤加味。其对临床常见症状的处理也具有经验。（1）尿量减少：利尿为治疗心衰之关键。最常用的利尿中 药有：获苓、猪苓、车前子、冬瓜仁、冬瓜皮、泽泻等。对水肿较重的患者，尤其是腹水者多用牵牛子末；腹水肝大者可加三棱、莪术。胸水与心包积液者可在辨证基础上加己椒苈黄汤治疗。（2）心律失常：心衰患者往往心率偏快，多伴有房性早搏、心房纤颤或室性早搏等等，可加琥珀末、紫石
英、珍珠母以加强镇心安神作用。心率偏慢或有传导阻滞或窦房结功能低下，可加独参汤或保元汤合麻黄附子细辛汤加用补肾阳药，如仙茅根、淫羊藿、鹿角胶、补骨脂等以温肾阳促心阳。对缓慢性心律失常的治疗强调用温药。（3）感冒与感染：本着先表后里的原则，先纠正感冒再治心衰。（4）咳血问题：心衰患者因肺动脉高压或肺瘀血易出现咳血或痰中带血丝的症状，在辨证基础上加入代赭石、旋复花、紫苏子霜等降气止血药，同时还可加大小蓟、侧柏叶、血余炭、藕节炭等。（5）胃肠症状：心衰患者多有胃肠道瘀血，又多长期服用强心、利尿以及抗心律失常类药物，易出现胃肠功紊乱，如恶心纳呆、胃脘胀满等症状，又常可加重心衰，可加砂仁、陈皮、佩兰等健脾行气的药物，调和胃肠功能，以助后天之本。（6）口干渴：心衰患者长期服用利尿剂而损伤阴液，常表现为口干渴，可用生地黄、石斛、元参、沙参等养阴生津的药物。顾景琰认为心衰乃五脏同病。治疗原则当以扶正补虚为本，祛除实邪为辅。补虚主在培补心肺肾脾，调和气血阴阳；祛邪主在和血通络，温化水湿。治疗常以参附汤与生脉散为基本方药。颜德馨认为心衰是本虚标实之证，病机关键点是心气阳虚，心血瘀阻，提出“有一分阳气，便有一分生机”、“瘀血乃一身之大敌”的观点。在临床上将心衰分为心气阳虚、心血瘀阻即可基本把握心衰的辨治规律。心气阳虚为主者，以温运阳气为重要法则。心血瘀阻为主者，行
心衰病(慢性心力衰竭)中医诊疗方案 (20１7年版) 一、诊断 (一)疾病诊断 １。中医诊断标准 参考《中医内科学》(张伯礼主编,人民卫生出版社2０1２年出版)。 (１)以胸闷气喘、心悸、水肿为主症。 (２)早期表现为劳累后气短心悸,或夜间突发喘咳惊悸、端坐后缓解。随着病情发展心悸频发,动则喘甚,或端坐呼吸,不能平卧,水肿以下肢为甚,甚则全身水肿。常伴乏力、腹胀等。 (3)多有心悸、胸痹、真心痛、心痹(风湿性心脏病)、心瘅(心热病)等病史、 2.西医诊断标准? 参考中华医学会心血管病学分会2014年发布得《中国心力衰竭诊断与治疗指南》。 (1)主要条件:①阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸;②颈静脉怒张;③肺部罗音;④心脏扩大;⑤急性肺水肿;⑥第三心音奔马律;⑦静脉压增高>1.５7kpａ(１O);⑧循环时间〉25秒;⑨肝颈静脉返流征阳性。 6cmＨ 2 (2)次要条件:①踝部水肿;②夜间咳嗽活动后呼吸困难;③肝肿大;④胸腔积液;⑤肺活量降低到最大肺活量得1/3;⑥心动过速;⑦治疗后５天内体重减轻〉4、5ｋg、 同时存在2个主项或1个主项加2个次项,即可诊断为心力衰竭。 超声心动图指标: ①收缩功能:以收缩末及舒张末得容量差计算射血分数(EF值),虽不够精确,但方便实用。正常EＦ值＞50％,运动时至少增加5%。②舒张功能:目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能,心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为Ｅ峰,舒张晚期心室充盈最大值为A 峰,E/A为两者之比值。正常人Ｅ/A值不应小于1。２,中青年应更大。舒张功能不全时,Ｅ峰下降,Ａ峰增高,E／A比值降低。 心力衰竭严重程度分级标准: 美国纽约心脏病学会(NＹＨＡ)得分级方案,主要就是根据患者自觉得活动能力划分为心功能四级,心力衰竭三度: I级(心功能代偿期):患者患有心脏病,但活动量不受限制,平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅱ级(I度心衰):心脏病患者得体力活动受到轻度得限制,休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
中医放血疗法及其护理 本法是用三棱针、粗毫针或小尖刀刺破穴位浅表脉络，放出少量血液，以外泄内蕴之热毒，达到治疗疾病的一种方法，具有消肿止痛，祛风止痒、开窍泄热、镇吐止泻、通经活络之功效。? 1、物品准备 消素的三棱针(或粗毫针、小尖刀)、75%酒精、棉签、消素纱布、胶布、弯盘。 2、操作方法 (1)点刺：(又称速刺) ①选好点刺之穴位血络，局部用酒精行常规消毒。 ②术后右手持针，左手固定待刺部位，将针尖对准选好之血络，迅速刺入约0.1～0.3cm立即出针。 ③用手指轻轻挤压点刺穴位周围皮肤，挤出少量血液，用干棉签擦之，再挤压1～2次，放出适量血液后，用干棉签压迫止血。 (2)挑刺：(此法多用于胸背部及耳后部位放血) ①选好部位，轻轻揉挤局部，使细小静脉充盈。 ②常规皮肤消毒。 ③用消素的三棱针或小尖刀挑破(或划破)微小静脉，并挤出少量血液。 ④用干棉球擦去血滴，再揉挤放出少量血液，用干棉球压迫止血。 (3)缓刺：多用于肘部、腘窝部的浅静脉放血。
①选好部位，并在放血部位上方用手自上而下按挤，或扎上止血带，使其静脉充盈。 ②常规消毒皮肤。 ③用消毒的三棱针或粗毫针刺入浅表静脉约0.3cm，再缓缓退出针头。 ④以干棉球擦去放出的血液，松开止血带，再以干棉球压迫止血。 (4)围刺：(又称散刺)用于皮肤病等病灶周围点刺出血。 ①点刺部位常规消毒。 ②用消毒的三棱针沿病灶周围按顺序点刺出血。 ③用酒精棉球再次消毒点刺皮肤，必要时覆盖上消毒敷料。 3、护理 (1)向病人作好解释工作，以免紧张，体质虚弱、孕妇及凝血机制不良者不宜采用此法。 (2)注意器械及皮肤的消毒，防止感染。 (3)手法宜稳、准、轻，不宜过猛，放血不可过多。 (4)一旦出现晕针现象，立即扶病人平卧，喝热水，并注意观察面色、脉象、血压。症状较重者，请医生处理。 4、在护理的中应用 (1)高热降温：大椎、十宣点刺放血 (2)咽喉肿痛：少商穴点刺放血 (3)头痛：太阳穴点刺放血
心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断：参考《实用中西医结合内科学》（陈可冀主编，北京医科大学/中国协和医科大学联合出版社）。 2.西医诊断和分级标准：参照中华医学会2007年颁布的“慢性心力衰竭的诊断和治疗之南”、2009年中华医学会编著《临床诊疗指南-心血管内科分册》、Framingham心衰诊断标准和美国纽约心脏病协会心功能分级标准制定。 （1）心力衰竭诊断标准 Framingham心衰诊断标准 主要标准次要标准 阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸颈静脉怒张 肺部罗音 心脏扩大 急性肺水肿踝部水肿 夜间咳嗽 活动后呼吸困难肝肿大 胸腔积液 第三心音奔马律 静脉压增高＞1.57kpa(16cmH 2 O) 循环时间＞25秒 肝颈静脉反流征阳性肺活量降低到最大肺活量的1/3 心动过速 治疗后5天体重减轻＞4.5kg 同时存在2个主项或1个主项加2个次项，即可诊断为心力衰竭（除外明确肺源性或其他原因所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰）。 超声心动图指标： ①收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数（EF值），虽不够精确，但方便使用。正常EF值＞50%，运动时至少增加5%。 ②舒张功能：目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈最大值为A峰，E/A为两者之比值。正常人E/A值不小于1.2，中青年应更大。舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。
（2）心力衰竭严重程度分级标准 美国纽约心脏病学会（NYHA）的分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为心功能四级，心力衰竭三度： Ⅰ级（心功能代偿期）：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅱ级（Ⅰ度心衰）：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅲ级（Ⅱ度心衰）：心脏病患者的体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。 Ⅳ级（Ⅲ度心衰）：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。 （二）证候诊断 慢性稳定期： 1.心肺气虚、血瘀饮停证：胸闷气短，心悸，活动后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽，咳白痰，面色苍白，或有紫绀。舌质淡或边有齿痕，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。 2.气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷气短，心悸，动则加重，乏力自汗，两颧泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有紫绀。舌红少苔，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。 3.阳气亏虚、血瘀水停证：胸闷气短、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少、浮肿，自汗，汗出湿冷，舌质暗淡或绛紫，苔白腻，脉沉细或涩、结代。 4.肾精亏损、阴阳两虚证：心悸，动辄气短，时尿少浮肿，或夜卧高。腰膝酸软，头晕耳鸣，四肢不温，步履无力，或口干咽燥。舌淡红质胖，苔少，或舌红胖，苔薄白乏津，脉沉细无力或数，或结、代。 急性加重期： 1.阳虚水泛证：喘粗气急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉红色泡沫样痰，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，舌质暗红，苔白腻，脉细促。 2.阳虚喘脱证：面色晦暗，喘悸不休，烦躁不安，或额汗如油，四肢厥冷，尿少肢肿，面色苍白，舌淡苔白，脉微细欲绝或疾数无力。
心力衰竭的中医治疗 发表时间：2014-05-15T11:25:06.467Z 来源：《中外健康文摘》2013年第41期供稿作者：何德恒 [导读] 心力衰竭是原有心脏病发展到一定程度时，心脏虽有足量的前负荷。 何德恒（新疆奇台县中医院 831800） 【中图分类号】R 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）41-0245-01 心力衰竭是原有心脏病发展到一定程度时，心脏虽有足量的前负荷，但所排出的血量仍不足以满足全身代谢对血流的需要的一种临床—病理生理综合征，这个综合征的血液动力学变化特征为心排出量下降以及肺静脉和体循环静脉压力升高，从而出现一系列症状和休征，多属于中医心悸，怔忡，喘证，痰饮，水肿等范围。 1.病因病机： 1.1复感外邪 “脉痹不已，复感外邪，内舍于心。” 1.2劳累过度思虑劳累都可以损伤心气，不能鼓动血液循环，引起心悸，心跳。 1.3脏腑功能失调 1.3.1 肺病及心肺主气，朝百脉，心主血。 1.3.2 脾（胃）病及心脾与心有经脉联系，脾胃为气血生化之源，心主血，血懒心气之鼓动。 1.3.3 肝病及心心主血脉，肝藏血。“肝旺，心亦旺。” 1.3.4 肾病及心心肾二脏经络相连。“肾之受邪，毕传于心。”肾为先天之本，气之根。《内经》“五脏之阴气非此不能致，五脏之阳气非此不能发。”肾藏元阴元阳，肾为水脏，心为火脏，心失肾阴的濡养，就会导致水火不济，心肾不交之证。肾阳虚，则五脏六腑之阳气亦不足。心阳来自于肾之元阳，若心阳失去肾阳的温煦，就会导致心阳不足，心阳虚，则可致心血瘀阻。 2 主证分型 2.1 水气凌心心悸、怔忡、脉结代或怪脉，真脏脉。 2.2 水饮射肺咳嗽、咯血、呼吸喘促、不能平卧。 2.3 脾肾阳虚水湿泛滥恶心、纳差、便溏、四肢浮肿、甚则胸水、腹水。 2.4 瘀血停滞面色晦暗，颈脉动，肝肿大，舌质紫暗，脉涩。 3 临床主症分析 3.1 呼吸困难肺气不足，水饮射肺，肺失肃降，以及肾气不足，摄钠无权。其特点：平静时如常人，喘促时呼气吸气都感困难，属虚喘。心源性哮喘亦有实证，如血瘀水停之证，但多系本虚标实。 3.2 心悸怔忡心气不足，心血耗伤，宗气外泄。 3.3水肿本病水肿起病较缓，从下肢开始凹而难起，一般无表症，故属阴水。与肺脾肾三脏相关，多因脾肾阳虚，膀胱气化不行，肺气失宣所致。 4 辩证论治 治则：益气、温阳、利水、化瘀。所有证型均可静脉点滴生脉注射液，血瘀明显者加用丹参注射液。 4.1 益气 4.1.1 益气敛阴用于心力衰竭，气阴两虚。证见心累气喘，动则加重，甚则倚息不得卧，心烦心悸，口燥咽干，脉细数或弦数。方药：生脉散加炙甘草、生地、阿胶、酸枣仁、茯苓、远志等。 4.1.2 益气化瘀用于气阴两虚，血脉瘀阻。症见心累气喘，动则加重，咳嗽咯血，面色紫暗，脉细数或濡数。方药：生脉散加远志、丹参、红花、生地、沙参、桂枝、贝母、茯苓、炙甘草。 4.1.3 益气利水用于气阴两虚，水湿内停。证见心累气喘，动则加重，口干不饮，四肢浮肿，尿短黄，舌红，脉沉数。方药：复方北五加皮汤（北五加皮、党参、太子参、茯苓、泽泻、车前子、猪苓）。 4.2 温阳 4.2.1 温阳益气用于心阳不振，气阴亦虚。证见心累气喘，动则加重，心悸心烦，面赤如妆，舌淡红，脉沉细无力。方药：参附汤加麦冬、五味、玉竹。 4.2.2回阳救逆用于阳气欲脱，阴寒内盛。证见倚息喘促，鼻翼煽动，心悸不宁，烦躁不安，大汗淋漓，小便量少，面色青灰，脉沉细欲绝。方药:四逆汤、参附汤或参附汤加黑锡丹加黄芪、干姜或参附龙杜汤。 4.2.3 温阳化瘀用于心阳不足，瘀血内阻。症见心累气喘，四肢欠温，下肢微肿，面色暗滞，口唇紫绀，脉细涩或结代。方药：真武汤加桃仁、红花、琥珀或抗心衰方：（赤芍、川芎、血藤、党参、益母草、麦冬、附子、五加皮、泽兰）。 4.2.4 温阳利水用于心阳不足，水湿内泛。证见心累气喘，畏寒肢冷，肢肿尿少，腰酸、腹水、舌淡苔白，脉沉细或结代。方药：真武汤合五苓散。 4.2.5 温阳通卫用于营卫不和。证见咳嗽咯痰，动则咳嗽加重，汗出恶风心悸头昏，脉浮缓。方药：参附汤合麻辛附子汤加菖蒲、丹参。 4.2.6 温阳填髓用于心衰恢复阶段，心肾阴阳俱微。证见形寒肢冷，汗出，腰脊背痛，心累气短，肢软无力，脉细软或浮滞无力，方药：参附汤加龟版胶、阿胶、五味、元肉、枣皮。 4.3 利水 4.3.1 宣肺利水用于心衰，肺失肃降，水饮内停。证见咳嗽咯痰，胸闷气喘，身肿、尿少、舌淡红、苔白，脉浮数。方药：麻杏石甘汤、越痹加术汤、麻黄加术汤、葶苈大枣泻肺汤，或桂枝、附子、桑皮、茯苓皮、陈皮、法夏、紫菀等。 4.3.2 健脾利水用于脾失健运，水饮内泛。证见四肢浮肿，腹部膨胀，纳少脘闷，心累气短，恶心呕吐，苔白腻、脉缓。方药：五苓
刺血疗法九 刺血又称刺络或放血，是中医的一种独特针刺治疗方法。在我国已有数千年的历史，应用极为广泛，且疗效显著。四十年前余从董师景昌学习针灸，常见其应用刺血治疗。数年大病往往霍然而愈，剧烈疼痛亦可止于顷刻，其效果常令人不可思议。据董师表示，刺血疗法适用于任何疾病，却疗效不逊于毫针，有过之而无不及，当年随侍老师之侧，每见董师应用三棱针，尝叹此种针法之神奇。 董师刺络用穴之范围不受古书所限，除一般医师常用之肘窝、膝腘、侧额、舌下、十二井、十宣、耳背等部位、董师善用爱用并有发明外，至于下臂、下腿、脚踝、脚背、肩峰等几乎无处不能放血、尤其是腰背部位，董师更是以之灵活运用治疗全身病变。所涉范围可谓内、外、妇，儿、伤科全部包括在内。 余临床三十余万人次，以刺血治疗重病，顽疾甚多，益觉刺血疗效之实际及可贵。下面为大家简单介绍一下刺血疗法。 第一节源起与发展 在《黄帝内经》的162篇中，有四十多篇谈及刺血，论述了刺血疗法的名称，刺血的依据、作用、针具、针法、取穴、主治范围、应用方式及禁忌注意事项等，极为全面详细。
刺血或称放血，或称点刺，或称刺络、络刺、刺营等。其名词最早出现于《内经》，《灵枢．官针》篇说：「凡刺有九，以应九变，……四曰络刺，络刺者，刺小络之血脉也。」《灵枢．经脉》篇说：「故刺诸络脉者，必刺其结上甚血者，虽无结，急取之，以泻其邪而出其血。」，《灵枢．寿夭刚柔》篇说：「刺营者出血」。其所以刺络者，是根据《灵枢．九针十二原》所说之「宛陈则除之」，及《素问．阴阳应象大论》说之「血实宜决之」而来。《难经．第二十八难》也说「其受邪气蓄则肿热，砭射之也。」。 刺血的起源很早。远在石器时代，祖先们当身体某一部位偶然被尖石或棘草刺伤出血，但身体的另一处伤痛却意外减轻或消失，于是产牛一种思悟。刺破某些部位出血，能减轻或治愈病痛，继而出现了专门用以治疗的石制工具即砭石。《素问．血气形志》说：「病生于肉，治之以砭石。」，《灵枢．治法方宜论》：「东方之域……其病皆痈肿，其治宜砭石。」，《灵枢．玉版》说：「故痈疽已成脓肿，惟砭石铍针之所取也。」，都提到了砭石的治疗。随着生产力的发展，到了铁器时代，出现了金属制造的针。《内经》中所谓的「锋针」就是现代用于针刺放血治病的三棱针。《灵枢．九针十二原》说：「九针之名，各不同形，……四曰锋针，长一寸六分，……锋针者，刃三隅以发痼疾。」。《灵枢．九针》篇也说：「四曰锋针，取法于絮针，筩其身，锋其末，长一寸六分，主痈热出血。」。
DOI：10．13288/j．11-2166/r．2014．14．026标准与规范慢性心力衰竭中医诊疗专家共识 冠心病中医临床研究联盟，中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会，中华中医药学会 心病分会，中国医师协会中西医结合医师分会心血管病学专家委员会 基金项目：“十一五”国家科技支撑计划资助项目（2006BAI08B02－01，2007BA120B075）；国家中医药管理局中医药行业科研专项资助项目（201007001） 慢性心力衰竭（简称心衰）指由任何初始心肌损伤引起心脏结构或功能变化，导致心室泵血和（或）充盈功能低下的一种复杂的临床综合征，已逐渐成为21世纪最重要的心血管病症［1］。虽然现代医学对心衰治疗理念和手段不断进步，心衰患者预后有了明显改善，但中医药因其在稳定病情、改善心功能、提高生存质量等方面具有优势，仍被广泛地应用于心衰的治疗中［2］。然而心衰的中医诊疗至今尚未在业界形成共识，制约了中医药在心衰治疗中的规范应用。 “十一五”期间，科技部、国家中医药管理局先后立项启动的针对心衰的中医治疗方案、临床路径及评价方法等相关研究［3－6］，在文献回顾分析、名老中医经验总结、专家咨询问卷、临床流行病学调查、常用中药系统评价等研究工作［7－30］的基础上对心衰的基本证候特征、证候演变规律、临床辨治及用药规律进行了梳理、总结、归纳、评价，初步把握了心衰中医诊疗的基本规律。基于这些研究成果，我们起草了《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》初稿，经冠心病中医临床研究联盟第三届学术论坛初步讨论，进一步通过中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会、中华中医药学会心病分会、中国医师协会中西医结合医师分会心血管病学专家委员会近百名中西医心血管病学专家以会议、邮件的形式充分征求意见、修订完善，形成了《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》，现公布如下，以供同道参考，并冀在应用中听取意见，不断完善。 1心衰的诊断 本共识所涉及的心衰诊断可参照2014年中华医学会心血管病学分会发布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》［1］等。 2心衰的中医证候特征 心衰的基本中医证候特征为本虚标实、虚实夹杂。本虚以气虚为主，常兼有阴虚、阳虚；标实以血瘀为主，常兼痰、饮等，每因外感、劳累等加重。本虚是心衰的基本要素，决定了心衰的发展趋势；标实是心衰的变动因素，影响着心衰的病情变化，本虚和标实的消长决定了心衰发展演变。心衰中医基本证候特征可用气虚血瘀统驭，在此基础上可有阴虚、阳虚的转化，常兼见痰、饮。 3心衰的中医辨证分型 心衰中医证型可概括为气虚血瘀、气阴两虚血瘀、阳气亏虚血瘀3种基本证型，均可兼见痰饮证。 3.1气虚血瘀证 主症：气短/喘息、乏力、心悸。 次症：①倦怠懒言，活动易劳累；②自汗；③语声低微；④面色/口唇紫暗。 舌脉：舌质紫暗（或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫），舌体不胖不瘦，苔白，脉沉、细或虚无力。 3.2气阴两虚血瘀证 主症：气短/喘息、乏力、心悸。 次症：①口渴/咽干；②自汗/盗汗；③手足心热；④面色/口唇紫暗。 舌脉：舌质暗红或紫暗（或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫），舌体瘦，少苔，或无苔，或剥苔，或有裂纹，脉细数无力或结代。 3.3阳气亏虚血瘀证 主症：气短/喘息、乏力、心悸。
心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案 （2017年版） 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参考《中医内科学》（张伯礼主编，人民卫生出版社2012年出版）。 （1）以胸闷气喘、心悸、水肿为主症。 （2）早期表现为劳累后气短心悸，或夜间突发喘咳惊悸、端坐后缓解。随着病情发展心悸频发，动则喘甚，或端坐呼吸，不能平卧，水肿以下肢为甚，甚则全身水肿。常伴乏力、腹胀等。 （3）多有心悸、胸痹、真心痛、心痹（风湿性心脏病）、心瘅（心热病）等病史。 2.西医诊断标准 年发布的《中国心力衰竭诊断和治疗2014参考中华医学会心血管病学分会指南》。 ）主要条件：①阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸；②颈静脉怒张；③肺（1压增⑥第三心音奔马律；静脉⑦大；部罗音；④心脏扩⑤急性肺水肿；秒；⑨肝颈静脉返流征阳性。O)；⑧循环时间＞25高>(16cmH2）次要条件：①踝部水肿；②夜间咳嗽活动后呼吸困难；③肝肿大；④2（天内体；⑥心动过速；⑦治疗后1/35胸腔积液；⑤肺活量降低到最大肺活量的重减轻＞。个次项，即可诊断为心力衰竭。1同时存在2个主项或个主项加2①收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数超声心动图指标：。②，虽不够精确，但方便实用。正常EF值＞50%，运动时至少增加5%(EF值)目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功舒张功能：舒张晚期心室充盈最大值峰，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E能，值不应小于，中青年应更大。舒张功能E/AE/A 为A峰，为两者之比值。正常人 A 峰增高，E/A比值降低。峰下降，不全时，E 心力衰竭严重程度分级标准：的分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力(NYHA)美国纽约心脏病学会划分为心功能四级，心力衰竭三度：级（心功能代偿期）：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活I 动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。． Ⅱ级（I度心衰）：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅲ级（Ⅱ度心衰）：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。 Ⅳ级（Ⅲ度心衰）：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。 （二）证候诊断 1.慢性稳定期 参照《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》（2014年）和《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》（2016年）。
浅谈慢性心力衰竭的中医药治疗 慢性心力衰竭是临床常见病、多发病，是各种心血管疾病的终末阶段，该病中医属“心悸”、“痰饮”、“水肿”、“怔忡”、“喘证”、“心痹”等范畴，中医药在治疗此病方面可收到标本兼治的效果，笔者根据临床经验，并查阅相关文献，对慢性心力衰竭中医药治疗进行探讨。 标签：心力衰竭；慢性；中医药疗法 慢性心力衰竭简称慢性心衰，是指患者由于各种心血管疾病导致心脏的血液输出量减少[1]，不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现[2]。美国心脏协会把慢性心力衰竭定义为一种复杂的临床综合征，是各种心脏结构或功能疾病损伤心室充盈和（或）射血功能的结果，其临床表现复杂，发病率与病死率居高不下，是严重影响我国居民健康长寿、生活质量的重要疾病之一。运用中医理论辨证治疗慢性心力衰竭疗效显著，值得进一步研究探索。 1 中医对慢性心力衰竭的认识 从我国古代医籍《皇帝内经》等相关描述中可以看出，中医自古就对类似心衰症候群的病因病机及治疗有所认识，《内经》中“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”及《素问·举痛论》曰：“劳则喘息汗出”[3]，详细记载了此类疾病可有心悸、烦躁、呼吸困难、水肿等症。宋代《圣济总录·心脏门》中就有“心衰”一词。《金匮要略》中有：“心水者，其人身重（肿）而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，类似心衰的水肿。 近代，中医学将心衰归属于“心悸”、“痰饮”、“水肿”、“怔忡”、“喘证”、“心痹”等范畴，尽管临床表现多端，对其病机的认识已基本达成共识，主要为本虚标实证，本虚为气虚、阳虚，以心肾阳虚为根本，标实为血瘀、水饮、痰浊等，是病理基础，病位以心为本，与肺、脾、肝、肾关系密切。据其病机，治疗原则应以益气温阳为法，佐以利水消肿、活血祛瘀。 2 典型病例 患者，丁某，男，75岁，主诉“反复胸闷憋喘两年余，加重半月余”，既往“冠心病不稳定型心绞痛心功能Ⅳ级”病史两年余，平素予服用抗心衰西药，反复住院治疗，主症：胸闷，憋喘甚，不能平卧，稍动即作，卧床休息亦不能缓解，恶心，腹胀，纳差，尿少，舌暗，舌体胖大，舌边齿痕，苔白，脉沉细，查体：T 36.3℃P 98次/min R 24次/min BP 140/90 mmHg，精神差，口唇紫绀，双肺呼吸粗，双肺底可闻及湿性啰音，心律欠齐，心尖区可闻及4/6级收缩期吹风样杂音，双下肢凹陷性浮肿，心电图示：窦性心律室上性早搏左前分支传导阻滞ST-T改变，心脏彩超示：EF 34.8%左心增大伴左室壁运动整体性减弱二尖瓣中-重度返流右心稍大伴三尖瓣中度返流肺动脉高压主动脉瓣退行性变伴轻度返流左心功能不
心衰病诊疗方案 （慢性心力衰竭） 心衰病是以心悸、怔忡、气喘、水肿为主要表现的一类病证，其病位在心，涉及肺脾肾诸脏，是本虚标实之证。本病属于现代医学“慢性心力衰竭”范畴。 一、病名： 1、中医病名：心衰病 2、西医病名：慢性心力衰竭 二、诊断 （一）中医诊断 参考《实用中西医结合内科学》（陈可冀主编，北京医科大学/中国协和医科大学联合出版社）、《中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准》及《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年5月）中有关标准执行。 （二）西医诊断 参照2007年中华医学会心血管学分会、中华心血管病杂志编辑委员会《慢性心力衰竭诊断和治疗指南》、2009年中华医学会编著《临床诊疗指南-心血管内科分册》Framingham心衰诊断标准和美国纽约心脏病协会心功能分级标准进行诊断。诊断必须尽可能明确病因、并对功能状态、容量状态以及患者预后作出评估。 三、中医治疗方案
（一）辨证论治 （1）气阴两虚、心血瘀阻 症状：胸闷气喘，心悸，动则加重，乏力自汗，两颧泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有紫绀。舌红少苔，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。 治法：益气养阴、活血化瘀 方药：生脉散合血府逐瘀汤加减。 、25g、黄芪10g、五味子15g、麦冬20g党参． 黄精15g、玉竹15g、桃仁10g、红花10g、 柴胡10g、当归10g、川芎15g、赤芍15g、 车前子15g、冬瓜皮20g 加减法：气虚甚者加人参、白术；阴虚重者加太子参、生地、天门冬；瘀血重加丹参、益母草；兼痰热内阻加枳实、竹茹、瓜蒌；便秘者加郁李仁、大黄。失眠甚加酸枣仁、夜交藤、龙骨。 辨证使用中成药： 生脉饮口服液；血府逐瘀汤口服液；生脉注射液。 （2）阳气亏虚、血瘀水停 症状：胸闷气喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰、肢冷、畏寒、尿少浮肿，自汗，汗出湿冷，舌质暗淡或绛紫，苔白腻，脉沉细或涩、结代。 治法：益气温阳、活血化瘀 方药：参附汤合丹参饮、苓桂术甘汤加味。 人参10g、制附子10g、茯苓15g、白术15g、
急性心力衰竭基层诊疗指南（2019 年） 一、概述 （一）定义急性心力衰竭（心衰）是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。急性左心衰指急性发作或加重的左心功能异常所 致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量降低、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血从而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征[1] 。急性右 心衰指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。 （二）流行病学 急性心衰已成为年龄>65 岁患者住院的主要原因，其中15 ％~20 ％为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰[1] 。 （三）病因及诱因 新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/ 或损伤（如急性冠脉综合征、重症心肌炎、心肌病等）和急性血液动力学障碍（如急性瓣膜功能障碍、高血压危象、心脏压塞、严重心律失常等）[2] 。此外，中国心衰注册登记研究分析结果显示，心肌缺血（30.1 ％）是引起新发心衰的主要原因，而在高血压引起的心衰中有74.5 ％为新发心衰[3] 。 慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因，中国心衰注册登记研究分析结果显示，感染是促使心衰患者住院的主要诱因 （45.9 ％），其次为劳累过度或应激反应（指情绪激动、饱食及外伤等原因）（26.0 ％）及心肌缺血（23.1 ％），有25.9 ％的患 者存在2 种或2 种以上心衰诱因。合并慢性阻塞性肺疾病的患者更容易因感染（83.2 ％）而诱发心、病理生理机制[4] 1 ．急性心肌损伤和坏死 衰[3]。
2．血流动力学障碍 （1 ）心排出量下降。 （2 ）左心室舒张末压和肺毛细血管楔压（PCWP ）升高。 （3 ）右心室充盈压升高。 3．神经内分泌激活： 交感神经系统和肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS ）过度兴奋。 4 ．心肾综合征 三、诊断、病情评估 基层医疗卫生机构应具有及时识别急性心衰患者并转诊上级医院的能力，并在转诊过程中给予初始无创监测评估（包括血氧饱和度、血压、呼吸及持续心电监测）和基本治疗、生命支持。以突发呼吸困难为主诉就诊患者需要考虑到急性心衰可能，急性心衰危及生命，应尽量缩短确立诊断及开始初步治疗的时间，并尽早联系上级医院转诊。 通过询问患者本人或家属了解既往心血管病基础病史，检查包括呼吸频率、脉搏、血压、心率、心律、心音、双肺呼吸音、啰音、是否水肿、肢体末端温度等体征情况，初步进行包括指氧监测、心电图、胸片等检查， B 型利钠肽（BNP）和N 末端B 型利钠肽原（NT －proBNP ）为急性心衰诊断或排除诊断的敏感检查指标，如疑诊心衰
放血疗法的临床应用 放血疗法的临床应用 [导读] 放血疗法作为内病外治的重要手段之一，一直为历代医家所重视。为了取长补短，本文试从藏医《四部医典》和中医经典着作《内经》比较的角度，对其渊源、工具、辨别、操作、弊端、作用等五个方面对放血疗法的临床应用作粗略探讨。1. 放血疗法的渊源1.1 藏医放 放血疗法作为内病外治的重要手段之一，一直为历代医家所重视。为了取长补短，本文试从藏医《四部医典》和中医经典着作《内经》比较的角度，对其渊源、工具、辨别、操作、弊端、作用等五个方面对放血疗法的临床应用作粗略探讨。 1. 放血疗法的渊源1.1 藏医放血疗法 古今的许多专家不约而同地做出了藏医学起源于象雄和西 藏本土的论断。象雄苯教祖师兴饶·米沃切的长子章松·杰布赤谢撰着有《心续·蓝天》和《解毒雍中之漩》。按照兴饶·米沃切的出生年份及在世时间推断，这两本书的产生的时间大约是公元前1917年。据此可知，最早的藏医着作至今已有3800多年的历史了。还有出自敦煌藏经洞古藏医文献 P.t.127号—《火灸疗法》残卷的卷尾写到：“此外治文卷不在国王库藏之中，是集一切外治文卷之大成，结合象雄的外
治刺术写成。”笔者认为象雄时期盛行的外治刺术可谓是藏医放血疗法的鼻祖。 公元3世纪首位吐蕃赞普御医东格托觉尖的医学典籍中就有火灸放血专论，公元6～7世纪吐蕃王赤德祖赞时期，成书 的《月王药诊》专书放血疗法一章：“外灸放血为外治之最，放血法有截、穿和放血。”公元7世纪吐蕃王赤松德赞聘请天竺医生达马拉札、汉地和尚马哈金达及“冲”地医生赞巴西拉3人来藏治病并译书，其中《放血疗法·铁莲花》是放血疗法专着。与此同时“多保”地区的医生却马如孜着有《放血疗法》 一书。公元8世纪，藏族名医玉妥宁玛·元丹贡布编着了藏医经典《四部医典》，标志着藏医学进入了成熟时期。书中专 章论述了放血疗法，成为历代放血疗法书籍无以比拟的范本。公元9世纪，吐蕃王热巴布时期，翻译了天竺尼马桑巴大师着的《放血术秘器五篇》。 此后，公元10～14世纪，对以往医书有了详细注解，也编 着了包括放血疗法在内的大量书籍。宿喀巴·年尼多杰所着的《宝协查毛》和《千万舍利》，其中不乏放血疗法等治疗方法。此后，帝玛·丹增彭措博采历代藏医药经典的精华，着有《帝玛医着》，书中《放血疗法教诲·澄清谬误》是论述放血疗法的专章，直至今日仍作为藏医放血疗法实践的指导规范[3]。近几十年，藏医放血疗法也得到了一定的发展，对历代放血疗法撰述进行了广泛深人的整理研究，并在临床开展治
急性心力衰竭诊断和治疗常规 急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重，大多数表现为收缩性心衰，也可以表现为舒性心衰；发病前患者多数合并有器质性心血管疾病。对于在慢性心衰基础上发生的急性心衰，经治疗后病情稳定，不应再称为急性心衰。 一、分类 1. 急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿，（2）急性冠状动脉综合征，（3）高血压急症，（4）急性心瓣膜功能障碍，（5）急性重症心肌炎和围生期心肌病，（6）严重心律失常。 2. 急性右心衰竭。 3. 非心原性急性心衰：（1）高心排血量综合征，（2）严重肾脏疾病（心肾综合征），（3）严重肺动脉高压，（4）大块肺栓塞等。 二、诊断 1．基础心血管疾病的病史和表现：老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩型心肌病、急性重症心肌炎等所致。2．诱发因素：常见的诱因有：（1）慢性心衰药物治疗缺乏依从性；（2）心脏容量超负荷；（3）严重感染，尤其肺炎和败血症；（4）严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧与波动；（5）大手术后；（6）肾功能减退；（7）急性心律失常如室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤）、心房颤动（房颤）或心房扑动伴快速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓等；（8）支气管哮喘发作；（9）肺栓塞：（10）高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等；（11）应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂等；（12）应用非甾体类抗炎药；（13）心肌缺血（通畅无症状）；（14）老年急性舒功能减退；（15）吸毒；（16）酗酒；（17）嗜铬细胞瘤。这些诱因使心功能原来尚可代偿的患者骤发心衰，或者使已有心衰的患者病情加重。 3．症状及体征： （1）早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等；检查可发现左心室增大、闻及舒早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音，还可有干湿啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。 （2）急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。 （3）心原性休克：主要表现为：①持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg，且持续30分钟以上。②组织低灌注状态，可有：皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速>110次/分；尿量显著减少（<20ml/h），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。③血流动力学障碍：PCWP ≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7ml/s.m2（≤2.2 L/min.m2）。④低氧血症和代性酸中