生活自理能力评估量表
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3、填写要求：①总分100分，无需依赖，无需他人照护；②总分61〜99分，轻度依赖，少部分需他人 照护：③总分41〜60分，中度依赖，大部分需他人照护：④总分W40分，重度依赖，全部需他人照护。
诊断：〔
0
如厕
可独立完成。
10
需部分帮助。
5
需极大帮助或完全依赖他人。
0
控制 大便
可控制大便。
10
>
偶尔失控，或需要他人提示。
5
完全失控。
0
控制 小便
可控制小便。
10
偶尔失控，或需要他人提示。
5
完全失控，或留置导尿管。
0
上下 楼梯
可独立上下楼梯。
/
10
需部分帮助。
5
需极大帮助或完全依赖他人。
0
床椅 转移
可独立完成。
15
8
需部分帮助。
10
需极大帮助。
5
完全依赖他人
0
平地 行走
可独立在平地上行進45m。
15
)
需部分帮助。
10
需极大帮助。
5
完全依赖他人。
0
评估总分
分级
1＞说明：评分根据Barthel指数评定量表
2、评估表应用时间选择：①内科病人：入院当天，出院时；外科病人：手术前一天，术后三天：转科病 人：当天：②患者自理能力发生变化时。
科室:
床号:
自理能力评估量表
姓名：性别:
年龄:
项目
评估内容
分值
评估时间及得分
<
洗澡
准备好洗澡水后，可自己独立。
0
修饰
可自己独立完成。
5
£
需他人帮助。
0
进食
可独立进食
10
需部分帮助
5
>
需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。
0
穿衣
可独立完成。
10
需部分帮助。
5
需极大帮助或完全依赖他人。
诊断：〔
0
如厕
可独立完成。
10
需部分帮助。
5
需极大帮助或完全依赖他人。
0
控制 大便
可控制大便。
10
>
偶尔失控，或需要他人提示。
5
完全失控。
0
控制 小便
可控制小便。
10
偶尔失控，或需要他人提示。
5
完全失控，或留置导尿管。
0
上下 楼梯
可独立上下楼梯。
/
10
需部分帮助。
5
需极大帮助或完全依赖他人。
0
床椅 转移
可独立完成。
15
8
需部分帮助。
10
需极大帮助。
5
完全依赖他人
0
平地 行走
可独立在平地上行進45m。
15
)
需部分帮助。
10
需极大帮助。
5
完全依赖他人。
0
评估总分
分级
1＞说明：评分根据Barthel指数评定量表
2、评估表应用时间选择：①内科病人：入院当天，出院时；外科病人：手术前一天，术后三天：转科病 人：当天：②患者自理能力发生变化时。
科室:
床号:
自理能力评估量表
姓名：性别:
年龄:
项目
评估内容
分值
评估时间及得分
<
洗澡
准备好洗澡水后，可自己独立。
0
修饰
可自己独立完成。
5
£
需他人帮助。
0
进食
可独立进食
10
需部分帮助
5
>
需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。
0
穿衣
可独立完成。
10
需部分帮助。
5
需极大帮助或完全依赖他人。
