门诊发热病人登记表

xxx医院发热病人就诊登记本
序号 姓名 性别 身份证号码
居住地址
联系电话
就诊 就诊 时间 单位
就诊情况
患病牲畜情况
诊断疾病 名称
发热情况
是否可疑人 畜共患病？
Байду номын сангаас
牲畜 类型
死亡 死亡数量 时间 （头、只等）
备注
备注：
1.本表只登记家中有牲畜死亡的就诊患者。从6月22日起，每天下午3点钟前上报（上报时间段为前一天12时至当日12就诊情况），统一报在公共卫生应急群（QQ群号：xxxx）。
2.本表实行“日报制和零报制”。报表时间节点内没有牲畜死亡的就诊患者，口头报送；报表时间节点内牲畜死亡的就诊患者，按照表格要求上报。

发热患者信息登记卡
患者姓名
年龄
联系电话
职业
现住址
工作单位
就诊日期
年月日
发热时间
年月日时分
患者类型 外来就诊□；本院患者：
床、住院号：
；本院职工：□
症状 发热□ 咳嗽□ 气短□ 腹泻□ 味觉异常□
体温： ℃；脉搏： 次/分；
;
神
志：清晰□模糊□昏迷□；呼吸：平稳□急促□深大□；
体征
肺部：呼吸音：清□粗□；啰音：干啰音□湿罗音□喘鸣音□； 心脏：心律：齐□不齐□；心音：有力□低顿□；杂音：
肠：腹壁肠型□、肠鸣音
次/分、
其他：
流行病史
四类人员接触史：确诊病例□疑似病例□发热症状患者□密切接触者□； 外来人员：入境未满1个月□疆外来和返和未满28天□
血常规：白细胞
*109/L、红细胞
*1012/L、中性粒细胞百分比
分比
%、血小板 *1012/L；检验报告 病毒”核酸：阴性□、阳性□（报告日期: 年 月 日）
抗体：IgM□IgG□（报告日期: 年 月 日）
查：本院未做
会诊记录
会诊科室：发热门诊□ 会诊时间： 处理意见：转发热留观医院□
时
分；
%、淋巴细胞百 “新冠
血清双 肺部CT检
诊断 发热原因待查□ 流调疑似病例□ 其他：
待排
接诊医生
患者去向 县医院发热门诊□

表1
编号 姓名 性别 年龄 职业 现住址及联系电话 发病 日期 体温 头痛 咳嗽
填表说明： 症状”栏有则打“√”， 胸片”栏填写有无炎症改变， 填表说明：“症状”栏有则打“√”， “胸片”栏填写有无炎症改变，其余栏目填写相应内容 “√” 流行病学史填写：（0）无 （1）接触者中是否有肺炎 （2）从事非典高危职业 （3）
（4）接触过高危人员或高危职业人员
（5）有当前非典流行区旅行史
广东省门诊发热病人就诊登记表
咳痰 流涕 咽痛 胸痛 腹泻 气促 其他
医院
白细胞 X109/L 淋巴细胞 X109/L
门诊
栏目填写相应内容。 栏目填写相应内容 ）接触野生动物前非典流行区旅行史
门诊
胸片
流行病学史
初步诊断 病人去向 医生签名 诊治日期

记表
医疗机构名称 编号 姓名 年龄 现居住地及联系电话 发病 日期 体 头 咳 咳 流 咽 胸 腹 气 其 白细胞 淋巴细 流行病 病人 诊断 胸片 初步诊断 医生签名 温 痛 嗽 痰 涕 痛 痛 泻 促 他 *10^9/L 胞 学史 去向 日期 ℃ *10^9/L
填表说明：①、发热呼吸道病例：具备发热（≥37.5°），并伴有咳嗽、气促、咽痛等呼吸道症状之一或以上者。 ②、“症状”栏有则打“√”，“胸片"栏填写有无炎症改变，其他项目填写相应内容。 ③、流行病学史填写：（0）无；⑴接触者是否有肺炎患者；⑵有禽类动物接触史；⑶有猪只（病猪）接触史 ⑷有当前甲型H1N1流行区旅行史；⑸有甲型H1N1流感疑似病例或确诊病例密切接触史。