过敏性休克病例讨论

病例讨论山东大学齐鲁医院（青岛）麻醉科周金锋病例简介•患者，男，52岁，76kg，身高177cm，术前诊断“上颌骨骨样骨瘤”。

拟全身麻醉下行上颌骨肿瘤切除术。

•既往史：患者自诉偶有劳累时发作性胸闷，发作不规律，数分钟后可自行缓解，病程超过一年，具体不详，未进一步诊治，近3月内未再发；•心功能I级，日常活动未受限；•否认高血压、糖尿病、肾病、肝病等病史；•心电图、胸片、心超、肺功能等辅助检查及血常规、凝血谱、血生化、两便常规等实验室检查均正常；•麻醉术前评估ASAI-II级。

？•是否需要进一步完善术前检查？•术中监测？•有无特殊注意事项？•入室后常规监护，II导联心电监护提示窦性心律，心率78次/min；血压149/91mmHg，血氧饱和度98%。

•开放外周静脉通路，抗生素静滴后，予以乳酸林格氏液静滴维持。

•麻醉诱导：丙泊酚（静安）120mg（约1.5mg/Kg）、舒芬太尼40ug、顺式阿曲库铵15mg（约0.2mg/Kg）缓慢静注，4min后气管插管控制通气。

•插管后VT500ml，f 12bpm，气道压力33-35cmH2O，PetCO247mmHg,听诊双肺上叶哮鸣音，以右上肺为著，未闻及湿罗音。

液体通畅，但输液肢体略肿胀，SPO2最低降至65%。

心率102次/min，测血压为76/36mmHg。

？•怎么了？•首先要处理的问题？•药物？•5min内心率渐升高至152次/min，袖带血压测不出；•立即纯氧通气，给予沙丁胺醇气雾剂（万托林）气管内喷雾3次，去甲肾上腺素5ug iv，胺碘酮150mg （稀释至20ml，40ml/h）快速泵注；•同时再次确定导管无扭曲或阻塞，位置无误，但听诊发现双肺底有明显湿罗音；•约10min后心率降至121次/min，血压77/35mmHg。

测体温36.8℃；•快速建立有创压力监测，测ABP约75-80/35-40mmHg，CVP 11mmHg。

？•万托林、去甲肾上腺素、胺碘酮是否合理？•如何进行下一步处理？•考虑抗生素或麻醉药物引起的过敏性休克。

注射用烟酸有关的过敏性休克案例分享、临床表现、原因分析及抢救时机烟酸属B族维生素，具有降低低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白、升高高密度脂蛋白、抑制血栓素A2和升高前列环素的作用，广泛用于临床，可用于缺血性心脏病、心肌梗死和心绞痛。

常见不良反应有皮肤潮红、瘙痒，可出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状并加重溃疡，偶见荨麻疹、蚁走样症状和轻度肝功能损害。

案例经过患者因发作性心悸1月余再发2小时以冠心病、高血压2级于2023.03.23 收入院，护士于3月23日 14：30为患者输注烟酸组药物，并遵医嘱调节滴速20滴-30滴/分，输注不到2分钟，患者随即诉胸闷、气短，不能平卧，伴大汗、心悸、剑突下烧灼样感，嘴唇舌头麻木、肿胀，腹部撑胀感，后腹泻，为黄色稀水样便，伴头晕。

立即赶至床边给予心电图检查显示：窦性心动过速，律齐，心律120次/分左右，血氧94%，血压测不出。

立即给予停止烟酸药物，给予更换生理盐水及输液通路。

遵医嘱给予地塞米松、异丙嗪抗过敏，给予多巴胺组药物升压，患者腹泻、腹部不适，遵医嘱给予蒙脱石散口服及间苯三酚组药物静脉输注。

遵医嘱给予持续吸氧，流量3L/min，持续心电监护示：窦律，律齐，心室率96-116次/分之间，血氧90%。

15:50患者胸闷、心慌、腹部撑胀感等不适较前减轻，监护示：窦律，律齐，心室率96次/分左右，血氧96%，血压102/60mmHg，患者可安静休息。

案例分析患者突发的病情变化与什么有关？——心血管病情进展？输液反应？药物过敏反应？查看患者病例：心肌四项及心脏彩超未见明显异常，造影示：LM 大致正常，LCX中段局限性狭窄60%，RCA未见狭窄，所以排除心血管病情进展。

输液反应多发生于输液后数分钟至 1 小时，也有发生在2～4 小时内，一般持续约0.5～1 小时。

主要表现为输液过程中或输液后，患者突然出现发冷、寒战、发热。

轻者体温在38℃左右，停止输液后数小时内可自行恢复正常；严重者初起寒战，继之出现高热，体温可达40℃以上，可伴有恶心、呕吐、头痛、四肢关节痛、皮肤苍白、血压下降、休克甚至死亡。

过敏性休克病例分析过敏性休克（Anaphylactic shock）是一种严重的过敏反应，它发生在被暴露于特定物质后，身体产生异常的免疫反应。

这种异常反应导致血管扩张和血管通透性增加，最终导致血压骤降和呼吸困难等严重症状。

在严重情况下，过敏性休克可能导致死亡。

在分析过敏性休克病例时，有几个关键方面需要考虑：患者的病史、过敏原的种类和暴露途径、症状的严重程度、治疗过程以及病例的结局。

首先，患者的病史对于确定是否患有过敏性休克至关重要。

许多过敏性休克病例发生在第一次接触可能致敏的物质后的几分钟内，这意味着患者之前可能没有对该物质产生过敏反应。

然而，也有些病例是在多次接触后才出现过敏反应的，这可能是由于患者的免疫系统在多次接触后变得敏感。

其次，过敏原的种类和暴露途径对于指导治疗也非常重要。

常见的过敏原包括食物、药物、昆虫咬伤或蛰咬、植物花粉等。

不同的过敏原可能导致不同严重程度的过敏反应，这需要在治疗过程中给予不同的注意。

症状的严重程度是评估病例的关键指标之一、过敏性休克的症状可能包括皮肤瘙痒、呼吸困难、喉咙肿胀、心率增快、血压骤降等。

根据病情的严重程度，可以通过给予适当的药物（如肾上腺素或抗组胺药）来紧急处理。

治疗过程是评估过敏性休克病例的另一个重要方面。

在出现过敏反应后，急救人员应立即采取行动，评估患者的症状并尽快给予治疗。

治疗可能包括注射肾上腺素、抗组胺药或其他血管活性药物以维持血液循环。

最后，病例的结局也是一个关键指标。

大多数过敏性休克病例在得到及时治疗后能够恢复，而在一些严重病例中，可能会导致死亡。

因此，评估病例的结局可以帮助我们了解并改进过敏性休克的治疗方法。

综上所述，过敏性休克病例的分析需要考虑患者的病史、过敏原种类和暴露途径、症状的严重程度、治疗过程以及病例的结局。

通过对这些方面的综合分析，我们可以更好地理解过敏性休克的发生机制，并提供更有效的治疗方法来降低发病率和改善病例结局。

过敏反应与输液反应鉴别表可用兼顾治疗，即用激素的同时可使用肾上腺素。

案例【1】男，20岁。

因头痛、咽痛、咳嗽、发热就诊.查体:体温38. 4℃,脉搏82次/分，血压130/80mmHg,精神差,咽红，扁桃体Ⅰ度，两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音，心率齐，心音有力,未闻及器质性杂音。

诊断:上呼吸道感染。

给安痛定4 ml肌肉注射。

注射后数分钟患者诉恶心、头晕、气憋、心慌,即感四肢厥冷,呼吸困难。

见面色苍白、大汗淋漓。

测血压0,脉搏细弱，呼吸38次/分,神志不清,呼之不应。

即予吸氧,肌注肾上腺素1 mg及地塞米松5 mg,迅速建立双静脉通道,予生理盐水250 ml、多巴胺40 mg、及生理盐水500 ml、氢化可的松200 mg静脉滴注，经上述抢救治疗后,患者约7 min时渐苏醒,面色转红润,血压92/58 mmHg,尚感气憋、胸闷。

速送上级医院,观察20 min后症状及体征逐渐消失,血压恢复正常。

评述：这是发生在某部队卫生所的危重型过敏性休克病例。

现场立即进行抢救，病情好转稳定后再转院，并取得成功。

应给予肯定的有如下几点：1. 立即吸氧。

2. 开放2条静脉通路，快速补充晶体液，分别给生理盐水250ml与500ml，而不是给葡萄糖溶液.3。

及早给肾上腺素，并肌肉注射，而不是皮下注射,肌肉注射吸收快，皮下注射吸收慢,国际上推荐使用肌肉注射。

关于剂量与途径下面再讨论。

4。

及早给氢化可的松200mg静脉点滴，剂量与途径均很正确.但如下几点值得商榷：1。

肾上腺素的剂量与途径从本例实际情况来看，肌注1mg肾上腺素后7分钟，神志清楚，血压基本恢复，主要症状消失，这种奇效主要是肾上腺素的收缩血管作用，但未说明心率情况,此等剂量很可能引起心动过速.本讲剂量引自《2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南》。

故本例以0。

5mg为妥。

但由于初始血压测不到,亦可使用小剂量静脉途径，因为血压为0/0,循环恐怕不好，静脉给药亦比较可靠。