执医每年必考的24个操作(上)及40个病例分析

临床类别执业医师资格实践技能24项操作基本操作
（一）手术区消毒、铺巾（二）手术刷手法
（三）穿脱手术衣
（四）戴无菌手套
（五）手术基本操作
切开、缝合、结扎、止血（六）清创术
（七）开放性伤口的止血包扎（八）脓肿切开术
（九）换药与拆线
（十）吸氧术
（十一）吸痰术
（十二）胃管置入术（十三）三腔二囊管止血法（十四）导尿术
（十五）动、静脉穿刺术
（十六）胸腔穿刺术
（十七）腹腔穿刺术
（十八）腰椎穿刺术
（十九）骨髓穿刺术
（二十）脊柱损伤的搬运
（二十一）四肢骨折现场急救外固定技术
（二十二）心肺复苏
（二十三）简易呼吸器的应用（二十四）穿脱隔离衣。

女性，70岁，慢性咳嗽、咯痰20余年，加重伴喘息1周该患缘于20年前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，未介意，后每于冬春季上述症状常有复发，重时咯黄痰，近10年逐渐出现呼吸困难，起初活动后出现，重时说话、吃饭等简单动作即可引起喘息症状，曾多次在当地医院治疗，给予抗炎、平喘处置后可缓解。

1周前患者着凉后再次出现咳嗽、咯痰，喘息重，口服抗生素及茶碱片后缓解不明显，遂由家人急诊送入院。

病程中意识清醒，无呼吸困难，无胸痛及咯血，饮食尚可，睡眠差，二便如常。

既往否认高血压、冠心病史，无结核、肝炎接触史。

查体：T 38.5℃，P 105次/分，R 24次/分，BP 135/80mmHg，急性病容，极度消瘦貌，意识尚清，查体合作，喘息重，皮肤粘膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，闻及散在干、湿性罗音，心音尚有力，心率105次/分，律不齐，偶闻及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，四肢病理反射未引出。

辅助检查：血常规：WBC 18×109/L,NE% 0.90, RBC 4.2×1012/L,Hb 120g/L, Plt 180×109/L 胸片示:肋间隙增宽、心影狭长、双肺纹理模糊、增多、透光度增加。

1.诊断及诊断依据本例初步印象是：慢性喘息型支气管炎急性发作期，慢性阻塞性肺气肿，心律失常。

其诊断依据是：○1老年人、慢性病史。

○2咳嗽、咯痰伴喘息。

○3桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，闻及散在干、湿性罗音鉴别诊断（1）其他类型肺炎（2）急性肺脓肿（3）其他原因所致休克：如失血性休克，心源性休克、过敏性休克等，各有其发病的原因，不难鉴别。

2.进一步检查（1）痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，找结核菌。

（2）血培养+药敏。

（3）血气分析。

（4）电解质、肝肾功能检查。

（5）复查胸片。

3.治疗原则（1）抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物。

执医每年必考的24个操作是什么？13号题：患者男性，21岁，突发气急一天， X线检查，确诊为左侧气胸，左肺压缩50％以上。

急需实施胸膜腔穿刺 (取胸穿包，在人体上进行模拟操作)(20分)(1)患者体位正确(1分) 模拟患者取半卧位。

(2)穿刺点选择正确(3分)? 先做扣诊动作，确定穿刺点。

(1分)? 穿刺点选在左锁骨中线第2—3肋间。

(2分)(3)消毒、铺巾、局麻、无茵操作正确(6分)? 常规消毒皮肤，范围以穿刺点为中心，消毒直经约15cm。

(2分)? 戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部向上翻至袖口上。

（2分）? 铺消毒洞巾。

抽取2%利多卡因5毫升，在第二肋间穿刺点的下—肋骨上缘，自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。

(2分)(4)穿刺操作正确(6分)? （穿刺前先测量血压。

(1分)）? 施术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处．在麻醉处刺入胸膜腔（2分），打开三通活栓缓慢抽气．也可用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针，此时，应先将与针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，穿刺针进入胸膜腔后再接上注射器，松开血管钳，抽气。

注射器抽满后，夹闭橡皮管，排出气体，如此反复进行。

（2分）每次抽气800ml—1000ml。

? 抽气结束时，将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，拔出穿刺针，按压、消毒穿刺点、局部用消毒纱布覆盖、固定。

(3分）。

（5)术后处理正确(1分) 术后再测血压，严密观察。

当可能发生胸部压迫、气胸症状未减轻或昏厥等症状须立即救治提问：（4分）A、术后注意事项？（2分）答：严密观察，当可能发生胸部压迫，气胸症状未减轻或昏厥等症状需立即救治。

B、当连续抽气达4000毫升仍抽不尽时应如何处理?(2分)答：考虑肺不张并呈交通性气胸，需改用其他方法如闭合性引流排气或负压引流排气术进行治疗。

24项经典实践技巧测验操纵试题一.手术区消毒和铺巾【目标】祛除拟作瘦语处及其四周皮肤上的细菌.【操纵办法】预备消毒用物,如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹,可先用汽油或松节油拭去.传统办法是术者洗手后用2％～3％碘酊涂擦皮肤三遍,待干后用70％酒精消毒脱碘二遍.今朝消毒办法有效0.5％碘尔康溶液或1：1000苯扎溴铵溶液涂擦三遍.对婴儿.面部皮肤飞口腔.肛门.外生殖器等部位,可选用刺激性小.感化较持久的0.75％吡咯烷酮碘消毒.在植皮时,供皮区的消毒可用70％酒精涂擦三遍.以腹部手术为例,消毒规模至少请求上至乳头线,下至大腿上1／3,两侧至腋中线.先将消毒液倒人肚脐少许,用卵圆钳夹持浸有消毒剂(2.5％～3％碘酊)的棉球或小纱布块,由腹部中间区开端涂擦,绕过肚脐;涂擦时不留闲暇;第二.三遍都不克不及超出上一遍的规模.第三遍消毒完毕,翻过卵圆钳用棉球的另一侧将肚脐内的消毒液沾干.消毒完毕,换消毒液(碘伏或0．1％新洁尔灭)消毒会阴部.【留意事项】1．消毒皮肤应由手术区中间向四周涂擦.如为沾染伤口.或为肛门区手术,则应从手术区的外周涂向中心处.已经接触污染部位的药液纱布不该再返回涂擦干净处.2．手术区皮肤消毒规模要包含手术瘦语四周15cm的区域.如手术有延伸瘦语的可能, 则应事先响应扩展皮肤消毒规模.【铺巾】手术区消毒后,铺无菌巾.铺巾时每块手术巾的反折部接近瘦语.铺巾的次序是：先铺铺巾者对面一侧,再铺会阴侧,再铺头侧,最后铺接近铺巾者一侧,然后用巾钳夹住无菌巾之交叉处固定.若铺巾完毕后要修改某一铺巾只能由手术区向外移.然后再根据须要铺中单.大单,大单的头端应盖过手术架,两侧和足端部应垂下超出手术台边沿30cm.二.换药【术前预备】(1)治疗碗(盘)2个,有齿.无齿镊各l把或血管钳2把,探针1个,手术剪1把.(2)2％碘酊和70％酒精棉球或碘伏,心理盐水,棉球若干,引流物或根据伤口所选择的药物.敷料.(3)胶布.铰剪.汽油或松节油飞棉签.须要时备酒精灯.火柴.穿刺针.根据伤口须要酌情备用胸腹带或绷带.2．病人预备告诉病人换药的目标,可在病房,最好在专用的换药室进行换药,病人应采纳最舒畅且伤口吐露最好的体位.应防止着凉,如伤口较庞杂或苦楚悲伤较重,可恰当赐与镇痛或沉着药物以解除病人的恐怖及不安.【操纵步调】换药前操纵者应洗手,并戴好帽子和口罩.1．一般换药办法(1)移去外层敷料,将污敷料内面向上,放在弯盘内.(2)用镊子或血管钳轻轻揭去内层敷料,如排泄物干结粘着,可用心理盐水润湿后揭下.(3)一只镊子或血管钳直接用于接触伤口,另一镊子或血管钳专用于传递换药碗中物品.(4)70％酒精棉球消毒伤口四周皮肤,心理盐水棉球轻拭去伤口内脓液或排泄物,拭净后根据不合伤口选择用药或恰当安顿引流物.(5)用无菌敷料笼罩并固定,贴胶布偏向应与肢体或躯干长轴垂直.2．缝合伤口换药(1)改换敷料：一般在缝合后第3日检讨有无创面沾染现象.如无沾染,瘦语及四周皮肤消毒后用无菌纱布盖好,对有缝线脓液或缝线四周红肿者,应挑破脓头或裁撤缝线,按沾染伤口处理,准时换药.(2)-拆线2详见后面拆线部分.3．其他伤口换药(1)浅.平.干净伤口：用无菌盐水棉球拭去伤口渗液后,盖以凡士林纱布.(2)肉芽过度发展伤口：正常的肉芽色鲜红.致密.干净.概况平坦巳如发明肉芽光彩淡红或灰暗,概况呈粗大颗粒状,水肿发亮高于创缘,可将其剪除,再将盐水棉球拭干,榨取止血.也可用10％～20％硝酸银液烧灼,再用等渗盐水擦拭,若肉芽轻度水肿,可用3％～5％高渗盐水湿敷.(3)脓液或排泄物较多的伤口：此类创面宜用消毒溶液湿敷,以削减脓液或排泄物.湿敷药物视创面情形而定,可用1：5000呋喃西啉或漂白粉硼酸溶液等.天天换药2～4次,同时可根据创面造就的不合菌种,选用迟钝的抗生素.对于有较深脓腔或窦道的伤口,可用心理盐水或各类有杀菌去腐感化的渗液进行冲洗,伤口内恰当放引流物.(4)：慢性固执性溃疡：此类创面因为局部轮回不良,养分障碍或切面早期处理不当或因为特异性沾染等原因,使创面长期溃烂,久不愈合.处理此类创面时,起首找出原因,改良全身状况,局部用生肌散.青霉素等,可杀灭创面内细菌,促进肉芽发展.【留意事项】1．严厉履行无菌操纵技巧凡接触伤口的物品,均须无菌,防止污染及交叉沾染,各类无菌敷料从容器内掏出后,不得放回,污染的敷料须放人弯盘或污物桶内,不得随便乱丢.2．换药次序先无菌伤口,后沾染伤口,对特异性沾染伤口,如气性坏疽.破感冒等,应在最后换药或指定专人负责.三.戴无菌手套穿好无菌手术衣后,拔取与本身手尺码相一致的手套.用手自手套袋内捏住手套套口翻折部,将手套掏出.留意：没有戴无菌手套的手,只许可接触手套套口的向外翻折部分,不克不及碰着手套的外面.先用右手拔出右手手套内,留意勿触及手套外面;再用已戴好的右手指插人左手手套翻折部的内正面,帮忙左手拔出手套内.已戴手套的右手不成触碰左手皮肤.将手套翻折部翻回击术衣袖口.须要时可用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉.在手术开端前,双手应放于胸前.四.穿.脱隔离衣【目标】呵护工作人员和病人,防止病原微生物播散,防止交叉沾染.【操纵步调】穿隔离衣1．穿隔离衣前要戴好帽子.口罩,取下手表,卷袖过肘,洗手2．手持衣领从衣钩上取下隔离衣,将干净面朝向本身将衣服向外折,露出肩袖内口,一手持衣领,另一手伸入神内并向上抖,留意勿触及面部.一手将衣领向上拉,使另一手露出来.依法穿好另一袖.两手持衣领顺边沿由前向后扣好领扣,然后扣好袖口或系上袖带.从腰部向下约5cm处自一侧衣缝将隔离衣后身向前拉,见到衣边捏住,依法将另一边捏住,两手在面前将两侧衣边对齐,向一侧按压折叠,以一手按住,另一手将腰带拉至面前压住折叠处,在面前交叉,回到前面打一活扣,系好腰带.3．如隔离衣衣袖过长,可将肩部纽扣扣上.穿好隔离衣,即可进行工作.脱隔离衣解开腰带,在前面打一活扣;解开袖口,在肘部将部分袖子塞入工作服内,吐露前臂;消毒双手,从前臂至指尖次序刷洗两分钟,清水冲洗,擦干;解开衣领;一手伸人另一侧袖口内,拉下衣袖过手(用干净手拉袖口内的干净面),用隐瞒着的手在外面拉下另一衣袖;解开腰带,两手在袖内使袖子对齐,双臂逐渐退出.双手持领,将隔离衣双方对齐(如挂在半污染区的隔离衣,干净面向外;如挂在污染区的隔离衣,污染面向外),挂在钩上.【留意事项】1.隔离衣长短要合适,如有破洞应补好.穿隔离衣前,预备好工作中一切需用物品,防止穿了隔离衣到干净区取物.2．穿隔离衣时,防止接触干净物,系领子时,勿使衣袖触及面部.衣领及工作帽.穿着隔离衣,须将内面工作服完整隐瞒.隔离衣内面及衣领为干净区,穿脱时,要留意防止污染.3．穿隔离衣后,只限在划定区域内进行运动,不得进入干净区.4．挂隔离衣时,不使衣袖露出或衣边污染面盖过干净面.5,隔离衣应天天改换,如有潮湿或被污染时,应连忙改换.五.穿.出手术衣1．穿无菌手术衣穿衣前先洗手.消毒.一手抓住最上面的折叠的手术衣中部,拿起,留意不要污染下面的手术衣.用双手分别提起手术衣的衣领两头,轻轻抖开手术衣,有腰带的—面向外,将手术衣略向上抛起,顺势双手同时拔出袖筒,手伸向前,巡回护士在后面协助穿衣,使双手伸出袖口.身材略向前倾,使腰带悬垂分开手术衣,双手交叉提起阁下腰带略向后递,由护士在逝世后接去后系紧.2．脱无菌手术衣手术完毕,如有接台手术,先出手术衣,后出手套.由护士解开腰带后将手术衣自背部向前反折脱掉落,当心使手套的腕口随之翻转于手上.先用右手将左手套扯至左手掌指部,再以左手指扯去右手手套,最后用右手指在左手掌部推下左手手套.全进程防止手部皮肤接触到手套的外面.脱下的手套如未破,则不必从新刷手,只须要手臂浸泡酒精或苯扎溴铵溶液5分钟,再穿无菌手术衣和戴手套.如前一次手术为污染手术,不管手套是否已破,则接台手术要从新洗手.六.吸氧术【目标】改正各类原因造成的缺氧状况,进步动脉血氧分压和动脉血氧饱和度,增长动脉血氧含量,促进组织的新陈代谢,保持机体性命运动.【适应证】1．呼吸体系肺源性心脏病.哮喘.重症肺炎.肺水肿.气胸等.2．血汗管体系心源性休克.心力弱竭.心肌梗逝世.轻微心律掉常等.3. 中枢神经体系,颅脑外伤.各类原因引起的晕厥等.4．其他轻微的贫血.出血性休克.一氧化碳中毒.麻醉药物及氰化物中毒.大手术后.产程过长等.【物品预备】中间供氧氧气装配.一次性吸氧管.蒸馏水.治疗碗内盛温开水.棉签.弯盘.手电筒.用氧记载单.笔.【操纵步调】操纵者洗手,将所用物品携至床旁,查对病人,向病人解释操极目标,取得病人赞成,戴口罩,协助病人取舒适卧位.用手电筒检讨病人鼻腔,用湿棉签干净两侧鼻孔,装配氧气表并检讨是否漏气,连接吸氧管,调节氧流量,润滑吸氧管并检讨是否通行,将吸氧管轻轻拔出两侧鼻孔内并妥当固定.记载给氧时光.氧流量,并向病人及家眷交待留意事项.干净病人面部及整顿床位.【吸氧办法】1. 单侧鼻导管法连接鼻导管于玻璃接头上,打开流量表开关,调节氧气流量;将鼻导管插人冷开水药杯中,实验导管是否通行,并润滑鼻导管;断开鼻导管与玻璃接头,测量导管拔出长度(约为鼻尖到外耳道口长度的2／3),将鼻导管轻轻拔出;用胶布将鼻导管固定于鼻梁和脸颊部,连接鼻导管与玻璃接头,不雅察吸氧情形.2．双侧鼻导管法用特制双侧鼻导管拔出双鼻孔内吸氧的办法.运用时将双侧鼻导管连接橡胶管,调节好氧流量,擦净鼻腔,将导管拔出双鼻孔内深约1cm,用松紧带固定.3．鼻塞法将鼻塞连接橡胶管,调节氧流量,擦净鼻腔,将鼻塞塞于1只鼻孔内,鼻塞大小以恰能塞住鼻孔为宜,勿深刻鼻腔.4．漏斗法将漏斗与橡胶管连接,调节氧流量,置漏斗于病生齿鼻上方约l～3cm处,固定.5.面鼻法置氧气面罩于病生齿鼻部,松紧带固定,再将氧气接收连接于面罩的氧气进孔上,调节氧流量至6～8L／min.6．氧气帐法用特制的氧气帐或透明塑料薄膜制成帐篷,其大小为病床的一半,下面塞于床褥下,将帐幕封严.运用时病人头胸部在帐内,氧气经由湿化瓶由橡胶导管入帐内,氧气流量10～20L／min,帐内浓度可达60％～70％,每次打开帐幕后,应将氧流速加大至12～14L/min,中断3分钟,以恢复帐内本来浓度.7．氧气枕法氧气枕为一长方形橡胶枕,枕的一角有橡胶管,上有调节夹以调撙节量,运用时将枕内灌满氧气,橡胶管接上湿化瓶导管;调节氧流量.【留意事项】1．严厉遵照操纵规程,留意用氧安然,切实做好“四防”,即防火.防震,防油.防热.2．患者吸氧进程中,须要调节氧流量时,应该先将患者鼻导管取下,调节好氧流量后,再与患者连接.停滞吸氧时,先取下鼻导管,再关流量表.3．吸氧时,留意不雅察病人脉搏.血压.精力状况等情形有无改良,实时调剂用氧浓度.4．湿化瓶每次用后均须清洗.消毒.5．氧气筒内氧气不成用尽,压力表上指针降至5kg／cm2时,即不成再用.6．对未用或已用空的氧气筒应分别放置并挂“满”或“空”的标识表记标帜,以免急用时搬错而影响挽救工作.七.吸痰术【适应证】吸痰术实用于危重.老年.晕厥及麻醉后病人因咳嗽无力.咳嗽反射迟钝或会厌功效不全,不克不及自行清除呼吸道排泄物或误吸吐逆物而消失呼吸艰苦时,在病人梗塞的紧迫情形下,如溺水.吸人羊水等,更应连忙采取吸痰术.【物品预备】治疗盘内预备：治疗碗并且内盛无菌心理盐水.型号合适的一次性吸痰管数根.棉签.纱布.治疗巾.电动吸引器或中间吸引器.弯盘.手电筒.须要时备压舌板.启齿器.舌钳.电插盘等.【操纵步调】1．操纵者洗手,将运用物品携至床旁,查对病人,向病人解释操极目标,戴口罩,戴手套.2．协助病人取舒适卧位.检讨病生齿鼻腔,如有运动性义齿应取下.将患者将头偏向一侧,铺治疗巾.3．接通电源,检讨吸引器机能,调节负压(一般成人40．0～53.3kPa,儿童<40．0kPa). 连接吸痰管,试吸少量心理盐水检讨是否通行并潮湿导管.一手反折吸痰管末尾,另一手持吸痰管前端,拔出病生齿咽部,然后放松导管末尾,吸净口腔及咽喉部排泄物.4．再换管,在病人吸气时拔出气管深部,阁下扭转,向上提拉,吸尽气管内痰液.每次抽吸时光<15秒,一次未吸尽,隔3～5分钟再吸.5．在吸痰进程中,要随时不雅察病人性命体征的转变,留意吸出物的性状.量.色彩等,吸痰完毕,抽吸心理盐水冲洗管道,关吸引器开关.摘手套.拭净病人脸部排泄物,取下治疗巾,协助病人取舒适卧位,讯问病人感触感染.整顿床单元.【留意事项】1．严厉履行无菌操纵.2．吸痰动作要轻柔,以防止毁伤黏膜.3．痰液黏稠时,可合营扣背.蒸汽吸人.雾化吸人等办法使痰液稀释;吸痰中患者如产生紫绀.心率降低等缺氧症状时,应该连忙停滞吸痰,待症状缓解后再吸.4．小儿吸痰时,吸痰管应细些,吸力要小些.5．贮液瓶内液体不得超出2／3满度,以防破坏机械.八.插胃管【目标】1．经胃肠减压管引流出胃肠内容物,腹部手术术前预备.2．对不克不及经口进食的患者,从胃管灌人流质食物,包管病人摄人足够的养分.水分和药物,以利早日康复.【适应证】1．急性胃扩大.2．上消化道穿孔或胃肠道有梗阻.3. 急腹症有显著胀气者或较大的腹部手术前等.4．晕厥病人或不克不及经口进食者,如口腔疾患.口腔和咽喉手术后的病人. 5．不克不及张口的病人,如破感冒病人.6．早产儿和病情危重的病人以及谢绝进食的病人.【禁忌证】1．鼻咽部有癌肿或急性炎症的患者.2．食管静脉曲张.上消化道出血.心力弱竭和重度高血压患者.3．吞食腐化性药物的患者.【物品预备】治疗盘内预备：治疗碗且内盛温开水.一次性胃管.手套.棉签.纱布.治疗巾.20ml打针器.白腊油棉球.弯盘.手电筒.别针,须要时备压舌板.听诊器等.【操纵步调】L操纵者洗手,备齐用物,携至病人床旁,查对病人,向病人及其家眷解释操极目标及合营办法,戴口罩,戴手套.2．协助病人取半坐卧位,铺治疗巾,置弯盘于吵嘴,检讨病人鼻腔,干净鼻孔.掏出胃管,测量胃管拔出长度,成人拔出长度为45～55cm,测量办法有以下两种：一是从前额发际至胸骨剑突的距离;二是由鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离.3．用白腊油棉球滑润胃管前端.沿选定的鼻孔插人胃管,先稍向上尔后平行再向后下迟缓轻轻地拔出,拔出14～16cm(咽喉部)时,嘱病人做吞咽动作,当病人吞咽时顺势将胃管向前推动,直至预定长度.初步固定胃管,检讨胃管是否盘曲在口中.4．肯定胃管地位,平日有三种办法：一是抽取胃液法,这是肯定胃管是否在胃内最靠得住的办法,二是听气过水声法,即将听诊器置病人胃区,快速经胃管向胃内注入10ml的空气,听到气过水声：三是将胃管末尾置于盛水的治疗碗内,无气泡逸出.确认胃管在胃内后,用纱布拭去吵嘴排泄物,撤弯盘,摘手套,用胶布将胃管固定于脸颊部.将胃管末尾反折,用纱布包好,撤治疗巾,用别针固定于枕旁或病人衣领处.5．协助病人取舒适卧位,讯问病人感触感染.整顿病人及用物.【留意事项】1,插管动作要轻稳,特别是在经由过程咽喉食管的三个狭小处时,以防止毁伤食管黏膜.操纵时强调是“咽”而不是“插”.2．在插管进程中病人消失恶心时应暂停少焉,嘱病人做深呼吸,以疏散病人的留意力,缓解重要,减轻胃肌压缩;如消失呛咳.呼吸艰苦提醒导管误人喉内,应连忙拔管重插;假如拔出不畅时,切忌硬性拔出,应检讨胃管是否盘在口咽部,可将胃管拔出少许后再拔出.3．晕厥患者插管时,应将患者头向后仰,当胃管拔出会厌部时约15cm,左手托开端部,使下颌接近胸骨柄,加大咽部通道的弧度,使管端沿后壁滑行,插至所需长度.九.三腔二囊管止血法【适应证】食管.胃底静脉曲张决裂大出血患者局部榨取止血.【禁忌证】轻微冠芥蒂.高血压.Jb功效不全者慎用.【术前预备】1．懂得.熟习病人病情.与病人或家眷谈话,做好解释工作,争夺苏醒病人合营.2．检讨有无鼻息肉.鼻甲肥厚和鼻中隔曲折,选择鼻腔较大侧插管,清除鼻腔内的结痂及排泄物.3．器械预备三腔二囊管.50ml打针器.止血钳3把.治疗盘.无菌纱布.液体白腊.重沙袋(或盐水瓶).血压表.绷带.宽胶布.【操纵步调】1．操纵者戴帽子口罩,戴手套,卖力检讨双气囊有无漏气和充气后有无偏移,通向双气囊和胃腔的管道是否通行.远端45.60.65cm处管外有记号,标明管外端至贲门.胃.幽门的距离,以判气绝囊地点地位.检讨及格后抽尽双囊内气体,将三腔管之先端及气囊概况涂以液体白腊,从病人鼻腔拔出,到达咽部时嘱病人吞咽合营,使三腔管顺遂进入65cm标识表记标帜处.2．用打针器先注入胃气囊空气250～300ml,使胃气囊充气,即用止血钳将此管腔钳住. 然后将三腔管向外牵引,感到有中等弹性阻力时,暗示胃气囊已压于胃底部,适度拉紧三腔管,系上牵引绳,再以重沙袋(或盐水瓶)经由过程滑车固定于床头架上牵引,以达到充分榨取的目标.3．经不雅察仍未能榨取止血者,再向食管囊内注入空气100～200ml,然后钳住此管腔,以直接榨取食管下段的扩大静脉.4．初次胃囊充气榨取可中断24小时,24小时后必须减压15～30分钟.减压前先服白腊油20ml,10分钟后,将管向内略送人,负气囊与胃底黏膜分别,然后,去除止血钳,让气囊逐渐迟缓自行放气,抽吸胃管不雅察是否有运动出血,一旦发明运动出血,连忙再行充气榨取.如无运动出血,30分钟后仍需再度充气榨取12小时,再喝白腊油.放气减压,留管不雅察24小时,如无出血,即可拔管.拔管前必须先喝白腊油20ml,以防胃黏膜与气囊粘连,并将气囊内气体抽净,然后才干徐徐拔出.5．食管气囊榨取中断时光以8～12小时为妥,放气15～30分钟.6. 榨取止血后,应运用胃管抽吸胃内血液,不雅察有无运动出血,并用冰盐水洗胃,以削减氨的接收和使血管压缩削减出血.经由过程胃管可注入止血药.制酸剂等,一般不主意注入药物.【留意事项】1. 操纵最好在呕血的间歇进行,向苏醒病人解释操极目标,取得病人合营,以免引起胃液返流进入气管引起梗塞.2．榨取24小时后宜放气减压,以防气囊榨取过久可能引起黏膜腐烂.3．牵引沙袋不宜过重,以防榨取太重,引起黏膜腐烂.4．留意检讨气囊是否漏气,以免达不到榨取止血目标.5．增强护理,防止梗塞的产生,如充气后病人消失呼吸艰苦,必须实时放气.6．防止鼻翼榨取性坏逝世,最好用牵引装配,鼻孔用棉花等柔嫩器械垫加,以免榨取摩擦.十.导尿术【目标】尿潴留尿液引流.留尿细菌造就.精确记载尿量.测量残存尿.膀胱测压或造影,危宿疾人挽救.【适应证】1．各类下尿路梗阻所致尿潴留.2．危宿疾人挽救.3．膀胱疾病诊断与治疗.【物品预备】1．无菌导尿包内有治疗碗1个.尿管2根.小药杯1个(内盛棉球数个).血管钳2把.白腊油棉球1个.标本瓶1个.洞巾1块.纱布数块.20ml打针器1个(内有心理盐水20ml).2．外阴初步消毒用物无菌治疗碗1个(内盛消毒液棉球10余个.血管钳l把).干净手套1只.3．其他无菌持物钳.无菌手套.消毒溶液(碘伏).中单.便盆.【操纵步调】女病人导尿术1．操纵者洗手,按需将用物预备齐备,携至病人床旁,查对病人,并做好解释,以取得合营.关好门窗,调节室温,防止病人着凉,须要时用屏风遮挡病人.戴帽子.口罩.帮病人脱去对侧裤腿,盖在近侧腿部上方,对侧腿用盖被隐瞒,协助病人取屈膝仰卧位,两腿略外展,吐露外阴.将中单置于病人臀下,弯盘置于病人外阴旁.2．干净外阴打开外阴消毒包,倒人消毒液(碘伏),浸湿棉球,将治疗碗置病人会阴处,操纵者左手戴手套,右手持血管钳夹取棉球由外向内.自上而下,消毒阴阜,大阴唇,以左手分开大阴唇,同样次序消毒小阴唇和尿道外口,最后一个棉球从尿道外口消毒至肛门部.3．消毒外阴打劝导尿包,倒人消毒液(碘伏),戴无菌手套.铺洞巾,使洞巾和无菌导尿包布内层形成一无菌区,检讨尿管通行后润滑前端.左手分开并固定小阴唇,自尿道外口开端由内向外.自上而下依次消毒尿道外口及双侧小阴唇,最后再次消毒尿道口.4．插导尿管嘱病人张口呼吸,右手用无菌镊子夹住涂以无菌液状白腊的导尿管端3～u5cm处徐徐拔出尿道,拔出尿道4～6cm,见尿液流出后,再拔出5～7cm阁下,根据导尿管上注明的气囊容积向气囊注入等量的心理盐水,轻拉导尿管有阻力感,即证实导尿管已固定于膀胱内.根据导尿的目标导出尿液或于集尿袋连接.5．讯问病人感触感染,协助病人穿好裤子,取舒适卧位,整顿用物.操纵者洗手,做好记载.男病人导尿术1．干净外阴依次消毒阴阜.阴茎.阴囊.然后左手用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推,吐露尿道口.自尿道口向外后扭转擦拭尿道口.龟头及冠状沟数次,每只棉球限用一次.如病人外阴排泄物较多,需协助病人清洗外阴.2．消毒外阴戴无菌手套,铺无菌洞巾,将尿道外口露出.操纵者用无菌纱布裹住阴茎并提起,使之与腹壁成60度角,将包皮向后推,吐露尿道口,依次消毒尿道口.龟头及冠状沟.每个棉球只用一次.3．插导尿管右手用无菌镊子夹住涂以无菌液状白腊的导尿管端3～5cm处徐徐拔出尿道,插人尿道约15～20cm,相当于导尿管的1／2长度,见尿液流出后,再拔出2cm阁下.【留意事项】1．用物必须严厉消毒灭菌,并按无菌技巧操纵原则进行,防止尿路沾染.导尿管选择大小应恰当.2．导尿进程中,嘱病人勿移动肢体,以保持原有的体位,防止污染无菌区.3．女病人导尿时,操纵者要细心辨认尿道外口的地位.导尿管一旦误人阴道,应连忙改换导尿管后再从新拔出.4．男性尿道较长,有三个狭小两个曲折,是以,插管时动作要轻.稳.准.如在插管进程中受阻,稍停少焉,嘱病人做深呼吸,减轻尿道括约肌的重要,再徐徐拔出导尿管,切忌用力过猛过快而毁伤尿道黏膜.。

执业医师考试-病例分析(精简背诵版)病例分析1、慢性阻塞性肺气肿该病例的诊断包括吸烟、咳嗽、咳痰、冬秋季发作、双肺干湿性啰音和桶状胸。

需要鉴别哮喘、支气管扩张、肺结核、弥漫性泛支气管炎和特发性肺纤维化。

进一步检查需要进行肺功能检查、血气检查、胸部CT、痰涂片、痰培养、药敏以及肺纤支镜。

治疗原则包括稳定期的戒烟、氧疗、康复治疗、支气管扩张剂、糖皮质激素和药敏抗生素，急性期需要通畅气道、抗感染治疗、持续低流量给氧以及合并肺心病、右心衰治疗。

2、肺炎该病例的诊断包括受凉、疲劳、醉酒感染、咳嗽咳痰（脓性）、发热（高热、寒战）、肺实变（语音震颤）和湿性啰音，WBC↑中性粒、核左移以及X线（大片状渗出或实变影、胸腔积液）。

需要鉴别各种致病菌引起的肺炎之间的鉴别、肺结核、急性肺脓肿、肺癌和急性支气管炎。

进一步检查需要进行病原学（痰涂片、痰培养、药敏）、胸部CT、肺纤支镜、血气分析以及肝肾功能。

治疗原则包括休息对症（退热、止咳、祛痰、吸氧）、抗感染（药敏）以及重症治疗（抗休克、机械通气）。

3、支气管哮喘该病例的诊断包括变应原（冷空气、化学刺激、花粉）、反复发作喘息、气急胸闷、咳痰、哮鸣音（呼气相）以及哮喘家族史。

需要鉴别心源性哮喘、COPD、支气管肺癌以及支气管扩张。

进一步检查需要进行肺功能、血气分析以及特异性变应原检测。

治疗原则包括脱离过敏原、氧疗、支气管扩张剂、糖皮质激素、抗感染以及特异性免疫治疗（脱敏）。

4、支气管肺癌该病例的诊断包括老年吸烟男性、刺激性干咳、痰中带血、杵状指以及X线（团块状阴影）。

需要鉴别肺结核、肺部良性肿瘤、肺囊肿继发感染。

进一步检查需要进行胸部CT（增强）、支气管镜活检、肿瘤标记物以及痰找瘤细胞。

治疗原则包括一般治疗（休息、营养、能量支持）、手术为主、化疗以及放疗。

5、呼吸衰竭该病例的诊断包括原发病（COPD、哮喘、肺实质、间质病变、肺血管病变等）、病史体征（呼吸困难、发绀）以及血气分析（PaO250 mmHg)。

执业医师考试临床技能考点整理执业医师考试是医疗行业中一项重要的资格考试，对于想要成为合格医师的人来说，通过考试是必经之路。

其中，临床技能部分的考核尤为关键，它直接检验考生在实际医疗场景中的操作能力和临床思维。

以下是对执业医师考试临床技能考点的整理。

一、病史采集病史采集是临床技能考试的重要环节，考生需要通过与患者或家属的沟通，获取准确、完整的病史信息。

1、发热发热的诱因：是否有受凉、劳累、感染等。

热度和热型：体温的高低，是持续性发热还是间歇性发热等。

伴随症状：有无寒战、咳嗽、咳痰、胸痛、腹痛、腹泻等。

2、疼痛疼痛的部位：明确疼痛的具体位置，如头痛是前额、颞侧还是枕部等。

疼痛的性质：是刺痛、胀痛、钝痛还是绞痛等。

疼痛的加重和缓解因素：活动、休息、体位改变等对疼痛的影响。

3、咳嗽与咳痰咳嗽的性质：是干咳还是有痰咳。

咳痰的量、颜色和性状：白色泡沫痰、黄色脓性痰、铁锈色痰等。

咳嗽的时间和节律：晨起咳嗽、夜间咳嗽等。

4、咯血咯血的量：少量咯血、中量咯血还是大量咯血。

咯血的颜色：鲜红色、暗红色还是陈旧性血痰。

伴随症状：有无咳嗽、发热、胸痛等。

5、呼吸困难呼吸困难的类型：吸气性、呼气性还是混合性呼吸困难。

发作的诱因和缓解方式：运动、情绪激动、药物等对呼吸困难的影响。

伴随症状：有无咳嗽、咳痰、胸痛、心悸等。

6、心悸心悸的发作频率和持续时间。

诱发因素：劳累、精神紧张、饮酒等。

伴随症状：有无头晕、黑矇、胸痛等。

7、水肿水肿的部位：是眼睑、下肢还是全身水肿。

水肿的特点：是凹陷性还是非凹陷性水肿。

伴随症状：有无尿量改变、呼吸困难、腹胀等。

8、恶心与呕吐呕吐的时间、频率和呕吐物的性质。

呕吐的诱因：饮食、药物、妊娠等。

伴随症状：有无腹痛、腹泻、发热等。

9、呕血与黑便出血的量和颜色：鲜红色血、暗红色血还是黑色柏油样便。

出血的诱因：饮酒、药物、应激等。

伴随症状：有无上腹痛、腹胀、反酸等。

10、腹泻腹泻的次数和粪便的性状：水样便、脓血便还是黏液便。

目录一、手术区消毒 (2)二、换药 (5)三、戴无菌手套 (7)四、穿脱隔离衣 (8)五、穿脱手术衣 (10)六、吸氧术 (11)七、吸痰术 (13)八、插胃管 (15)九、三腔二囊管止血法 (18)十、导尿术 (20)十一、动、静脉穿刺术 (23)十二、胸腔穿刺术 (26)十三、腹腔穿刺术 (28)十四、腰椎穿刺术 (31)十五、骨髓穿刺术 (35)十六、手术基本操作：切开、止血、缝合、打结与拆线 (38)十七、开放性伤口的止血包扎 (43)十八、清创术 (47)十九、脊柱损伤的搬运 (50)二十、四肢骨折现场急救外固定技术 (51)二十一、人工呼吸 (53)二十二、胸外心脏按压 (54)二十三、电除颤 (55)二十四、简易呼吸器的使用 (56)一、手术区消毒【消毒剂的选用】1．2%～4%碘酒+ 75%医用酒精2．2%的碘伏、0.5%的碘伏3．1：1000 苯扎溴铵【消毒范围】1．头部手术：头及前额2．口唇部手术：面唇、颈部及上胸部（不可使用碘酒和酒精）3．颈前部手术（例如甲状腺手术切口）：上至下唇、下至乳头，两侧至斜方肌前缘）4．锁骨不手术：上至颈部上缘、下至上臂上1/3和乳头上缘，两侧过腋中线5．胸部手术（例如正胸开胸手术切口）：上至下颌及上臂1/3，下过脐平面6．乳腺癌根治手术：前至对侧锁骨中线，后至腋后线，上过锁骨及上臂，下过肚脐平面，如大腿取皮，则周圈消毒7．上腹部手术（例如胆囊切除手术切口）：上过乳头，下至耻骨联合上缘，两侧过腋中线8．下腹部手术（例如剖宫产、阑尾切除手术切口）：上过剑突，下至大腿上1/3，两侧过腋中线，会阴部消毒只能用碘伏9．颈椎手术：上至颅顶，下至两腋窝连线10．胸椎手术：上至肩，下至髂棘连线，两侧过腋中线11．腰椎手术：上至腋窝连线，下过臀部，两侧过腋中线12．肾脏手术：前后过中线，上至乳头，下至会阴及大腿上1/313．髋关节手术：前后过正中线，上至脐平面，下至踝关节14．四肢手术：周圈消毒，上下各超过一个关节【操作步骤】1．准备物品：将垃圾桶放在合适的位置，一般是模型的右侧脚侧，消毒用品或消毒车置于患者（模型）右侧，选用合适的消毒剂，根据现场环境，打开消毒包并检查是否出于有效期内及消毒情况（试纸有无变色），计算合适数量的纱布或棉球，置于消毒碗内；2．口述：外科刷手，从指尖到肘上10cm，3次，约10分钟，冲洗干净后以75%医用酒精泡手，至肘上6cm，自然晾干，维持拱手姿势；3．取消毒碗，或直接用卵圆钳钳夹纱布蘸取消毒液，进行消毒；4．若是碘酒加酒精，则各用两次，如为其他种类消毒液，则只需消毒两次即可。

2014年临床执业医师考试真题最新版实践技能截止到2014/7/21号题第一站内容：病史采集：女性，50岁，神智不清伴出汗几小时入院，既往糖尿病病史。

病历分析：前列腺增生，急性尿潴溜。

第二站内容：体格检查：扁桃体检查，乳房触诊，腹部移动性浊音的检查。

基本操作：1.腹腔穿剌。

考官提问：阑尾炎腹部触诊内容？答：压痛，反跳痛，肌紧张。

女性乳头内陷提示什么？乳腺癌。

2.阑尾炎手术区消毒铺巾，提问：碘伏消毒的优点？答：剌激性小，不用脱碘。

第三站内容：早搏，湿罗音，尺骨骨折，肠梗阻，右心室肥厚，窦速，医德：医生不对。

2号题第一站内容：病史采集：女17岁，腰痛、低热、盗汗3月。

病例分析：男，50岁，咳嗽、咳痰10余年，发热加重2天，有慢支病史10余年，每受凉后咳脓痰，气喘，用支气管扩张剂后，前两天因受凉发病，呼吸困难，半卧位；查体：T38.5℃，P110次/分，R28次/分，BP138/90mmHg，发绀，半卧位，双肺闻及哮鸣音，右下肺伴有湿罗音；辅助检查：白细胞、中心粒细胞升高；氧分压60，二氧化碳分压升高，X示肺气肿。

第二站内容：体格检查：扁桃体检查，心脏触诊，腹部肌张力、压痛、反跳痛检查。

基本操作：右腰部囊肿切开、缝合。

第三站内容：室性期前收缩--哮鸣音（支气管异物），正常心电图，消化道穿孔，左股骨骨折，大叶性肺炎（CT3号题第一站内容：病史采集：男，60岁，双下肢水肿1月，气短2天。

病例分析：急性甲型肝炎。

第二站内容：体格检查：腋窝淋巴结触诊，肝脏触诊（单双手），语音震颤，都要说明体检结果。

基本操作：穿脱隔离衣，问：脱隔离衣的时候衣袖碰到面部怎么办？硬化腹水体格检查有何阳性发现？4号题：第一站内容A：病史采集：男，30岁，咳嗽、咳痰5年，咯血1天。

病例分析：十二指肠溃疡并穿孔腹膜炎。

第一站内容B病史采集:男,70岁,气促20天,10年前心梗。

病历分析:女,38,乏力消瘦3个月.几两个月来食欲下降体重下降54偶有黑便右下腹部可按及肠管型肿块、无压痛、活动度小,查HP80g/L，WBC正常，红细胞正常，便隐血阳性。

24项经典实践技能考试操纵试题之邯郸勺丸创作一、手术区消毒和铺巾【目的】消灭拟作切口处及其周围皮肤上的细菌。

【操纵方法】准备消毒用物，如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可先用汽油或松节油拭去。

传统方法是术者洗手后用2％～3％碘酊涂擦皮肤三遍，待干后用70％酒精消毒脱碘二遍。

目前消毒方法有用0.5％碘尔康溶液或1：1000苯扎溴铵溶液涂擦三遍。

对婴儿、面部皮肤飞口腔、肛门、外生殖器等部位，可选用刺激性小、作用较持久的0.75％吡咯烷酮碘消毒。

在植皮时，供皮区的消毒可用70％酒精涂擦三遍。

以腹部手术为例，消毒范围至少要求上至乳头线，下至大腿上1／3，两侧至腋中线。

先将消毒液倒人肚脐少许，用卵圆钳夹持浸有消毒剂(2.5％～3％碘酊)的棉球或小纱布块，由腹部中心区开始涂擦，绕过肚脐；涂擦时不留空隙；第二、三遍都不克不及超出上一遍的范围。

第三遍消毒完毕，翻过卵圆钳用棉球的另一侧将肚脐内的消毒液沾干。

消毒完毕，换消毒液(碘伏或0．1％新洁尔灭)消毒会阴部。

【注意事项】1．消毒皮肤应由手术区中心向四周涂擦。

如为感染伤口、或为肛门区手术，则应从手术区的外周涂向中央处。

已经接触污染部位的药液纱布不该再返回涂擦清洁处。

2．手术区皮肤消毒范围要包含手术切口周围15cm的区域。

如手术有延长切口的可能，则应事先相应扩大皮肤消毒范围。

【铺巾】手术区消毒后，铺无菌巾。

铺巾时每块手术巾的反折部靠近切口。

铺巾的顺序是：先铺铺巾者对面一侧，再铺会阴侧，再铺头侧，最后铺靠近铺巾者一侧，然后用巾钳夹住无菌巾之交叉处固定。

若铺巾完毕后要修正某一铺巾只能由手术区向外移。

然后再根据需要铺中单、大单，大单的头端应盖过手术架，两侧和足端部应垂下超出手术台边沿30cm。

二、换药【术前准备】(1)治疗碗(盘)2个，有齿、无齿镊各l把或血管钳2把，探针1个，手术剪1把。

(2)2％碘酊和70％酒精棉球或碘伏，生理盐水，棉球若干，引流物或根据伤口所选择的药物、敷料。

助理题目【2号题】7月1日第一站：病史采集，便血，病例分析，哮喘，呼吸衰竭。

【4号题】7月1日第一站：男性，45岁，发热，咳嗽，咳痰，腹痛1天，患者3天前受凉，发热寒战，体温最高39，伴咳嗽，饮食大小便正常，体重明显变化，发病以来睡眠较差，否认结核接触历史，否认遗传病史。

【8号题】7月1日第一站：男68岁间断头痛9年气短2天门诊就诊，既往高血压病史。

【8号题】7月1日第一站：采集：腹泻、发热3个月，病理分析：男，70，坐车撞到右侧胸部，右胸鼓音，呼吸音消失。

血压低，心率快，右胸闷、胸痛、心悸症状。

第二站：腋窝淋巴结触诊、肺下届活动度叩诊、左下腹包块触诊。

静脉穿刺！穿四肢居然四肢都穿一遍！第三站：隆隆样杂音；肺泡呼吸音加强；正常胸片；后面忘了…【9号题】7月1日第一站：病史采集，男性，70岁。

双下肢水肿6个月，突发心悸1小时急诊就诊。

【12号题】7月1日第二站：第二站脑膜刺激征，心脏的触诊，乳房的触诊，气管的检查【15号题】7月1日第一站：病例分析：男性，73岁，吞咽困难4个月。

【17号题】7月1日第一站：心悸、双下肢水肿。

消化道溃疡伴出血。

第二站：体格检查：眼睑、巩膜、结膜。

胸部听诊，腹壁浅反射。

操作：骨穿+涂片。

【21号题】7月1日第一站：病例分析：女性，60岁。

上腹痛13小时，伴发热2小时。

患者13小时前饱餐后持续上腹痛，呕吐2次，口服吗丁啉后症状无缓解。

2小时前开始发热，排黄色成形便1次，尿色黄。

第二站：查体，T37.8℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 130/80mmHG。

浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心率：84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

第三站：实验室检查：血常规：HB 130g/L，RBC 4.3*10^12/L，WBC 11.9*10^9/L，N 0.85，Plt 285*10^9/L。

粪常规：镜检（一），隐血（一）尿淀粉酶2450U/L。