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护理业务查房记录时间：2016-7-18地点：护士办公室主持人：张纯参加人员：患者姓名：张万厚年龄：47岁住院号：97226主要诊断：1中医诊断：血证脾不统血证积聚鼓胀肝癌2西医诊断：1、上消化道大出血2、肝炎肝硬化乙型失代偿期脾亢腹水3、原发性肝癌介入术后4、胆囊炎查房目的：肝病病人的中医护理相关知识重点解决问题：（1）基础护理：消化道出血中应嘱绝对卧床休息，以免加重或再次出血；肝癌患者体质较差，卧床还可减轻肝脏负担，增加肝脏血液循环，利于肝细胞的再生与修复。
避风寒，提供舒适安静的病房环境，即可保证休息的质量，也可减少感染的机会。
（2）饮食护理：出血期予以禁食水，出血停止后早期给予流质饮食，后转为半流质，可高蛋白饮食，使血浆蛋白提高，改善低蛋白血症的症状，脂肪供给不宜太多，不利于消化，而且还降低肝糖原合成，而加重病情，食物应细软，无刺激性，清淡，容易消化，禁烟酒和油煎炸食物及粗纤维食物，如豆芽、芹菜等。
饮食一定要新鲜，且少食多餐。
（3）皮肤护理保持皮肤清洁干燥，着宽松柔软衣物，污染的床单被套及时更换。
修剪指甲，每日用温水擦身，协助患者做好生活护理，定时翻身，如病情需要可使用气垫床，防止压疮的发生。
（4）病情观察严密观察病情变化。
判断病情,尽早发现并发症的发生，如异物感、胃部饱胀不适、恶心等症状，应考虑有再次出血可能，记录出入水量，观察生命体征，观察患者肝区疼痛变化，及早采取相应的预防措施避免出现严重后果，预防各种肝病并发症的发生。
如有异常，及时报告医生并配合处理。
（5）情志护理由于病程长，且病情重，患者因而产生悲观消极、自暴自弃、固执多疑、恼怒无常等心理，给治疗护理和身体康复带来不利影响，应及时消除其不良反应，调动病人战胜疾病的积极性，对患者除勤巡视、细观察外，还应重视对病情变化的分析和解释工作，同时设法转移患者的注意力，减轻其思想包袱，变消极为主动，使患者积极配合治疗。
（6）健康教育指导患者为预防并发症，应注意一些诱发因素，如饮食不当、上呼吸道感染、刺激性食物、劳累、情绪波动等，合理饮食，注意休息，病情稳定后可适当活动。
姓名杨德明性别男年龄70岁2011-7-25 10：25入院诊断：慢性肾功能不全—尿毒症期肾性贫血肾性骨病腹膜透析中感染性腹膜炎冠状动脉粥样硬化性心脏病慢性心功能不全前列腺增生高血压病3级（极高危险组）左手指缺如主因“肌肝升高6年，腹膜透析1年，腹透液浑浊1天伴腹痛发热”入院。
既往史：高血压10余年，最高200/90mmHg ，冠心病史15年，左手外伤至指端缺如32年。
现病史：患者于6年前发现肌肝升高，予药物保守治疗，肌肝指标进行性升高，曾多次于我院住院治疗，半年前再次于我院住院，诊为“慢性肾功能不全—尿毒症期肾性贫血，肾性骨病，高血压，冠心病，慢性心功能不全，前列腺增生”，并开始行规律腹膜透析治疗，院外规律腹膜透析，1.5%腹透液2/日，低钙1.5%腹透液1/日，低钙2.5%腹透液1/日，并抗血小板、降压、刺激造血等对症支持治疗。
2月来腹透置管出口处反复破溃，有浓性分泌物，并合并透析相关腹膜炎，住院2次，予抗感染及局部换药治疗后好转，腹透液常规正常出院。
1天来发现腹透液浑浊，并发热，体温最高38.3摄氏度，自觉下腹部隐痛，排稀便1次，无寒战，无咳嗽咳痰，为继续进一步治疗来我院。
近来患者饮食、睡眠一般。
查体：体温37摄氏度，脉搏100次/分，呼吸21次/分，血压130/80mmHg。
神志清楚，精神可，贫血貌，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹膨隆，质软，肝脾未扪及，腹透管出口处皮肤色素沉着，无红肿，干燥无分泌物，脐周脐下轻度压痛，无反跳痛，双下肢无水肿，左手指端缺如。
化验回报：腹部B超示：脂肪肝，双肾弥漫性病变，腹盆腔积液生化；总蛋白57.8g/L↓(64--83g/L) 白蛋白29g/L↓(38—53g/L) 肌肝1049umol/L ↑(53—79umol/L)尿素氮15.41mmol/L ↑钙 1.99mmol/L ↓（2.2—2.54mmol/L）镁0.72mmol/L↓（0.78—1.03mmol/L）肌酸激酶43u/L ↓(56—244u/L) C反应蛋白210.49mg/L ↑(0—5mg/L)血常规：红细胞计数RBC 3.22 10*12/L ↓(3.5—5.5 10*12/L)血红蛋白HGB 107g/L ↓（110—160g/L）红细胞压积HCT 0.326L/L ↓（0.35—0.5L/L）红细胞平均体积MCV 101.2fl ↑(82—95fl)平均血红蛋白含量MCH 33.2pg ↑(27—31pg)血气分析：PH7.474 ↑Pco2 37mmhg Po2 76mmhg ↓血淀粉酶：24U/L26/7腹透液常规示：腹透液白细胞90/cm总细胞450/cm单核65%多核35%27/7腹透液常规示：腹透液白细胞7300/cm总细胞9500/cm单核38%多核62%28/7腹透液常规示：腹透液白细胞36000/cm总细胞4480/cm单核10%多核90%病情变化：26/7 11:50am T38.1摄氏度并诉腹痛给予阿沙吉尔0.9g肌注2pm T36.3摄氏度腹痛较前好转8:25pm 诉腹痛给予消炎痛栓半枚入肛9:45pm 腹痛未缓解给予阿沙吉尔0.9g肌注后症状缓解27/7 8:50pm 诉腹痛给予阿沙吉尔0.9g肌注28/7 0:30am 患者腹痛腹胀，大汗，呻吟，疼痛难忍，查体：脉搏56次/分，血压150/80mmhg。
消化内科护理教学查房记录模板范文查房日期：[具体日期]查房地点：消化内科病房。
主持人：[主持人姓名]责任护士：[护士姓名]参加人员：消化内科护理团队（包括实习护士若干）一、病例介绍。
责任护士：嗨，大家好！今天咱们查的这个患者是个挺典型的病例呢。
患者李大爷，65岁，因为“上腹部疼痛伴恶心、呕吐3天”入院的。
大爷说他这疼痛啊，就像有个小爪子在肚子里挠似的，一阵一阵的，可难受了。
他还说呕吐物都是一些胃内容物，没看到有血啥的。
既往史呢，大爷有高血压病史10年了，一直在吃降压药，但是血压控制得也就马马虎虎吧。
还有啊，大爷这人爱抽烟，一天能抽半包呢，喝酒也没少喝，就喜欢每餐来点小酒，这不良习惯可不少。
入院的时候查体，生命体征还算平稳，体温37.2℃，血压140/90 mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分。
腹部呢，上腹部有轻度压痛，没有反跳痛，墨菲氏征阴性，肠鸣音也正常。
咱们给他做了胃镜检查，结果显示是十二指肠溃疡。
这十二指肠溃疡啊，就像那小马路坑坑洼洼的，黏膜有破损呢。
二、护理评估。
实习护士小A：老师，那我们对这个患者的护理评估都要从哪些方面入手呢？责任护士：这你可问对了。
首先呢，咱们得评估他的一般情况，像他的神志啊、精神状态、营养状况这些。
你看李大爷，刚来的时候精神有点萎靡，毕竟肚子疼得难受，吃也吃不好。
营养状况呢，他有点偏瘦，可能和他这几天生病吃不下东西有关系。
然后就是身体评估，除了刚才说的腹部的情况，还得看看他的皮肤黏膜有没有黄疸啊，因为消化系统的问题有时候会影响肝功能，导致黄疸。
不过李大爷没有这种情况。
还有就是心理社会评估，这也很重要哦。
大爷生病后就担心自己的病治不好，还担心住院花钱多，心里负担可重了。
他家里人呢，倒是挺关心他的，一直在陪着。
三、护理诊断。
实习护士小B：老师，那根据这些评估，我们能得出哪些护理诊断呢？责任护士：那可不少呢。
首先就是疼痛，和十二指肠溃疡有关，这是他目前最主要的问题，疼起来大爷就皱眉头，看着都心疼。
消化内科护理查房记录范文一、查房时间。
[具体日期]，上午[X]点。
二、查房地点。
消化内科病房。
三、参加人员。
护士长[护士长姓名]、责任护士[责任护士姓名]、护士[护士1姓名]、护士[护士2姓名]、实习护士[实习护士姓名]四、患者基本情况。
1. 患者姓名：[患者姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[X]岁。
4. 诊断：胃溃疡伴出血。
五、查房目的。
1. 了解患者目前病情及治疗护理情况。
2. 对患者现存的护理问题进行评估，并制定进一步的护理计划。
3. 对实习护士进行临床教学指导。
六、查房过程。
# （一）责任护士汇报。
责任护士[责任护士姓名]：“护士长，各位姐妹，咱今天这个患者呀，是个挺典型的胃溃疡伴出血的病例。
患者是因为上腹部疼痛，还有黑便来住院的。
来的时候呀，那脸色有点苍白，精神状态也不太好。
咱现在给他采取的是禁食、抑酸、止血这些治疗措施。
目前患者的生命体征还算平稳，不过这腹痛还是会时不时地发作一下。
”# （二）床边查看患者。
大家来到患者床旁，护士长亲切地和患者打招呼：“大爷，今天感觉咋样啊？”患者回答道：“还是有点肚子疼，不过比刚来的时候好多了。
”护士长查看了患者的腹部情况，然后对责任护士说：“你看啊，这腹部还是有点压痛，不过比之前有所减轻，这说明咱的治疗还是有效果的。
但是咱们还得继续密切观察。
”护士[护士1姓名]查看了患者的输液情况，笑着对患者说：“大爷，这液输着没啥不舒服的吧？您可别乱动啊，这药水就像小卫士一样，在您身体里和病魔打仗呢。
”患者被逗笑了：“姑娘，我知道了。
”实习护士[实习护士姓名]有点紧张地站在一旁，护士长拍拍她的肩膀说：“来，小[实习护士姓氏]，你也来看看患者的状态，摸摸脉搏，测测血压，实践出真知嘛。
”实习护士小心翼翼地操作着，在护士长的指导下顺利完成了测量。
# （三）护理问题讨论及护理计划制定。
1. 疼痛。
护士长：“这疼痛是目前患者比较明显的一个问题，大家说说看，我们现在都做了哪些措施来缓解疼痛呢？”责任护士：“我们按照医嘱给他用了抑酸药，像奥美拉唑，这个药能减少胃酸对溃疡面的刺激，从而减轻疼痛。
消化内科护理查房查房时间：2024年5月15日上午8:00-9:00查房护士：XX患者信息姓名：张性别：女年龄：60岁入院日期：2024年5月10日主诉：腹痛、恶心、呕吐诊断：急性胆囊炎查房内容1.病情观察-患者一般情况：面色苍白，有轻度疲劳，精神状况尚可，有自主进食，言谈合作。
- 体温：36.8℃，血压：120/70mmHg，心率：80次/分，呼吸：18次/分。
-疼痛评估：患者表现轻度腹痛，VAS评分为3分。
-皮肤：无明显黄疸，有些发干，未见明显湿疹或瘙痒。
-消化系统：腹平坦，软，无明显压痛，未见明显肠鸣音。
2.病情评估-胃肠功能状况：患者出现恶心、呕吐症状，为胆囊炎的常见症状，需密切关注排便情况是否正常。
-肝脏功能状况：由于胆囊炎可能影响肝脏功能，需要关注患者的肝功能化验指标，如肝酶、胆红素等。
3.医嘱执行-给予抗生素：根据医生的嘱托，给予患者口服头孢唑肟片，3次/日，疗程7天。
-患者禁食：禁食脂肪食物，以减轻对胆囊的刺激，保护胆囊的功能恢复。
-配合胆疾病饮食：给予低脂、高维生素的饮食，规定分餐进食，每次少量多餐。
4.病情记录-记录患者腹痛的程度和时间，以及相关的伴随症状如恶心、呕吐等。
-记录患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征。
-记录患者的饮食和排便情况，如进食量、饮食习惯，排便次数、便质等。
-记录患者的病情变化，如腹部体征、皮肤黄疸、疼痛缓解程度等。
5.相关伴随症状护理-呕吐护理：保持患者头部侧抬位，避免患者平躺引起呕吐加重或误吸。
-协助患者腹部疼痛缓解：可协助患者采取表面按摩、热敷、体位调整等减轻腹痛的措施。
备注：患者目前病情稳定，无明显并发症，胆囊炎的疗程为约7-10天。
需继续密切观察病情变化，及时向主治医生汇报，以便调整治疗方案。
总结：通过对消化内科护理查房的内容进行详细观察和评估，可以帮助护士及时发现患者的病情变化和并发症，并采取相应的护理措施。
同时，合理执行医嘱，规范记录患者的生命体征及病情变化，有助于医生了解患者的疾病进展，进而调整治疗方案。
消化内科护理查房1. 查房目的消化内科护理查房的目的是为了评估和监测消化系统疾病患者的病情，制定有效的护理计划，并及时调整治疗方案，以促进患者康复。
2. 查房内容2.1 患者状况评估- 包括患者基本信息、入院诊断、病情变化等内容。
- 评估体征（如血压、心率、体温、呼吸等）和症状（如恶心、呕吐、腹痛等）是否有改善或加重。
2.2 摄入与排泄评估- 评估患者的饮食情况，包括摄入量、饮食偏好和特殊要求。
- 评估患者的排便情况，包括排便频率、形状和颜色等。
2.3 药物治疗评估- 评估患者的用药情况，包括药物名称、剂量、给药途径和疗效等。
- 观察患者是否存在药物不良反应或药物相互作用等问题。
2.4 护理措施评估- 评估患者接受的护理措施，包括导尿、换药、饮食指导等。
- 检查患者的护理措施执行情况和效果。
2.5 实验室与辅助检查评估- 评估患者的实验室检查结果（如血常规、肝功能、电解质等）和辅助检查结果（如B超、CT等）。
- 分析检查结果是否有异常变化，并及时与医生沟通。
3. 查房步骤1. 准备好查房所需的工具和文档，如病历、护理记录等。
2. 与患者和家属建立良好的沟通关系，了解他们的需求和关注点。
3. 仔细查阅患者的相关资料和检查结果，对其病情有一个全面的了解。
4. 逐一评估患者的状况，包括体征、症状、摄入与排泄、药物治疗、护理措施以及实验室与辅助检查情况。
5. 根据评估结果，与医生和护理团队讨论患者的治疗计划和护理需求。
6. 制定并及时更新患者的护理计划，确保护理措施得到有效执行。
7. 记录查房过程中的重要信息和观察结果，提交给医疗团队和护理管理人员。
4. 注意事项- 查房时应尊重患者的隐私权，与患者保持良好的沟通和互动。
- 保持查房时的耐心和细心，注意细节，不要遗漏重要信息。
- 及时与医疗团队和护理管理人员沟通，共同讨论患者的治疗方案和护理计划。
以上是关于消化内科护理查房的内容和步骤，希望对您有帮助。
如有任何问题，请随时与我联系。
