食管支架植入术知情同意书

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》4.第三章消化系统
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》
主编：王杉黎晓新
第三章消化系统
第一节消化内科
1、胃镜检查知情同意书
2、肠镜检查知情同意书
3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书
4、内镜下扩张知情同意书
5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书
6、三腔二囊管置入术知情同意书
7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
8、诊疗ERCP知情同意书
9、内镜下支架置入知情同意书
第二节肝病科
1、腹水回输知情同意书
2、人工肝血浆置换术知情同意书
3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书
第三章消化系统
第一节消化内科
1、胃镜检查知情同意书
2、肠镜检查知情同意书
3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意
书
4、内镜下扩张知情同意书
5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书
6、三腔二囊管置入术知情同意书
医生告知我如下三腔二囊管置入术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施上述医疗措施的过程中/后高血压、低血压、急性心肌梗死、心律失常等心血管意外
7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
8、诊疗ERCP知情同意书
9、内镜下支架置入知情同意书。

xx市第x人民医院手术知情同意书患者姓名性别年龄民族身份证号码科室床号住院日期年月日住院号术前诊断拟定手术医师拟定手术方式□食道癌切除术□良性食道疾病切除术□贲门癌切除术□其他拟定麻醉方式全身麻醉拟定手术日期年月日。

根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。

该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉的过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。

由于个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。

现告知如下，包括但不限于：1.术中发生不可控制的大出血造成病人术中死亡，术中术后发生心脑血管意外造成病人死亡。

2.手术过程中视情况可能切除或切断肋骨，如术中发现肺大疱，肺受损可一并处理。

3.如术中发现肿瘤侵及重要器官结构和大血管或肿瘤胸腔内广泛转移，则不能切除，仅行探查。

或切除后残留有癌。

4.术中亦可发生喉返神经和气管膜部损伤，术后出现声嘶，饮水呛咳，气胸等。

5.术后若发生吻合口漏，胸胃壁漏，胃残端漏或感染性大血管穿孔，则可能出现以下情况⑴住院时间延长⑵住院费用增加⑶病人痛苦增加⑷以至危及生命，抢救无效死亡；6.术后出现乳糜胸, 保守治疗无效,需二次开胸结扎胸导管。

术后发生胸腔内大出血，需二次开胸止血。

术后出现膈疝需二次开胸手术修补。

7.术后远期发生返流性食道炎，吻合口狭窄，幽门梗阻。

若有腹部切口术后可有肠粘连、肠梗阻、出血。

8.术后发生肺部感染、肺不张、胸腔内感染、脓胸、切口感染、呼吸衰竭，心力衰竭，肾功衰竭，严重电解质紊乱。

9.若病人术前有潜在疾病, 而无明显临床表现, 手术可能诱发或加重原有疾病。

10.若术晨突发手术设备故障须立即停止手术，术中突发不可预料和不可抗拒的手术设备与电力故障时，有影响手术效果和造成死亡的可能。

本手术提请患者以及亲属注意的其他事项：我已详细阅读以上内容，对医师护士告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。

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*****医院
食管支架植入术知情同意书
姓名：性别：年龄：岁住院号：
诊断：
食管支架植入术是治疗食管或纵隔肿瘤所致狭窄、食管癌放疗后狭窄及食管瘘的新方法，能迅速有效缓解吞咽困难，封闭瘘口，减轻痛苦，改善患者生活质量，已成为食管癌综合治疗的重要手段。

但在食管支架植术中及术后可能发生以下一些意外和／或并发症，特向患者家属（或单位）阐明：
1. 麻醉意外；
2. 造影剂过敏，严重者可导致休克甚至危及生命；
3．术中误吞致吸入性肺炎、呼吸衰竭、窒息而危及生命；
4．支架移位或脱落的可能；
5．支架扩张不良，肿瘤压迫等导致食管重新狭窄；
6．食管穿孔形成瘘道，破裂大出血，胸腔腹腔瘘；
7．支架植入后，病人因不适等原因要求取出支架时，支架取出困难；
8．返流性食管炎；
9．狭窄严重导丝不能通过，手术不成功；
11．压迫气管，造成呼吸困难，严重时引起窒息危及生命，支架必须取出或需要植入气管支架。

12. 因各种原因致手术失败，支架植入不成功，仍需支付所需的介入器材费用；
13.其他未可知的意外情况。

在进行该项治疗前医生已向病人及家属详尽阐述上述可能出现意外或并发症，但我们会严格按照医疗规程进行该项诊疗操作，尽量避免上述并发症和意外的发生，在发生上述意外和并发症时会采取积极的治疗措施。

患者及家属如果理解并愿意接受该项治疗，请患者及家属签字为证。

患者或/及家属签名：经治医师签名：
年月日年月日如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
精品。

气管支架植入协议书甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者或患者法定代理人）：_____________________鉴于甲方是一家具备合法资质的医疗机构，乙方因健康需要，拟在甲方处接受气管支架植入手术。

为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，特订立本协议书。

一、手术目的乙方因患有________（具体疾病名称），需在甲方处接受气管支架植入手术，以缓解症状，改善生活质量。

二、手术风险及可能并发症1. 手术可能存在的风险包括但不限于：出血、感染、支架移位、支架断裂等。

2. 手术可能导致的并发症包括但不限于：气管狭窄、气管穿孔、声带损伤等。

三、术前准备1. 乙方应在手术前完成所有必要的检查和评估，包括但不限于血常规、凝血功能、心电图、胸部CT等。

2. 乙方应如实告知甲方自身的健康状况、过敏史、既往病史等信息。

四、手术费用1. 手术费用包括但不限于手术费、材料费、住院费等，具体金额以甲方出具的正式收费单据为准。

2. 乙方应在手术前支付全部或部分费用，剩余费用应在出院前结清。

五、术后护理1. 甲方应为乙方提供必要的术后护理和指导。

2. 乙方应按照甲方的指导进行术后恢复和定期复查。

六、双方权利和义务1. 甲方应保证手术的医疗质量和安全，按照医疗规范进行操作。

2. 乙方应遵守甲方的医疗安排，配合完成术前术后的各项检查和治疗。

七、违约责任1. 如甲方未按照协议提供医疗服务，应承担相应的违约责任。

2. 如乙方未按照协议支付费用或不配合治疗，甲方有权终止服务并要求乙方承担相应的违约责任。

八、争议解决双方因本协议发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

九、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（医疗机构）签字盖章：_____________________日期：____年____月____日乙方（患者或患者法定代理人）签字：_________________日期：____年____月____日[注：本协议书仅供参考，具体内容应根据实际情况和相关法律法规进行调整。

植入性医疗器械使用知情同意书
患者姓名：性别：年龄：岁科室：住院号：
诊断：食管癌
手术（或检查治疗）名称：食管癌沙氏探条扩张术+覆硅胶膜食管支架置入术
植入性医疗器械产品名称：覆硅胶膜食管支架
植入性医疗器械可能发生的风险及可能产生的后果：
1.术中出血或迟发出血；
2.消化道急性或迟发穿孔；
3.支架移位或滑脱，需重新放置；
4.治疗后不适，如胸痛、胸闷、烧心、异物感等，严重者可能需要取出支架。

5.心、脑血管意外；
6.其他不可预见的情况。

准备采取的应对措施：
1.适度扩张，小心、轻柔操作，如扩张困难可考虑暂时不放置支架；
2.支架放置后再次确定位置是否合适；
3.支架放置后对症治疗，如止痛、抑酸、止血等；
4.如出现大出血或穿孔，需要手术治疗。

5.其他视具体情况做相应处理。

医师签名：
签字时间：20 年月日
患者（或家属、代理人）意见：
签字人与患者关系：签名：
签字时间：20 年月日
植入性医疗器械使用登记表
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：术前诊断：食管癌
手术名称：食管癌沙氏探条扩张术+覆硅胶膜食管支架置入术
植入性医疗器械资料粘贴处。

食管狭窄性疾病介入治疗
知情同意书
姓名性别年龄住院号病房病室诊断: 术式:
实行上述介入治疗或检查可能出现以下情况：
1、造影药物、麻醉药物过敏,严重者危及生命。

2、咽喉部损伤；
3、窒息，吸入性肺炎；
4、顽固性感染；
5、诱发严重心、肺功能障碍如呼吸心跳骤停、甚至危机生命；
6、脓、气胸或化脓性腹膜炎，纵隔脓肿；
7、球囊扩张及支架置入引起疼痛和不适感。

8、食道扩张可引起消化道穿孔形成脓肿、食管气管瘘、纵隔瘘
\胸腔瘘、腹膜后脓肿等；
9、食道扩张可引起食管出血和气管狭窄，需要再次介入或外科
处理,重者危及生命。

10、食管狭窄或再狭窄；
11、导管、导丝在管腔内打结、折断，需外科手术取出
12、因病情复杂无法进行介入治疗、手术不成功或疗效不佳,需支
付已使用器材的费用。

13、术中病情加重、恶化，经抢救无效死亡。

14、治疗失败或疾病复发；
15、其他一些不可预料的并发症
病人或家属的意见: (是否同意)
签字: 与病人关系年月日接诊医师签字: 年月日。

食管支架置入报告文章标题：食管支架置入报告：手术方案、操作过程及疗效分析引言：一、病例报道：本次病例为一名60岁的男性患者，主诉进食困难、疼痛，经胃镜检查发现食管下段狭窄，怀疑为食管癌。

经过多学科讨论，决定进行食管支架置入术。

二、手术方案：1.患者准备：术前禁食8小时，并根据患者具体情况进行血液检查、心电图、胸部X线和肺功能检查等，以评估手术风险。

2.麻醉方式：我们采用全身麻醉，患者平卧位。

3.立体定位：将患者的头朝左侧，并做好固定，以方便操作和置入。

4.内窥镜下检查：先行内窥镜检查，定位食管下段病变的长度和范围，并对患者的病变进行评估。

5.食管支架选择：根据病变的长度和范围，选择合适的食管支架。

我们选择了金属自展支架，根据病变长度预估置入需要的支架长度。

6.食管支架置入：使用内窥镜经口腔置入支架导丝，引导支架进入狭窄部位。

在导丝引导下，将支架通过内窥镜缓慢置入狭窄段。

7.术后观察和处理：置入完毕后，观察患者的呼吸和心率，并进行胸部X线检查，确定支架的位置和张力。

如有不适或支架脱位，需及时处理。

三、操作过程：在手术过程中，我们特别注重操作细节的把握。

首先，内窥镜检查的准确性对于确定病变的位置和范围至关重要。

在置入支架时，缓慢而稳定的推入是保证置入成功的关键。

同时，我们通过内窥镜来观察支架的张力和位置，以确保支架的合适性。

如果支架张力过大，可能会造成食管穿孔，太松则无法充分扩张食管狭窄。

因此，准确的判断和调整是非常重要的。

四、疗效分析：术后，患者在术后第一天即可摄入流质食物，术后第三天逐渐转为普通食物。

在随访期间，患者并未出现进食困难和疼痛的症状。

镜下复查显示，支架与食管黏膜无明显摩擦和移位，支架位置良好。

患者的食管通畅性得到明显改善，手术取得了良好的疗效。

结论：食管支架置入术是一种安全有效的治疗食管病变的方法。

通过准确的手术方案、细致的操作过程以及合适的支架选择，可以显著改善患者的症状，并恢复食管的正常通畅。

三腔二囊管置入术知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}目前诊断及依据：{最后诊断}拟行术名/操作名称：三腔二囊管置入术风险告知部分：患者因消化道出血，药物治疗效果不满意，需要行三腔二囊管置入术。

三腔二囊管置入及充气压迫止血是一种针对胃、食管静脉曲张出血较有效的急诊处理措施。

常用于药物止血失败者。

采用三腔二囊管填塞食管下段及胃底部黏膜下静脉、使血液不流向破裂的食管静脉而达到止血目的。

为急诊治疗赢得时间，也为进一步内镜治疗创造条件。

但本项操作存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.高血压、低血压、急性心肌梗死、心律失常等心血管意外。

2.脑血管意外。

3.鼻腔、口腔、会厌部损伤。

4.食管、胃黏膜坏死。

5.食管溃疡、穿孔、破裂。

6.出血、感染、休克。

7.窒息，误吸，吸入性肺炎。

8.压迫不成功，继续出血。

9.其他。

如患者患有高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者曾服用阿司匹林、非甾体类抗炎药物、抗凝药物等，以上这些风险可能会加大，或者在手术中或手术后出现相关的病情加重或心脑血管病，甚至死亡。

术后若患者不遵医嘱，可能影响治疗效果。

如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：医师签字：年月日手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日手术/操作拒绝声明部分：经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。

经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。

三、留置胃管病人注意事项
1.妥善固定胃管，避免胃管脱出牵拉。翻身、活动时防止胃管脱出或打折。2.必要时护士给予病人约束器具，以避免患者自行拨出引流管。3.家属不能自行鼻饲饮食。
4.准备鼻饲饮食温度38-40℃，，每次不超过200ml，当日配置，容器清洁。间隔不少于2小时。
5.服用药物时，应将药物研碎。
6.保持口腔清洁，能自理者每日三餐后刷牙漱口。
7.留置胃管期间，咽喉部会有异物感、这是正常的机体反应，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等
如出现恶心、呕吐、腹泻、胃管脱出等，及时告知医护人员。
患者或家属知情选择
医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，以及拒绝实施可能造成对治疗的影响，我并未得到操作百分百成功的许诺。
3、防止误吸：
胃管置入可能出现的风险和并发症
我理解在插胃管过程中和留置期间，可能出现以下风险和并发症，尤其是对患有心脑血管疾患、胃溃疡、食道静脉曲张及食道肿瘤等患者，风险性可能加大，严重者可危及患，甚至造成误吸或室息;
3、刺激迷走神经，引起心率失常甚至呼吸心跳骤停;
4、在下胃管过程中可能损伤鼻腔，咽喉部、食管、胃粘膜，可导致出血、胃出血或胃穿孔;
5、置管不能一次成功。
6、管道堵赛或脱出
7、其他难以预料的各种情况;
对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施。
患者同意签名不同意签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属同意签名不同意签名与患者关系日期年月日
医务人员陈述
我将严格按照技术操作规范操作，以尽量降低风险。并已告知患者/家属此技术操作中可能发生的并发症和风险，解答了患者/家属关于此项操作的相关问题。

2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 手术时间1.4 手术地点1.5 手术医师第二条患者基本信息2.1 患者姓名2.2 患者性别2.3 患者年龄2.4 患者身份证号码2.5 患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1 患者目前病情3.2 手术必要性3.3 手术预期效果3.4 手术可能风险3.5 手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1 知情同意权4.2 自愿接受手术权4.3 家属签字确认权4.4 遵守医院规章制度4.5 配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1 提供手术相关信息5.2 确保手术安全与质量5.3 术前、术后健康教育5.4 意外情况处理5.5 保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1 合同生效条件6.2 合同变更条件6.3 合同解除条件第七条违约责任7.1 医疗机构违约责任7.2 患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1 协商解决8.2 调解解决8.3 诉讼解决第九条其他事项9.1 合同签订地点9.2 合同签订日期9.3 合同有效期限9.4 合同副本数量第十条附件10.1 手术方案10.2 手术风险评估10.3 患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1 手术费用11.2 支付方式11.3 费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1 术后康复计划12.2 随访安排12.3 康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1 评价方式13.2 评价时间13.3 评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1 修订条件14.2 更新方式14.3 修订后的合同生效时间第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的准确名称，应包括手术类别及具体手术内容。

1.2 手术日期：具体手术实施的日期。

1.3 手术时间：预计手术开始及结束的时间。

1.4 手术地点：手术将在哪个科室、哪个病房进行。

1.5 手术医师：主刀医生及名单。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)麻醉意外；
2)术中心脑血管意外，可致死亡；
3)术中大出血、甚至需体外循环止血，休克、植物人，甚至死亡；
4)术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；
食管癌的手术方法及切除范围，根据病变部位及病人的具体情况决定。早期食管癌常常呈现范围广泛的多点病变，原则上争取切除食管大部分。中晚期食管癌常常有较广泛的黏膜下癌细胞浸润，切除范围应包括食管大部分或食管全长作胸内弓上吻合或在颈
部吻合。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下食管切除手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
36)开腹后肠粘连，肠梗阻，肠麻痹；
37)术后胃潴留；
38)术后胃肠功能紊乱；
39)反流性食管炎；
40)胰瘘；
41)术后腹泻；
42)其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；
43)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：

经治医师：主管医师:
知情
同意
志愿
对于患者的病情及检查/治疗的方案及可能发生的后果已经知情,经过认真考虑,同意并志愿对患者进行介入检查/治疗,对该检查/治疗有可能出现的并发症或意外情况表示理解.如果发生了上述情况,不以此为由拒付医疗费或拒绝出院.
患者家属:关系:电话:2008年月日
单位负责人:关系:电话:2008年月日
科主任
意见
科主任签名:务部
院领导
审核意见
2008年月日
姓名
性别
年龄
□糖尿病□高血压；其它：
病情
摘要
初步
诊断
处理
建议
建议2008年月日在□局麻□局部+基础□全麻下行(X线下)□介入检查□治疗。
预后
及
可能
发生的
并发症
上述所建议的处理是对患者的有针对性的检查/治疗方法之一,有助于明确诊断/所患疾病的治疗,从而使患者尽可能恢复健康.但由于医学科学的特殊性和个体差异性,在检查/治疗过程中及后期,有可能出现:1.各种感染(细菌,真菌,病毒等);2.麻醉意外导致心跳呼吸骤停且复苏不成功; 3.由于个体差异及血管解剖方面的特殊性,造成手术操作难以成功；4.导引导管、导丝、保护伞、球囊扩张、支架置入任何环节操作均可能导致栓子脱落造成脑局部缺血梗死、偏瘫、失语、昏迷、失明、神经功能障碍；脑外栓塞部位局部缺血坏死需要手术治疗、猝死等并发症; 5.高灌注脑出血是支架置入术最严重的并发症，一旦发生即使手术后果难以预料；6.心率减慢、心脏停搏，必要时临时起搏或起搏器置入；7.术后再狭窄致脑缺血发作、脑梗死严重后果；8.血管痉挛、闭塞、相应部位梗塞；9.术后症状不改善甚至加重，术中、术后癫痫发作；10.由于基础疾病、个体差异难以耐受抗凝、抗血小板治疗致使脑内外脏器出血、穿刺部位血肿必要时需手术处理；11.造影剂（脏器功能损害、衰竭）、栓塞剂、麻醉剂等术中必须使用的药物发生的相关反应；12.支架影响以后MRI检查；13.手术器械、材料原因所导致的意外情况；14。放射线（X线）损伤；15.某些部位（如椎动脉、颈内动脉、大脑中动脉、基底动脉）支架置入术所需材料费用可能不属于医疗保险范围，可能由患者自行承担；16.多部位狭窄可能需要多个支架或分次处理；17.其他目前难以预料的,危及生命或致残的意外情况或并发症.

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
11)吞咽困难、胸痛、发热、异物感；
12)置入不成功含支架移位、脱落，需要重复置入或选择其他方式；
13)支架回收失败（仅对需要回收的可回收支架）；
14)治疗效果不满意，需要观察、重复治疗或请选择其他方式；
15)其他无法预料的罕见并发症（根据情况按照医学常规相应处理）；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
5.我理解如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
3.我理解治疗可能发生的风险和医生的对策：
1)咽喉部损伤；
2)感染、吸入性肺炎；
3)穿孔、脓胸、腹膜炎、纵隔炎、纵隔气肿、气胸，心包积液；

平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
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放射科神经外科介入治疗签字书
住院号：
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放射科侵入性检查／治疗同意
住院号：
平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
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放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
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放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
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放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
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侵入性检查／治疗知情同意书放射科
病案号：
平凉市人民医院
侵入性检查／治疗知情同意书放射科
病案号：
平凉市人民医院
侵入性检查／治疗知情同意书放射科
病案号：。

Modern Hospital GuangzhouInformed Consent of PTCD Drainage Tube Replacementand StentingPatient name：Sex：Age：Case No：Brief description of disease and treatment recommendationsI am aware that I have been diagnosed withand recommended to undergo underanesthesia.The purpose of PTCD drainage tube replacement and stenting: to enter biliary tract percutaneously and transhepatically; to performed contrast examination, then to place drainage tube to perform internal biliary drainage and/ or external biliary drainage, and/ or place stent into the biliary tract to restore the patency of the obstructed biliary tract, hence to alleviate jaundice or make it fade away.Generally, the operative procedure is safe, but due to complicated disease conditions, such as multiple obstructions of biliary tract and relatively high position of the obstructed sites, possible multiple complications, old age, poor health status or idiosyncratic body constitution, some patients may experience the situations below during and after operation, so patient and his/her family members should be informed and give their full cooperation.OtherPotential risks and handling:I have been informed that this procedure carries potential risks. However, certain uncommon risks are not included hereinto. The method of surgery should be individualized based on medical condition. I have been informed that I am entitled to discuss with my physician regarding the surgery and any associated special questions.1．I understand that all anesthetic procedures carry potential risks.2．I understand that all drugs may cause unwanted side effects, including mild symptoms such as nausea and rashes, serious anaphylactic shock, and even life-threatening events.3．I understand the risks associated with this procedure and corresponding measures taken:1)Pain in upper abdomen and puncture site, bleeding, leakage of bile and ascites;thoracic and abdominal hemorrhage and hematobilia due to damage of liver capsuleor pleura may occur. In severe case other treatment is required, which may evencause death;2)Blood leakage outside drainage tube or biliary leakage or even bile peritonitis mayoccur;3)Postoperative infection such as hepatophyma, bacteremia and septicemia may occur;4)The procedure may fail due to p atient’s poor cooperation or being unable tocooperate during the operation;5)Multiple drainage tubes or stents will be required if obstruction of multipleintra-hepatic bile ducts is found during operation, which still may cause inadequatedrainage and unimproved jaundice;6)During operation, drainage tube cannot pass through the narrow segment due to poorcondition of bile duct and severe stenosis, in which case, only external biliarydrainage can be performed. Stent or internal and external drainage tube needs to bechanged two weeks later, and even long-term indwelling external drainage tubes willbe required;7)Extra stenting or external drainage will be required if displacement or atelectasisafter stent placement and failed removal occurs;8)Re-drainage will be required if biliary duct re-obstruction and stent occlusion occurdue to tumor progression;9)If postoperative prolapse of the drainage tube occurs, multiple treatments will berequired;10)Allergic reactions to contrast agent may occur, which may even cause shock anddeath in serious case;11)Severe complications such as sudden death during operation, postoperative diseaseprogression, liver function failure, cholo-cardiac syndrome, and hepatorenalsyndrome and so forth may occur;12)Patient has to bear more medical cost when it exceeds the budget due tocomplicated disease condition;13)Severe internal diseases such as hypertension, diabetes, coronary heart disease,hyperthyroidism and atrial fibrillation can increase the incidence of the abovementioned risks, or weaken the therapeutic efficacy;14)Other unexpected situations may occur;15)Placement of drainage tube, stent or internal prosthesis may affect pancreatic juicedischarge and hence pancreatitis may occur.4．I understand that patients with hypertension, heart disease, diabetes, renal insufficiency, venous thrombosis, etc or with a smoking history may have increased risks described above, or experience worsening of associated medical condition or episodes of cerebro-cardiovascular accident, even death during surgery or postoperatively.Special risks or major high-risk factorsI understand that the following special complications or risks may occur under currentmedical condition, apart from the forementioned situations:Appropriate measures will be taken in the case of the risks and accidents as described above. Choices of the patient’s informed consent●I have been informed of the method of surgery, complications and risks thatmay occur during surgery and postoperatively, and other possible treatmentoptions. All questions regarding this procedure have been properly answered.●I agree that adjustments to scheduled method of surgery are allowed duringsurgery based on the medical condition.●I understand that this procedure requires the collaborative efforts by severalphysicians.●I am not ensured a 100% success of this procedure.●I authorize affected organs, tissues and specimens as well as imaging data thatare involved in this procedure can be handled by the physician, which includepathological and cytological examinations, scientific studies, medical wastedisposal, etc.●For the best of knowledge, I have disclosed my medical condition to thephysician in a truthful and thorough manner. I shall bear all the consequences asa result of hidden truth.Signature of patient Date of signature DD MM YY Hr Min ID No. TelMailing addressSignature of authorized family member should be obtained in the event that the patient was unable to sign informed consent:Signature of authorized family memberDate of signature DD MM YY Hr Min Relationship with the patientID No. TelMailing addressStatement of physicianI have informed the patient of the method of surgery, complications and risks that may occur during surgery and postoperatively, and other possible treatment options, andanswered all questions regarding this procedure.Signature of physicianDate of signature DD MM YY Hr Min。

17)再次手术；
18)其他不可预料的不良后果；
19)专科可能出现的意外和并发症如下：
1.术中因输尿管开口及输尿管走行，不利于进镜；2.患者有冠心病病史，术中发现恶性心律失常，急性冠脉缺血，心肌梗死等风险高，严重时可能危及生命；3.术中发现输尿管狭窄无法留置输尿管支架管；4.术后感染，甚至发生败血症及肾功能衰竭；5.术中术后出血；6.输尿管狭窄；7.术后较长时间安置导尿管，可能出现各种留置导尿管相关并发症；8.损伤尿道、膀胱及邻近器官；9.术中置入双J管，术后双J管回缩或断裂，需切开取管；10.患者不能耐受麻醉或手术，需终止手术；11.该次手术治疗效果有待术后观察。若安置输尿管支架管失败，则可能行右肾穿刺造瘘术：12.术中、术后出血，可能需输血，甚至有生命危险，出现动--静脉瘘，需行肾动脉栓塞或开放手术。13.术中损伤临近组织器官，包括神经、血管等，若损伤主干血管，可能引起大出血，若危及生命，可能切除患肾。14.感染风险，人为造瘘形成集合系统、肾实质与外界通道，术后留置引流管等因素均为引起感染原因，若感染严重，不能控制，可能引致全身感染，甚至发生感染性休克，危及生命。15.术中术后可能因出血堵塞造瘘管，导致患肾积水。16.造瘘术后引流通畅后仍有可能因患者本身肾功能差等原因，导致肾功能无明显改善。17.术后需保护肾造瘘管，肾造瘘管可能脱落、断裂。18.术中输尿管损伤，肾盂穿孔，术后尿外渗，尿瘘及远期导致肾盂、输尿管狭窄。19.如术中发现为脓肾，可能增加全身感染风险。20.其他不可预知的手术风险及并发症。
患者知情选择我的医生已经告知我病情将要进行的手术方式该手术及术后可能发生的并发症和风险可能存在的其它治疗方法及其预后并且解答了我关于该手术的相关问题
四川省第二中医医院
手术知情同意书
科：

食管支架置入术报告书尊敬的领导：根据您的指示，我于XX年XX月XX日参与了一例食管支架置入术，并特此向您汇报。

手术患者是一位XX岁的男性，主诉近期出现进行性吞咽困难、反酸、胸痛等症状。

根据临床检查和影像学结果，患者被诊断为食管癌，并已经晚期至无法手术治疗阶段。

因此，决定为患者进行食管支架置入术，以缓解其吞咽困难的症状。

手术前，我们做了详细的术前准备工作。

首先，与患者及其家属进行了充分的沟通，告知他们手术的目的、步骤、可能的风险和并发症，并取得了患者本人及家属的同意。

其次，与麻醉科医生合作，对患者进行了术前麻醉评估，并确保患者的体征稳定。

此外，我们还进行了必要的术前检查，包括血常规、凝血功能、心电图等，并准备了术中所需的设备和器械。

手术过程中，我在主刀医生的指导下担任助手。

首先，我们在患者的皮肤上消毒，并局部麻醉。

接着，通过内窥镜引导进入食管，找准置入位置。

然后，我们将支架的导丝沿着内窥镜缓慢推入梗阻的食管段，直到置入位置。

最后，我们将支架由导丝缓慢拖出，确保其牢固地置入食管。

整个手术过程稳定有序，没有发生任何意外情况。

术后，患者顺利地恢复了意识，并出现了食管支架置入之后预期的缓解症状。

患者能够较为顺利地进食，吞咽困难等症状明显减轻。

患者家属对我们的手术结果表示了满意，并感谢我们的努力和关心。

需要特别强调的是，在手术过程中，我们严格遵守了规范化的操作流程和消毒防护措施，确保了手术的安全性和无菌状态。

总结起来，本例食管支架置入术顺利完成，患者术后症状有所缓解。

然而，食管支架置入术只是对于晚期食管癌患者进行症状缓解的一种治疗手段，其并不能治愈患者。

因此，在手术之后，我们将继续与其他科室密切合作，为患者制定综合治疗方案，提高其生存质量。

以上就是我参与的一例食管支架置入术的报告，请领导批示。

谨上。

XX医院XX科室XX年XX月XX日。