下载文档原格式
妊娠滋养细胞疾病诊断与治疗指南（完整版）妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。
从流行病学来看，葡萄胎在我国及亚洲一些地区较常见，发病率高达2/1000次妊娠；欧洲和北美发病率通常小于1/1000次妊娠。
近年来，亚洲国家葡萄胎的发生率有所下降，可能是经济和饮食的改善以及生育率下降所致。
绒毛膜癌（绒癌）的发病率低，难以估算，约为（1~9）/40 000次妊娠，由于临床上缺乏组织病理学证据，发生于葡萄胎后的绒癌难以与侵蚀性葡萄胎相区分；胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）和上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）比绒癌更为罕见。
1GTD的分类根据2104年WHO的分类，GTD在组织学上可分为：（1）妊娠滋养细胞肿瘤（GTN），包括绒癌、PSTT和ETT。
（2）葡萄胎妊娠，包括完全性葡萄胎、部分性葡萄胎和侵蚀性葡萄胎。
（3）非肿瘤病变，包括超常胎盘部位反应和胎盘部位结节。
（4）异常（非葡萄胎）绒毛病变。
虽然WHO新分类将侵蚀性葡萄胎列为交界性或不确定行为肿瘤，但在临床上仍将其归类于恶性肿瘤，并与绒癌合称为GTN。
由于其独特的组织学来源及生物学行为，使其成为最早可以化疗治愈的实体肿瘤。
2葡萄胎葡萄胎是一种良性滋养细胞肿瘤，故又称良性葡萄胎，是绒毛滋养细胞异常增生所致。
葡萄胎的特点是病变局限于子宫腔内，不侵入肌层，亦不发生远处转移。
我国流行病学调查表明，葡萄胎妊娠发生率为0.81‰（以千次妊娠计算），如以多次妊娠中一次葡萄胎计算为1∶1238。
根据肉眼标本及显微镜下特点、染色体核型分析及临床表现，可将葡萄胎妊娠分为完全性葡萄胎及部分性葡萄胎两种类型。
2.1 葡萄胎的诊断2.1.1 临床诊断（1）病史。
（2）临床检查。
（3）超声推荐经阴道彩色多谱勒超声检查。
（4）当超声检查无法确诊时，可行磁共振及CT等影像学检查。
（5）血清hCG水平测定。
当早孕期出现阴道流血或剧烈呕吐时，行超声检查，有助于鉴别葡萄胎、多胎妊娠或胎儿畸形。
妊娠滋养细胞肿瘤的诊断与治疗作者：胡静胡琢瑛来源：《健康必读·下旬刊》2020年第04期【中图分类号】R846.3 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2020）04-12-249-01妊娠滋養细胞疾病包括癌前病变葡萄胎，以及通常所知的妊娠滋养细胞肿瘤（Gestational Trophoblastic Neoplasia，GTN），即侵袭性葡萄胎、绒毛膜癌以及罕见的胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）和上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）。
由于GTN对化疗的高度敏感性和人绒毛膜促性腺激素（hCG）作为其肿瘤标志物的理想性，是目前国际妇产科联盟（FIGO）唯一认可的、没有组织病理学证据即可进行临床诊断和治疗的一种妇科恶性肿瘤。
现就GTN的诊断与治疗作一综述。
1 临床表现、检查和诊断1.1 继发于葡萄胎妊娠的GTN 葡萄胎排空后若出现不规则阴道出血、腹痛，或咳嗽、头痛等转移病灶相关的症状，应考虑滋养细胞肿瘤可能。
在2000年FIGO会议上，通过了葡萄胎后GTN的诊断标准，即hCG测定4 次呈平台状态，持续3周或更长时间（第1、 7、14、21天），或hCG测定3次升高，至少持续2 周或更长时间（第1、7、14天），或病理诊断为绒癌时，可诊断GTN。
最新的NCCN指南指出在葡萄胎清宫后现了转移灶也可考虑诊断GTN。
1.2 继发于非葡萄胎妊娠的GTN 大约50%的GTN继发于非葡萄胎妊娠，主要表现为异常阴道流血，即流产或足月产后不规则阴道流血，或一段正常月经后再停经，然后又出现阴道流血。
常伴有转移性症状，如肺转移时咳嗽、咯血，肝转移时上腹痛，脑转移时头晕、头痛等。
对于这些临床表现异常的患者，应考虑GTN进行鉴别诊断，结合血hCG测定等进一步诊断。
1.3 hCG监测主要测定血清hCG，但也有部分机构进行尿液hCG的测定。
监测GTN时，应检测所有形式的HCG，如β-HCG，核心HCG等，并且优先推荐高糖基化的hCG（hCG-H），有研究表明，滋养细胞浸润时产生的hCG大多数为hCG-H，而在无滋养细胞浸润的情况下，只有很小比例的hCG-H产生。
人早孕宫内膜三种滋养层细胞的鉴别
张建民
【期刊名称】《东南大学学报（医学版）》
【年(卷),期】1991(000)002
【摘要】作者对妊娠3个月内的子宫内膜及胎盘绒毛组织进行了 HE、纤维素染色及免疫组织化学观察,发现细胞滋养层细胞(CT)、合体滋养层细胞(ST)与近年来命名的中间型滋养层细胞(IT)在形态及分布上有一定的差别。
免疫组织化学方法显示IT的 HCG 及 HPL 染色均可阳性,其 HCG 染色弱于 ST,HPL 强于 ST,而 CT 的HCG、HPL 染色均为阴性,HCG-β及 SP-1的染色在这几种滋养层细胞中均与HCG 一致。
结果提示免疫组织化学方法对 HCG、HPL 的检测是鉴别 CT、ST 及IT 的有效手段。
【总页数】1页(P102)
【作者】张建民
【作者单位】不详;不详
【正文语种】中文
【中图分类】R32
【相关文献】
1.减味寿胎丸及其君药菟丝子提取物对人早孕滋养层细胞影响的实验研究 [J], 刘新玉;罗颂平
2.人早孕绒毛滋养层细胞的分离纯化及马鞭草抗早孕机理的初步研究 [J], 徐昌芬;
卢小东
3.菟丝子提取物含药血清对人早孕滋养层细胞增殖及凋亡的影响 [J], 刘新玉;刘昱磊;罗颂平
4.两种方法培养人早孕绒毛滋养层细胞的比较 [J], 张小红;王会玲;白江涛;李玉红;许倩
5.两种方法培养人早孕绒毛滋养层细胞的比较 [J], 张小红;王会玲;白江涛;李玉红;许倩
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
89例妊娠滋养细胞疾病诊断与临床治疗分析沈健;孙宁霞【期刊名称】《海军医学杂志》【年(卷),期】2015(000)006【总页数】3页(P567-569)【关键词】滋养细胞疾病;葡萄胎;绒癌;天花粉【作者】沈健;孙宁霞【作者单位】200025上海，上海交通大学附属瑞金医院妇产科;第二军医大学附属长征医院妇产科【正文语种】中文【中图分类】R711.59妊娠滋养细胞疾病(gestationaltrophoblastic disease,GTD)包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌及以胎盘部位滋养细胞肿瘤,后三者又称为妊娠滋养细胞肿瘤［1］。
此类疾病以胎盘滋养细胞为来源,细胞异常发育及增殖,具有远处转移及侵犯潜能。
妊娠滋养细胞疾病好发于育龄期女性,其中妊娠滋养细胞肿瘤常于早期出现血运转移至全身,严重威胁女性的健康和生命。
目前通过规范化化疗后,妊娠滋养细胞肿瘤的治愈率可达到80%～90%,因此早期诊断、避免漏诊误诊、合理治疗是成功治愈的关键。
本研究回顾性分析第二军医大学附属长征医院妇科2003年1-12月收治的89例GTD患者的临床资料,分析其发病及临床分期特点、总结采用化疗和/或手术治疗的临床疗效,以期进一步改善疾病预后,提高临床治愈率,减少不良反应的产生。
现报道如下。
1.1 一般资料2003年1-12月在第二军医大学附属长征医院妇科诊治的GTD 89例,初次妊娠者19.1%(17/89)；有足月分娩史者53.9%(48/89),有流产史而未分娩者27.0%(24/89)；体外受精-胚胎移植后妊娠2例2.2%(2/89)。
年龄21～54岁,平均(33.15±7.89)岁。
根据临床症状及各项辅助检查,最终以病理确诊为葡萄胎41例,侵蚀性葡萄胎35例,绒癌7例,胎盘部位滋养细胞肿瘤6例。
1.2 初诊临床表现和辅助检查临床表现:(1)停经:50 d至4个月不等；(2)异常阴道出血:54例少量出血,8例出现子宫大出血伴晕厥；(3)子宫增大:32例子宫大小明显大于停经月份,47例与妊娠月份相近,10例略小于停经月份；(4)妊娠反应:46例有明显妊娠反应,43例无或仅有轻微的妊娠反应；(5)腹痛:30例有较明显腹痛,另59例无或仅有轻微的腹痛。
EOTTD妊娠滋养细胞疾病诊治临床实践指南解读（全文）2020年4月1日，成立于2010年的欧洲滋养细胞疾病治疗组织（the European Organisation for Treatment of Trophoblastic diseases，EOTTD）发布了最新版的妊娠滋养细胞疾病治疗和转诊的临床实践指南，现对其进行简要解读。
1 指南制定背景妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD）是一组以滋养细胞组织异常增生为特征的异质性疾病，其中部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole，PHM）和完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole，CHM）为癌前病变，侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental-site trophoblastic tumour，PSTT）及上皮样滋养细胞肿瘤（epithelioid trophoblastic tumour，ETT）属于恶性病变。
恶性滋养细胞疾病也统称为妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）。
葡萄胎（hydatidiform mole，HM）是GTD中最常见的类型，世界各地HM的发病率不同，欧洲的发病率为每1000次妊娠中0.5～3次。
在欧洲，当某种疾病的发病率在2000人中＜1例时，即被定义为罕见病。
GTD和GTN的发病率符合这个标准，所以被认为是罕见病。
相对于常见病，罕见病患者的管理更加复杂，要面临更多的挑战。
这些患者数量较少，零散地分布在各个国家。
目前，存在的问题是治疗方案缺乏循证医学证据以及临床专业人士有限，而国际合作和形成交流网络对解决这些问题至关重要。
最近欧洲已经迈出了第一步，着手建立罕见疾病国际专家网络。
欧洲罕见成人癌症网络（the European Rare Adult Cancer Network，EURACAN）成立于2017年，其作用是帮助不同国家的专业人士分享知识和经验并举办国际多学科肿瘤论坛。
妊娠滋养细胞疾病东南大学中大医院浙江温岭市第一人民医院病理科(317500) 张建民1妊娠滋养细胞疾病分类妊娠滋养细胞疾病包括一组各有特异的临床表现。
形态学物点和发病机制的异质性病变。
WHO分类中包括了滋养细胞肿瘤，一些有转化为肿瘤的异常胎盘形成病变和少数良性瘤样病变。
2003年WHO子宫体肿瘤组织学分类中的滋养细胞疾病分类滋养细胞肿瘤绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤上皮样滋养细胞肿瘤水泡状胎块性妊娠（异常形成的胎盘）完全性水泡状胎块部分性水泡状胎块侵袭性水泡状胎块转移性水泡状胎块非肿瘤非水泡状胎块性滋养细胞病变(滋养细胞良性瘤样病变)胎盘部位结节或斑块超常胎盘部位_____________________________________________________________________________ 与上一版的WHO妊娠滋养细胞疾病分类比较，删除了持续滋养细胞疾病，因其依据生化检测，诊断不取决于形态学。
2滋养细胞的形态学和生物学(the morphological morphology and biology of trophoblastic cells)滋养细胞按解剖部位可分为绒毛滋养细胞和绒毛外滋养细胞。
按细胞形态特征以往一直分为细胞滋养细胞(cytotrophoblast，CT)和合体滋养细胞(syncytiotrophoblast，ST), 近年来分为三类，即细胞滋养细胞、中间滋养细胞(intermediate trophoblast，IT)和合体滋养细胞。
细胞滋养细胞又称朗罕细胞（Langhans’cell）是生发性滋养细胞，而合体滋养细胞是高度分化的滋养细胞，分泌大部分胎盘激素并构成与母体循环的界面。
中间滋养细胞是一种特殊的滋养细胞，既具有细胞滋养细胞又具有合体滋养细胞的一些形态和功能特征，并有包括X细胞、间质（细胞）滋养细胞和绒毛外（细胞）滋养细胞等在内的数个名称。
由于其形态和功能，包括激素分泌介于CT和ST之间，病理学家将之称为中间滋养细胞。
绒毛滋养细胞主要由CT和ST组成，有少量IT；绒毛外滋养细胞由IT组成。
IT为一异质性细胞群，包括位于锚绒毛滋养细胞柱的绒毛IT，位于种植部位的种植部位I，胎盘隔和滋养细胞岛的IT相当于种植部位IT，以及位于绒毛膜和胎膜的绒毛膜IT。
胎盘部位（种植部位）（placental site (implantation site)）妊娠时子宫内膜蜕膜化，其特征为间质细胞变为蜕膜细胞(decidual cells)，开始出现于螺旋动脉周围，以后遍及子宫内膜，甚可见于子宫颈、卵巢和盆腔腹膜等处。
蜕膜细胞一般为圆形卵圆形或多边形胖梭形，核圆或卵圆形，染色质细，核仁小而明显，常呈铺砖状排列。
间质中还有巨噬细胞、颗粒细胞和一些淋巴细胞等，且细胞外基质增多，水分也增多。
当胚泡着床后中间滋养细胞从锚绒毛附着处侵入宫内膜，并在植入胚囊处的宫内膜形成种植部位(inplantation site)，又称胎盘部位(implantation site（placental site）)，也称胎盘床（placental bed）。
现组织胚胎学家多用种植部位这一名称，而病理学家多用胎盘部位这一名称，其中从锚绒毛浸润入内的IT称为种植部位中间滋养细胞。
中间滋养细胞一般较蜕膜细胞略大，核染色较深，可有一定异型性，偶可双核多核或巨核，以往所谓胎盘巨细胞和蜕膜巨细胞现认为系中间滋养细胞。
由于种植部位中间的浸润，螺旋动脉的管壁被破坏，其管腔在血流冲击下明显扩大，血流量随之增大以满足不断发育胚胎的新陈代谢需要，因而其实质为一妊娠的生理改变。
滋养细胞浸润螺旋动脉的高峰为第12周，有人认为在妊娠的中三个月还有一滋养细胞浸润波。
在诊断性刮宫标本中找到种植部位或肯定无疑的中间滋养细胞，即使未见绒毛也可诊断子宫内妊娠，甚至有人认为它们在确定宫内妊娠方面比绒毛更可靠，因罕见的情况下输卵管妊娠流产的绒毛可返流入子宫腔。
此外，值得注意的是在种植部位的IT有的可有显著的异型性，加之IT常浸润在血管中，不应将之误为恶性肿瘤。
胎盘部位以外，即丛密绒毛膜（the chorion frondisum）的中间滋养细胞分化为绒毛膜型中间滋养细胞（chorionic-type intermediate trophoblast）(Kurman 和Shih2002)。
大约妊娠20周左右，孕囊的增大使子宫腔闭塞，丛密绒毛膜与壁蜕膜融合形成平滑绒毛膜(the chorion laeve),其表面积随妊娠时间增大，其中的绒毛膜型IT似有增殖活性但很低。
IT的分化及其病变ST 绒癌↑↑CT →滋养细胞柱内绒毛IT →种植部位IT →超常胎盘部位↘胎盘部位滋养细胞肿瘤→绒毛膜型IT →胎盘部位结节或斑块↘上皮样滋养细胞肿瘤2．1滋养细胞的光镜特征（microscopic features of trophoblast）三种滋养细胞的光镜形态特征_______________________________________________________________________________ CT IT ST――――――――――――――――――――――绒毛IT 种植部位IT 绒毛膜型IT______________________________________________________________________________ 细胞形状较圆多边形多样化圆或多边形较规则不规则细胞体积较小稍大于CT 较大小于种植部位IT大于CT 大细胞浆少稍多较丰富较丰富丰富有空泡透明或颗粒状透明嗜酸或嗜双色透明或嗜酸嗜酸且致密胞界清楚胞界清楚细胞核单核单核多单核(少数双或多核) 一般单核多核圆较圆不规则，深染较规则小而深染核分裂多很少一般无很少无______________________________________________________________________________2．2 滋养细胞的免疫组化特征 (immunohistochemical features of trophoblast)滋养细胞的免疫组化特征______________________________________________________________________________ CT IT ST――――――――――――――――――――――绒毛IT 种植部位IT 绒毛膜型IT______________________________________________________________________________ CK + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +β-HCG - - -;+(多核IT) - + +/+ + + +(随妊娠时间而异) HPL - -/+ + + + + + + + -或+ + +/+ + + +(朝向远端) (随妊娠时间而异) Mel-CAM - -/+ + + +# + + + + + + -PLAP - - + + + + + + + +HNK-1(CD57) - + + + + - - -EMA - - -(头3月) + + + -+ +（妊娠末）抑制素-α - - -/+(头3月) + + + + +(头3月) + +（妊娠末） -/+（妊娠末）P63 + + + + - - + + + _(主要在有嗜酸性胞浆的细胞中)HLA-G - + + + + + + + + + + + -Ki-67 25～50％ >90% 0 3~10% 0指数§______________________________________________________________________________ CK主要为低分子CK，如CK8、18和19等。
#从滋养细胞柱底部到顶部逐渐增加§正常胎盘中从滋养细胞柱底部到顶部减弱近来又有一种对滋养细胞特异性强的免疫组化抗体问世，即HSD3B1，对区别滋养细胞病变和非滋养细胞病变很有用。
除上表外，对CT有反应的免组抗体有p63、EGFR、周期素E。
白血病抑制因子受体、P2Y5嘌呤能受体和包括E钙粘蛋白和整合素在内的一些粘连分子。
CT的ki67阳性率为25-50%。
对ST的抗体有CD10、合胞素、白血病抑制因子受体、EGFR、胎盘生长激素和p27等。
绒毛IT表达HNK-1，种植部位IT表达E钙粘蛋白、CD10、B-连环蛋白和白血病抑制因子受体等，绒毛膜IT的ki67阳性率为3-10%。
一般而言，在常规应用中CK18、HPL、E-钙粘蛋白、ki67、HSD3B1和p63几种抗体最为有用。
滋养细胞病变的免疫组化鉴别诊断步骤（10年前）抑制素-α和CK18↙↘二者阴性二者弥漫或局灶阳性↓↓非滋养细胞病变滋养细胞病变↓HPL和Mel-CAM(CD146)↙↘二者弥漫阳性二者局灶性阳性或阴性↓↓种植部位IT病变绒毛膜型IT病变↓↓Ki-67 Ki-67↙↘↙↘<1% >10% <10% 10~20%↓↓↓↓超常胎盘部位胎盘部位胎盘部位结节上皮样滋养细胞肿瘤滋养细胞肿瘤滋养细胞病变的免疫组化鉴别诊断步骤(5年前)可能滋养细胞病变↓CK18+++,HLA-G+++滋养细胞病变p63－,HLA-G+++↙↓p63+++,hPL-或+↘p63-或+,hCG+(突出合体滋养细胞) 种植部位IT病变绒毛膜型IT病变绒毛膜癌Ki67<1%↙↘Ki67>1% Ki67>10%↙↘Ki67<10%超常胎盘部位上皮样滋养细胞肿瘤胎盘部位结节胎盘部位滋养细胞肿瘤滋养细胞病变的免疫组化鉴别诊断步骤(最新)滋养细胞病变？↓HSD3B1+++(弥漫)CK18+++(弥漫)滋养细胞病变P63-，hPL+++ ↙↘P63+++,hPL+/-↘B-HCG+ST种植部位IT病变绒毛膜型IT病变绒癌Ki67<1% ↙↘ ki67>10% ki67<8%,cyclinE-↙↘ ki67>12%,cyclinE++ EPS PSTT PSN ETT3 水泡状胎块 (hydatidiform moles)【概念】水泡状胎块是以增大、水肿和水泡状绒毛为特征伴不同程度滋养细胞增生的一种异常胎盘。
按形态学、细胞遗传学和临床病理特征不同，分为完全性水泡状胎块和部分性水泡状胎块两种。
3.1 完全性水泡状胎块(complete hydatidiform mole)【概念】这是一种累及绝大部分绒毛且典型地有二倍体核型的水泡状胎块。
